この傾向スコアマッチング研究では、標準的な鎮痛剤にインターベンショナル治療、心理的療法、および緩和ケアを組み合わせたマルチモーダルな疼痛管理アプローチが、優れた疼痛コントロール、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）、およびメンタルヘルスの改善をもたらし、オピオイドの増量を抑制することを実証しており、オピオイド関連の有害事象を軽減させる潜在的な有用性が示唆されました。
研究記事
進行がんにおける包括的な疼痛管理、クオリティ・オブ・ライフ、およびメンタルヘルス：プロペンシティスコアマッチングを用いたレトロスペクティブ研究
この記事について
サマリー
要約
進行がん患者にとって、緩和されない中等度から重度の痛みは、生活の質（QOL）や心理的なウェルビーイングに悪影響を及ぼします。疼痛管理は緩和ケアの基本ですが、マルチモーダルアプローチに伴う利点についてはさらなる検討が必要です。本PSMベースの後ろ向き研究（202年～2025年）では、進行がんにおける包括的疼痛管理と、QOLおよびメンタルヘルスのアウトカムとの関連を評価しました。参加者は、包括的管理（標準的な鎮痛薬に加えて、インターベンショナルオンコロジー、温熱療法、心理カウンセリング、または緩和サポートのいずれか1つ以上の補助的手段を併用）または薬物療法単独のいずれかを受けました。1対1の最近傍マッチングにより、人口統計学的特性、疾患の状態、およびベースライン時の疼痛強度を調整しました。主要エンドポイント（Numerical Rating Scale [NRS]、Pain Management Index、European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Scale、Hospital Anxiety and Depression Scale）をベースライン時と2週間後に評価しました。傾向スコアマッチングにより、150人の患者から60組のバランスが取れたペアが抽出されました（標準化平均差 < 0.1）。2週間後、マルチモーダル療法は、より優れた鎮痛効果（NRS: 2.8 ± 1.1 vs 4.2 ± 1.3）、高い奏効率（58.3% vs 35.0%）、および治療不十分な症例の減少（16.7% vs 41.7%）と関連していました（すべて P < 0.05）。包括的ケアは、機能能力の改善（68.5 ± 12.4 vs 5.3 ± 13.6）、症状負担の軽減（25.6 ± 8.9 vs 38.4 ± 11.2）（P < 0.01）、および不安・うつスコアの低下（6.2 ± 2.8 vs 9.5 ± 3.1; 5.8 ± 2.5 vs 8.9 ± 3.0, P < 0.01）と関連していました。オピオイドの増量はマルチモーダル群で抑制されましたが（47.26% vs 65.27%, P < 0.01）、有害事象は同程度でした（P > 0.05）。回帰分析により、包括的ケアが良好なアウトカムの独立した相関因子であることが特定され、感度分析によってその堅牢性が確認されました。結論として、進行がんにおいて包括的疼痛管理は、標準的な鎮痛療法と比較して、優れた疼痛コントロール、QOLの向上、および心理的アウトカムの改善と関連しており、同時にオピオイドの増量を減少させました。この知見は、オピオイド関連有害事象を減少させるという点で臨床的な意義を持つ可能性があります。
概要
進行がんにおいて、痛みは頻繁に現れる衰弱性の症状であり、患者のクオリティ・オブ・ライフ（QOL）、日常生活動作、およびメンタルヘルスを著しく損なわせます1。疫学調査によると、進行がんまたは転移性がん患者における痛みの有病率は54.6%から69%に及び2、そのうちステージIVの患者の約50%が中等度から重度の痛みを報告しており、人生の最後の1週間においても、患者の4分の1がコントロール困難な激しい痛みを経験しています3。がん性疼痛の病態生理学的メカニズムは複雑であり、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、および混合性疼痛の要素が含まれることが多く、また突出痛（ブレイクスルーペイン）が頻繁に発生するため、患者の日常生活、睡眠、社会機能、および精神状態に大きな支障をきたします4。
疼痛管理は緩和ケアの中核となる要素である。世界保健機関（WHO）の3段階除痛ラダーは、長らくがん疼痛治療のゴールドスタンダードとして用いられており、強オピオイドは重度のがん疼痛治療の基盤となっている5。しかし、薬物による鎮痛のみに頼ることには多くの限界がある。第一に、標準的な薬物治療を行っても、約30–40%の患者が満足のいく鎮痛を得られない6。第二に、長期的なオピオイド療法は、便秘、悪心、傾眠などの副作用を一般的に誘発し、耐性の形成や乱用のリスクも伴う7。さらに、がん疼痛の多次元的な性質から、単純な生物医学的モデルだけで患者の痛みを包括的に解決することは困難である。心理的な苦痛、社会的孤立、スピリチュアルな悩みなどの要因が、患者の全体的な快適さに複合的に影響を及ぼしている8。
近年、包括的な疼痛管理モデルが徐々に注目を集めています。これは、標準的な薬物鎮痛をベースに、インターベンショナル治療、心理的サポート、理学療法、緩和ケアなどの多職種による治療手段を統合したものです9。多職種アプローチは、がん性疼痛の複雑な側面を包括的に評価することを可能にし、最終的に患者の機能維持とQOL（生活の質）を向上させます10,1。腫瘍インターベンショナル治療は、軟部組織腫瘤 による疼痛に対して精密な除痛を提供できます12。認知行動療法やマインドフルネス訓練などの心理カウンセリングは、不安やうつ状態を軽減し、疼痛知覚を改善させるのに役立ちます13。緩和ケアの多職種チーム（MDT）は、患者の全体的な快適さと人生の意味に焦点を当てています14。進行がん患者のQOLおよび心理的状態に対する包括的疼痛管理の仮説上の利点については、厳格な臨床研究による確認が待たれています9,10。
世界中の多くの施設でマルチモーダル疼痛管理の導入が進んでいるものの、特定の集団や実臨床における有益性のエビデンスは依然として限られています。既存の研究の多くは欧米の集団または専門的な緩和ケア病棟で実施されており、中国の地域基幹病院におけるデータは不足しています。さらに、このアプローチと標準的な薬物療法単独との比較有効性、特に傾向スコア法を用いて選択バイアスを制御した評価は、進行がん患者の中国集団において広範に行われていません。また、単一のコホートにおいて、疼痛コントロール、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）、心理的アウトカム、およびオピオイド消費量を網羅した多次元的な評価も不十分な状況です。
これらの課題に対処するため、本レトロスペクティブ研究では、中国のコミュニティ病院という環境において、マルチモーダル疼痛療法と従来の薬物管理と、疼痛緩和、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）、心理的ウェルビーイングを含む臨床アウトカムとの関連性を評価するため、プロペンシティスコアマッチング（PSM）コホートを用いた。以下の仮説を立てた：(i) 包括的な疼痛管理を受けた患者は、標準的な薬物鎮痛のみを受けた患者よりも、疼痛強度が低く、疼痛緩和率が高い可能性がある。(ii) 包括的な疼痛管理は、機能状態の改善、症状負荷の軽減、不安およびうつの改善を含む、より良好なQOLおよびメンタルヘルスに関連している可能性がある。(iii) マルチモーダル鎮痛群では、オピオイド投与量の増加が抑制される一方、副作用の発生頻度はコホート間で同等である。上述の仮説を検証することにより、進行がんにおける鎮痛アプローチの改善を導くための予備的なエビデンスを提示することを目的とする。
