タクロリムス投与中の心臓移植患者におけるロボット補助根治的前立腺切除術は、タクロリムス関連の左尿管漏と二次的な吻合不全により複雑化しましたが、段階的な尿路迂回と多職種ケアで成功裏に管理されました。
この記事について
サマリー
要約
心臓移植患者の主要な泌尿器外科手術に関する文献は、これらの患者が歴史的に平均寿命が短く、長期的な手術フォローアップが制限されてきたため、依然として限られています。しかし、医療の進歩、免疫抑制療法、患者管理の進展により生存率が延び、前立腺がんを含む加齢関連疾患の発生率が増加しています。心臓移植と泌尿器疾患の交差点は、最適な手術および術後管理のさらなる研究を必要とする独自の臨床課題を伴います。生涯にわたりタクロリムス系免疫抑制を受けている心臓移植患者は、創傷治癒の障害や術後合併症を特に抱えやすい傾向があります。著者らは、2015年11月に虚血性心筋症のために心臓移植を受けた71歳の男性を報告しています。免疫抑制療法にはタクロリムス(標的5〜7 μg/L)、ミコフェノール酸モフェチル、低用量ステロイドが含まれていました。患者は前立腺腺癌に対してロボット支援根治的前立腺切除術(RARP)と両側骨盤リンパ節摘出術(iPSA 9.3 ng/mL)を受けました。組織病理学ではpT3b pN1(5/30)が陰性縁でグリーソン7b(4+3、80% + 20%)の病変が認められました。回復は当初特に問題なく、術後5日目に自発性排便の後、カテーテルなしで退院しました。術後15日目に急性脇腹部痛を伴い再入院した。画像診断では左尿管漏出が認められました。手術記録のレビューではリンパ節摘出術中の熱損傷は除外され、タクロリムス関連の治癒障害が原因と考えられています。管理にはダブルJステントの挿入、抗生物質投与、心臓モニタリングが含まれていました。尿路引流が不十分であったため、患者の心臓リスクプロファイルを考慮し、モノJステントを用いた尿路転換および経皮的腎造瘻術(PCN)が実施されました。膀胱造影では、内視操作に関連する可能性のある二次性尿道膀胱吻合不全が最小限に示されましたが、タクロリムス関連の治癒障害は排除できませんでした。モノJステントと腎造りカテーテルは、それぞれ2か月後、尿管完全治癒後に抜去されました。二次経皮放射線治療とアンドロゲン欠乏療法が推奨されました。この症例は心臓移植患者におけるRARPの実現可能性を示すとともに、免疫抑制療法が術後の治癒に与える潜在的な影響を浮き彫りにしています。
概要
心臓移植患者に対して行われた主要な泌尿器外科手術に関する既存の文献は非常に限られています。この情報不足は、過去にこれらの患者が平均寿命が短かったため、こうした手術の記録や研究の機会が制限されていたことに起因しています。しかし、医療、免疫抑制療法、そして全体的な患者管理の進歩により、心臓移植患者の寿命は大幅に延びました。その結果、多くの患者は長生きし、さまざまながんを含む新たな健康課題に直面する可能性が高まっています。その一例が前立腺がんであり、この患者層でますます一般的な診断となっています2,3。
タクロリムスによる慢性免疫抑制(しばしばミコフェノール酸モフェチルやステロイドと併用)は拒絶反応を効果的に防げますが、組織の障害や創傷治癒、例えば一酸化窒素合成の減少によるものと関連し、線維芽細胞機能や血管新生への影響も見られます4,5。前立腺特異的膜抗原-陽電子放出断層撮影-コンピュータ断層撮影(PSMA-PET-CT)の時代において、前立腺がん管理のための新しいアプローチが登場しつつあります。過去にナノグラム評価に基づいてリンパ節郭清(LAD)を受けた患者は、手術を必要としていなかったにもかかわらず、この追加介入を免れる可能性があります6.逆に、進行した疾患においては、PSMA-PET-CT が従来のCTスキャンや骨格シンチグラフィーなどの病期測定法で見逃されていたリンパ節転移を明らかにしています。これらの転移の一部は、前立腺がんの標準的なLAD手技では標的とされない領域に位置しています。このようなリンパ節の摘出には、拡張または超延長リンパ節摘出術が必要となり、リスクと罹患率が高まります。
本症例は、局所進行がんとPSMA-PET-CTによるリンパ節転移の疑い(仙骨前および両側の大腸骨節を含む)の成功した管理を強調しています。患者は継続的なタクロリムス療法を受けており、重大な医療問題、尿閉塞症状、勃起不全はなく、全体的な健康状態は良好です。多職種腫瘍委員会での綿密な議論と患者の希望を考慮した結果、ロボット支援根治的前立腺切除術(RARP)と超拡張リンパ節摘出術を治療目的で実施することが決定されました。RARPは開腹手術に比べて出血量を減らし回復を早める9ですが、骨盤リンパ節摘出術は尿管損傷のリスクがあり、免疫抑制に関連する治癒障害によって悪化する可能性があります10。タクロリムスは実験モデル11で創傷治癒を妨げることが示されています。根治的前立腺切除術は選ばれた移植患者で実現可能ですが、12。タクロリムス関連合併症を伴う心臓移植患者におけるRARPの詳細な報告は依然として少なく、13。この事例は、高リスク集団における術中ケアと綿密なモニタリングの必要性を示しており、関連性があります。
ケースプレゼンテーション:
