この回顧的研究により、重症Mycoplasma pneumoniae肺炎の小児において、免疫機能不全および肺外合併症が予後不良の独立した予測因子であることが明らかになりました。血清IgA、IgG、IgM、およびC反応性蛋白（CRP）は探索的な予後予測能を示しましたが、その臨床的適用性を検証するには前向き研究が必要です。
この記事について
サマリー
要約
小児における重症Mycoplasma pneumoniae肺炎（MPP）は、免疫調節異常および不良な転機と関連していますが、日常的に測定される免疫および炎症マーカーの臨床的意義は依然として不明確です。本回顧的探索的研究では、予後不良に関連する因子、および免疫グロブリンA（IgA）、免疫グロブリンG（IgG）、免疫グロブリンM（IgM）、C反応性蛋白（CRP）の個別の識別能を評価しました。2018年4月から2021年4月の間に治療を受けたMPP児172名と、健康対照者40名を対象としました。バイオマーカーレベルを疾患の重症度および予後グループ間で比較しました。個別の受信者動作特性（ROC）曲線分析および探索的ロジスティック回帰分析を行いました。重症例および予後不良例の小児では、対応する比較群と比較して、血清IgA、IgG、およびIgMレベルが有意に低く、CRPレベルが有意に高くなっていました（P < 0.05）。IgA、IgG、IgM、およびCRPのROC曲線下面積（AUC）は、それぞれ0.788、0.707、0.696、0.796でした。発熱期間、病変の種類、免疫機能不全、CRP上昇、および肺外合併症は、予後グループ間で有意に異なっていました。探索的多変量解析により、免疫機能不全と肺外合併症が予後不良に関連する独立した因子として特定されました。これらの知見は、重症MPP児におけるリスク層別化のための免疫および炎症バイオマーカーのさらなる調査を支持するものです。しかし、その臨床的有用性を検証するには前向き研究が必要であり、本結果を検証済みの臨床予測モデルとして解釈すべきではありません。
概要
重症肺炎は小児における主要な罹患原因であり、感染病原体、宿主の免疫応答、および炎症カスケードの間の複雑な相互作用によって引き起こされます1,2,3。Mycoplasma pneumoniae (MP) は小児における市中肺炎の一般的な原因であり、M. pneumoniae 肺炎 (MPP) は小児肺炎症例の相当な割合を占めています4。ほとんどの小児は適切な治療で回復しますが、一部の患者では、持続的な発熱、進行性の肺病変、肺外合併症、およびその他の不良な転帰を特徴とする重症または難治性疾患に発展します5,6,7,8。したがって、転帰不良のリスクが高い小児を早期に特定することは、臨床的に極めて重要です。
これまでの研究で、MPPの重症度および予後に関連する炎症性バイオマーカー、画像所見、臨床的特徴が検討されてきましたが、報告されている免疫指標の予後予測能には一貫性がありませんでした9。本研究では、臨床予測モデルを構築するのではなく、健常対照群、軽症から中等症のMPP児、重症MPP児、および予後群の間で、日常的に測定される免疫グロブリンA（IgA）、免疫グロブリンG（IgG）、免疫グロブリンM（IgM）、およびC反応性タンパク（CRP）値を層別化して比較しました。加えて、重症MPP児における不良予後に関連する因子の探索的解析を実施しました。主要目的は、これらの日常的に測定されるバイオマーカーおよび臨床的特徴が不良予後に関連しているかどうかを明らかにすることでした。免疫グロブリン値の低下、CRP値の上昇、免疫不全、および肺外合併症が不良な転帰に関連しているという仮説を立てました。
プロトコル
本レトロスペクティブ研究は、施設要件およびヘルシンキ宣言に従って実施され、東南大学医学院附属南京同仁病院倫理委員会の承認を得た（承認番号：2024-03-039-K001）。レトロスペクティブな設計であり、匿名化されたデータを使用したため、個別のインフォームドコンセントの必要性は免除された。
臨床データ