プロトコル
研究デザインおよび患者の選定
本レトロスペクティブ・コホート研究は、楽之県人民病院において実施された。研究プロトコルは、2026年3月12日に施設倫理委員会によって承認された（承認番号：LRYLL202602）。データ抽出は、正式な倫理的承認を得た後にのみ開始された。臨床データは、202年6月1日から2025年6月30日までの間に治療を受けた患者を対象に、施設の電子カルテおよび専用の疼痛管理データベースからレトロスペクティブに取得した。本レトロスペクティブ研究では、過去に収集された匿名化済みの臨床データを分析し、参加者へのリスクが最小限であるため、施設倫理委員会によってインフォームド・コンセントの要件が免除された。本調査はヘルシンキ宣言の原則に従って実施された。研究デザインおよび患者選定の概要を図1に示す。
組み入れ基準は、18歳以上であること、病理学的または細胞学的に確認された進行癌（臨床ステージIIIまたはIV）であること、登録時に数値評価スケール（NRS）スコアが4以上（中等度から重度の痛み）の癌関連疼痛を有していること、期待生存期間が3か月以上であること、および必要なすべての評価指標を含む完全な臨床記録を有していることとした。15除外基準は、疼痛評価およびクオリティ・オブ・ライフ調査への協力が困難な重度の認知機能障害または精神疾患、評価を妨げる可能性のある重度の非がん性疼痛（例：急性手術後疼痛または外傷性疼痛）、緊急入院または入院中の症例とした。 < 治療の完了および有効性の評価を妨げる72時間以上の欠測、オピオイドへのアレルギーまたはオピオイド乱用の既往、および主要なベースラインデータ（例：主要評価スケール）の欠損。
タンデム質量分析（PSM） 選択バイアスを最小限に抑えるために解析を行った。傾向スコアは、治療割り当てを従属変数とした多変量ロジスティック回帰により推定した。共変量は事前に選定し、年齢、性別、腫瘍型、ステージ、骨転移、Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）スコア、ベースラインのNRS、および疼痛の種類を含めた。ロジット変換した傾向スコアの標準偏差（SD）の0.2倍をキャリパーとして、非復元抽出による1対1の近傍マッチングを適用した。目標とする推定量は、処置群における平均処置効果（ATT）とした。傾向スコアの重複を視覚的に確認することで共通サポートを確認し、重複しなかったために除外された患者はいなかった。最初に登録された150人の患者のうち、キャリパーを満たさなかった30例（研究群18例、対照群12例）を除外した。残りのマッチングされた60ペア（120人）において、標準化平均差（SMD）を算出した。 < すべての共変量において0.1となり、十分なバランスが確認された。
PSMの前に、適格基準を満たした150名の患者が登録され、研究群（包括的管理）に82例、対照群に68例が含まれていた。最初に研究群に割り当てられた82名の患者のうち、4名（53.7%）がアブレーション/TACEを、18名（2.0%）がハイパーサーミアを、52名（63.4%）が心理カウンセリングを、そして34名（41.5%）が緩和ケアサポートを受けた。併用療法（2種類以上の補助的手段）は43名（52.4%）に実施され、最も頻度の高かった組み合わせはインターベンショナル治療と心理カウンセリング（n = 2, 26.8%）であり、次いでインターベンショナル治療と緩和サポート（n = 12, 14.6%）、心理カウンセリングと緩和サポート（n = 9, 1.0%）であった。残りの39名（47.6%）は、単一の補助的手段を受けた。
サンプルサイズの算出
サンプルサイズ推定の主要評価項目は、NRSで測定した治療後の疼痛強度の群間差と定義した。先行して行われたパイロット実験およびマルチモーダル鎮痛に関する研究16に基づき、想定されるNRSの平均減少量を研究群で3.5ポイント、対照群で2.0ポイントとし、プールされた標準偏差を2.0とした。両側有意水準（α）を0.05、統計的検出力を80%に設定した。2標本t検定を用いて算出した結果、必要最小サンプルサイズは1群あたり少なくとも52例であった。傾向スコアマッチング中の予想されるデータ損失（20%と推定）および後向き研究固有の限界を考慮し、分析対象として1群あたり60例を選択し、計120例のマッチング患者とした。十分な数のマッチングペアを確保するため、当初150人の患者をデータベースに登録した。
治療群
日常的な臨床診療において、鎮痛戦略はMDT（多職種チーム）の推奨に基づき、担当の腫瘍内科医によって決定された。特定の補助療法の追加に関する決定は、主要な疼痛メカニズムおよび臨床所見に基づいて行われた。具体的には、軟部組織の圧迫に起因する疼痛に対しては、インターベンショナルオンコロジー（アブレーション/TACE）が推奨された。胸水/腹水または表在性転移病変に関連する疼痛に対しては、局所深部温熱療法が検討された。著しい精神的苦痛、不適応的なコーピング、または不安/うつ症状のある患者には心理カウンセリングが提供された。また、複雑な実存的悩み、家族間の葛藤、または包括的なチーム管理を必要とする多面的な症状負担がある患者には、緩和ケアサポートが提供された。標準的な薬物療法のみを受けた患者（対照群）は、通常、患者の希望、オピオイドへの良好な初期反応、または研究期間中のMDTへの紹介がなかったため、上記の補助療法を一切受けなかった17。
研究群の患者に対しては、各補助療法の手段を施設で標準化されたプロトコルに従って実施した。アブレーションまたはTACEは、病変の大きさ、部位、および患者のパフォーマンスステータスに応じて、有症状の軟部組織腫瘤がある場合に適応とした。ハイパーサーミアは、胸水・腹水関連または表在性転移病変に伴い、オピオイド抵抗性の疼痛がある場合に適応とし、深部温熱療法装置を用いて局所的に40–43 °Cで1回30–60分間、週2〜3回、2週間で計6回実施した。不安または抑うつスコアの上昇（HADS-AまたはHADS-D ≥ 8）、あるいは自己報告による精神的苦痛がある患者に適応となった心理カウンセリングは、認知行動療法的手法（認知再構成法、行動活性化）、リラクゼーション訓練（漸進的筋弛緩法、ガイド付きイメージ法）、および心理的サポートを含む1回30分の個別セッションを週1回、訓練を受けた臨床心理士または公認心理師が、2週間の研究期間中に計2回実施した。複雑な身体症状、実存的苦悩、または家族とのコミュニケーション上のニーズがある患者に適応となった緩和ケアサポートは、MDT（腫瘍内科医、緩和ケア認定看護師、ソーシャルワーカー、および可能な場合はチャプレン）によって提供され、包括的な症状レビュー、ライフレビュー、家族会議、およびアドバンスケアプランニングに関する話し合いが行われた。チーム会議は毎週実施し、2週間の期間を通じて必要に応じて個別介入を行った。予定された介入へのアドヒアランスは、計画されたセッションの80%以上を完了したことと定義した。全体のアドヒアランス率は、心理カウンセリングで92%、ハイパーサーミアで8%、緩和ケアサポートで95%であった。介入治療のアドヒアランスは、直接的な監督下で入院処置として実施されたため、10%であった。
アウトカム評価項目
