肝移植後の肝結石を伴う胆道狭窄に対する経皮的経皮的一段階胆道管開孔術の有効性

サマリー

この後ろ向き単一センター研究は、胆道狭窄および結石を持つ25名の肝移植後患者を対象に、経皮的経肝一段階胆道瘻形成術(PTOBF)を評価しました。この小規模なコホートでは、PTOBFは良好な狭窄解消および結石除去率と関連しており、臨床的に大きな可能性を示唆しました。有効性と安全性を確認するために前向き研究が必要です。

要約

経皮的経肝胆管内視鏡検査および胆道ドレナージング技術の成熟に伴い、PTOBFは胆道狭窄や肝結石に対する新しい低侵襲治療法として徐々に注目されています。この後ろ向き単一施設研究は、2022年1月から2025年12月までに胆道狭窄と結石と診断された肝移植後患者25名を対象とし、PTOBFの臨床的有効性と安全性のさらなる評価を目指しました。狭窄の程度、結石の分布、総ビリルビン(TBIL)、直接ビリルビン(DBIL)、アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)、フィブリノーゲン(FIB)、γグルタミルトランスペプチダーゼ(r-GGT)、プロトロンビン時間(PT)、C反応性タンパク質(CRP)、術後合併症率、狭窄解消率、結石除去率などを解析しました。狭窄を管理するために合計73件のPTOBF手術が25人の患者に対して実施されました。拡張後の平均胆管径は5.472±0.667mmでした。狭窄解消率は92.0%(23/25)でした。平均フォローアップ期間19.1±8.2か月間で、最終的な結石除去率は88.0%(22/25)でした。術前レベルと比較して、術後のDBIL、ALT、AST、FIBのレベルが有意に減少しました。この小規模な回顧的コホートでは、PTOBFは良好な狭窄の解消と結石除去率と関連しており、臨床的に大きな可能性を示唆しました。有効性と安全性を確認するために前向き研究が必要です。

概要

1963年、世界初の肝移植が「肝移植の^{父」として}知られるスターズル教授によって行われました。急速な技術進歩により、肝移植はさまざまな末期肝疾患の一般的な治療法となっています^2,3。しかし、肝移植後の一般的な合併症として胆道狭窄が挙げられ、発生率は約15〜30%⁴で、そのうち80%以上が胆道吻合部などの解剖学的部位で^{発生します。}胆道狭窄は二次的に胆管炎、肝結石、肝機能低下などの副作用を引き起こし、同種移植片拒絶や^移植片不全などの深刻な結果を引き起こすこともあります。臨床的には、内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)が移植後の胆道狭窄の介入的治療に予備的に適用されています。しかし、ERCP技術はしばしば十二指腸乳頭括約筋の切開を必要とし、この欠点は大きな議論を呼^{んでいます。}

現在、肝移植後の胆道狭窄の治療は医学的な課題であり、閉鎖された胆管の拡張、ステント設置、結石の除去など、複数の連続した外科的介入を必要とする^{ことが多いです。}経皮的経肝一段階胆道瘻術(PTOBF)は、超音波指導のもと経皮的経肝胆管穿刺を成功させ、その後16Fまで直接拡張し、保護鞘を挿入し、その後硬質胆管鏡を用いて結石除去および胆道狭窄の管理を行うことを指します。この手法は胆道疾患10,11,12の臨床介入に予備的に適用されています。しかし、結石を伴う肝移植後の胆道狭窄に対するPTOBFの適用は体系的に評価されていません。したがって、本回顧的研究は、胆道狭窄および併発肝結石を伴う肝移植後患者におけるPTOBFの臨床的転帰を正確に評価することを目的としています。事前定義されたアウトカムには、狭窄の解消率、結石除去率、手技関連合併症、肝機能バイオマーカー(DBIL、ALT、AST、FIB、TBIL、γ-GGT、PT)および炎症マーカー(CRP)の変化が含まれます。

本研究は、肝移植後の胆道狭窄を伴う肝結石に対するPTOBFの有効性と安全性に関する新たな臨床的証拠を提供します。この研究結果は、PTOBFを低侵襲の一段階介入戦略としてより広範な臨床応用を支持する可能性がある。

プロトコル

本研究は広州医科大学第一附属病院(第YKLS201709号)倫理委員会によって審査・承認されました。倫理委員会は、この医療記録の遡及的分析に対するインフォームドコンセントの放棄を承認しました。PTOBF手術に関しては、すべての患者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。記事で提示された画像は、患者の完全な同意のもとで取得されました。

