頭蓋内動脈瘤のコイル塞栓術において、AtlasステントとLeo Babyステントは同様の血管造影学的および臨床的有効性を示しました。合併症発生率に統計的な有意差は認められませんでしたが、Atlasの方が数値的に高い傾向にありました。デバイス選択の指針とするためには、さらなる多施設共同前向き研究が必要です。
研究記事
頭蓋内動脈瘤治療におけるLeo BabyステントおよびAtlasステントの後ろ向き比較研究：塞栓術の結果と合併症
* These authors contributed equally
この記事について
サマリー
要約
頭蓋内動脈瘤（IA）の管理には血管内治療法がますます採用されており、複雑な形態の動脈瘤に対してはステント補助下コイル塞栓術が優れた治療成績をもたらしている。Neuroform Atlas（レーザーカット、オープンセル）およびLeo Baby（編組、クローズドセル）は、小型のマイクロカテーテルを介して留置可能な低プロファイルステントであり、屈曲した血管内でのナビゲーション性能を向上させている。しかし、これら2つのデバイスの相対的な有効性と安全性に関する直接的な比較データは依然として不足している。本レトロスペクティブ研究では、これら2つのデバイス間における塞栓術の成績および手技に関連した合併症を比較した。2022年1月から2023年12月の間にステント補助下コイル塞栓術を受けた頭蓋内動脈瘤患者計96名を組み入れ、46名にAtlasを、50名にLeo Babyを留置した。ベースライン時の人口統計学的特性および動脈瘤の特性は、両群間で同等であった。術直後の血管造影では、同程度の完全閉塞率が示された（Atlas 89.1% vs. Leo Baby 88.0%）。 P = 0.3281)であり、6ヵ月後のフォローアップにおけるRaymondグレードの分布に有意差は認められなかった（P = 0.5067）。1年後の良好な転帰（修正ランキンススケールスコア 0–2）は、以下で達成された。 >両コホートの患者の90%（P = 0.1528)。周術期合併症については、2群間に統計的な有意差は認められなかった（28.2%対12.0%； P = 0.0857）であった。しかし、事後パワー分析の結果、現在のサンプルサイズではこの観察された差を検出するための検出力が42%に留まっており、第II種の誤りのリスクが高いことが示された。結論として、これらの知見は、IA塞栓術においてAtlasステントとLeo Babyステントの両者が同等の血管造影学的および臨床的有効性を有することを示唆している。ただし、Atlasステントで観察された数値上の合併症率の高さについては、統計学的検出力が不十分であるため慎重に解釈すべきであり、本結果は確定的というよりも仮説生成的なものと考えるべきである。これらの観察結果を確定させ、臨床現場におけるデバイス選択を精緻化するためには、さらなる大規模な前向き多施設共同研究が必要である。
概要
頭蓋内動脈瘤（IA）の治療では、低侵襲で安全な特性から、血管内インターベンション治療による管理が増えています。広頸動脈瘤などの複雑な症例に対しては、単純塞栓術よりもステント補助下コイル塞栓術の方が優れた治療成績が得られます1。この手法により、動脈瘤頸部での高密度なパッキングが可能となり、局所の血流力学が変化するため、治癒が促進され、術後の再発が軽減されます。こうした利点がある一方で、技術的な課題も残っています。親血管の屈曲が強い場合や、動脈瘤頸部の角度が急である場合、従来のステント（Solitaire AB、Enterprise、Neuroform EZなど）の留置が困難になることがあります2。これらの課題は、デバイスのコンプライアンスが限定的であることや、より太いプロファイルのマイクロカテーテル（0.021または0.027インチ）の使用が必要であることに起因することが多いです3,4,5。
Neuroform AtlasおよびLeo Babyは、IA塞栓術に使用される新世代のマイクロカテーテル導入可能ステントである。低プロファイル設計により、より小径のマイクロカテーテル（0.0165または0.017 inches）を介した留置が可能である。これにより、コンプライアンスと適合性が向上し、深部や蛇行した血管内に位置するIAへの適応性が高まっている2,6。根本的な違いは、その構造にある。Atlasはレーザーカット式であるのに対し、Leo Babyは編組式である。この構造的な違いは、特にネックの被覆率やフローダイバーターとしての有効性において、異なる性能として現れる2,7。一般に編組ステントは金属被覆率と孔密度が高く、これにより動脈瘤内の血流再構築と内皮化が促進される可能性がある8。しかし、この特性は血栓塞栓性合併症のリスクを高める可能性とも関連している9。
Leo BabyステントとAtlasステントの個別の有効性を支持するエビデンスはあるものの、直接的な系統的比較研究は不足している。設計思想の違いが、動脈瘤閉塞率やデバイス関連合併症、予後といった重要なアウトカムに影響を与えるかどうかは依然として不明である。したがって本研究では、IA（頭蓋内動脈瘤）治療におけるLeo BabyステントとAtlasステントの有効性と合併症プロファイルを直接的に評価するための比較分析を行い、臨床的な意思決定に寄与する経験的根拠を提供することを目的とした。
プロトコル
本研究は、中国科学技術大学（USTC）第一附属病院の倫理委員会の承認を得て実施されました（承認番号：2026-RE-015）。ヘルシンキ宣言（1964年）の倫理原則に基づき、すべての参加者から、研究への参加に先立って書面によるインフォームドコンセントを得ました。
患者
本レトロスペクティブ研究では、2022年1月から2023年12月の間に当施設にてAtlasまたはLeo Babyステントを用いたステント補助治療を受けたIA患者を対象とした。組み入れ基準は以下の通りとした。当院または紹介施設でのコンピュータ断層撮影血管造影（CTA）またはデジタル減算血管造影（DSA）によってIAが確認されていること。動脈瘤がウィリス動脈輪の遠位に位置していること。修正ランキンスケール（mRS）スコアが <入院時のスコアが5であること、および処置後2年以内の完全な臨床的・血管造影学的フォローアップデータが利用可能であることとした。除外基準は、近位脳血管に位置する動脈瘤、他の種類のステントによる治療またはステント補助なしの単純コイル塞栓術の施行、既知の凝固機能障害、または血管内治療に対するあらゆる禁忌とした。登録されたすべての患者について、人口統計学的情報、動脈瘤の特性（部位、サイズ、ネック幅を含む）、および治療手順の詳細を収集し、解析した。全患者に対して、定期的な臨床的・画像的フォローアップを計画した。本研究は、2022年から2023年の間に治療を受けた患者を対象としたレトロスペクティブ解析である。