2018年4月から2021年4月の間に治療を受けたMPP患児計172人を症例群とし、健常児40人を対照群として組み入れた。症例群は男児103人、女児69人で構成され、平均年齢は7.15歳であった。 ± 2.97年。対照群は男子24名と女子16名で構成され、平均年齢は7.02歳であった。 ± 2.31年。ベースライン時の年齢および性別において、群間に有意な差は認められなかった（P > 0.05)。記載された基準によれば10、次のうち少なくとも2つが認められた場合に、MPPを重症と分類した：明らかな呼吸困難、心拍数 >心拍数120回/分、持続的な発熱 >10日以上の経過、多葉への波及、または広範囲の肺浸潤。残りの症例は軽症から中等症のMPPに分類された。
組み入れ基準
MPPのすべての小児患者は、MPPの臨床診断基準を満たしていた。11診断はMP抗体価によって裏付けられた。 >1:160の抗体価、MP DNA検査の陽性、または急性期から回復期にかけての血清中MP特異的IgGの4倍以上の増加。臨床症状には、咳嗽、息切れ、頻脈、チアノーゼ、または呼吸困難が含まれ、胸部画像診断において片側または両側の肺病変が認められた。適格な参加者は8か月から10歳までとした。
ウイルス性、細菌性、または真菌性肺炎が確認された小児、心臓、脳、肝臓、腎臓を含む主要臓器の重度機能不全、その他の肺疾患、悪性腫瘍、先天性免疫機能不全、または必要な解析に十分な臨床情報が得られない小児は除外された。
対照群の小児は8か月から10歳までで、健康状態が良好であり、身体診察の結果も正常であった。対照群はバイオマーカーの比較のみに使用され、予後分析や回帰分析には含まれていない。
データ収集
病院情報システムを用いて、年齢、性別、発熱期間、病変のタイプと部位、免疫機能の状態、CRP値、肺外合併症、治療情報、およびフォローアップの結果について検討した。免疫機能不全は、転帰評価前の同時期の診療録に基づき、免疫グロブリン値が病院検査室の年齢別基準範囲を下回った場合に判定した。データは、まずBoling Hanが抽出し、その後Rui Wangが元の診療録と照らし合わせてクロスチェックを行った。不一致があった場合は、2人の研究者による協議を通じて解決した。分析前にデータの完全性を確認した。完全な変数定義、コーディングルール、および匿名化されたコホートデータセットは、Supplementary File 1に提供されている。
免疫機能指標および炎症性マーカーの測定
登録後24時間以内に、各参加者から4 mLの空腹時静脈血を採取した。検体を4°Cで1,500 × g 、10分間遠心分離し、得られた血清を分析まで施設内のラボプロトコルに従って保存した。血清中のIgA、IgG、およびIgM濃度は免疫濁度法で測定し、CRPは酵素結合免疫吸着法で測定した。具体的には、血清検体は分析まで–80 °Cで3ヶ月を超えない期間保存し、凍結融解の繰り返しを避けた。
処置プロトコル
治療は、臨床的な重症度および適用可能な施設内慣行に応じて個別に行われた。標準的な管理には、抗感染症療法および、酸素療法、ネブライザー吸入、輸液管理と水分・電解質バランスの維持、解熱治療、および臨床的に適応があると判断されたその他の対症療法を含む支持療法が含まれた。重症のMPP患者にはアジスロマイシンが投与され、臨床的に適応がある場合にはメチルプレドニゾロンが補助的な抗炎症治療として使用された。すべての患者は同一の施設内原則に基づいて管理されたが、具体的な支持療法は厳格に標準化されるのではなく、個別に調整された。本研究はレトロスペクティブな設計であるため、正確な治療開始時期およびレジメンの詳細は、すべての参加者において一律に得られたわけではない。
予後のフォローアップ
重症MPPの小児を対象に、2022年4月まで外来受診および電話連絡を通じて月次で追跡調査した。体温が正常化し、呼吸器症状が改善し、肺病変が吸収または消失した場合を「良好な予後」と分類した。「不良な予後」は、持続的な発熱、咳嗽または呼吸困難の悪化、放射線学的改善の欠如または悪化、他院への転院、または死亡を含む複合アウトカムとして定義した12。これらの構成要素は重複する可能性があり、相互に排他的なアウトカムとして分析しなかった。重症MPPの小児114名全員が追跡調査を完了し、脱落者はなかった。
統計解析