2022年1月から2025年12月にかけて、広州医科大学第一附属病院で肝移植を受けPTOBF治療を受けた胆道狭窄患者25名の臨床データを遡及的に分析しました。対象基準を満たす連続したすべての患者を対象にしました。患者が複数回のPTOBF手術を受け、術後検査結果が複数あった場合、すべての検査結果の分析結果が収集されました。コホートには24名の男性患者と1名の女性患者が含まれていました。対象条件:術前画像診断または病歴調査により肝移植後の状態と診断され、同時に胆道狭窄を伴う合併症;経皮的経肝1段階胆道瘻術胆管視鏡手術を受けました。術前肝機能 チャイルド-パフグレードAまたはB;術前、造影症CT(CT)およびMRI(MRI)検査を受けました。除外基準:同時肝がんまたは胆管癌;重度の凝固障害、造影剤イオプロミドに対するアレルギー。

PTOBF手順
PTOBFの主な過程は図1に示されています。この工程に関わる材料は「材料表」ファイルで確認できます。術前磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)、超音波検査、その他の画像検査に基づき、肝結石の位置および胆道狭窄の程度を評価しました(図1A)。穿刺方法の選択は標的胆管によって決定されました。左肝内胆管では、前外側アプローチで第2区または第3区画を穿刺しました。右肝内胆管では、肋間アプローチで第5節または第8節を穿刺しました(図1B–C)。穿刺針が正確に標的胆管に入り、円滑な胆汁排出が確認された後、直ちにガイドワイヤーが挿入されました。ワンステップ方式で、8F拡張器をガイドワイヤーに沿って経皮的に肝臓に挿入し、より大きな拡張器を次々と交換して徐々に16Fまで拡張させました。その後、拡張器とともに16Fの保護鞘が胆管内に挿入されました。拡張器は引き抜かれ、鞘の遠位端は肝胆管内に残され、肝胆管と外部環境をつなぐ人工通路が形成されました(図1D)。胆汁吻合術が完了した後、胆管鏡を挿入し、胆道樹に沿って前進させて、さらなる結石抽出と狭窄拡張のための標的胆管を選定しました。石の完全なクリアランスと狭窄の矯正に全力を尽くしました。膜性狭窄は剛性胆管鏡と鞘を用いて直接拡張しました。腔内狭窄の度合いに基づき、硬い胆管鏡の先端の直径を基準とし、鈍的拡張はガイドワイヤーと排液管を挿入して行いました。管状狭窄の場合、電気焼灼切開は3時、6時、9時、12時の位置で行われました(分散電極板の通常の設置で、切断電力は15W、凝固電力は20Wに設定されています)。またはバルーン拡張(吻合直径に応じてバルーンサイズを選び、通常6〜8mm)を組み合わせて、狭窄を通過した後に行いました。 造影剤を注入して圧力をかけてバルーンを膨らませ、徐々に1.01×10⁶ Paに到達し、3〜5分間維持されました(図1E)。C腕X線誘導のもと、狭窄の遠位端を越えて18Fの支持ドレーナーチューブが設置されました。術後、管内にドレナージチューブを残し、胆道の開通性を評価するために胆管造影検査を行い、術後のCT胆管造影を繰り返し行ってPTOBF手術の成果を評価しました。

続編
25名すべての患者は電話および外来診察で無事にフォローアップされ、平均フォローアップ期間は19.1か月±8.2ヶ月でした。フォローアップの締切は2025年12月31日でした。

アウトカム指標
主な血液パラメータは、手技前後の全ビリルビン(TBIL)、直接ビリルビン(DBIL)、アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)、フィブリノーゲン(FIB)、ガンマグルタミルトランスフェラーゼ(γ-GGT)、プロトロンビン時間(PT)、およびC反応タンパク質(CRP)でした。さらに、手術時間、手技回数、術後合併症率、狭窄解消率、結石除去率も分析しました。胆道狭窄は重度または軽度から中等度に分類されました。重度の狭窄は、閉塞部位の近位胆管と画像検査で散張した遠位胆管の直径<半の比率、または胆管検査下で「ドアギャップ状」狭窄の存在と定義されました。軽度から中等度の狭窄は、画像検査で直径≥1/2、または胆管鏡検査下での膜性狭窄として定義されました。肝管狭窄および結石クリアランスの解消は、術中および術後の胆管内視鏡検査および画像診断によって決定されました。結石除去率は、最終手術後に残存結石がなく、追跡調査中に肝結石が検出されなかった患者の割合と定義されました。狭窄解消率は、最終手技後の追跡調査中に胆道狭窄の証拠が見られない患者の割合と定義されました。結石再発は、最終治療から6か月以上経過してから追跡期間中に肝内胆管結石が画像検査で診断された患者の割合と定義されました。