すべての評価項目は、臨床的な意思決定に関与していない訓練を受けた研究スタッフによって、登録時（ベースライン）および治療2週間後に評価された。痛みの強さはNRS (0–10)18を用いて測定し、ベースラインから50%以上の減少を痛みへの反応と定義した。疼痛管理の質はPain Management Index (PMI)19を用いて評価し、負の値は鎮痛不十分であることを示した。生活の質（QOL）の評価には、欧州がん研究・治療機構の生活の質コア質問票（EORTC QLQ-C30）の中国語版を使用した20。機能的ドメインおよび症状ドメインの生スコアは、0–100のスケールに線形変換した（スコアが高いほど、それぞれ機能が良好であること、または症状が重いことを示す）。心理的ウェルビーイングを評価するために、Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)21を実施した。これは不安（HADS-A）と抑うつ（HADS-D）の独立したサブスケールで構成され、それぞれ0から21まででスコア化され、スコアが高いほど症状が深刻であることを示す。オピオイド必要量の変化を評価するため、ベースライン時と治療後にモルヒネ換算一日投与量（MEDD）を算出した。
各治療法に関連する有害事象は、CTCAE version 5.0に従って評価およびグレード判定が行われた。 アブレーションに関連するグレード1-2の皮膚反応（紅斑、局所的な熱感、または浅在性火傷）は、4名の受療者のうち6名（13.6%）に認められたが、グレード3以上の事象は認められなかった。ハイパーサーミアに関連する局所的な熱感は、18名の受療者のうち12名（6.7%）で報告され、軽度の浅在性火傷（グレード1）が2名の患者（1.1%）に認められたが、いずれも保存的治療により消失した。ハイパーサーミアに起因する重篤な有害事象（グレード3以上）は認められなかった。心理カウンセリングまたは緩和ケア支援に起因する特異的な有害事象は、標準的な薬物療法に関連するもの以外には認められなかった。重要な点として、一般的なオピオイド関連有害事象（便秘、悪心／嘔吐、傾眠、尿閉、および呼吸抑制）の全体的な発生頻度が、副次評価項目として2群間で比較された。
統計解析
データは適切な統計ソフトウェアを用いて解析し、統計的有意性は両側P値 < 0.05と定義した。主要評価項目は、治療後の疼痛強度（NRS）における群間差と定義した。階層的な順序で解析した副次評価項目には、疼痛反応率、鎮痛充足度（PMI）、生活の質（EORTC QLQ-C30）、心理的苦痛（HADS）、およびオピオイド必要量の変化を含めた。前節で詳述したサンプルサイズ計算により、マッチングによる脱落を考慮した結果、60組となった。連続変数について、群間差は、正規分布を示す変数（年齢、ベースラインNRS、ヘモグロビン、およびNRS、EORTC QLQ-C30ドメイン、HADSサブスケールを含む治療後アウトカム）には対応のあるt検定を、非正規分布を示す変数（アルブミン、クレアチニン、およびMEDD増加率）にはウィルコクソンの符号付順位検定を用いて評価した。分布の仮定はShapiro–Wilk検定で評価した。二値カテゴリー変数はMcNemar検定を用いて解析し、3つ以上のカテゴリーを持つ変数はMcNemar–Bowker検定を用いて評価した。連続的なアウトカムについては、変化量解析（Δ値：治療後マイナスベースライン）を主要なアプローチとした。アウトカムの改善（ΔEORTC機能ドメイン、ΔHADS-A、およびΔHADS-D）の独立した相関因子を特定するため、ロング形式データ（n = 120）の全マッチングコホートを用いて多変量線形回帰モデルを構築した。事前に選択した共変量には、治療群、年齢、性別、腫瘍型、がんステージ、骨転移、ECOGパフォーマンスステータス、ベースラインNRS（生活の質モデル用）、およびベースラインHADSスコア（心理モデル用）を含めた。多重共線性については分散拡大係数（VIF > 10を排除）を用いて評価し、モデルの仮定は残差プロットにより検証した。主要および副次評価項目については、あらかじめ規定した階層的順序に基づいたため、多重性の調整は行わなかった。腫瘍型およびベースラインの疼痛強度で層別化したサブグループ解析を、マッチングペアに対して対応のあるt検定を用いて実施した。知見の堅牢性を検証するため、カーネルマッチング、逆確率重み付け法（IPTW）、およびサブグループ解析を含む感度分析を実施した。
結果
はじめに、適格基準を満たした進行癌患者150名を登録し、研究群に82名、対照群に68名とした。1:1の傾向スコアマッチング（PSM）の結果、60組の良好にマッチングしたペアが生成され、最終的な解析コホートは120名となった。マッチング後、評価したすべての共変量において、群間に有意な差は認められなかった。これには、人口統計学的要因（年齢、性別、配偶者の有無、教育歴）、腫瘍学的要因（腫瘍の種類/病期、骨転移）、機能的状態（ECOG）、疼痛プロファイル（ベースラインNRS、種類、期間）、および血液検査値（ヘモグロビン、アルブミン、クレアチニン）が含まれる。すべての共変量でバランスが達成され（P > 0.05, SMD < 0.1）、マッチング後の群間比較可能性が極めて高いことが確認された。表1に、マッチング後の研究対象集団のベースライン特性を示す。
治療後2週時点で、試験群は対照群と比較して、NRSスコアが有意に低く（2.8 ± 1.1 vs 4.2 ± 1.3, P < 0.001）、疼痛反応率（NRSが50%以上減少：58.3% vs 35.0%, P = 0.011）が有意に高い結果となった。また、表2に示すように、PMI評価により、試験群では対照群よりも鎮痛不足の症例が有意に少ないことが明らかになった（16.7% vs 41.7%, P = 0.006）。
2週時点で、研究群は対照群と比較して、機能ドメインスコアが高く、症状ドメインスコアが低いという、有意に良好な生活の質（QOL）を示しました。研究群は対照群よりも優れたQOLを示しました。表3に、両群の治療前後のQOLスコアを示します。
2週間の介入後、包括的な疼痛管理を受けた患者は、コントロール群と比較して心理的苦痛が有意に軽減し、HADSの不安スコア（6.2 ± 2.8 vs 9.5 ± 3.1）および抑うつスコア（5.8 ± 2.5 vs 8.9 ± 3.0）の低下によってそれが示された（いずれも P < 0.001; 表4）。
2週間の介入後、包括的な疼痛管理を受けた患者は、標準治療を受けた患者（65.27%増、P < 0.001）と比較して、オピオイド用量増量が必要な割合が大幅に少なかった（47.26%増）。これは、オピオイド負荷を軽減しつつ良好な鎮痛効果が得られたことを示している（表5）。
研究期間を通じて、有害反応の発生率に群間での有意な差は認められなかった（P > 0.05）。最も多く報告された事象は便秘および吐き気・嘔吐であった。包括的管理群では対照群と比較して便秘の発生率がわずかに低下したが、群間差は統計的な有意性に達しなかった（表6）。
重回帰分析の結果（表 7)は、人口統計学的特性および臨床変数で調整した後、包括的な疼痛管理（研究群）が、生活の質の改善と有意に関連していることを示した（β = 14.042, 95% CI: 8.03〜20.06, P < 0.001)、不安（β = −3.295, 95% CI: −4.37～−2.22, P < 0.001)、およびうつ病（β = −3.078, 95% CI: −4.08 ～ −2.08, P < 0.001)。ベースラインのNRSスコアが高いほど、クオリティ・オブ・ライフの改善度が大きいことが示された（β = 2.694, P = 0.037）。ベースラインのHADS-AおよびHADS-Dスコアが高いほど、不安の改善度が有意に大きいことが示された（β = −0.993, P < 0.001) およびうつ病 (β = −0.904, P < 0.001)であり、ベースライン時の心理的状態がより不良な患者は、包括的な管理からより大きな利益を得る可能性があることが示唆された。年齢および性は、3つのアウトカムのいずれとも有意な関連は認められなかった（すべてP > 0.05).
