重症患者のための超音波ガイド付き鼻空中腸栄養チューブのベッドサイド設置

サマリー

ベッドサイドの超音波ガイド付き鼻空腸チューブ挿入により、カテーテルの軌道をリアルタイムで可視化し、十二指腸または空腸の幽門後位置の確認を支援します。

要約

重症患者では、誤嚥リスクの高い患者には鼻空腸(NJ)チューブによるピロリア後栄養が不可欠です。しかし、従来のブラインド挿入技術は高い失敗率と合併症を伴います。本研究は、安全性と有効性を高めるために、NJチューブ挿入のための標準化されたベッドサイド超音波ガイド付きプロトコルを確立することを目的としています。この手技は、線状および曲線型プローブの両方を用いて食道から空腸までのNJ管をリアルタイムで追跡します。主な技術的ステップには、胃肛門領域と運動性の事前評価、子宮頸部の確認、幽門を通じた動的誘導が含まれます。プロトコルは特定の超音波マーカーを特定して確認します。「ダブルトラックサイン」は消化管内のチューブ存在を示す静的な指標として機能し、動的「クラウドサイン」はチューブの開通性と先端の位置を確認します。リアルタイムの可視化により、咽頭の巻き上げや気管偏位などの合併症を即座に矯正できます。この方法は、前進と蠕動運動を同期させることで幽門通過を促進します。超音波ガイド付きNJチューブ挿入は、ベッドサイドで放射線を伴わない方法でチューブの軌道を可視化し、手技中の不正を特定できます。本プロトコル記事では、NJチューブ進行中の代表的な超音波所見を提示します。初回成功率、処置時間、有害事象発生率などの比較アウトカムは評価されませんでした。

概要

経腸栄養(EN)は、重症患者における栄養サポートの推奨方法として広く認識されており、腸内粘膜の完全性を維持し、免疫応答を調節し、感染合併症を減らすことで、経口栄養に比べて大きな利点を提供します^。誤嚥リスクが高い患者や重度の胃不耐症患者には、安全かつ効果的な栄養供給を確保するために、ニュージャージーチューブによる幽門後栄養摂取がしばしば推奨されます².しかし、NJチューブのベッドサイド設置は依然として臨床的に非常に困難な課題です。従来の盲目挿入技術は、高い失敗率、胃内での頻繁な巻き込み、気管支の誤位リスクが高く、重要な栄養の開始を遅らせる複数回の試みが必要になる^{ことが多い3。}

透視と内視鏡はチューブ挿入のゴールドスタンダードですが、集中治療室(ICU)での有用性は、患者の搬送、放射線被曝、高額な費用、専門スタッフの必要性などの物流上の制約により制限されています^。したがって、特に資源の少ない環境で、ベッドサイドで直接実施できる安全でリアルタイムかつ放射線のない代替手段が緊急に求められています。

ベッドサイド超音波(米国)は消化管評価のための有望な「視覚聴診器」として注目されており、胃残留容積や肛門^運動性の評価にますます利用されています。過去の研究では、この応用を拡大してNJチューブ挿入を誘導し、臨床医は^{イオン化放射線}なしで食道、胃、幽門を通過するチューブの軌道をリアルタイムで可視化できるようになっています。相関研究では、米国ガイド技術は盲検法と比べて初回成功率を向上させ、処置時間を短縮する可能性があると示唆されています^3,7。本研究は、標準化された超音波ガイド下鼻空腸管挿入のための包括的なプロトコルを示し、重要な技術的考慮事項を強調し、臨床実践および医学教育の参考資料となることを目的としています。

プロトコル

人間参加者を含むすべての手続きは、機関の倫理基準およびヘルシンキ宣言に準拠していました。本研究は浙江大学医学院サーランランショウ病院倫理委員会により承認されました(承認番号:2026-2151)。事件報告書および付随画像の公開に関して、法的に認可された代理人から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。この手術には、誤嚥、気道転位、消化器系損傷、その他の臨床的に重要な合併症などの潜在的なリスクが伴います。

1. 感染管理と人員

1. 手の衛生を徹底し、標準的な予防策を講じてください。ニトリルまたはラテックスフリーの手袋を着用してください。
2. 患者に開いた手術創やスキャン部位の皮膚の完全性が損なわれている場合は、無菌の使い捨て超音波ゲルパケットを使用してください。
3. 手術には2人の臨床医が対応可能であることを確認しましょう。集中治療超音波の訓練を受けた臨床医1名にプローブの操作と画像解釈を担当させ、もう1名に栄養チューブの操作を担当させます。
4. 検査中、超音波オペレーターと栄養チューブを操作する臨床医との間で継続的なコミュニケーションを維持してください。