解析はIBM SPSS Statistics version 22.0を用いて行われた。連続変数は平均値 ± 標準偏差として要約した。2群間の比較には独立試料t検定を用い、3群以上の比較には一元配置分散分析を用いた。カテゴリ変数はn (%)として要約し、カイ二乗検定を用いて比較した。IgA、IgG、IgM、およびCRPを個別に評価するためにROC曲線を用い、AUC、95%信頼区間、カットオフ値、感度、および特異度を報告した。これら4つのバイオマーカーを多変数予測モデルに統合しなかった。単変数解析で予後に関連した変数を、探索的なステップワイズ二項ロジスティック回帰に投入した。回帰結果は、ベータ係数、標準誤差、Wald統計量、オッズ比（OR）、95%信頼区間、およびP値として報告した。予後不良イベントの数が限られていたため、この回帰解析は検証済み予測モデルではなく、探索的な関連性解析として解釈した。両側P < 0.05を統計的に有意とした。連続変数の正規性はShapiro-Wilk検定を用いて評価し、分散の均一性はLevene検定を用いて評価した。解析に含まれる変数に欠損値はなかったため、補完は行わず、完全ケース解析を用いた。
結果
群間における免疫および炎症マーカーの比較
IgA、IgG、および IgM のレベルは、軽症〜中等症群よりも重症群で低く、また対照群よりも軽症〜中等症群で低くなっていました。CRP はこれとは逆のパターンを示しました。ペアごとの差は統計的に有意でした（P < 0.05; 表 1）。
予後群間における免疫および炎症マーカーの比較
重症MPPの小児において、予後不良群は予後良好群と比較して、IgA、IgG、およびIgMレベルが低く、CRPレベルが高かった（すべて P < 0.05; 表2）。
個々の免疫および炎症マーカーの識別能
IgA、IgG、IgM、およびCRPのAUCは、それぞれ0.788 (95% CI, 0.659–0.885)、0.707 (95% CI, 0.571–0.820)、0.696 (95% CI, 0.560–0.811)、および0.796 (95% CI, 0.668–0.891)であった。対応するカットオフ値は、1.10 g/L、8.35 g/L、1.21 g/L、および51.05 mg/Lであった。感度と特異度は表3に示されている。これらの個別のROC解析は探索的なものである。対応するROC曲線は図1に示す。
予後に関連する因子の単変量解析
発熱期間、病変の種類、免疫不全、CRP >51.05 mg/L、および肺外合併症は、予後良好群と予後不良群の間で有意に異なっていた（すべて P < 0.05）。年齢、性別、および病変部位については、群間で有意な差は認められなかった（すべて P > 0.05; 表4）。
予後因子の多変量ロジスティック回帰分析
予後不良を従属変数として設定した。発熱期間、病変の種類、免疫不全、CRP >51.05 mg/L、および肺外合併症を候補の独立変数として設定した。病変の種類は、広範な斑状影を1、斑状または綿花状影を0としてコード化した。免疫不全および肺外合併症は、ありを1、なしを0としてコード化した。CRPは、>51.05 mg/Lを1、≤51.05 mg/Lを0としてコード化した。探索的多変数解析において、免疫不全（OR 2.061; 95% CI 1.518–2.798; P < 0.001）および肺外合併症（OR 1.732; 95% CI 1.374–2.182; P < 0.001）が、予後不良と独立して関連していた（表5）。
データの可用性：
本研究の根拠となる非識別化された生データは、Figshare（https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33155195）で公開されています。
図 1: 重症Mycoplasma pneumoniae肺炎児における予後不良を予測するための各バイオマーカーの受信者動作特性（ROC）曲線。血清免疫グロブリンA（IgA）、免疫グロブリンG（IgG）、免疫グロブリンM（IgM）、およびC反応性蛋白（CRP）について、それぞれ個別にROC曲線を作成した。y軸は感度を、x軸は1 − 特異度を表す。対角線は基準線（AUC = 0.5）を示す。図中に95%信頼区間を伴う曲線下面積（AUC）を示している。ROC解析は、各バイオマーカーの識別能を探索的に評価するために実施した。ここをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
| 群 | 症例数 | IgA (g/L) | IgG (g/L) | IgM (g/L) | CRP (mg/L) |