AtlasステントとLeo Babyステントの選択は、事前に定義された施設内基準に基づいた。破裂した嚢状動脈瘤の緊急コイル塞栓術において禁忌がない場合はAtlasが優先された。解離性動脈瘤については、破裂の有無にかかわらず、メッシュ密度が高く血流改変効果（flow-diversion effect）を持つLeo Babyが優先された。また、動脈瘤のネックに分枝血管や分岐部が含まれる場合、編組ステントによる「チューリップ」または「ランピオン」効果で分枝の開存性を維持できるため、Leo Babyが優先された。親血管が蛇行している嚢状動脈瘤や、軽度の親血管狭窄がある場合は、ナビゲーション性に優れ低プロファイルであるAtlasが優先された。さらに、Yステント構成（Y-stent configurations）ではAtlasが優先的に選択された。これらの基準は研究期間を通じて一貫して適用された。Atlas群およびLeo Baby群におけるステント径と長さの仕様の分布は、以下に示す。 補足表1Atlas群の5名およびLeo Baby群の3名の患者に2本のステントが留置されたため、留置されたステントの総数はAtlasステントが51本、Leo Babyステントが53本であった。
処置プロトコル
すべての処置は全身麻酔下で実施した。主穿刺部位には総大腿動脈を用いた。改良セルジンガー法を用いて穿刺に成功した後、全身的にヘパリン投与を行った。適切なサイズの血管シースを留置した。その後、診断用カテーテルをシース経由で進め、両側の内頸動脈、外頸動脈、および椎骨動脈の全脳血管造影を行った。この初回血管造影により、動脈瘤の位置、大きさ、形態、ネック幅、親血管の走行、および分枝パターンを明確に描出させるとともに、血管解剖学的変異や側副血行路を特定し、精密な手術計画を策定した。続いて、標準的な同軸法を用いて、中間カテーテルを適切な位置に留置した。ロードマップガイド下で、0.014-inch Synchro マイクロワイヤーに沿ってマイクロカテーテルを同側の親血管遠位端まで誘導した。その後、Echelon-10 マイクロカテーテルを動脈瘤嚢内に進めた。動脈瘤の寸法に基づき、適切なサイズのコイルを選択し、動脈瘤を塞栓するために展開した。同時に、Leo Baby または Atlas ステントをステントデリバリーカテーテル経由で送達し、動脈瘤ネックにまたがるように半展開状態で留置した。その後、塞栓用マイクロカテーテルを通じてさらにコイルを送達し、動脈瘤嚢内を可能な限り高密度にパッキングした。その後、ステントを完全に展開した。術後評価として、親血管およびその遠位分枝の開通性を評価するため、ワーキングプロジェクションで DSA を実施した。最後に、ガイドカテーテルを介してバイプレーン（前後像および側像）全脳 DSA および X-perCT を行い、頭蓋内出血などの合併症がないことを確認した。
抗血小板療法
術前の抗血小板薬2剤併用療法は、破裂の有無によって異なっていた。非破裂患者にはアスピリン（100 mg）とクロピドグレル（75 mg）を3日以上毎日投与し、破裂患者には術前に各薬剤を300 mg経口負荷投与した。ステント留置前に負荷投与が行われなかった場合は、ステント展開直後に糖タンパク質IIb/IIIa阻害薬（チロフィバン：0.2–0.5 mgをボーラス投与後、0.05–0.15 µg/kg/minで持続点滴）を24時間投与した。術後2日目に、経口アスピリン（100 mg/day）とクロピドグレル（75 mg/day）またはチカグレロル（90 mgを1日2回）の投与を開始した。退院後、すべての患者にアスピリン（100 mg/day）とクロピドグレル（75 mg/day）による抗血小板薬2剤併用療法を少なくとも3ヶ月間継続し、その後6ヶ月以上にわたりアスピリン単剤療法（100 mg/day）を継続した。さらに、クロピドグレルの代謝を評価するためにCYP遺伝子型判定を行い、抗血小板療法におけるクロピドグレルとチカグレロルの選択の指標とした。
治療結果の評価
動脈瘤の塞栓度はアンギオグラフィーを用いて評価し、Raymondスケールに基づいてグレード分けした。グレード1、2、3はそれぞれ、完全閉塞、ネック残存、および動脈瘤残存に対応する。アンギオグラフィーによる評価は主にフォローアップのDSA所見に基づいて行われ、すべての結果は2名の神経インターベンション専門医によって独立してレビューされた。転帰はmRSで評価した。mRSスコア0–2を良好な転帰と定義し、スコア3–6を不良な転帰とした。全患者の臨床状態は退院時に評価し、その後、退院後6か月および12か月にフォローアップ評価を実施した。放射線学的フォローアップは、主に退院後6か月および12か月に実施したDSAに基づいた。ステント内狭窄は、治療前のベースライン測定値に対する血管径の減少と定義した。
統計解析
連続変数は平均値として提示した。 ± 標準偏差（SD）を用い、カテゴリー変数は頻度（パーセンテージ）で表記した。カテゴリー変数の比較にはカイ二乗検定を用いた。連続データについては、正規分布を示す変数にはStudentのt検定を、非正規分布の変数にはMann-Whitney U検定を適用した。3つのアウトカム（手技関連合併症、直後の不完全閉塞、6ヶ月後の不完全閉塞）に対して、ステントの種類、飲酒歴、ネック幅、および高さを共変量とした多変数Firth罰則付きロジスティック回帰分析を行った。なお、ネック幅の分析は、ネックの定義が可能な患者に限定した。本研究は後方視的かつ探索的な性質を持つため、正式な事前のサンプルサイズ設計は行わなかった。主要安全性エンドポイント（手技関連合併症発生率）について、観察された割合を用いて事後パワー解析を行い、観察された差を検出する本研究の能力を評価した。両側P値 <0.05を統計的に有意であると見なした。すべての統計解析はGraphPad Prismを用いて行った。研究全体のデザインおよびワークフローを～に示す。 図1.