2. 機器および機械の設定

1. 頸部食道や甲状腺レベルを含む浅層構造には5〜13 MHzのリニアアレイプローブを選択します。
2. 胃の開門、幽門、十二指腸、空腸を含む深部腹部構造には、2〜5 MHzの曲線アレイプローブを選択します。
3. 画像の奥行きを調整し、ターゲットオルガンが画面の中央3分の2を占めるようにします。首は約3〜6cm、腹部は10〜15cmの深さを使いましょう。
4. チューブルーメンを周囲の組織と区別するために利得を最適化してください。過剰なゲインでアーティファクトが出るのは避けましょう。
5. 焦点ゾーンを目標構造の深さに位置させます。
6. 適切な長さと直径のニュージャージーチューブを準備してください。
7. 50mLの注射器とぬるま湯を用意してください。

3. 患者の準備と体位調整

1. 患者に誤嚥リスクの高いリスク、胃無力症、外傷性脳損傷、嚥下障害などのNJチューブ設置の適応があることを確認してください。
2. 活動性上部消化管出血、重度の幽門浮腫、麻痺性イリュース、血行動態ショック、疑われる腸穿孔、腸壊死などの禁忌は除外します。
3. 手術前に6〜8時間、患者がNPOを保っていることを確認してください。
4. 禁欲がない場合は挿入30分前にプロキネティック薬を投与してください。
5. 胃の空気や内容物で視界が不明瞭な場合は、既存の鼻胃管を通した胃減圧をNJチューブ挿入前に行ってください。
6. 子宮頸スキャンのために患者を仰向けまたはベッドの頭を30度に持ち上げて姿勢を取ってください。首を少し伸ばして前方の首を露出させます。
7. 胃スキャンのために、患者を仰向けまたはベッドの頭側を30度に持ち上げて配置してください。
8. 患者を右側デキュービトゥス姿勢に置き、幽門または十二指腸スキャンを行い、胃の排出を促進し、幽門をプローブ窓に合わせます。

4. 胃の鼻腔領域および運動性の評価

1. 曲線プローブを上腹部に、正中線に縦方向に置き、指示器を患者の頭部に向けてください。
2. 肝臓の左葉と腹大動脈を特定します。これらのランドマークの間にあるリング状の構造として胃小節を特定します。
3. 超音波スクリーンで胃肛門の周囲を手動で追跡して胃の鼻骨断面積(CSA)を測定します。システム内蔵ソフトウェアを使って面積を計算してください。
4. 二重径法では、胃の前後径(AP)と頭尾径(CC)を測定します。
5. 楕円形状を仮定してCSAを次のように計算します。
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. 臨床的に適切であれば、300mLの温水を摂取した後の半仰臥姿勢での胃の非道運動性を評価すること。
7. 6分間に観測された収縮総数を3で割って、antral収縮頻度(ACF)を計算します。
8. 円錐収縮振幅(ACA)は次のように計算します。
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   ここでCSA maxとCSA minは、それぞれ弛緩時と収縮時の鼻腔領域を表します。
9. 運動率指数(MI)は次のように計算します。
   MI = ACF × ACA
10. 胃運動機能を心筋筋の閾値に基づいて分類してください:正常運動性、心筋筋>0.8;運動低下 0.4 < 心筋 < 0.8;胃運動不全、心筋筋<0.4。
    注:胃側の胃側面積は胃容積と相関し、重症患者の胃残存容積の推定や胃側の運動性評価に用いられることがあります。

5. 食道への挿入

1. NJチューブを鼻孔から20〜25cmの深さまで優しく差し込みます。
2. 直線プローブを甲状腺の高さに横方向に置きます。
3. 気管、食道、頸動脈によって形成される三角形の構造を特定します。
4. 食道内腔内にダブルトラックサインがあるか確認し、NJチューブの存在を確認してください。
5. 超音波検査でチューブが前進して後退するような場合は、咽頭の巻き巻きを示す可能性があるため、抜き去り再挿入を試みてください。
   注:ダブルトラックサインは超音波上で2本の平行な超エコー線として表示されます。食道内のNJチューブが見えないこと、さらにカテーテルの前後移動が伴い、腔内に入ることなく、食道外の位置を示し、直ちに再配置が必要です。