| 重症群 | 114 | 0.95 ± 0.31 b | 8.45 ± 1.06 b | 1.24 ± 0.55 b | 49.92 ± 6.25 b |
| 軽症・中等症群 | 58 | 1.28 ± 0.40 a | 8.97 ± 1.23 a | 1.53 ± 0.63 a | 30.37 ± 6.10 a |
| 対照群 | 40 | 2.63 ± 0.36 ab | 10.82 ± 1.38 ab | 2.41 ± 0.69 ab | 9.80 ± 4.49 ab |
| F | 350.852 | 60.599 | 56.208 | 730.412 | |
| P | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
表 1：重症Mycoplasma pneumoniae肺炎 (MPP) 群、軽症〜中等症 MPP 群、および健康対照群における血清免疫グロブリンおよびC反応性タンパク質濃度の比較。値は平均値 ± 標準偏差 (SD) で表示している。群間比較には一元配置分散分析を用いた。aP < 0.05（重症 MPP 群との比較）、bP < 0.05（軽症〜中等症 MPP 群との比較）。
| 群 | 症例数 | IgA (g/L) | IgG (g/L) | IgM (g/L) | CRP (mg/L) |
| 良好な予後 | 75 | 1.12 ± 0.36 | 8.76 ± 1.12 | 1.35 ± 0.62 | 41.89 ± 5.20 |
| 予後不良 | 39 | 0.63 ± 0.22 | 7.85 ± 0.94 | 1.03 ± 0.42 | 65.36 ± 8.27 |
| t | 7.77 | 4.339 | 2.893 | 18.551 | |
| P | < 0.001 | < 0.001 | 0.005 | < 0.001 |
表2：重症Mycoplasma pneumoniae肺炎患者における、予後良好群と予後不良群の血清免疫グロブリンおよびC反応性タンパク質レベルの比較。数値は平均値 ± SDで示す。比較には独立サンプルt検定を用いた。
| 索引 | 臨界値 | AUC（曲線下面積） | 感度 | 特異性 | 95%信頼区間 | P |
| IgA (g/L) | 1.10 | 0.788 | 59.5 | 95 | 0.659–0.885 | < 0.001 |
| IgG (g/L) | 8.35 | 0.707 | 70.2 | 70 | 0.571–0.820 | 0.001 |
| IgM (g/L) | 1.21 | 0.696 | 59.5 | 75 | 0.560–0.811 | 0.006 |
| CRP (mg/L) | 51.05 | 0.796 | 75.7 | 80 | 0.668–0.891 | < 0.001 |
| 関節検査 | 0.920 | 91.8 | 80 | 0.817–0.975 | < 0.001 |
表3：重症Mycoplasma pneumoniae肺炎児における予後不良を予測するための個々のバイオマーカーの受信者動作特性（ROC）分析。この表は、IgA、IgG、IgM、およびCRPの最適カットオフ値、曲線下面積（AUC）、感度、特異度、95%信頼区間（CI）、およびP値をまとめたものである。
| 臨床情報 | 良好な予後（n = 75） | 予後不良群 (n = 39) | χ 2 / t | P | |
| 性別 | オス | 42 (56.00) | 24 (61.54) | 0.323 | 0.570 |
| 雌性 | 33 (44.00) | 15 (38.46) | |||
| 年齢) | 7.34 ± 2.36 | 6.96 ± 2.82 | 0.762 | 0.448 | |
| 温度範囲 (d) | 4.63 ± 1.22 | 7.85 ± 2.34 | 9.676 | < 0.001 | |
| 病変の種類 | 斑状で綿毛状の陰影 | 52 (69.33) | 10 (25.64) | 19.745 | < 0.001 |
| 広範囲の斑状影 | 23 (30.67) | 29 (74.36) | |||
| 病変 | 左上葉 | 14 (18.67) | 8 (20.51) | 1.056 | 0.788 |
| 左下葉 | 23 (30.67) | 14 (35.90) | |||