結果
ベースライン特性
本研究では、Atlasステントで治療したIA患者計46名を登録し、平均年齢は61.935 ± 9.202歳、女性は65.2%（30/46）であった。Leo Baby群は50名の患者で構成され、平均年齢は60.380 ± 7.798歳、女性は54.0%（32/50）であった。臨床的な併存疾患は以下の通りであった。Atlas群では、32名（69.7%）が高血圧、3名（6.5%）が糖尿病、2名（4.3%）が冠動脈疾患を患っていた。Leo Baby群では、29名（58.0%）が高血圧、5名（10.0%）が糖尿病、3名（6.0%）が冠動脈疾患を患っていた。両群の患者の大部分は、入院時の臨床状態が良好であった（mRSスコア 0–2）。Fisherグレード（P = 0.1345）、Rupture H-Hスコア（P = 0.2083）、グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）スコア（P = 0.8081）、D-ダイマー値（P = 0.8867）、INR（International Normalized Ratio）（P = 0.0682）、および各種臨床的併存疾患において、群間に有意差は認められなかった。特筆すべき点として、飲酒習慣において群間に有意差が認められた（P = 0.0376）。入院時の患者の人口統計学的特性を表1にまとめる。
潜在的な交絡要因を考慮するため、処置に関連する合併症、術後直後の不完全閉塞（RaymondクラスIIまたはIII）、および6か月後のフォローアップ時における不完全閉塞の3つのアウトカムについて、多変量Firth罰則付きロジスティック回帰分析を実施しました。共変量として、ステントの種類、飲酒歴、動脈瘤ネック幅、および動脈瘤高さを組み込みました。ネック幅を含む分析は、動脈瘤ネックが定義可能な77名の患者（解離性動脈瘤19例を除く）を対象に行いました。調整後、Atlasステントの使用は、Leo Babyと比較して、処置に関連する合併症（調整後OR 2.01; 95%信頼区間 (CI) 0.60-6.77; P = 0.261）、術後直後の不完全閉塞（調整オッズ比 (OR) 1.20; 95% CI 0.26-5.48; P = 0.816）、または6か月後のフォローアップ時の不完全閉塞（調整後OR 1.01; 95% CI 0.24-4.20; P = 0.990）のいずれとも独立した関連はありませんでした。多変量分析の完全な結果は付録表2に示しています。
いずれのコホートにおいても、動脈瘤は主に前交通動脈および中大脳動脈に位置しており、大部分の患者が単一の動脈瘤を呈していました（Atlas群 n = 41、Leo Baby群 n = 48）。Atlas群では、動脈瘤頸部の平均幅は4.144 ± 2.006 mm、最大幅の平均は5.172 ± 2.502 mm、高さの平均は4.715 ± 2.452 mm、近位親血管径の平均は2.277 ± 0.553 mm、遠位親血管径の平均は2.021 ± 0.531 mmであり、親血管の動脈硬化を示したのはわずか4例でした。Leo Baby群における対応する値は、それぞれ3.314 ± 1.674 mm、4.813 ± 5.344 mm、3.408 ± 1.859 mm、2.246 ± 0.815 mm、2.057 ± 0.764 mmであり、親血管の動脈硬化を呈した患者はわずか2例でした。表2に詳述されている通り、動脈瘤の形態学的特性のいずれにおいても、群間に統計的に有意な差は認められませんでした。
即時成績および周術期特性の比較
処置において、患者の91.7%に単一のステントが留置されました。全患者に対して術後直後に血管造影検査が実施されました。ステントの種類が塞栓結果に及ぼす影響を評価したところ、2つのコホート間における術後直後の塞栓結果に統計的な有意差は認められませんでした（P = 0.3281）（表3）。Atlasコホートでは、術後直後の血管造影において、動脈瘤の89.1%（41/46）で完全閉塞、6.5%（3/46）でネック残存、4.3%（2/46）で瘤腔残存が認められました。一方、Leo Babyコホートにおける対応する割合は、それぞれ88.0%（44/50）、2.0%（1/50）、10.0%（5/50）でした（表3）。さらに、処置に関連する合併症においても、群間に有意な差は認められませんでした（P = 0.0857）（表3）。しかし、事後パワー解析の結果、現在のサンプルサイズ（n = 46 vs. n = 50）では、観察された合併症発生率の16.2%の絶対差（28.2% vs. 12.0%）を検出するための統計的検出力は約42%に過ぎず、推奨される閾値である80%を大幅に下回っていました。これは、P値が有意でなかったことは、2つのデバイスが真に同等であるということよりも、サンプルサイズ不足（第II種の過誤）に起因している可能性が高いことを示しています。Atlas群では、13名の患者に処置に関連する合併症が発生しました。その内訳は、直ちにコイル充填術で管理された術中動脈瘤破裂4例、経動脈的チロフィバン投与で治療された血栓症4例、対症療法が行われた多発性脳梗塞1例、腰椎穿刺およびドレナージを必要とした術後水頭症1例、減圧開頭術で治療されたくも膜下出血1例、チロフィバンで管理された術後小穿通枝梗塞1例、および外科的クリッピング術が施行された中大脳動脈瘤破裂1例でした。Leo Babyコホートでは、関連する合併症を示したのはわずか6名の患者であり、血栓症3例、前頭葉梗塞1例、術中くも膜下出血1例、および術中再出血による死亡1例でした。退院時、患者の90%が良好な転帰を示しました（表3）。
追跡血管造影結果
全患者に対し、処置後6ヶ月時点で主にDSAを用いた血管造影によるフォローアップを行い、群間に統計的な有意差は認められませんでした（P = 0.5067；表4）。Atlas群では、動脈瘤の87.0%（40/46）で完全閉塞を達成し、8.7%（4/46）にネック残存、4.3%（2/46）に瘤嚢残存が認められました。Leo Baby群における対応する割合は、それぞれ88.0%（44/50）、4.0%（2/50）、8.0%（4/50）でした。このフォローアップ時点において、ステント内狭窄または親血管狭窄が各コホートの3名の患者に観察されましたが、群間に有意な差はありませんでした（P = 0.9160）。