患者は71歳の男性で、2015年11月に虚血性心筋症と除細動系の移植を受けました。生涯免疫抑制はタクロリムス(標的は5〜7 μg/L経由)、マイコフェノール酸モフェチル、低用量ステロイドで構成されていました。併存疾患には動脈高血圧症、慢性腎疾患ステージG3a、左胸壁リンパ節切除術(2017年)、M. Bowen背部切除術(2021年)、左膝全内義体術(2021年)が含まれます。前立腺腺がんの組織学的確定(iPSA 9.3 ng/mL)後にRARPを受診しました。身体検査では疑わしい指直腸の所見が認められました。患者の容態は良好でした。患者には関連する下部尿路症状(LUTS)がなく、国際前立腺症状スコアは3/35、排尿後残尿は50 mLでした。
診断、評価、計画:
診断は組織学的に確定しました。 18F-PSMA-1007 PET/CTでは右前立腺で取り込みが認められ、疑わしい前仙骨/左腸骨リンパ節が認められました(図1)。超音波検査で前立腺容積は36 mLでした。ロボット補助による根治的前立腺切除術と両側骨盤リンパ節摘出術が計画されました。
プロトコル
患者は治療計画のすべての側面、各手術介入を含む書面によるインフォームドコンセントを提供し、匿名での症例公開に同意しました。本研究はヘルシンキ宣言に定められた倫理基準に準拠しており、ヴェストファーレン・リッペ医師会およびミュンスター大学の倫理委員会(2023–500-f-S)により承認され、部門内で処理される患者データの遡及的管理を目的としています。研究で使用されたすべての材料は 材料表に記載されています。
1. 術前準備
- 患者は標準的な術前評価を受けました。心臓評価には、心拍リズムの評価や虚血性または伝導異常の検出のための心電図(ECG)と、心室機能および弁膜の状態を評価する経胸腔心エコー検査が含まれていました。治療心臓チームと協議の上で、タクロリムス療法が調整され、その後用量が減らされました。
- 予防的静脈内抗生物質療法は、施設の周術期感染予防ガイドラインに従い、皮膚切開の30分前にアンピシリン/スルバクタムを投与しました。
- 周術期血栓予防は、患者の手術リスクプロファイルを考慮し、静脈血栓塞栓症のリスクを減らすために施設プロトコルに従って開始されました。
2. 麻酔と患者の体位調整
- 全身麻酔は包括的な侵襲的血行動態モニタリングのもとで誘導されました。連続心電図(ECG)、パルスオキシメトリー、カプノグラフィーを用いて、手技中の心拍リズム、酸素供給、換気の状態をモニタリングしました。
- 誘導前に橈骨動脈カテーテルを用いた侵襲的動脈血圧モニタリングが確立され、リアルタイムの心拍間血圧評価が可能となりました。
- 液体および血管活性剤投与および中心静脈圧モニタリングのために中心静脈アクセスが挿入されました。麻酔誘発は、低血圧を避けるために慎重に調整された静脈内薬剤を用いて行われました。
- 麻酔の維持は、厳格な血行動態の安定性、液体過負荷の回避、必要に応じてバランスの取れた輸液投与および血管圧圧剤の支援による心臓同種移植の維持に焦点を当てていました。
- 患者はトレンデレンブルグ姿勢に置かれ、脚を鐙に乗せて骨盤露出を最適化しました。
- すべての圧点は神経血管損傷を防ぐために丁寧にパッドが敷かれていました。気腹閉は二酸化炭素吸入によって確立され、徐々に腹内圧8 mm Hgに増加しました。
- 吸気に対する血行動態反応は綿密に監視され、心血管パラメータの安定を維持するために必要に応じて調整が行われました。
3. ポートの配置とロボットセットアップ
- ロボット支援根治的前立腺切除術(RARP)には標準的な4ポート経腹膜構成が採用されました。
- トロカーの挿入は直接視線下で行われました。その後、ロボットアームは配置され、計器操作中の外部アームとの衝突を防ぐために十分な間隔を確保しました。
- ロボットシステムは患者の骨盤と合わせた中央位置にドッキングされ、最適な器具アクセスが可能になりました。
4. 根治的前立腺切除術およびリンパ節摘出術
- 膀胱頸郭清は解剖学的ランドマークの慎重な特定と保存を伴って行われました。神経血管束は腫瘍学的に可能な場合、綿密な神経温存技術を用いて両側性に保存されました。
- 尿道長の保存に配慮して根尖解離を行い、緊張のない吻合を可能にしました。止血は終始、双極性切灼とヘム・オロッククリップを用いて維持されました。
- 両側拡張骨盤リンパ節郭清術を行い、外腸骨、内腸骨骨、閉孔リンパ節領域を含みます。
- PSMA-PET-CTでのリンパ節転移が疑われるため、総腸骨血管および仙骨前領域周辺のリンパ節も切除されました(図1)。
図1:PSMA-PET-CTで見られる疑われるリンパ節。左側(矢状面)には仙骨前リンパ節、右側(軸状)には2つの左総腸骨動脈リンパ節が見えます。略語;PSMA-PET-CT = 前立腺特異性膜抗原陽電子放出断層撮影-コンピュータ断層撮影;LN = リンパ節。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
- 前立腺およびリンパ節の標本は、臍上切開から採取されました。
- 連続吸収性縫合糸を用いて水密尿道膀胱吻合術を実施しました。尿路の誘導は経尿道カテーテルによって行われました。さらに、機関の基準に従って恥骨上カテーテルも挿入されました。
- 止血および創傷閉合:手術部位の最終検査は縮小した気腹閉合下で行われ、残留出血点の特定と制御を行いました。