複数の感度分析の結果は、以下に示すように、主要分析と一致するものであった。 表 8別のマッチングアルゴリズムであるカーネルマッチング（NRS平均差：−1.5、95% CI：−1.9～−1.1；EORTC機能ドメイン：+13.1、95% CI：8.1～18.1）および逆確率重み付け法（IPTW：NRS平均差：−1.5、95% CI：−1.9～−1.1；EORTC機能ドメイン：+12.8、95% CI：7.9～17.7）を適用した場合でも、効果推定値は安定しており、すべてのP値が < 0.001であり、解析手法の選択によって結果に影響はなかったことが示唆された。腫瘍の種類およびベースライン時の疼痛強度で層別化したサブグループ解析では、すべてのサブグループにおいて包括的管理群に有利な一貫した方向性の効果が認められた。最も顕著な差が観察されたのは、中程度のベースライン疼痛を有する患者（平均差：−1.8、95% CI：−2.5〜−1.0）、および肺がん（平均差：−1.5、95% CI：−2.0〜−1.0）または消化器がん（平均差：−1.5、95% CI：−2.3〜−0.6）の患者であった。その他の腫瘍種の患者においても有意な差が認められ（平均差：−0.7、95% CI：−1.3〜−0.1、P = 0.027）、観察された関連性は多様ながん患者集団において汎用可能であることが示唆された。以上の感度分析の結果から、包括的疼痛管理に関連する知見は十分に堅牢であり、主解析の結果は解析手法の選択や集団の不均一性によって実質的な影響を受けていないと考えられる。
データの利用可能性
患者の機密保持要件および乐之县人民医院（Lezhi County People's Hospital）倫理委員会による制限のため、本研究で生成および/または分析されたデータは、公開データリポジトリに保存することはできません。匿名化されたデータは、正当な要求があり、倫理委員会の審査および承認を経て、必要なデータ利用合意書を完了した適格な研究者に提供される場合があります。要求は責任著者に送付してください。責任著者が機関による審査プロセスを調整します。
図 1: デザインフローチャート。この図は、患者の選定およびグループ分けのプロセスを示している。選択基準と除外基準、150人の患者の初期登録、研究群（包括的疼痛管理）および対照群（標準的薬物療法）への割り当て、そして1:1の傾向スコアマッチング後の最終的な120人のコホートについて詳細に記述されている。略語：PSM = 傾向スコアマッチング。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
| 変数 | 研究群（n=60） | 対照群 (n=60) | P値 | 表面実装デバイス |
| 年齢（歳、平均±標準偏差） | 58.9±11.8 | 59.1±11.9 | 0.919 | 0.017 |
| 性別 [n(%)] | 1 | 0.022 | ||
| 雄性 | 33 (55.0) | 34 (56.7) | ||
| 雌性 | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| 配偶者の有無 [n(%)] | 0.845 | 0.048 | ||
| 既婚 | 42 (70.0) | 44 (73.3) | ||
| その他（未婚／離婚／死別） | 18 (30.0) | 16 (26.7) | ||
| 教育水準 [n(%)] | 0.856 | 0.048 | ||
| 高校卒業以上 | 28 (46.7) | 26 (43.3) | ||
| 中学校以下 | 32 (53.3) | 34 (56.7) | ||
| 腫瘍型 [n(%)] | 0.999 | 0.063 | ||
| 肺がん | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 消化器がん | 16 (26.7) | 15 (25.0) | ||
| 乳がん | 11 (18.3) | 12 (20.0) | ||
| その他 | 8 (13.3) | 7 (11.7) | ||
| 腫瘍ステージ [n(%)] | 1 | 0.026 | ||
| ステージ III | 23 (38.3) | 24 (40.0) | ||
| ステージIV | 37 (61.7) | 36 (60.0) | ||
| ECOGパフォーマンスステータス [n(%)] | 0.553 | 0.035 | ||
| 0-1 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 2 | 28 (46.7) | 27 (45.0) | ||
| 3-4 | 7 (11.7) | 7 (11.7) | ||
| ベースラインNRSスコア（点、平均値±標準偏差） | 6.4±1.2 | 6.5±1.2 | 0.637 | 0.083 |
| 痛みの種類 [n(%)] | 0.653 | 0.048 | ||
| 侵害受容の | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| 神経障害性 | 13 (21.7) | 12 (20.0) | ||
| 混合 | 20 (33.3) | 22 (36.7) | ||
| 疼痛持続期間 [n(%)] | 0.839 | 0.048 | ||
| <3ヶ月 | 22 (36.7) | 20 (33.3) | ||
| 3か月以上 | 38 (63.3) | 40 (66.7) | ||
| 骨転移 [n(%)] | 35 (58.3) | 34 (56.7) | 1 | 0.033 |
| 検査パラメータ（平均値±標準偏差） | ||||
| ヘモグロビン (g/L) | 112.5±18.3 | 114.2±17.6 | 0.596 | 0.095 |
| アルブミン (g/L) | 36.20 [33.10, 38.85] | 35.95 [31.83, 39.45] | 0.768 | 0.099 |
| クレアチニン（μmol/L) | 73.75 [61.70, 91.00] | 74.75 [60.25, 91.40] | 0.568 | 0.096 |
表1：傾向スコアマッチング後の2群のベースライン特性 連続変数（年齢、ベースライン時のNRS、ヘモグロビン値）は正規分布を示したため、平均値 ± 標準偏差（Mean ± SD）として提示し、対応のあるt検定を用いて比較した。 t―検査。アルブミンとクレアチニンの分布は非正規であったため、中央値［第1四分位数、第3四分位数］として提示し、対応のあるウィルコクソン符号付順位和検定を用いて比較した。カテゴリ変数：対応のある比率を、マクネマー検定（2値変数）またはマクネマー・ボウカー検定（多値変数）を用いて比較した。すべての標準化平均差（SMD）は <0.1であり、群間での共変量のバランスが適切であることが確認された。略語：PSM = 傾向スコアマッチング、SMD = 標準化平均差、ECOG = ECOGパフォーマンスステータス、NRS = 数値評価スケール。
| アウトカム | 研究群 (n=60) | 対照群 (n=60) | 統計値 | P値 |
| 治療後NRSスコア (平均±SD) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.001 |
| 疼痛反応率 [n(%)] | 35 (58.3) | 21(35.0) | χ²=6.43 | 0.011 |
| 鎮痛不十分 [n(%)] | 10(16.7) | 25(41.7) | χ²=7.259 | 0.006 |
表 2：治療後の疼痛コントロール結果の比較疼痛反応：ベースラインからNRSが50%以上減少。不十分な鎮痛：PMIが陰性。統計手法：連続データには対応のあるt検定、カテゴリデータにはマクネマー検定を使用。略語：NRS = 数値評価スケール、PMI = 疼痛管理指標
| ドメイン | 研究群 (n=60) | 対照群 (n=60) | 群間差（95% CI） | P値 |
| 機能ドメイン | +13.2 (8.3, 18.1) | <0.001 | ||
| 前処理 | 48.6±10.2 | 49.1±10.5 | ||
| 処置後 | 68.5±12.4 | 55.3±13.6 | ||
| 症状ドメイン | -12.8 (-16.5, -9.1) | <0.001 | ||
| 前処理 | 42.3±9.8 | 41.8±10.3 | ||
| 処置後 | 25.6±8.9 | 38.4±11.2 |
表3：治療前後のEORTC QLQ-C30スコア：群間比較（x̄±s）。生活の質（QOL）は、EORTC QLQ-C30の中国語版を用いて測定した。スコアは0～100のスケールに線形変換されており、機能ドメインではスコアが高いほど機能が良好であることを示し、症状ドメインではスコアが高いほど症状が悪化していることを示す。すべてのデータは平均値 ± 標準偏差（SD）として提示している。「群間正味差」は、治療後のスコアにおける試験群と対照群の差（試験群 − 対照群）を表す。群間比較は対応のあるt検定を用いて行った。略語：EORTC QLQ-C30 = 欧州がん研究治療機構QOLコア質問票。
| 症状 | 研究群 (n=60) | 対照群 (n=60) | 群間差 (95% CI) | P値 |