術後1年の血管造影フォローアップは、Atlasコホートで6名、Leo Babyコホートで12名の患者で実施され、そのうち完全閉塞が認められたのはそれぞれ5個および11個の動脈瘤であった。機能的アウトカム評価では、90%以上の患者が良好な臨床経過（mRSスコア0〜2）を達成した（表 5）。いずれの群においても、新規に発症した狭窄は認められなかった。入院時、退院時、および1年後フォローアップにおけるmRSスコアの分布を（図/表）に示した。 図 2.
代表的な症例
Atlasコホートからの代表的な症例を図3に示す。入院時の血管造影により、右中大脳動脈分枝部に4.4 × 7.0 mm、ネック径6.2 mmの未破裂不整形動脈瘤が認められた（図3A）。M2セグメントの上枝からAtlasステント（4.0 × 21 mm）を留置し、続いてコイル塞栓術を行った。術直後の血管造影では、コイルが密に充填され、完全閉塞（RaymondグレードI）が示された（図3B）。6カ月後のフォローアップDSAにより、完全閉塞が維持されており、親血管に狭窄なく開通していることが確認され、良好な動脈瘤の治癒が示された（図3C）。
Leo Babyコホートからの代表的な症例を図4に示す。入院時の血管造影では、前交通動脈に1.8 × 1.5 mm、ネック径1.5 mmの破裂微小動脈瘤が認められた（図4A）。ドーム法を用いてネックをカバーするため、Leo Babyステント（2.5 × 25 mm）を動脈瘤ネックに部分的に留置し、続いてコイル塞栓術を施行した（図4B）。ステントは良好な壁への密着とともに完全に留置され、術直後の血管造影では、緻密なパッキングと完全閉塞（Raymond grade I）が確認された（図4C）。6か月のフォローアップ血管造影では、動脈瘤の完全消失とステント内狭窄がないことが示された（図4D）。
Atlasコホートにおける代表的な症例を図5に示す。入院時の血管造影により、右中大脳動脈分岐部に未破裂の嚢状動脈瘤が認められた。瘤頸部はM2セグメントの上枝と下枝の両方にまたがっており、サイズは6.1 × 6.0 mm、頸部幅は6.0 mmであった（図5A）。2本のAtlasステント（それぞれ4.5 × 21 mm）を用いたYステント補助下コイル塞栓術を施行した。術後直後の血管造影では、コイルが密に充填され、完全閉塞（RaymondグレードI）および親血管の開通が確認された（図5B）。しかし、8ヶ月後のDSAフォローアップでは、動脈瘤は完全に閉塞したままであったが、M1セグメントに有意なステント内狭窄が認められた（図5C）。
データの可用性：
本研究を裏付けるすべてのデータは、原稿内および付録表1と付録表2で入手可能です。
図 1: 全体的な研究デザインおよびワークフロー。あらかじめ定義された選択基準および除外基準に基づき、Atlas群46名、Leo群50名の計96名の患者が本研究に登録された。全患者についてベースラインの臨床情報を収集した。治療直後に術後評価を行い、その後、治療後6か月および12か月に臨床的および血管造影的なフォローアップを実施した。こちらのリンクから本図の拡大版を表示してください。
図 2: 入院時、退院時、および1年後のフォローアップにおける修正ランキン尺度（mRS）スコア0-6の患者の割合。 両群ともに、良好な転帰（mRS 0–2）は、入院時に約85％、退院時に約90％、1年後のフォローアップ時に約92％の患者で認められた。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3Atlasステント補助下コイル塞栓術により良好な転帰が得られた代表的な症例。 (A）術前のDSAでは、右中大脳動脈分岐部に4.4 × 7.0 mm、ネック径6.2 mmの未破裂の不整形動脈瘤が認められる。（BAtlasステント（4.0 × 21 mm）留置およびコイル塞栓術直後のDSA画像。コイルが密に充填され、完全閉塞（RaymondグレードI）していることが示されている。C6か月後の追跡DSAにより、完全閉塞および親動脈の狭窄のない開存が確認された。DSA：デジタルサブトラクション血管造影。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
Figure 4: Leo Babyステント補助下コイル塞栓術後に良好な転帰を得た代表的な症例。(A) 術前DSA。前交通動脈に破裂した微小動脈瘤が認められ、サイズは1.8 × 1.5 mm、ネックサイズは1.5 mmである。(B) ドーム法を用いて、動脈瘤ネックにLeo Babyステント（2.5 × 25 mm）を部分的に留置し、続いてコイル塞栓術を行った。(C) 術直後のDSA。ステントが良好な壁への密着とともに完全に留置され、高密度のコイル充填と完全閉塞（Raymond grade I）が認められる。(D) 6ヶ月後のフォローアップDSA。完全閉塞が維持されており、ステント内狭窄なく親血管の開通が確認された。ACA, 前交通動脈; DSA, デジタル減算血管造影。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
図 5: Atlasステント補助下コイル塞栓術後に発生したステント内狭窄の代表例。(A) 術前DSA。右中大脳動脈分岐部に未破裂の嚢状動脈瘤（大きさ 6.1 × 6.0 mm、ネック幅 6.0 mm）が認められ、ネックはM2セグメントの上枝と下枝の両方にまたがっている。(B) 2本のAtlasステント（各 4.5 × 21 mm）を用いたYステント補助下コイル塞栓術直後のDSA。コイルが緻密に充填され、完全閉塞（RaymondグレードI）が得られており、親血管は開通している。(C) 8ヶ月後のフォローアップDSA。動脈瘤は完全に消失したままであるが、M1セグメントに有意なステント内狭窄（矢印）が認められる。こちらをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
| 変数 | アトラス (n = 46) | レオ赤ちゃん (n = 50) | P値 |