6. 胃への前進

1. NJチューブを50〜60cmの深さまで進めます。
2. 曲線プローブを縦方向の刺突下領域に置きます。肝臓と大動脈をランドマークとして胃前結を特定しましょう。
3. 曲線プローブを斜剣下領域で横方向に回転させます。
4. 胃腔内で動くダブルトラックサインを、チューブ挿入の静的なサインとしてイメージしてください。
5. 液体を注入する前に胃内チューブの位置を確認してください。
   注意:NJチューブから温水、生理食塩水、その他の液体を注入する際は、チューブの適切な設置が事前に確認されているまでは避けてください。チューブの位置が不確かな場合は、液体注入や進行前にベッドサイド腹部のX線撮影を行ってください。
6. 胃内チューブの位置を確認したら、温水40mLを注入し、その後空気10mLを注入します。
7. 雲の星座は、胃の管の先端から発せられる乱流の超エコーコントラストとして観察してください。
   注:上腹部の視点では、胃前門は肝臓の左葉と腹大動脈付近に位置しています。アントルムは、これら二つの解剖学的ランドマークによって形成される角の中にリング状の構造として現れます。

7. 幽門を通って十二指腸に入る

1. NJチューブを70〜90cmの深さまで進めます。
2. 患者を右側デキュビトゥス姿勢に置きます。
3. 曲線プローブを右側の肋下部に移動させます。
4. 自然発生的な幽門開口を待ちましょう。
5. チューブが胃内に位置していることを確認した後、施設の慣行に従い、幽門開口を促進するために必要であれば50mLの温水を注入してください。
6. 幽門チャネルが開いたら、チューブを優しく前進させます。抵抗の減少や「与える」感覚を通過の触覚的なサインとして使いましょう。
7. 水平十二指腸のダブルトラック標識を、ニュージャージーの管通過の静的標識として識別してください。
8. 腔内チューブの位置を確認した後、温かい水を注入し、雲の兆候が肛門から幽門を経て十二指腸に移動する様子を観察します。

8. 空腸への最終位置

1. NJチューブを95〜105cmの深さまで進めます。
2. 臍帯周辺をスキャンしてください。
3. 胃の解剖学から離れた移動式小腸ループのダブルトラックサインを特定します。
4. 空腸と十二指腸を区別するには、見える場合は突出した尾膜(valvulae conniventes)が見られます。
   注:Valvulae conniventesは重篤患者では区別が薄い場合があります。この環境では、胃の解剖学的構造が存在せず、移動可能な小腸ループ内のダブルトラックサインの存在を利用して空腸の局在を支持します。

9. 手続き後の検証

1. 鼻孔にチューブが入っていると判断したら、NJチューブを鼻孔で固定してください。
2. ターゲット位置のNJ管の最終静止超音波画像を取得し、ダブルトラックサインがはっきり見える状態です。
3. 挿入の深さ、得られた超音波検査の所見、確認の兆候を記録してください。
4. 幽門後置きが確定してから摂食を開始してください。
   注意:超音波はリアルタイムの確認を提供しますが、施設の方針で必要な場合は、授乳開始前に腹部の普通のレントゲン写真を取得して最終確認してください。

結果

これらの超音波画像は、Sir Run Run Shaw Hospitalの緊急集中治療室(EICU)で、集中治療医によるニュージャージーのチューブ挿入中に取得されました。画像診断はMindray M9超音波システムを用いて超音波技師によって実施されました。表面のランドマーク画像は標準化された患者から取得され、超音波画像は実際にNJチューブ挿入を受けた患者の画像で取得されました。この手技は、全超音波ガイド付きNJチューブ挿入技術です。 図1 は胃前方領域と胃機能評価のための運動指数の事前評価を示しています。 図2、 図3、 図4、 図5、 図6、 図7 は、N...

ディスカッション

信頼性の高い幽門後腸内アクセスの確立は、特に誤嚥リスクが高い患者や胃不耐症に苦しむ重篤患者に対する栄養支援の基盤です^8,9。透視鏡と内視鏡はニュージャージーのチューブ設置におけるゴールドスタンダードとして依然として推奨されていますが、その有用性はしばしば物流上の障壁、放射線被曝、コスト、そして専門的な^{人員輸送の}必要性によって制約^{されています。}本研究は、これらの制限に対応する標準化されたベッドサイド超音波ガイド付きプロトコルを提示し、NJチューブの進行をリアルタイムかつ放射線を伴わない可視化方法を提供します。過去の研究では、超音波ガイド付き置きの方が盲検技術に比べて初回成功率が向上したと報告されています。本記事は手続きの標準化と代表的な超音波検査結果に焦点を当てています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
鼻空腸チューブ	浙江健成医科技術有限公司	20152140103	12 Fr
注射器	浙江隆徳薬業有限公司	20193141951	38TWSB
超音波ジェル	杭州開普楽医療器械有限公司	20150031	KL-250 タイプ II
超音波プローブ	深セン民大生物医学電子有限公司	120-018844-00	C5-1s と L12-4s
超音波システム	深セン民大生物医学電子有限公司	20193061691	M9