| 右上葉 | 16 (21.33) | 9 (23.08) | |||
| 右下葉 | 22 (29.33) | 8 (20.51) | |||
| 免疫機能不全 | 翻訳対象のテキストをご提示ください。提供されたガイドラインに従い、専門的な学術的トーンで正確に翻訳いたします。 | 15 (20.00) | 32 (82.05) | 40.772 | < 0.001 |
| いいえ | 60 (80.00) | 7 (17.95) | |||
| C反応性蛋白（CRP） | > 51.05 mg/L | 14 (18.67) | 26 (66.67) | 25.955 | < 0.001 |
| < 51.05 mg/L | 61 (81.33) | 13 (33.33) | |||
| 肺外合併症 | 持っている | 12 (16.00) | 28 (71.79) | 35.069 | < 0.001 |
| 入力がありません。翻訳するテキストをご提供ください。 | 63 (84.00) | 11 (28.21) | |||
表4：重症Mycoplasma pneumoniae肺炎の小児における予後に関連する臨床的特徴の単変量解析。連続変数は平均値 ± SDで、カテゴリー変数は n (%) で示している。群間比較は、適宜、独立サンプルのt検定またはカイ二乗（χ2）検定を用いて行った。
| リスク要因 | ベータ値 | SE値 | w ald 2 | 95%信頼区間 | または | P |
| 免疫機能不全 | 0.723 | 0.156 | 21.48 | 1.518–2.798 | 2.061 | < 0.001 |
| 肺外合併症 | 0.549 | 0.118 | 21.646 | 1.374–2.182 | 1.732 | < 0.001 |
表5：重症Mycoplasma pneumoniae肺炎児における予後不良に関連する因子の探索的多変数ロジスティック回帰分析。回帰結果は、回帰係数（β）、標準誤差（SE）、Wald χ2統計量、オッズ比（OR）、95%信頼区間（CI）、およびP値として示されている。探索的多変数解析において、免疫機能不全および肺外合併症は、独立して予後不良に関連していた。
補足ファイル 1：コホートデータセットおよび変数辞書。この補足ファイルには、匿名化された研究データセット（Cohort_Data）と、解析に使用したすべての研究変数の定義、コーディングルール、データ型、および利用可能性を含む変数辞書が含まれています。こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。
ディスカッション
本レトロスペクティブ研究では、重症MPP患児における予後不良に関連する、日常的に利用可能な免疫・炎症マーカーおよび臨床因子を検討しました。本研究の主な寄与は、新しい検証済み予測ツールの提示ではなく、重症度および予後群におけるIgA、IgG、IgM、およびCRPの層別化された記述と、不良な転帰に関連する臨床因子の探索的評価にあることです。同様のバイオマーカーはこれまでにも研究されており、その臨床的有用性は依然として前向き検証に依存しているため、このような位置付けは重要です13,14,15。
疾患の重症度が上がるにつれてIgA、IgG、IgMレベルは低下し、CRPは上昇しました。また、予後不良群を予後良好群と比較した場合にも同様の傾向が観察されました。これらの知見は、MPPの重症度が宿主の免疫応答と全身性炎症の両方に関連しているという証拠と一致しています16。CRPは急性炎症反応を反映しており、小児肺炎における疾患負荷との関連が報告されています17,18,19。しかし、CRPおよびその他の炎症マーカーは病原体特異的ではなく、臨床像が類似している感染症を区別する能力は限定的である可能性があります。したがって、本研究における個々のROCの結果は、診断特異性や即時の臨床応用の根拠としてではなく、本コホート内における探索的な識別として解釈されるべきです。