| 年齢 (歳), 平均値 ± 標準偏差 | 61.935 ± 9.202 | 60.380 ± 7.798 | 0.2576 |
| 女性, n (%) | 30/46 (65.2) | 32/50 (64.0) | 0.9008 |
| 高血圧、n (%) | 32/46 (69.7) | 29/50 (58.0) | 0.2395 |
| 糖尿病、n (%) | 3/46 (6.5) | 5/50 (10.0) | 0.5379 |
| 高脂血症、n (%) | 0/46 (0.0) | 0/50 (0.0) | -- |
| 冠動脈性心疾患、n (%) | 2/46 (4.3) | 3/50 (6.0) | 0.7159 |
| 喫煙、n (%) | 5/46 (10.9) | 3/50 (6.0) | 0.3885 |
| 飲酒、n (%) | 6/46 (13.0) | 1/50 (2.0) | 0.0376 |
| フィッシャー級数、n (%) | 0.1345 | ||
| 0 | 0/46 (0.0) | 3/50 (6.0) | |
| 1 | 1/46 (2.1) | 3/50 (6.0) | |
| 2 | 8/46 (17.4) | 3/50 (6.0) | |
| 3 | 5/46 (10.9) | 4/50 (8.0) | |
| 4 | 2/46 (4.3) | 4/50 (8.0) | |
| 臨床結果、n (%) | 0.6818 | ||
| 良好（mRS 0-2） | 40/46 (87.0) | 42/50 (84.0) | |
| 不良（mRS 3-6） | 6/46 (13.0) | 8/50 (16.0) | |
| 破裂H-Hスコア、n (%) | 0.2083 | ||
| 1 | 4/46 (8.7) | 4/50 (8.0) | |
| 2 | 3/46 (6.5) | 8/50 (16.0) | |
| 3 | 8/46 (17.4) | 3/50 (6.0) | |
| 4 | 1/46 (2.2) | 1/50 (2.0) | |
| GCSスコア、n (%) | 0.3326 | ||
| 3-8 | 3/16 (18.8) | 1/16 (6.3) | |
| 9-12 | 1/16 (6.3) | 0/16 (0.0) | |
| 13-15 | 12/16 (75.0) | 15/16 (93.7) | |
| D-ダイマー（μg/mL）、平均値 ± 標準偏差 | 0.826 ± 0.848 | 0.793 ± 0.841 | 0.8867 |
| INR（国際標準比） | 0.975 ± 0.076 | 0.949 ± 0.060 | 0.0682 |
表1：患者のベースライン情報の比較。（Atlas群、n = 46；Leo Baby群、n = 50）。変数は、年齢、性別、併存疾患、入院時mRSスコア、Fisherグレード、Hunt–Hessグレード、GCSスコア、D-dimer、INR、および飲酒習慣である。連続変数は平均値 ± SDで、カテゴリー変数はn (%)で示す。INR：国際標準比；GCS：グラスゴー・コーマ・スケール；mRS：修正ランキン・スケール。
| 特性 | アトラス (n = 46) | レオベビー (n = 50) | p値 |
| 破裂あり, n (%) | 0.7726 | ||
| はい | 16/46 (34.8) | 16/50 (32.0) | |
| いいえ | 30/46 (65.2) | 34/50 (68.0) | |
| 部位、n (%) | 0.3446 | ||
| 抗核抗体 (ACA) | 1/46 (2.2) | 6/50 (12.0) | |
| AcomA | 12/46 (26.1) | 14/50 (28.0) | |
| 中大脳動脈 | 17/46 (37.0) | 19/50 (38.0) | |
| PcomA | 7/46 (15.2) | 2/50 (4.0) | |
| 独立成分分析 | 3/46 (6.5) | 2/50 (4.0) | |
| BA | 5/46 (10.9) | 6/50 (12.0) | |
| 異食症 | 1/46 (2.2) | 1/50 (2.0) | |
| 動脈瘤数、n (%) | 0.1959 | ||
| 1 | 41/46 (89.1) | 48/50 (96.0) | |
| 2 | 5/46 (10.9) | 2/50 (4.0) | |
| 動脈瘤頚部幅 (mm), 平均値 ± 標準偏差 | 4.144 ± 2.006 | 3.314 ± 1.674 | 0.061 |
| 最大動脈瘤幅 (mm)、平均値 ± 標準偏差 | 5.172 ± 2.502 | 4.813 ± 5.344 | 0.6643 |
| 動脈瘤の高さ (mm)、平均 ± 標準偏差 | 4.715 ± 2.452 | 3.408 ± 1.859 | 0.069 |
| 近位親血管径 (mm), 平均値 ± 標準偏差 | 2.277 ± 0.553 | 2.246 ± 0.815 | 0.8293 |
| 末梢親動脈径 (mm)、平均値 ± 標準偏差 | 2.021 ± 0.531 | 2.057 ± 0.764 | 0.7909 |
| 親動脈の動脈硬化、n (%) | 0.9495 | ||
| はい | 4/46 (8.7) | 2/50 (4.0) | |
| いいえ | 42/46 (91.3) | 48/50 (96.0) |
表 2：動脈瘤の特性の比較形態学的測定値は、三次元再構成血管造影画像から得られた。患者1人につき、研究用ステントで治療した1つの標的動脈瘤を分析した。最大動脈瘤幅は動脈瘤の高さの軸に垂直に測定した。そのため、細長い、斜めに方向付けられた、または多房性の動脈瘤では、動脈瘤の高さが動脈瘤の幅よりも大きくなる可能性がある。ネック幅の測定値は、解剖学的に定義可能なネックを持つ動脈瘤についてのみ報告した。ACA：前大脳動脈、AcomA：前交通動脈、MCA：中大脳動脈、PcomA：後交通動脈、ICA：内頸動脈、BA：基底動脈、PICA：後下小脳動脈。
| 特性 | アトラス (n=46) | レオベビー (n=50) | p値 |
| ステント留置、n (%) | 0.3885 | ||