| 不安 (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| 治療前 | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| 治療後 | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| 抑うつ (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| 治療前 | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| 治療後 | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
表4：治療前後のHADSスコア：群間比較（x̄±s）。HADS（サブスケール：HADS-A不安、HADS-D抑うつ；各サブスケールの範囲は0–21で、スコアが高いほど重症度が高いことを示す）。「群間正味差」は、治療後スコアにおける試験群と対照群の差（試験群 − 対照群）を表す。負の値は、試験群においてより大きな改善があったことを示す。群間比較は、マッチドペア設計に基づき、対応のあるt検定を用いて行われた。略語：HADS = 病院不安・抑うつ尺度。
| パラメーター | 研究群 (n=60) | 対照群 (n=60) | 統計値 | P値 |
| ベースラインMEDD（mg/24時間） | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0.612 | 0.543 |
| 治療後のMEDD (mg/24時間) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2.122 | 0.038 |
| MEDD増加率 (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5.786 | <0.001 |
表5：治療前後の鎮痛剤投与量の変化：群間比較 (x̄±s)。MEDD（換算係数による経口モルヒネ mg/24 h）。MEDD変化率の算出式：[(治療後 − ベースライン) / ベースライン] × 100%。ベースラインおよび治療後のMEDDは、対応のあるt検定を用いて分析した。MEDDの増加は非正規分布であり、対応のあるウィルコクソン符号付順位検定を用いて比較し、中央値 [第1四分位数, 第3四分位数] として示した。略語：MEDD = モルヒネ換算一日投与量。
| 有害事象 | 研究群（n=60） | 対照群 (n=60) | P値 |
| 便秘 | 32 (53.3) | 38 (63.3) | 0.146 |
| 吐き気と嘔吐 | 24 (40.0) | 28 (46.7) | 0.125 |
| 傾眠 | 12 (20.0) | 15 (25.0) | 0.25 |
| 尿閉 | 4 (6.7) | 6 (10.0) | 0.508 |
| 呼吸抑制 | 1 (1.7) | 2 (3.3) | 0.56 |
表6：有害事象の発生率：群間比較 [n(%)]. データは n (%) で表示している。対応のある二値データの比較には McNemar 検を用いた。稀な事象（尿閉および呼吸抑制）については、二項分布から正確な P 値（両側）を算出した。McNemar 検は 2 × 2 分割表においてカイ二乗値を提供しないため、検定統計量は報告していない。
| 従属変数 | 独立変数 | β | 標準化β | 95% CI | P値 |
| QoL改善（ΔEORTC機能ドメイン） | 介入群（対 対照群） | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| 年齢（10歳増加ごと） | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| 女性（対 男性） | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| ベースラインNRSスコア（1点増加ごと） | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| 骨転移あり（対 骨転移なし） | -0.126 | -0.003 | -6.55 6.30 | 0.969 | |
| ECOGスコア 2-4（対 0-1） | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| 不安改善（ΔHADS-A） | 介入群（対 対照群） | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| 年齢（10歳増加ごと） | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| 女性（対 男性） | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| ベースラインHADS-Aスコア（1点増加ごと） | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| 抑うつ改善（ΔHADS-D） | 介入群（対 対照群） | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| 年齢（10歳増加ごと） | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| 女性（対 男性） | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| ベースラインHADS-Dスコア（1点増加ごと） | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
表 7：重回帰分析：生活の質およびメンタルヘルスの改善に関する予測因子。 ΔEORTC 機能ドメイン = 治療後マイナス治療前；正の値は生活の質の改善を示す。ΔHADS = 治療後マイナス治療前；負の値は不安・抑うつの軽減を示す。モデルは記載されたすべての変数で調整済み。QoL モデル：R2 = 0.212, 調整済み R2 = 0.170, F = 5.070, P < 0.001。不安モデル：R2 = 0.621, 調整済み R2 = 0.607, F = 47.043, P < 0.001。抑うつモデル：R2 = 0.575, 調整済み R2 = 0.560, F = 38.940, P < 0.001。略語：EORTC = 欧州がん研究治療機構；HADS = 病院不安・抑うつ尺度。
| 分析手法 | 主要評価項目 | 平均差 (95% 信頼区間) | P値 |
| 一次解析 | |||
| PSM 1:1 最近傍マッチング | NRSスコア | −1.4 (−1.9 ～ −0.9) | <0.001 |
| EORTC機能ドメイン | +13.2 (8.3 ～ 18.1) | <0.001 | |
| HADS不安 | −3.3 (−4.4 ～ −2.2) | <0.001 | |
| 代替的なマッチング・重み付け法 | |||
| カーネルマッチング | NRSスコア | −1.5 (−1.9 ～ −1.1) | <0.001 |
| EORTC機能ドメイン | +13.1 (8.1 ～ 18.1) | <0.001 | |
| 逆確率治療重み付け（IPTW） | NRSスコア | −1.5 (−1.9 ～ −1.1) | <0.001 |
| EORTC機能ドメイン | +12.8 (7.9～17.7) | <0.001 | |
| サブグループ解析（NRSスコア） | |||
| 腫瘍型別に層別化 | |||
| 肺癌 | NRSスコア | −1.5 (−2.0 ～ −1.0) | <0.001 |
| 胃腸がん | NRSスコア | −1.5 (−2.3 ～ −0.6) | 0.001 |
| 乳がん | NRSスコア | −1.0 (−1.7 ～ −0.3) | 0.008 |
| その他 | NRSスコア | −0.7 (−1.3 ～ −0.1) | 0.027 |
| ベースラインの痛み強さで層別化 | |||
| 中等度の痛み（NRS 4–6） | NRSスコア | −1.8 (−2.5 〜 −1.0) | <0.001 |
| 激しい痛み（NRS 7–10） | NRSスコア | −1.7 (−2.4 ～ −1.0) | <0.001 |
表8：感度分析の結果。平均差は、研究群と対照群の差（研究群 − 対照群）を表す。負の値は、疼痛のアウトカムにおいて研究群でより大きな改善があったことを示し、正の値は、クオリティ・オブ・ライフにおいて研究群でより大きな改善があったことを示す。EORTC機能ドメインおよびHADSの傾向は、主要分析の結果と一致していた（簡潔にするため、HADSのデータはこの表に記載していない）。略語：PSM = 傾向スコアマッチング、IPTW = 逆確率治療重み付け、EORTC = 欧州がん研究・治療機構、HADS = 病院不安・抑うつ尺度、NRS = 数値評価スケール。
ディスカッション
傾向スコアマッチング（PSM）を後方視的コホートに適用し、マルチモーダル疼痛療法による管理を受けた進行がん患者と、標準的な薬物鎮痛療法のみを受けた患者との間で、疼痛コントロール、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）、および心理的ウェルビーイングにおける関連性を検討した。2週間の介入後、包括的疼痛管理コホートでは、 対照群と比較して、痛みの強度の軽減、除痛率の向上、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）の改善、不安およびうつの軽減、そしてオピオイド投与量の増量速度の低下など、より良好な結果が得られた。有害事象の発生率については、群間に有意な差は認められなかった。重回帰分析の結果、包括的な疼痛管理を受けることが独立して関連していることが示唆された。 患者の転帰の改善を伴う 測定された交絡因子で調整した後、およびその関連性の強さ 多様な 治療法を問わず一貫性が認められた。また、複数の感度分析の結果と主要分析の結果との間にも整合性が観察された。 総合すると、これらの知見は因果関係ではなく関連性を示唆しており、これはレトロスペクティブな観察研究デザインにおける根本的な限界である。