- すべての大頸管部は直接視線下で除去され、ミニ開腹部位と補助腹腔(12mm)部位で筋膜閉鎖が行われました。皮膚の切開は閉じられました。
- 患者は挿管を抜かれ、モニタリングユニットに移送され、ベースライン免疫抑制とタクロリムスレベルの厳密なモニタリングが続けられました。
結果
組織病理学ではpT3b pN1(5/30)が確認され、グリーソン7b(4+3、80% + 20%)が陰性マージンで確認されました。初期の回復は特に問題なく、患者は術後5日目に退院しました。患者は初回退院から10日後(術後15日目)に急性下腹部痛により再入院しました。CTスキャンでは左尿管漏出と尿管腫、および腎髄症が確認されました。逆行性の腎盂尿管造影検査により診断が確定しました(図2)。
図2:尿路病変。左尿管中央3分の1付近に造影菌漏れが見つかりました。左の尿管に病変が見られます。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
DJ尿管カテーテルによる尿路排出が不十分であったため、心臓リスクプロファイルを考慮し、モノJステントおよび経皮的腎造瘻(PCN)を用いた尿路迂回が選択されました。膀胱造影では尿道膀胱吻合部で二次不全が最小限であることが示されました。経尿道カテーテルが挿入され、2週間そのまま放置されました。その後、異常なしの膀胱検査でカテーテルとモノJカテーテルが抜かれました。根治的前立腺切除術から3か月後に腎結紮カテーテルが除去され、その時点で尿管損傷は完全に治癒していました(図3)。
図3:タイムライン。 手術後最初の90日間のタイムライン。略語;PSMA-PET-CT = 前立腺特異性膜抗原陽電子放出断層撮影-コンピュータ断層撮影;MJ = モノ J;DJ = ダブルJ;LAD = リンパ節郭清;ASS = アセチルサリチル酸;PSA = 前立腺特異抗原;RARP = ロボット補助根治的前立腺切除術。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
この症例は学際的な治療後腫瘍委員会で検討されました。経皮的放射線治療とアンドロゲン除去療法の併用は慎重に推奨されました。免疫抑制療法は循環器チームの推奨に従い継続されました。繰り返しの健診では正常な所見が示されました。
ディスカッション
この症例は、タクロリムスを服用した心臓移植患者におけるロボット補助根治的前立腺摘出術の技術的実現可能性を示すとともに、免疫抑制療法が術後の経過に関与する可能性についても示しています。主に、心臓移植患者におけるロボット補助根治的前立腺切除術は安全かつ実現可能に思えます。患者には重大な合併症や心血管イベントはありませんでした。最初の左尿管漏は経験豊富な手にとって非常に稀な合併症です。主治外科医(MF)による1500件以上の根治的前立腺切除術の中、尿管にこのような損傷は一件も見られませんでした。長期にわたるリンパ節摘出術のため、施設の基準ではリンパ節摘出前に尿管の特定と位置特定が求められています。手術映像を慎重に確認した結果、尿管損傷(熱損傷や冷傷)は検出されませんでした。拡大したLADによる微小損傷や尿管への血流減少は、他の患者では気づかれず、未臨床のままである場合があります。しかし、タクロリムスなどの免疫抑制療法を受けて組織修復が困難な患者では、初回手術から2週間後に漏れが臨床的に明らかになることがあります。
タクロリムを含む免疫抑制療法は心臓移植後の拒絶反応を効果的に防げますが、組織修復を妨げて泌尿器科処置を複雑にすることがあります。この患者では、骨盤リンパ節摘出術による外科的外傷と慢性的なタクロリムス曝露の組み合わせが、最終的な解決まで尿路迂回の長期化が必要となったと考えられます。詳細な心臓学的モニタリングにより、拒絶反応のない安定した同種移植機能が保証されました。文献では、カルシニューリン阻害剤を用いた移植受容者の創傷治癒合併症は様々であり、早期効果が示されない研究もあれば、明らかな障害を示す研究もあります14。学際腫瘍委員会は、GnRH受容薬ベースのアンドロゲン除去と併用する放射線療法について非常に慎重な勧告を行った。
本報告書は、RARPを受けているタクロリムス治療を受けた心臓移植患者における尿管保護の綿密な保護、重要構造物周辺のエネルギー使用削減、術後の厳重なモニタリングの重要性を強調しています。この集団における長期的な腫瘍学的および機能的転帰についてはさらなる調査が必要です。心臓移植患者における主要な泌尿器外科手術に関する文献は限られています。これは部分的には、これらの患者が歴史的に平均寿命が短かったためです。しかし、医療の改善により、多くの人が前立腺がんなどの新たながん診断を受けています。本症例報告書は、このテーマの理解を深めることを目的としています。また、予期せぬ合併症の管理とその治療についてもカバーしています。
開示事項
著者たちは何も明かすことはありません。
謝辞
著者らは、移植心臓病学、核医学、病理学の学際的なチームの優れた協力に感謝しています。具体的な資金は提供されませんでした。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| ダブルJステント | ボストンサイエンティフィック | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| ガイドワイヤー | テルモ | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | 疎水性 |
