完全尿管剥離のためのロボット補助回腸尿管置換術

サマリー

ここでは、尿管鏡検査後に全長の尿管剥離を修復するための即時ロボット回腸挿入のプロトコルを提示し、治療の遅延や長期の迂回を回避します。

要約

完全尿管剥離は、尿管鏡結石治療におけるまれながら重篤な医源性合併症であり、発生率は1%未満です。従来の治療は通常、経皮的腎造影術の初期排出を行い、その後、回腸挿入、腎自己移植、または救命不可能な場合は腎摘出術などの遅延開放再建期間を経ます。

本報告書は、8mm近位尿管結石の治療中に医原性尿管剥離を経験した女性患者の症例を記述しています。初回の経皮腎造瘻術の後、翌日にはロボット支援による回腸挿入術が成功裏に行われました。25cm回腸節の採取および等蠕動的挿入に加え、両側鼠径ヘルニア修復も含まれました。手術は患者の体型のため技術的に難易度が高く、最初の側側デキュビトゥス姿勢から仰向け、そして再び側側デキュビトゥスへと変化し、約300分の手術時間で最小限の出血を抑えました。術後の経過は特に問題なく進みました。患者は術後7日目に退院し、特に異常のない膀胱造影の後、10日目にフォーリーカテーテルを除去しました。腔内ドレーンは術後4週間で膀胱鏡下で摘出されました。6か月間の追跡は特に問題なく(クレアチニン0.8 mg/dL、糸球体濾過率(GFR)>90 mL/min/1.73 m²)。腎シンチグラフィーでは閉塞は認められませんでした。この症例は、ロボット支援修復が遅延再建に比べて特定の症例において安全かつ実用的な選択肢であり、経験豊富なセンターでの治療で患者が長時間の尿路流出を避けるのに役立つことを示しています。

概要

尿管剥離は結石疾患の尿管鏡手術の<1%に見られ、血管脱出や長さ欠損により複雑な再建が必要になることが多い^1。従来の管理は、初期の排膿を経皮的腎切開術と、その後遅らせた介入、最も一般的な回腸間置または腎自己移植を行います^。これらの多段階的アプローチは、長期間の転換、感染、腎悪化、生活の質の低下のリスクを伴います⁵。

回腸尿管インターポスは長節欠損に対する耐久性のある選択肢として浮上しており、安定した前行性排水と低合併症率を提供します ^6,7。ロボット支援回腸尿管置換術は実現可能であることが証明され、人気を集め^{ています。}

複雑な長大尿管欠損に対するロボット補助回腸尿管置換術(RAIUR)とロボット補助腎自己移植術(RAKAT)を比較した最近の研究では、両技術とも腎機能の改善が似ており、術後高度合併症の発生率も同等であることが示されました¹⁰。ほとんどの場合、RAIURとRAKATは複雑な長長尿管欠損に対して決定的な解決策を提供します。 RAIRは自己移植と比較して血管合併症を回避できます。

この技術は、手術中に剥離を認識することで迅速な転換を可能にするロボット技術を持つ施設の安定した患者に適しています^。慎重に選抜された患者において、全長の欠損症と禁忌が限定的な疾患に適しています。読者は適用性を評価する際に、施設経験、患者の併存症、代替選択肢を考慮すべきです。