個別のAUCは0.696から0.796の範囲であり、低度から中程度の判別能が示唆されました。発熱期間、病変の種類、免疫不全、CRPの上昇、および肺外合併症は予後群間で差がありましたが、探索的な多変量解析において、免疫不全と肺外合併症は依然として予後不良と関連していました。先行研究においても同様に、持続的な発熱、広範な放射線学的異常、および肺外病変が、難治性または重症のMPPと関連していることが示されています20,21,22。CRPは単変量解析では有意でしたが、多変量解析では保持されませんでした。この差は、CRPと他の疾患重症度指標との相関、統計的パワーの不足、51.05 mg/Lでの二分化、またはコホート固有の変動を反映している可能性があります。他の研究ではCRPが独立した因子として報告されており、その予後的役割については依然として不確実であることが強調されています23。
本研究にはいくつかの限界がある。本研究は単一施設で実施されたレトロスペクティブな研究であり、予後不良イベントの数が限られていたこと、また探索的な回帰分析について内部または外部での検証が行われていないことが挙げられる。治療のタイミング、マクロライド耐性、副腎皮質ステロイド投与のタイミング、入院前の疾患期間、共感染、およびベースラインの併存疾患に関するデータが一貫して得られていなかったため、共変量として組み込むことができず、残留交絡の可能性がある。複合的な予後不良アウトカムには、不均一で潜在的に重複する構成要素が含まれており、追跡期間も参加者間で異なっていた可能性がある。したがって、得られた知見は因果関係ではなく相関関係を示すものであり、単独で臨床的な決定基準として使用すべきではない。
結論として、本コホートでは、免疫グロブリンレベルの低下、CRPの上昇、免疫機能不全、および肺外合併症が、不良なアウトカムと関連していた。これらの知見は探索的なものであり、標準化されたアウトカムを用いたより大規模な前向き多施設共同研究によって検証されるまで、臨床的に導入されるべきではない。
開示事項
著者らは、本研究に関連して競合する利益がないことを宣言します。雇用、コンサルタント、株式所有、謝礼、または有償の専門家証言を含め、金銭的または非金銭的な利益相反は存在しません。
謝辞
該当なし。本研究は特定の助成金を受けていない。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 臨床化学／免疫濁光法分析装置 | Siemens Healthineers | BN II | IgA、IgG、およびIgM検査に使用される装置 |
| C反応性タンパク質ELISAキット | Thermo Fisher Scientific / Invitrogen | BMS288インストラクション | 血清CRPの日常的な臨床検査測定 |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | バージョン 22.0 | 統計解析 |
| IgA免疫濁度法アッセイ/試薬 | Siemens Healthineers | 該当なし | 血清IgAのルーチン臨床検査測定 |
| IgG免疫濁度法アッセイ／試薬 | Siemens Healthineers | 該当なし | 血清IgGの日常的な臨床検査測定 |
| IgM免疫濁度法アッセイ／試薬 | Siemens Healthineers | 該当なし | 血清IgMの日常的な臨床検査測定 |
| マイクロプレートリーダー | Thermo Fisher Scientific | Multiskan FC | ELISA測定に使用される機器 |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | 2024年版 | データの整理と表の作成 |
| Microsoft Word | Microsoft Corporation | 2024年版 | 原稿の作成 |
参考文献
- Charatdao B, et al. Etiology and clinical characteristics of severe pneumonia among young children in Thailand: Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH) case-control study findings, 2012-2013. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(9):S91-S100.