包括的な疼痛管理を受けた被験者は、NRSスコアが低く、治療後の奏効率が高かった。これはより優れた鎮痛効果に関連しており、先行研究の結果と一致している。Tagamiらによる多施設共同研究では、22 患者報告アウトカム（PRO）に基づいた専門的な緩和ケアにより、87.9%の患者が疼痛管理の目標を達成でき、寛解時間の中央値はわずか3日であり、従来の単剤治療よりも有意に良好であったことが示された。神経障害性癌性疼痛の研究において、Barbaroらは23 また、抗てんかん薬とインターベンショナル治療を統合することで、疼痛の強さをさらに軽減できることも分かった。包括的管理群では、対照群と比較して疼痛の治療不十分な頻度が減少しており、この結果は先行研究と一致し、鎮痛不足を最小限に抑えるためのマルチモーダルアプローチの可能性を支持するものである。加えて、包括的管理を受けた患者におけるオピオイド投与量の増加率（47.26%）は、対照群（65.27%）よりも低く、包括的管理は、より優れた鎮痛効果を達成しつつ、オピオイド投与量の増量速度を緩やかにすることに関連している可能性が示唆された。この関連性の考えられる理由としては、インターベンショナルオンコロジーが疼痛の原因に直接アプローチすることで、発生源での疼痛刺激を軽減し、減少させることなどが挙げられる。 オピオイド需要24心理カウンセリングは、患者の痛みに対する認識および対処能力を改善し、向上させる可能性があります。 鎮痛剤利用の効率25マルチモーダル治療により、～を達成できる可能性があります。 "オピオイド節約効果" 相乗的な作用を通じて。同様の結果が〜からも得られている。 多職種連携による疼痛管理研究。Ferronら。26 包括的な疼痛管理プログラムが～に関連していることを報告した オピオイド使用量の減少 ～にわたって 全患者のうち3分の2で 完全に中止すること オピオイド。Kwonら。27 また、学際的な介入が、12か月後のオピオイド投与量の有意な減少に関連していることも示された。マルチモーダル疼痛療法を受けた患者は、対照群と比較して、EORTC QLQ-C30における生活の質（QOL）のアウトカムが良好であり、機能状態の改善と症状の重症度の軽減が認められた。進行癌の患者は、しば複数の 相互に関連した 身体的苦痛、機能的制限、および心理的苦痛を含む課題。多職種連携による包括的な管理は、より包括的な（改善に）関連している可能性があります。 〜に対する反応性 患者の多面的なニーズ。本研究において、腫瘍に対するインターベンショナル治療、心理カウンセリング、および緩和ケアサポートが、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）の改善と独立して相関していることが統計的に有意であり、異なる治療形態が患者の全体的な快適性に寄与している可能性が示唆された。 異なる経路を介してである。この知見は、Temelらによる報告と一致している。28、そこでは多職種連携アプローチが、進行肺がん患者におけるより優れたクオリティ・オブ・ライフ（QOL）の転帰と関連していた。同様の結果がリアルワールドデータからの観察でも得られており、多職種連携アプローチによる管理を受けた患者において、より顕著なQOLの改善が見られた。Temelらの研究とは異なり、検討された治療指標の中で 我々のコホートにおいて、腫瘍学的な介入が最も強い相関を示す因子として浮上した。 における増加 機能的状態である一方、心理カウンセリングは感情面の改善とより密接に関連していた。これはLiらの報告と一致している。14は、多職種による緩和ケアが、主に症状のコントロールと心理的な適応を通じてクオリティ・オブ・ライフを向上させると報告した。包括的な疼痛管理を受けた患者はHADSの不安および抑うつのスコアが低く、包括的な疼痛管理がメンタルヘルスの改善に関連していることが示唆された。がん性疼痛、不安、および抑うつはしば相互に影響し合う。 双方向に。包括的な管理の一要素である心理カウンセリングは、本研究において不安およびうつ状態の改善と強い相関を示し、標準化回帰係数は研究グループ全体よりも高かった。このことは、心理カウンセリングが モダリティ メンタルヘルスの改善に最も密接に関連していた。この観察結果は、先行するメタ解析の結論と一致している。Wangらによる系統的レビューでは、29 認知行動療法が、がん患者の不安スコア（SMD = -0.61）および抑うつスコア（SMD = -0.83）を大幅に減少させることが示された。Luo et al.30 進行がん患者を対象としたランダム化比較試験においても、6週間のマインドフルネスに基づくストレス低減法のトレーニングによってHADSスコアが有意に低下し、その改善効果は治療後3か月間持続したことが示された。本研究では、緩和ケアによるサポートも不安の改善と独立して相関しており、このことは ライフレビュー また、家族会議は精神的な安らぎを高めることで、心理的苦痛の緩和に寄与する可能性があります。これはSaracinoらによる報告と一致しています。31, 誰が発見したか 意味中心療法が、進行がん患者の実存的苦痛および不安を効果的に軽減したこと。
本研究の介入群は、4つの異なる補助的療法を含む不均一な集団であり、個別の療法（特にハイパーサーミア、n = 18）のサンプルサイズが小さかったため、独立した効果を検出する能力に制限があったことを認める。これらの療法を単独の変数として解釈するのではなく、包括的な疼痛管理による利益は、複数の構成要素間の相乗的な相互作用から生じる可能性があると考える。インターベンショナルオンコロジーは疼痛の病因を直接標的とし、心理カウンセリングは不適応な認知や精神的苦痛に対処し、緩和ケアは包括的な症状管理と心理社会的サポートを提供する。これらの構成要素が相加的または相乗的な効果をもたらし、単一の療法のみで達成可能な範囲を超えて、疼痛コントロール、機能的状態、および心理的ウェルビーイングを総合的に向上させる可能性がある。この統合的な視点は、疼痛体験と治療反応を形成する生物学的、心理的、社会的要因の相互作用を重視する疼痛のバイオサイコソーシャルモデルと一致している。マッチングさせた全コホートを用いた多変量回帰分析では、人口統計学的特性および臨床変数を制御した後、包括的な疼痛管理（介入群）が、生活の質、不安、および抑うつの有意な改善と独立して相関していることが示された。これらの知見には臨床的な妥当性がある。マルチモーダルアプローチは、複数の相補的なメカニズムを通じてその利益を達成していると考えられる。第一に、インターベンショナルオンコロジーの構成要素は疼痛の病因を直接標的として腫瘍による圧迫や骨膜浸食を軽減し、それによって身体機能を改善し、生活の質の機能的側面を向上させる可能性がある。Chenら32は、多変量ロジスティック分析により、放射線治療を受けた患者は受けていない患者よりも有意に高い疼痛緩和率を達成したと報告している（100% vs 60.8%）。また、Canonら3による多変量分析でも、放射線治療への反応が、身体機能、気分、および人生の楽しみの改善の独立した相関因子であることが確認されている。国際疼痛研究学会（IASP）の疼痛分類フレームワークによれば、侵害受容性疼痛は一般に、単なる症状抑制よりも病因治療によく反応する。第二に、包括的プロトコルの核心的要素である心理カウンセリングは、感情調節メカニズムを直接標的とし、破局的認知を修正し自己効力感を高めることで、メンタルヘルスの改善に寄与する可能性がある。Rooneyら34は、個人の疼痛に関する信念やコーピング戦略が疼痛体験を決定的に調節することを実証した。本研究における包括的管理とHADSの改善との強い相関は、この理論的枠組みを支持している。第三に、緩和ケアサポートの導入により、多職種による症状管理と心理社会的サポートが提供され、侵害受容を超えて心理的、社会的、および実存的次元にまで及ぶがん疼痛の多次元的な性質に対処できる35。これらの療法の相乗的な組み合わせが、包括的管理を受けた患者において、疼痛コントロール、生活の質、および心理的ウェルビーイングで観察された優れた結果の要因であると考えられる。特に、ベースライン時の症状負荷が高いこと（より高い疼痛強度（ベースラインNRS）およびより強い心理的苦痛（ベースラインHADS-AおよびHADS-Dスコア））が、より顕著な治療利益と関連していたことは、ベースラインの状態が不良な患者ほど、マルチモーダルアプローチから特に大きな利益を得られる可能性を示唆している。
本研究は、臨床実務において以下の示唆を与える。 まず、標準的な薬物鎮痛療法に加えて、多職種連携による治療を統合すること。 でした より良好な患者アウトカムに関連しており、 現在の～に関するガイドラインの推奨事項と一致しており、 "多職種チーム（MDT）の早期介入。" 第二に、特定の治療法とアウトカムとの間の関連性における相違パターンは、臨床的意思決定が 可能性がありました 患者の主訴に合わせて調整される。 第三に、研究群で観察された、より低いオピオイド投与量の増量および優れた鎮痛効果 である 〜の適用と整合した "マルチモーダル鎮痛法" がん疼痛管理における概念36,37.