ケースプレゼンテーション

動脈高血圧症、憩室症、間接性両側鼠径ヘルニアを持つ63歳の女性患者が、急性側腹部痛と典型的な腎疝痛の症状を抱えて救急外来に来院しました。コンピュータ断層撮影(CT)スキャンでは、近位尿管に8mmの結石が埋まっているため、I〜II度の腎腫が認められました。患者は軽度の肥満で、体格指数(BMI)は29で、腎機能は正常でした。術前尿検査では感染の兆候は見られませんでした。患者には泌尿器科の既往歴はありませんでした。ダブルJステントが挿入され、患者は退院しました。4週間後、患者は尿管鏡下石砕術(URS)を受けました。初期のURS(URS)では、半剛性尿管鏡(8 Fr)が使用されていました。8mmの結石は近位尿管で中程度に詰まっていました。ニチノール石回収バスケットを用いた石のバスケット作りも試みられました。レーザー砕石による石粉は、石の大きさが過小評価されていたため不要と判断されました。石が無事に取り込まれた後、籠は驚くほど抵抗しながらも最初に引き抜かれました。剥離は、軽度の粘膜浮腫と既存のダブルJステントの設置下で、浸石をバスケットで除去する際に発生しました。脱離事象までは重大な手術上の困難は認められず、視力喪失と突然の抵抗喪失で即座に認識されました。逆行性のピエログラムでは尿管連続性の喪失と広範な漏出が認められました(図1A、B)。内視鏡手術は直ちに中止され、尿を迂回させるための腎結石カテーテルが挿入されました。翌朝、泌尿器・排泄相のCTで損傷の範囲が判明し、尿管全体と大きな後腹膜後血腫が見られました(図2A,B)。患者と治療の選択肢について詳細に相談した結果、3か月後の修理やRAKAT手術などが行われ、彼女は即時修復を希望し、その日中に手術が行われました。

診断、評価、計画

術中評価により腎骨盤から膀胱までの全長尿管喪失が確認されました。直ちに経皮的腎造影術(PCN)が施されました。造影CT尿路造影は術中剥離の翌日(経皮的腎造瘻術設置から約18時間後)に実施されました。この研究は、造影剤を使わない相、動脈相、造影剤後約80〜100秒後の腎造影相、および遅延排泄相(5分)で構成され、尿管損傷の全体像を明らかにし腎排出を評価しました(図2A,B)。所見:1) 左尿管損傷:左尿管の完全な不連続が確認され、尿管低下性接合部(UPJ)のすぐ遠位から尿管内診接合部(UVJ)まで広がっている。近位尿管断端は視認されませんでした。遠位切断部は後腹膜内に引っ込みました。2) 後腹膜血腫:左骨盤後腹膜に約8 cm×5 cm×4 cmの大きく、非増強的で高密度(35–45 HU: Hounsfield Unit)のコレクションが存在し、腸骨血管のレベルから骨盤側壁まで広がっていました。活性造影剤の流出は認められませんでした。3) 軽度の肺気腫:左後腹膜血腫および隣接する腎周腔内に2〜4mmの小さなガス集中がいくつか認められました。4) 腎臓排泄と尿腫 – 左腎臓は皮質増強が保存されていることが示されました。離散的な尿管腫は認められませんでした。5) 血管評価では病理は認められなかった。

即時修復の臨床的根拠:遅延再建、腎自己移植、腎摘出術よりも即時RAIURを選択したのは、患者の安定性、腎機能、損傷の程度、汚染・炎症、施設的専門知識という5つの主要領域の体系的評価に基づいています。1) 患者の安定性:患者は血行動態的に安定しており、敗血症、継続的な出血、多臓器機能障害の兆候はありませんでした。2) 腎機能:術前血清クレアチニンは正常であり、PCNは十分なドレムとCTで皮質灌流を維持。これにより腎摘出術を取るよりも腎臓を救うための時間枠が生まれました。修復の遅れは、患者が長期間にわたる腎造毛関連の罹患(感染、脱位、腎機能低下)にさらされることになります。3) 損傷の範囲:CTで腎骨盤から膀胱までの全長のグレードV剥離が確認されました。このような広範な喪失は、一次尿管尿路造り術や尿管嚢胞造瘻術単独の使用を困難にします。回腸間置または腎自己移植は、長節の欠損に対する確立された耐久性のある解決策です。4) 汚染および炎症:損傷は急性(<24時間)で、後腹膜血腫が封じ込められているが、尿腫、膿瘍、排泄物の汚染はなかった。遅延修復(数週間から数か月)とは異なり、高密度線維化や慢性感染が進行する前に即時再建が行われ、そうでなければ解離や吻合的治癒が複雑になることが起こりました。5) チームの専門知識:外科チームは年間約50件のロボット支援根治的膀胱切除術を主に体内回腸導管または新膀胱を用いて実施し、回腸節の採取、インドシアニングリーン(ICG)蛍光を用いた腸系膜保存、ホチキスで回腸吻合、無緊張尿路再建に豊富な経験を積んでいます。また、良性狭窄に対するロボット回腸尿管置換術も成功裏に実施しており、急性剥離に対する手技的専門知識を促進しています。腎自己移植は日常的に行われず、完全な腎血管はCTで可視化されるため、実施すると利益のない不必要な血管リスクが増えます。自己移植も移植や遅延を必要としましたが、どちらも回避されました。腎機能が保存され良性の状態にあるこの患者では腎摘出術は認められず、特に再建の選択肢がある場合に認められませんでした。