| モノポーラー鋏 | イントゥイティブ・サージカル | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | 標準 |
| ロボットシステム | イントゥイティブ・サージカル | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| ビクリルス縫合糸（4-0） | エチコン | J494G | 吸収性 |
参考文献
- Hajj S, et al. Imaging of de novo malignancy after solid organ transplant. Radiology. 2026;319(1):e251384.
- Ciancio G, et al. Prostate cancer after heart transplantation. J Urol. 1995;153(1):158-160.
- Mohammadi S, et al. Prostate cancer after heart transplantation: unicenter case-control study. J Heart Lung Transplant. 2005;24(8):995-997.
- Bootun R. Effects of immunosuppressive therapy on wound healing. Int Wound J. 2013;10(1):98-104.
- Schäffer MR, et al. Tacrolimus impairs wound healing: a possible role of decreased nitric oxide synthesis. Transplantation. 1998;65(6):813-818.
- Morgans AK, et al. Future opportunities and nuances with the use of PSMA PET in prostate cancer (MD PET 1). Theranostics. 2026;16(11):5816-5829.
- Bruins Slot AS, et al. Nodal maximum standardized uptake value improves PSMA-PET/CT-based nodal staging in intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int. 2026.
- Wan QC, Min KY, Wei L, Xie LJ, Ji B. Can pelvic lymph node dissection be spared in intermediate-risk prostate cancer patients with negative PSMA PET scan? A systematic review and diagnostic meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
- Novara G, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431-452.
- Cacciamani GE, et al. Impact of pelvic lymph node dissection and its extent on perioperative morbidity in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(2):134-149.
- Stenman C, et al. Malignancies after heart transplantation. Transpl Int. 2024;37:12109.
- Piana A, et al. Robot-assisted radical prostatectomy in renal transplant recipients: a systematic review. J Clin Med. 2023;12(21):6754.
- Axcrona K, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in a 68-year-old patient with previous heart transplantation and pelvic irradiation. J Robot Surg. 2012;6(1):81-83.
- Dean PG, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004;77(10):1555-1561.
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