| 単一ステント | 41/46 (89.1) | 47/50 (94.0) | |
| 多個のステント | 5/46 (10.9) | 3/50 (6.0) | |
| 即時血管造影結果 | |||
| Raymond分類, n (%) | 0.3281 | ||
| 1 | 41/46 (89.1) | 44/50 (88.0) | |
| 2 | 3/46 (6.5) | 1/50 (2.0) | |
| 3 | 2/46 (4.3) | 5/50 (10.0) | |
| 手術に関連する合併症、n (%) | 0.0857 | ||
| はい | 13/46 (28.2) | 6/50 (12.0) | |
| いいえ | 33/46 (71.7) | 44/50 (88.0) | |
| 退院時の機能的転帰 | |||
| 残存機能障害、n (%) | 0.2369 | ||
| はい | 6/46 (13.0) | 3/50 (6.0) | |
| いいえ | 40/46 (87.0) | 47/50 (94.0) | |
| 退院時のmRSスコア、n (%) | 0.6299 | ||
| 良好（mRS 0–2） | 41/46 (89.1) | 46/50 (92.0) | |
| 不良（mRS 3–6） | 5/46 (10.9) | 4/50 (8.0) |
表 3：早期転帰および周術期特性の比較。データは n (%) で表示。良好な退院転帰は mRS 0-2 と定義。合併症発生率の差（28.2% 対 12.0%）に対する事後パワーは 42% であり、有意ではない結果（P = 0.0857）は第 II 種過誤によるものである可能性が示唆された。mRS：Modified Rankin Scale（修正ランキン尺度）。
| 特性 | アトラス (n=46) | レオベビー (n=50) | P値 |
| 血管造影術、n (%) | 46/46 (100.0) | 50/50 (100.0) | |
| 画像診断法、n (%) | 0.268 | ||
| デジタル減算血管造影 | 43/46 (93.5) | 49/50 (98.0) | |
| その他 | 3/46 (6.5) | 1/50 (2.0) | |
| レイモンド分類、n (%) | 0.9881 | ||
| 1 | 40/46 (87.0) | 44/50 (88.0) | |
| 2 | 4/46 (8.7) | 4/50 (8.0) | |
| 3 | 2/46 (4.3) | 2/50 (4.0) | |
| ステント内狭窄／搬送動脈狭窄 | 0.916 | ||
| はい | 3/46 (6.5) | 3/50 (6.0) | |
| いいえ | 43/46 (93.5) | 47/50 (94.0) |
表4：6ヶ月後の血管造影フォローアップ。全患者に対し、術後6ヶ月時点で血管造影によるフォローアップを実施した。 6ヶ月後の血管造影結果およびステント内狭窄率において、群間に有意な差は認められなかった。DSA：デジタルサブトラクション血管造影。
| 特性 | アトラス (n=46) | レオ・ベビー (n=50) |
| 血管造影法, n (%) | 6/46 (13.0) | 12/50 (24.0) |
| 画像診断法、n (%) | ||
| デジタルサブトラクション血管造影（DSA） | 5/6 (83.3) | 10/12 (83.3) |
| その他 | 1/6 (16.7) | 2/12 (16.7) |
| レイモンド級, n | ||
| 1 | 5/6 (83.3) | 11/12 (91.7) |
| 2 | 0/6 (0.0) | 0/12 (0.0) |
| 3 | 1/6 (16.7) | 1/12(8.3) |
| 最終フォローアップ時のmRSスコア、n(%) | ||
| 良好（mRS 0-2） | 44/46 (95.7) | 46/50 (92.0) |
| 不良（mRS 3-6） | 2/46 (4.3) | 0/50 (0.0) |
表5：1年後の血管造影フォローアップ。Atlasコホートの6名およびLeo Babyコホートの12名において、1年後の血管造影フォローアップが可能であった。良好な転帰（mRS 0–2）は約92%に認められた。DSA：デジタル減算血管造影、mRS：修正ランキン尺度。
補足表1：Atlas群およびLeo Baby群におけるステント径および長さの仕様分布。計51本のAtlasステントと53本のLeo Babyステントが留置された。なお、Atlas群の5名およびLeo Baby群の3名の患者において、2本のステントが留置された。こちらのファイルをダウンロードしてください。
補足表2：手技に関連する合併症および不完全閉塞に関する多変数Firth補正ロジスティック回帰分析 ステントの種類、飲酒歴、動脈瘤ネックの幅および高さで調整した後、Atlasステントの使用は、手技に関連する合併症、直後の不完全閉塞、または6か月後のフォローアップにおける不完全閉塞と独立した関連は認められなかった。こちらのファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ディスカッション
近年、頭蓋内動脈瘤（IA）に対するNeuroform Atlasステントの治療効果についての検討が進んでいます。複数の大規模前向き研究の結果から、完全閉塞率は82.0%から89.9%であり、虚血性合併症の発生率は3.3%から7.6%であることが示されています5,10,11。同様に、Caraglianoらによる113名の患者を対象とした後方視的解析では、追跡期間中の閉塞率が82.0%、良好な神経学的転帰率が96.5%であると報告されました12。さらに、Neuroform Atlasステントで治療した105名の患者を対象とした欧州の多施設共同前向き研究では、術直後の十分な閉塞率が95.1%であり、1年後のDSA追跡調査では98.9%に上昇したと報告されています13。本研究において、Atlasコホートの術直後血管造影における完全閉塞率は89.1%であり、6ヶ月後の追跡調査では87.0%でした。また、退院時の良好な神経学的転帰は患者の89.0%に認められました。これらの知見は、既報の結果と一致しています。