プロトコル

患者はすべての治療ステップおよび匿名公開に書面で同意しました。本研究はヘルシンキ宣言に準拠しており、ヴェストファーレン・リッペ医師会およびミュンスター大学の倫理委員会(2023–500-f-S)により遡及的データ管理の承認を受けています。

1. 周術期準備

1. 抗生物質の予防:医原性損傷後に抗生物質治療を開始しました。皮膚切開の30分前に単回量の静脈内セファロスポリンを追加投与し、退院まで治療を継続しました。さらに、腸操作開始前に術中に500mgのメトロニダゾールを単回投与しました。
2. 腸の準備は機関の基準に従って行われていません。
3. 静脈血栓予防:手術前夜に皮下低分子量ヘパリン投与され、退院後3週間毎日継続されました。間欠的空気圧圧装置は術中には適用されませんでした。
4. ベースライン検査結果(手術当日):腎機能、血液ガスパラメータ、ヘモグロビンレベル、凝固パラメータは正常範囲内でした。
5. 交差適合血液は機関の基準では必須ではありませんでした。
6. 腸挿入の同意:回腸尿管置換術に関しては、代謝性アシドーシス、粘液生成、腸合併症(漏れ、閉塞、回腸)および二次悪性腫瘍の稀リスクについての議論を含む書面によるインフォームドコンセントを取得しました。
7. 麻酔リスク評価は機関の基準に従って実施されました。

2. 患者の左側デキュービトゥス姿勢

1. 全身麻酔を導入した後、患者は上腹部と骨盤の両方を最適に露出させるために側側デキュービトゥス(側デキュービトゥス)に位置付けられました。
2. 患者は移動を防ぐために手術台にしっかりと固定されました。

3. トロカーの設置とロボットドッキング

1. 肺蓋は傍傍開腹術によって12 mm Hgで確立されました。
2. 標準的な経腹膜腎ロボット構成が用いられました:臍上カメラポートと直腸傍ライン上の3本の追加トロカー、双極鉗子用の頭蓋トロカー1本、そして尾部トロカー2本です。最初のものはカメラポートの隣にあり、単極ハサミ用に、最も尾側のものはロボット用掴具用に使われました。トロカーは腎骨盤と尿管に向かって弧を描くように配置され、両者の間に8cmの間隔を保っていました。
3. ロボットシステムは横方向アプローチからドッキングされました。
4. 器具には単極ハサミ、開孔型双極鉗子、ロボット手術用鉗子、針ホルダーなどが含まれていました。

4. ロボット支援による癒着融解および全尿管切除術

1. 体系的な腹部探検が行われました。
2. 腎骨盤を隔離し、後腹膜血腫の除去後に損傷した近位尿管が特定されました。
3. その後、中輸尿管は遠位の周膀胱領域まで追跡されました。残った尿管は完全に切除され、再建のための明確なマージンを確保しました。