複数の感度分析の結果、主要分析と一致する知見が得られた。代替のマッチングアルゴリズム（カーネルマッチングおよび逆確率治療重み付け法）を適用しても平均差は安定しており、分析手法の選択によって結果が左右されないことが示唆された。層別分析では、腫瘍の種類やベースラインの疼痛強度が異なる患者においても、包括的な疼痛管理を受けた群は対照群よりも疼痛の減少が大きく、すべてのサブグループで一貫した方向性の効果が認められた。これらの観察結果は、包括的な疼痛管理に伴う改善が多様な患者集団において認められたことを示しており、本研究結果の堅牢性を裏付けるものである。主要アウトカム（NRSの減少）のE-valueは2.56であり、観察された関連性を完全に説明するには、測定された共変量に加えて、治療割り当てとアウトカムの両方に対して2.56のリスク比を持つ未測定の交絡因子が必要であることが示唆された。Sjolanderらによって提案されたE-valueの解釈フレームワークによれば、38、E値 >2.0という値は、得られた知見を覆すためには、比較的強い未測定の交絡が必要であることを示している。このE-valueは観察研究において許容範囲内であると考えられ、残留交絡のリスクは管理可能なレベルであることを示唆している。しかし、すべての観察研究と同様に、社会経済的状況、社会的支援、あるいは疼痛対処スタイルなどの未測定因子による残留交絡の可能性を完全に排除することはできない。総合的に見て、本研究の結果は採用された解析上の選択に対して十分な堅牢性を備えていると考えられるが、因果推論を行う際には注意が必要である。
これらの知見を解釈する際には、いくつかの限界を考慮する必要があります。第一に、本研究はレトロスペクティブな観察研究であるため、得られた知見は因果関係ではなく関連性を示すものです。PSMを用いて測定された交絡因子を制御しましたが、社会経済的ステータス、社会的支援体制、既往の精神科治療歴など、測定されていない変数による残留交絡が、観察された関連性に影響を与えた可能性があります 。さらに、本コンテキストでは適応による交絡（confounding by indication）が特に懸念されます。包括的な管理を受けた患者は、標準的なケアを受けた患者とは、共変量では十分に捉えきれない点で異なっていた可能性があり、それが観察された治療とアウトカムの関連性に、どちらの方向へもバイアスをかけた可能性があります。第二に、単一施設での設計およびサンプルサイズが限定的であるため、他の集団や設定への一般化能が制限され、サブグループ解析の統計学的検出力も低下している可能性があります。第三に、治療法の組み合わせや強度に個人差があり、本研究では各治療法における用量反応関係を深く探索していません。第四に、2週間のフォローアップ期間は比較的短期間でした。この期間では、持続的な長期的機能および心理的改善よりも、臨床的な配慮や多職種連携の増加に対する、いわゆる「プラセボ様」の反応を含む即時的な効果を捉えていた可能性があります。観察された改善が時間の経過とともに持続するかどうかを判断するには、今後の研究でより長期的なフォローアップが必要です。第五に、クオリティ・オブ・ライフおよびメンタルヘルスの評価は患者の自己報告に依存していました。標準化された尺度を使用しましたが、想起バイアスや報告バイアスが存在した可能性があります。第六に、本研究では疼痛メカニズム（例：侵害受容性優位 vs 神経障害性優位）による層別解析を行っておらず、疼痛の種類によって特定の治療に対する反応が異なる可能性があります。特に、提示したサブグループ解析は、各サブグループ内のサンプルサイズが限定的であること、および事前に設定された仮説がないことから、確証的なものではなく探索的なものとして解釈されるべきです。最後に、異なる人口統計学的または文化的特性を持つ他の医療システムや集団への知見の一般化能は、まだ確立されていません。これらの知見と限界に基づき、今後の研究方向として以下を提案します：(i) プロスペクティブ・コホート設計 またはランダム化比較試験を採用し、これらの知見をさらに 検証 し、潜在的な交絡因子に関するより包括的な情報を収集すること；(ii) より大規模なサンプルを用いた多施設共同研究により、一般化能を高め、個々の治療法についてより精密な効果推定を可能にすること；(iii) 標準化された治療プロトコルと主要な実施パラメータの記録により、異なる治療法における「最適用量」や組み合わせ戦略の探索を可能にすること；(iv) 治療効果の持続性を評価するためのより長期的なフォローアップを行うとともに、包括的な疼痛管理の費用対効果を判断するための医療経済学的評価を行うこと；(v) 患者アウトカムの多次元的な評価に、客観的な指標（例：活動量モニタリング、生理学的パラメータ）や介護者の報告を組み込むこと；(vi) 個別化された治療戦略を探索するために、疼痛メカニズムに基づいた層別ランダム化設計を検討すること。
結論として、進行癌において、包括的な疼痛管理は、標準的な鎮痛薬単独での治療と比較して、優れた疼痛コントロール、生活の質の向上、および心理的アウトカムの改善に関連していました。また、マルチモーダルアプローチは、オピオイドの増量抑制とも関連していました。これらの知見は、包括的な疼痛管理が、有効な鎮痛効果を維持しつつオピオイド関連の有害事象を減少させる可能性があり、進行癌治療における実用的で有効な戦略となり得ることを示唆しています。これらの関連性の持続性をさらに評価するためには、より長期的な追跡調査を行う前向き研究が必要です。
開示事項
著者に開示すべき利益相反はありません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 鎮痛薬 | |||
| アセトアミノフェン（パラセタモール）徐放性錠剤 | 中米天津スミスクライン & French Laboratories Ltd. | 国家薬品承認番号 H120218 | 軽度のがん性疼痛に対する非オピオイド鎮痛薬（WHO方式除痛ラダーのステップ1） |
| フェンタニル経皮吸収型パッチ | 河南霊瑞製薬有限公司 | 国家薬品承認番号 H2012327 | フェンタニル経皮吸収型パッチ：重度の癌性疼痛に対する強力なオピオイド鎮痛薬 |
| イブプロフェン徐放性カプセル | 中米天津スミスクライン & French Laboratories Ltd. | 国家薬品承認番号 H2012327 | NSAID、軽度の癌性疼痛に対する非オピオイド鎮痛薬（WHO方式疼痛治療責任段階のステップ1） |
| モルヒネ（徐放性） | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | 国家薬品承認番号 HJ2013090–HJ20130904 | 重度の癌性疼痛に用いられる強力なオピオイド鎮痛薬である硫酸モルヒネ徐放剤 |
| オキシコドン (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | 国家薬品承認番号 HJ20140312–HJ20140325 | 重度の癌性疼痛に対する強力なオピオイド鎮痛薬である塩酸オキシコドン徐放製剤 |
| トラマドール塩酸塩徐放錠（国内製） | 華北製薬有限公司 | 国家薬品承認番号 H2020248 | 中等度の癌性疼痛に対する弱オピオイド鎮痛薬、塩酸トラマドール |
| 評価ツール | |||
| EORTC QLQ-C30（中国語版） | 欧州がん研究治療機構 | 該当なし | がん患者用コア生活の質質問票の中国語版：機能および症状ドメインの評価 |
| 病院不安・抑うつ尺度 (HADS) | GL評価 / Mapi Research Trust | 入力がありません。翻訳するテキストを提供してください。 | 病院不安・抑うつ尺度（HADS）、不安および抑うつ状態の評価に使用。 |
| 数値評価スケール (NRS) | 該当なし | 提供されたソーステキストがありません。翻訳するテキストをご提示ください。 | 数値評価スケール（0-10）、痛みの強さを評価 |
| 統計解析ソフトウェア | |||
| サンプルサイズ計算ソフトウェア | G*Power | バージョン 3.1.9.7 | 事前パワー分析に使用される。無料ソフトウェアであり、https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower で入手可能である。 |
| 統計解析ソフトウェア | R Foundation for Statistical Computing | R (バージョン 4.3.1) | すべてのデータ解析に使用した。オープンソースソフトウェア（GPLライセンス）であり、https://www.r-project.org/ で入手可能である。 |
| 統計解析ソフトウェア | IBM SPSS Statistics | バージョン 26.0 | すべてのデータ解析に使用。商用ライセンスが必要。入手先：https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| インターベンショナルデバイス | |||
| 深部温熱療法装置（高周波） | 吉林米達医療設備有限公司 | 国家医療機器登録番号 20163260187 (NRL-01) | 胸膜・腹膜腔effusion（胸水・腹水）または表在性転移病変を有する患者の鎮痛を補助するための局所深部温熱療法に使用される |
| 医用直線加速器（Vitalbeam） | Varian Medical Systems, Inc. | 国家医療機器登録番号 201632474 | 骨転移および軟部組織腫瘤の緩和的放射線治療に使用される |
参考文献
- Goel V, Kaizer A, Darrow D, Rosielle D. Cancer patients quality of life after intrathecal drug delivery for advanced pain management: a patient-reported outcome analysis. Pain Med. 2025;26:261-8.