Leo Babyステントは、世界中のIA（脳動脈瘤）に対するステント補助下コイル塞栓術に広く採用されており、良好な安全性と耐久性が示されている。中国で実施されたIA患者425名を対象とした多施設共同前向き研究では、術後直後の血管造影で357名（84.2%）に閉塞が認められ、退院時に372名が良好な機能的転帰を達成したことが報告されている14。Shenらによる別の報告では、術後直後の完全閉塞率は82.2%であり、初回フォローアップ時（中央値6.8ヶ月）には96.2%に上昇し、フォローアップ期間中に患者の91.6%が良好な臨床転帰を示した15。これらの結果は本研究の知見と一致しており、本研究におけるLeo Babyステント補助下コイル塞栓術では、術後直後および6ヶ月後のフォローアップ時のいずれにおいても88%の完全閉塞率が得られた。
Neuroform AtlasおよびLeo Babyは、いずれも低プロファイルの自己拡張型ステントです。個別の研究では、脳動脈瘤（IA）のステント補助コイル塞栓術における各デバイスの良好な臨床結果と安全性が示されていますが、これら2種類のステントの系統的な比較評価は依然として限られています。本レトロスペクティブ研究において、同等のベースライン条件下で、AtlasステントまたはLeo Babyステントを用いたステント補助コイル塞栓術は、術直後および6ヶ月後のフォローアップの双方において、良好かつ同等の血管造影結果をもたらすことが観察されました。さらに、再開通率または進行性閉塞に関して、2つのデバイス間に統計的に有意な差は認められませんでした。本研究の結果は、先行研究16,17の結果をさらに裏付けるものです。
Atlasコホートでは、13例（28.2%）に周術期合併症が発生したのに対し、Leo Babyコホートでは6例（12.0%）であった。主要な合併症は血栓塞栓イベントであり、この結果は先行報告14と一致している。レーザーカットのオープンセル型ステントであるAtlasに関連する血栓形成リスクは、主に機械的操作に起因する血流の乱れに起因する。オープンセル設計では、一度部分的に展開されると回収不能となる。誤ってマイクロカテーテルを回収したり、ガイドワイヤーがステントストラットに絡まったりすると、ステントの伸長、不完全密着、あるいは破断を招く可能性がある。このような構造的損傷により、ストラットが管腔内に突出したり、ステントと血管壁の間に隙間が生じたりし、それによって層流が乱れ、血小板凝集の核が形成される18,19。対照的に、Leo Babyは編み込み式のクローズドセル型ステントであり、その血栓形成傾向は、物理的特性と血管解剖学的構造との適合性に本質的に関連している。編み込み構造は高い金属被覆率とメッシュ密度をもたらし、これにより血流転換効果が高まる一方で、血管内異物との接触表面積も大幅に増加する。不適切に細い親血管に展開された場合、この高密度金属メッシュは低血流条件下で血栓形成を誘発しやすい6。以前に報告された血栓塞栓イベントの発生率は、Atlasで0%から14.8%20,21、Leo Babyで1.2%から10.3%22,23の範囲であり、本研究で観察された発生率はこれらの報告範囲内に収まっている。本研究において、2群間の周術期合併症の差は統計的に有意ではなかったが、この結果はいくつかの先行比較研究16,17と一致している。しかし、「限界」の項で述べたように統計的検出力が限定的であるため、この結果は慎重に解釈されるべきであり、2つのデバイスが臨床的に同等であることを意味するものではない。
さらに、2群間でアルコール摂取のベースラインに有意な差が認められました（Atlas群で13.0%、Leo Baby群で2.0%）。理論的にはアルコール摂取が凝固機能や抗血小板薬への反応性に影響を及ぼす可能性がありますが、多変量回帰分析では、本コホートにおける血栓塞栓症合併症の独立した予測因子として飲酒歴は特定されませんでした（調整オッズ比 1.23; 95% CI, 0.21–7.29; P = 0.817）。それにもかかわらず、飲酒者の数が少ないため（合計7名）、この結果の解釈には注意が必要であり、残留交絡を完全に排除することはできません。
本研究にはいくつかの限界があることを認める必要がある。第一に、施設の選択基準は一貫して適用されたが、非ランダム化設計であるため、測定されていない交絡因子や選択バイアスのリスクが不可避的に伴う。第二に、サンプルサイズが限定的であり、事後パワー解析では、観察された合併症率の差（28.2% 対 12.0%）を検出するパワーは42%に留まっており、第II種の過誤のリスクが高いことを示している。したがって、我々の知見は厳格に探索的なものであり、主に今後の調査のための仮説を生成することを目的とするべきである。さらに、96人の患者のうち18人のみに1年間の血管造影フォローアップが可能であったため、長期的な閉塞の安定性および狭窄リスクの評価が制限された。したがって、これらのステントデバイスの相対的な有効性をより確定的に評価するためには、さらなる大規模な多施設共同ランダム化比較試験が必要である。
この回顧的比較研究において、頭蓋内動脈瘤のステント補助コイル塞栓術において、AtlasおよびLeo Babyの両ステントは、術直後および6ヶ月後のフォローアップにおいて、良好かつ同等の血管造影結果を示しました。しかし、周術期合併症発生率に認められた16.2%の絶対差（28.2% 対 12.0%）は統計的有意差に達しませんでした。この結果は、真の臨床的な同等性というよりも、統計学的検出力（42%）の不足に起因する可能性があります。非ランダム化設計でありサンプルサイズも限定的であるため、本結果は確定的ではなく、仮説を生成するものとして考慮されるべきです。これら2つのステントシステムの安全性プロファイルおよび長期的な有効性を確定的に比較するためには、十分な検出力を備えた大規模な多施設共同ランダム化比較試験が必要です。
開示事項
著者は利益相反がないことを宣言します。
謝辞
著者に謝辞はありません。また、本研究は外部資金の提供を受けていません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| Aspirin | Bayer; 正確な法的製造元は確認中 | u25122311f | 術前負荷量として300 mgを投与 |