5. 側デキュビタスからトレンデレンブルク体位への移行

1. ロボット機器は撤去されました。腹部は滅菌ガーゼで覆われ、患者はトレンデレンブルグ体位に置かれた。
2. 気胸は補助トロカールを用いて再確立されました。最も頭蓋内側の2つの切開部を再利用し、ポートを挿入しました。
3. 右上腹部の四分円にさらに2つのトロカーが導入されました。
4. 既存の補助トロカールは再利用されました。
5. 手術の第一段階で最も尾部にあった2つのトロカールは一時的に閉鎖されました。

6. ICGを用いた回腸節収穫および回腸窩吻合術(大腰筋ヒッチ付き)

1. 回腸弁の約20cm近位に25cmの回腸節が選ばれました。セグメントの長さはスケールで測定されました。
2. 内視鏡用ホチキスで区画を分離し、ステープル技術を用いた左右回腸-回腸吻合術を実施しました。
3. ICG蛍光プロトコル:ICG粉末(25 mg)を10 mLの滅菌水(2.5 mg/mL)で再構成し、注射しました。最初の投与量(3 mL)は腸区間の灌流を評価するために投与されました。
4. 腸切開はリニアステープラーで閉じられました。腸系膜の窓は3-0モノフィラメント縫合で閉じられました。ホチキス針は補強されておらず、機関の基準に従い回腸吻合漏れ検査は行われませんでした。
5. 予防的虫垂切除術が行われ、両側の大きな間接鼠径ヘルニアを修復して術後の腸関連合併症のリスクを最小限に抑え、メッシュ修復も実施しました。メッシュは3-0モノフィラメント縫合糸で腹壁に固定され、両方のヘルニアで15分かかりました。
6. 回腸移植片を右から左に移すため、S状結腸腸間膜に腸間膜窓が設けられ、張力や捻転がないようにしました。
7. 膀胱は血液供給を保ちつつ動員され、2–0吸収性編織縫合糸を用いて回腸吻合の緊張を和らげるために大腰筋ヒッチが行われました。膀胱の腹外側頭蓋側に約20 Chの膀胱ストミーが行われました。
8. 腸区間の向き(等腹盤系)が確認され、近位側が骨盤吻合、遠位側が膀胱吻合に割り当てられました。
9. 回腸窩吻合は3-0吸収性バーブド縫合糸を用いて行われました。吻合を完了する前に、回腸節内に15 Chの腔内ドレーンが挿入されました。
10. 膀胱に200mLの生理食塩水を注入して水密性試験を行いました。
11. 回腸骨盤吻合は開始されましたが、トレンデレンブルグ体位では技術的に難しかったです。

7. トレンデレンブルクから側側デキュビトゥス姿勢への移行

1. ロボット機器は撤去されました。腹部は無菌のカーテンで覆われ、患者は再び左側デキュービトゥス姿勢に置かれました。
2. 回腸節収穫のために右上腹部の象限に導入された2つのトロカーは閉鎖されました。
3. カプノペリタヌムは補助トロカールを用いて再確立されました。最初に導入された4台のロボットトロカーは再利用され、2台の補助トロカーはステップ3と同じ計器割り当てで再利用されました。
4. 腎骨盤をスパチュレートし、約2cmのICG蛍光を用いた灌流を評価しました。4-0バーブド縫合を用いて、後壁から水密性かつ緊張のない吻合が実現されました。
5. 腔内ドレナーは腎骨盤内、回腸間位区間を通って膀胱へと設置されました。その後、吻合部の前壁が完成しました。
6. 腎結石カテーテルを通じて生理食塩水を注入して水密性試験を実施しました。
7. 腹腔内ドレーンは挿入されませんでした。

8. ステントおよびカテーテルの管理

1. 適切な吻合的完全性が確認された後、腎造瘻管は術中に摘出されました。
2. フォーリーカテーテルは膀胱内に挿入され、10mLの生理食塩水で膨らませました。
3. 手術部位は止血、移植片灌流、吻合的完全性について検査されました。ロボットはドッキングから外され、切開部は閉じられた。