- Li Q, et al. A scoping review of breakthrough cancer pain: multidimensional patient needs and influencing factors. Asia Pac J Oncol Nurs. 2025;12:100780.
- Khojayeva K, Aubakirova M, Viderman D. Advanced pain management in patients with terminal cancer. Curr Med Chem. 2025. Epub ahead of print.
- Carbonara L, et al. Adherence to ESMO guidelines on cancer pain management and their applicability to specialist palliative care centers: an observational, prospective, and multicenter study. Pain Pract. 2024. Epub ahead of print.
- Imkamp MSV, Theunissen M, Viechtbauer W, van Kuijk SMJ, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Shifting views on cancer pain management: a systematic review and network meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2024;68:223-36.
- Shapoo N, Rehman A, Izaguirre-Rojas C, Gotlieb V, Boma N. Cancer pain is not one-size-fits-all: evolving from tradition to precision. Clin Pract (Basel). 2025;15:173.
- Rezuș II, et al. Minimally invasive techniques versus opioids in patients with unresectable pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Transl Gastroenterol Hepatol. 2025;10:45.
- Azizoddin DR, Bulls HW, Kang HA, Enzinger AC. Beyond opioids: a multidisciplinary approach to cancer pain management. JCO Oncol Pract. 2025;21:1545-8.
- Li X, Jia F, Wu P, Wen Q. Multimodal rehabilitation for advanced cancer pain: a narrative review of emerging nonpharmacological strategies. Curr Oncol Rep. 2026;28:3.
- Varrassi G, et al. Advances in the pathophysiology and management of cancer pain: a scoping review. Cancers (Basel). 2026;18:259.
- Yee Kin C. Neural correlates of emotional regulation in response to stress: an fMRI study. Dev Psychol Innov. 2025;1:15-20.
- Oldenburger E, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases: a second update. Radiother Oncol. 2026;214:111300.
- Arefian M. Efficacy of two psychological interventions on pain, distress, and post-traumatic growth in breast cancer survivors: a 2-year follow-up of two randomized controlled trials. Eur J Oncol Nurs. 2026;80:103099.
- Li Y, Wang T, Zhang Y, Zhao Y. Effect of nurse-led and physician-led multidisciplinary team palliative care on quality of life, negative emotions, and pain for cancer patients: a meta-analysis. Precis Med Sci. 2025;14:75-84.
- Woo A, et al. Cut points for mild, moderate, and severe pain among cancer and non-cancer patients: a literature review. Ann Palliat Med. 2015;4:176-83.
- Vu CN, Lewis CM, Bailard NS, Kapoor R, Rubin ML, Zheng G. Association between multimodal analgesia administration and perioperative opioid requirements in patients undergoing head and neck surgery with free flap reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146:708-13.
- Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO analgesic ladder. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026.
- Martinsson L, Fransson P, Andersson S. Palliative medicine physicians' experiences using the Numeric Rating Scale for pain assessment in patients with advanced cancer: a qualitative study. BMJ Open. 2026;16:e102830.
- Mao P, et al. Pain and its treatment among outpatients with malignant tumors in China. Cancer Manag Res. 2025;17:1843-50.
- Peykov G, et al. Validation of the Bulgarian versions of the EORTC QLQ-C30 and FACT-G: reliability, construct validity, and agreement in cancer survivors. Eur J Transl Myol. 2025;35:14121.
- Sun H, Lv H, Niu L, Chen S, Zhang Z, Yan M. Distress thermometer and determinants of psychological distress in metastatic breast cancer. BMJ Support Palliat Care. 2026;16:401-6.
- Tagami K, et al. Cancer pain management in patients receiving inpatient specialized palliative care services. J Pain Symptom Manage. 2024;67:27-38.e21.
- Barbaro S, et al. Cancer-induced neuropathic pain: clinical features and treatment options. Cureus. 2025;17:e99374.
- Aman MM, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain. J Pain Res. 2021;14:2139-64.
- Trullols M, Ruiz de Porras V. Opioid use in cancer pain management: navigating the line between relief and addiction. Int J Mol Sci. 2025;26:7459.
- Ferron SM, Clavel AL, Panopoulos GE, Kaper GM, Gustafson SK. Individualized opioid tapering in a community interdisciplinary pain management program with flexible care plans: outcomes, patient retention, and follow-up. J Opioid Manag. 2025;21:281-302.
- Kwon E, et al. A comprehensive, multimodal, interdisciplinary approach to chronic non-cancer pain management in a family medicine clinic: a retrospective cohort review. Perm J. 2021;25:20.307.
- Temel JS, et al. Stepped palliative care for patients with advanced lung cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:471-81.
- Wang X, Li W, Zhao T, Jin Q, Wang H. Cognitive behavioral therapy's impact on anxiety, depression, and quality of life in patients with head and neck cancer: a systematic review. Front Psychol. 2025;16:1547999.
- Luo X, Miao X, Ding N, Fu Z, Wang X, Li Y. Application of the end-of-life demands card game and mindfulness-based cancer recovery program for reducing negative emotion in patients with advanced lung cancer: a randomized controlled trial. Front Psychol. 2025;16:1476207.
- Saracino RM, et al. A pragmatic randomized controlled pilot trial of brief meaning-centered psychotherapy in home care. Cancer. 2025;131:e70082.
- Chen D, et al. Efficacy of multidisciplinary pain management for advanced cancer patients. Pain Manag Nurs. 2025;26:349-57.
- Cañón V, et al. Quality of life improvement in patients with bone metastases undergoing palliative radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2022;27:428-39.
- Rooney T, Sharpe L, Todd J, Colagiuri B. Cognitive bias modification for interpretation mitigates nocebo hyperalgesia. J Pain. 2026;40:105646.
- Hoveidaei A, Karimi M, Khalafi V, Fazeli P, Hoveidaei AH. Impacts of radiation therapy on quality of life and pain relief in patients with bone metastases. World J Orthop. 2024;15:841-9.
- Davis MP, Bohlke K, Davies A. Opioid conversion in adults with cancer: MASCC-ASCO-AAHPM-HPNA-NICSO guideline clinical insights. J Pain Symptom Manage. 2026;71(2):e141-e144.
- Hwang W. Evolution of pain management in lung cancer surgery: from opioid-based to personalized analgesia. Anesth Pain Med (Seoul). 2025;20:109-20.
- Sjölander A, Ciocănea-Teodorescu I, Gabriel EE. Bounds and E-values for marginal causal effects. Epidemiology. 2026;37:5-15.