- Meng F, et al. Correlations between serum P2X7, vitamin A, 25-hydroxyvitamin D, and Mycoplasma pneumoniae pneumonia. J Clin Lab Anal. 2021;35(5):e23760.
- Yang H, et al. Circulating microbial cell-free DNA is associated with inflammatory host responses in severe pneumonia. Thorax. 2021;76(12):1231-1235.
- Min SS, et al. Analysis of risk factors and establishment of a risk assessment model for refractory Mycoplasma pneumonia in children. J Clin Mil Med. 2022;50(1):46-50.
- Xue B, Kang T, Xie M. Analysis of serum FKN and p53 expression levels and their correlation with prognosis in patients with severe Mycoplasma pneumonia. Labeled Immunoassay Clin. 2021;28(11):1851-1855.
- Wang CJ, et al. Clinical and prognostic analysis of 46 children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pleural effusion. J Clin Pediatr. 2020;38(4):269-274.
- Lee KL, et al. Severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring intensive care in children, 2010-2019. J Formos Med Assoc. 2020;120(1):281-291.
- Yang N, Shan L, Zhang H, et al. Analysis of the characteristics of refractory Mycoplasma pneumonia in children and observation of the efficacy of hormone therapy. Int J Pediatr. 2017;44(12):882-886.
- Li Y, et al. Correlation between CT manifestations and prognosis of severe Mycoplasma pneumonia in children. Radiol Pract. 2020;35(2):234-237.
- National Health Commission of the People's Republic of China, State Administration of Traditional Chinese Medicine. Guidelines for the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children (2019 edition). Chin J Clin Infect Dis. 2019;12(1):6-13.
- Hu YM, Jiang ZF. Zhu Futang's Practical Pediatrics. People's Medical Publishing House; Beijing; 2002.
- Chen GD, Liang SY, Feng BC. Analysis of clinical manifestations, laboratory tests, and imaging characteristics of Mycoplasma pneumonia in children. Chin Gen Pract. 2015;18(1):59-64.
- Chen J, et al. Time to Mycoplasma pneumoniae RNA clearance for wheezy vs non-wheezy young children with community-acquired pneumonia. J Trop Pediatr. 2020;67(1):fmaa109.
- Yuan XX, Jia CM, Jiang CR. Significance of hepatocyte growth factor in early diagnosis and dynamic monitoring of severe Mycoplasma pneumonia in children. J Clin Pediatr. 2021;39(11):855-859.
- Wu JC, et al. Acute hypoxic respiratory failure and septic shock secondary to Mycoplasma pneumoniae pneumonia complicated by heroin overdose. Cureus. 2020;12(10):e11903.
- Li YJ. Clinical characteristics and risk factors of refractory Mycoplasma pneumonia in school-age children. Infect Inflamm Repair. 2021;22(1):24-29.
- Zhang JH, et al. Prediction of risk factors for bronchial mucus plugs in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. BMC Infect Dis. 2021;21(1):67.
- Florin TA, et al. Biomarkers and disease severity in children with community-acquired pneumonia. Pediatrics. 2020;145(6):e20193728.
- Zhang C, et al. Correlation between clinical severity, bacterial load, and inflammatory reaction in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Curr Med Sci. 2020;40(5):822-828.
- Zhang YK, et al. Changes in D-dimer, CRP, and LDH in children with severe Mycoplasma pneumonia and their diagnostic value. Clin Misdiagn Treat. 2022;35(5):78-81.
- Cheng S, et al. Development and validation of a simple-to-use nomogram for predicting refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2020;55(4):968-974.
- Leha S, Vier J, Hacker G, et al. Activation of neutrophils by Chlamydia trachomatis-infected epithelial cells is modulated by the chlamydial plasmid. Microbes Infect. 2018;20(5):284-292.
- Chang CX. Analysis of laboratory indicators and clinical characteristics of children with refractory Mycoplasma pneumonia. Chin J Matern Child Health. 2019;34(5):1086-1089.