9. 術後管理

1. 術後ケアでは腎機能、電解質、尿量のモニタリングが含まれ、入院中も正常範囲内に収められました。
2. 根治的膀胱切除術研究所で確立されたファストトラックプロトコルに従い、患者は同日に飲酒を許可され、術後初日から徐々に食事を始めることが認められました。
3. 尿量は厳重に監視され、入院中は正常でした。
4. フォーリーカテーテルは術後10日目の膀胱検査で問題なく抜かれた。
5. 術後4週間で15 Ch内ドレーンを除去しました。

結果

手術時間は300分で、推定出血量は300mLでした。術後の経過は特に問題なく進みました。粘液の生成は保湿によって保守的に管理されました。組織学では尿管壁線維化、結石に伴う出血、線維化組織が認められました。超音波検査および検査所見は特に異常なしであった。傷は主に癒えた。患者は術後7日目に退院しました。合併症は発生しませんでした(クラビアン・ディンドグレード0)。術中漏れ検査、術後10日目の膀胱検査陰性、クレアチニン値の正常により吻合漏れは除外されました。腸機能は自然に戻りました(1日目におなら、2日目に排便);腸経口や閉塞は認められませんでした。感染合併症(無熱性、尿培養陰性、創傷治癒)、代謝性アシドーシス、30日または6か月以内の再入院はなかった。術後4週間で、逆行性の腎盂造影で病変が認められず、内視鏡で内視鏡でドレーンを除去しました(図3A,B)。後期狭窄監視(レノグラフィーおよび腎機能検査)によるもの(クレアチニン 0.8 mg/dL;6か月時のGFR>90 mL/min/1.73 m^²)では閉塞の兆候はなく、メルカプトアセチルトリグリシン(MAG3)腎シンチグラフィーでも閉塞の兆候は見られませんでした。

図1: 尿管鏡検査(URS)中の尿管剥離前後の逆行画像。 (A) 脱離前逆行造影検査で、左尿管が完全な状態を示す。
(B) 脱離後逆行性造影検査で、尿管の完全な不連続性と造影剤による後腹膜への漏出が示された。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:剥離後のCT尿路造影。 造影剤強化CT(CT)尿路造影は尿管剥離(再建前損傷評価)の翌日に実施されました。この研究は、経皮的腎造開術の緊急挿入後に行われ、ロボット再建術が確定的に行われた。画像検査では、左尿管損傷が完全な損傷と広範囲にわたる腹膜後血腫が認められました。尿腫や活発な造影剤漏出は認められません。 (A) コロナビュー。(B)矢状図。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3:RAIUR後の逆行性画像。 本研究は術後4週間、内留腔内ドレーンの膀胱鏡下摘出直前に実施されました。経皮的腎造影術は術中に除去され、吻合的開通が確認された。フォーリーカテーテルは、陰性膀胱検査の結果により術後10日目に除去されました。(A) 内在する15 Chの腔内ドレーンが、挿入された尿管区画内に可視化されます。(B) 造影剤の漏出の証拠は見られず、造影剤が膀胱への通過が妨げられていないように見えるため、吻合的完全性と移植片の通位性が確認される。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

ディスカッション

本件では即時のRAIURが安全かつ効果的であることが証明されましたが、この結論は臨床的文脈の中で解釈する必要があります。患者は血行動態的に安定し、腎機能は保存され、経験豊富なロボットチームによる尿路迂回治療を受けました。したがって、即時のRAIURは普遍的に適用可能な戦略ではなく、選択されたケースの解決策とみなすべきです。理想的な患者は、完全な剥離、活動性感染や制御不能な出血がなく、高ボリュームのロボットセンターで治療されている患者です。あるいは、遅延再建がデフォルトのままである。