安全性評価
25名の患者のうち、1名が術中出血を経験しました。胆管鏡検査では、出血中の胆管粘膜にノルエピネフリンを含む生理食塩水で局所洗浄し、局所的な血管痙攣を誘発し出血を減少させました。処置から24時間以内に胆道導流管からの排液は淡い黄色となり、血混じりの液体は認められませんでした。術後1か月以内に、25名の患者の間で合計3件の合併症が報告され、そのうち2件は敗血症性ショック、1件は慢性肝不全でした。治療後、抗感染療法、液体蘇生、酵素阻害、酸抑制、断食を含むすべての患者で症状が改善しました。追跡期間中、25人中3か月後に肝不全を発症したのは1人だけでした。本研究でPTOBFに関連する合併症を経験したすべての患者は、毎日免疫抑制療法を受けていました。合併症の発生は、患者自身の免疫抑制状態に関連している場合もあれば、PTOBF手術と患者の基礎疾患の組み合わせによるものかもしれません。臨床的、対症的、支持的治療が行われました。本研究は患者データを遡及的に収集しました。

統計解析
統計解析はSPSS 25.0ソフトウェアとSPSSAUを用いて実施されました。正規分布の連続データは平均±標準偏差(x̄ ± s)として報告され、グループ間の比較はペア検定または独立標本t検定を用いて行われました。カテゴリ別データは頻度とパーセンテージとして記述され、グループ間の比較はχ² 検定を用いて行われました。 p値<0.05は統計的に有意とされました。

結果

ベースライン患者の特徴
肝移植後の胆道狭窄を有する患者25名が本研究に登録されました。平均年齢は(51,760歳±15,954歳)でした。そのうち22名は肝移植後に胆管の吻合狭窄を患っていました。胆道狭窄は肝移植後10年以上経過して9名、肝移植後5年以内に11名で発生しました。重度の狭窄が18名、中等度の狭窄が7名の患者でした。25名全員が同時肝結石を患っていました。結石は22名の患者で胆道/胆管空腸吻合の吻合部に分布し、8名で肝門の総胆管に、6名で右肝葉、7名で左肝葉に分布しました。チャイルド・パグスコアはすべてBでした。9人の患者にB型肝炎が認められました(表1)。

PTOBF手術の状況
25名の患者は合計73件のPTOBF手術を受けました。そのうち5人は5回以上の処置を受け、7人は1回の処置、13人は2から4回の処置を受けました。患者あたりの平均手術数は(2.920件±1.956件)でした。PTOBFに基づき、2名の患者は電気外科的器具を用いた狭窄切開術で閉塞を緩...

ディスカッション

肝移植後に胆道狭窄と併存結石を持つ患者は、身体状態が悪く、胆道解剖学が複雑で複数回の手術が必要で、残留結石の発生率が高いことが多く見られます。その結果、胆道狭窄の緩和と結石の除去のための低侵襲アプローチが新世代の^{治療法として}登場しました。技術の進歩により、開放胆道再建術の後にERCPが肝移植後の胆道狭窄治療の主要な方法となっています。肝移植後の胆道狭窄患者165名を対象とした内視鏡治療の研究では、ERCP内視鏡介入を用いた患者の89.1%で初期の技術的成功を収めました。しかし、非吻合性狭窄の患者では治療効果が29.1%に低下しました。さらに、併発性肝結石患者ではERCP内視鏡治療の効果が低下し、手術時間の延長とリスクの増加を引き起こしました¹⁴。本研究では、非吻合的肝内胆道狭窄および多発性狭窄を有するすべての患者が良好な治療結果を得ており、術中有意な合併症は認められず、治療後に明らかな狭窄再発も認められませんでした。

肝...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
腹部プローブ	日立オリンパス	5–1 MHz C25P	分析に使用
胆道バルーン拡張カテーテル	長梅医療機器有限公司	6 mm × 6 cm	手術に使用
センタースロッテッド穿刺ガイド / センタースロッテッド針ガイド	日立オリンパス	0°-15°-30°	分析に使用
カラードップラー超音波診断システム	日立オリンパス	S-70	分析に使用
電気外科システム	胡同	GD350-B	手術に使用
筋膜拡張器	華美	8 ~ 16 F	手術に使用
親水性ガイドワイヤー	COOK	0.035 インチ × 150 cm	手術に使用
体腔内灌流ポンプ	捷倫	NA	手術に使用
生理食塩水	四号製薬株式会社	100 mL	手術に使用
空気圧式体内砕石器	APL	APL-2	手術に使用
PTC針（経皮的経肝胆管造影針）	COOK	18 G	手術に使用
硬性胆管内視鏡	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	手術に使用
石摘出鉗子	康済	5 F	手術に使用
石摘出バスケット	PuRuiXiSi	2.2Fr	手術に使用