即時修復の主な課題は急性炎症と後腹膜血腫の存在です^12,13。ロボット支援による即時修復は、高精細な3D可視化と優れた器用さによってこれらの困難に対応し、解剖面の正確な識別と組織浮腫5にもかかわらず防水吻合の実行^{を可能にします。}さらに、ICG蛍光の使用は重要な技術的補助手段であり、採取した回腸区画の腸系膜血管の完全性を確保し、スパチュレートされた腎骨盤の灌流を確認することで虚血性狭窄のリスクを軽減^します。

等腹腸節は長節欠損の治療に一般的に用いられ、能動運動を通じて順行性尿輸送を維持します。著しい長さの欠損に対応し、緊張のない遠位吻合を確保するために、大腰筋ヒッチは重要な操作手段として機能します。当患者では、代謝リスク(例えば高塩素血性代謝性アシドーシス)は無視できる程度で、比較的短い回腸区段の使用によると考えられます。同様に、粘液の生成は最小限で、保守的な水分補給戦略によって効果的に管理されました。

即時のRAIURは適切でしたが、他のシナリオでは異なるアプローチが推奨されます。患者が不安定または重大な汚染や尿腫が存在する場合には遅延修復(3〜6ヶ月)が望ましいです。修復を遅らせることで炎症が収まり、より安全な解剖が可能になります。患者に既存の代謝性アシドーシス(例:慢性腎臓病)がある場合や回腸が利用できない場合(切除前、炎症性腸疾患など)には腎自己移植が適している^3,10。また、回腸節に伴う長期的な代謝リスクや悪性リスクを避けるために、若年患者にも検討されることがあります。腎摘出術は、腎臓が機能しなくなった場合、患者が長期の再建を困難にできないほど虚弱な場合、または排液できない腎臓からの再発感染が対側腎ユニットを脅かす場合にのみ正当化されます。この場合、腎機能の維持と患者の安定性により腎摘出術は受け入れられませんでした。

即時のロボット救助を選択することで、慢性的な尿路迂回に伴う再発性感染症、卵管の脱臼、修理の遅れを待つ「待機期間」中によく見られる進行性の腎悪化などの合併症を回避できました。さらに、両側鼠径ヘルニア修復や虫垂切除術などの併用手術を行う能力は、術後の罹患率を増加させることなくロボットアプローチの効率性と多様性を示しています。

利点があるにもかかわらず、RAIURは技術的に非常に要求が高く、学習曲線も大きくなります。この研究には、前述以上の制限があります。第一に、比較グループを持たない単一症例報告であるため、一般化の可能性が制限されています。次に、フォローアップ期間はわずか6ヶ月です。その後、吻合部狭窄や代謝性アシドーシスなどの遅発合併症が起こることがあります。第三に、粘液関連合併症(本書には含まれていません)は、より長い追跡期間で発生し、客観的な測定を行わずに保守的に管理されました。第四に、慢性下痢、ビタミンB12欠乏、接着性小腸閉塞などの長期的な腸の問題は、回腸間隙のリスクとして残っています。

材料

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この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Double-Jステント	Boston Scientific	M0061752640;	6 Fr, 28 cm
エンドステープラー	Endo GIA	EGIAUSTND;	内視鏡ステープラー
ガイドワイヤ	テルモ		親水性
回腸セグメント	該当なし	該当なし	15-20 cm; 自家組織 - 市販品ではない
モノポーラシザー	Intuitive Surgical	470179;	da Vinci Xロボット手術システム用; 標準
ニッケルチタンストーンリトリーバルバスケット	Escape	M0063902000 または M0063902010;	石抜き器
Prograspフォーセット	Prograsp	471093;	ロボット手術用フォーセット
ロボットステープラー	Intuitive Surgical	470430 または 470530;	da Vinci Xシステム用EndoWristステープラー
ロボット手術システム	Intuitive Surgical	; システムレベルのモデル/設定に特定	da Vinci X
Vicryl縫合糸（4-0）	エチコン		吸収性; ポリグリコチン910

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