| Clopidogrel | Sanofi; 正確な法的製造元は確認中 | R102511082 | 術前負荷量として300 mgを投与 |
| 診断用カテーテル | Cordis Corporation, USA | 5F | なし |
| Echelon 10 Micro Catheter | Medtronic, USA | 105-5091-150 | なし |
| Excelsior XT-17 Microcatheter | Stryker Neurovascular, USA | Excelsior XT-17 | なし |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, LLC | Version 9.0 RRID: SCR_002798 | なし |
| LEO Baby Stent | Balt, France | leobaby+2.5 | ステントの具体的な直径および長さは表S1にまとめられている |
| Neuroform Atlas Stent System | Stryker Neurovascular, USA | QC/FC | ステントの具体的な直径および長さは表S1にまとめられている |
| Navien Intracranial Support Catheter | Medtronic, USA | 6F | なし |
| Synchro neurovascular guidewire | Stryker Neurovascular, USA | M00326410 | なし |
| Ticagrelor | CSPC Pharmaceutical Group, China | REF H20183320 | 錠剤、90 mg/tablet |
| Tirofiban | Lunan Pharmaceutical Group, China | TL12603001 | チロフィバン塩酸塩注射液 |
| VASCO Microcatheter | Balt, France | 375555 | なし |
| 血管用導入シース | Terumo Corporation, Japan | 6F/8F | なし |
参考文献
- Almohammad M, et al. Safety and efficacy of stent-assisted coiling with the pEGASUS-HPC stent in wide-necked intracranial aneurysms: a multicenter retrospective analysis. J Neurointerv Surg. 2025.
- Li T, et al. Use of the Neuroform Atlas Stent or LVIS Jr Stent for Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms in Parent Arteries of <2 mm in Diameter: A Multicenter Experience. AJNR Am J Neuroradiol. 2024;45(7):899–905.
- Daou BJ, et al. Stent-assisted coiling of cerebral aneurysms: Head to head comparison between the Neuroform Atlas and EZ stents. Interv Neuroradiol. 2021;27(3):353–61.
- Iwakami T, Fujii N, Son J. Comparison of the Physical Characteristics of Support Stents for Cerebral Aneurysm Embolization. J Neuroendovasc Ther. 2021;15(12):778–86.
- Zaidat OO, et al. Pivotal Trial of the Neuroform Atlas Stent for Treatment of Anterior Circulation Aneurysms: One-Year Outcomes. Stroke. 2020;51(7):2087–94.
- Shen Y, et al. Periprocedural thromboembolic complications of Leo Baby stent in endovascular treatment of intracranial aneurysms: Experience in 149 patients. Interv Neuroradiol. 2024:15910199231217547.
- Strittmatter C, et al. Procedural Outcome Following Stent-Assisted Coiling for Wide-Necked Aneurysms Using Three Different Stent Models: A Single-Center Experience. J Clin Med. 2022;11(12).
- Cho SH, et al. Bench-top Comparison of Physical Properties of 4 Commercially-Available Self-Expanding Intracranial Stents. Neurointervention. 2017;12(1):31–9.
- Zhang L, et al. Clinical and Angiographic Outcomes After Stent-Assisted Coiling of Cerebral Aneurysms With Laser-Cut and Braided Stents: A Comparative Analysis of the Literatures. Front Neurol. 2021;12:666481.
- Akram U, et al. Safety and Efficacy of the Neuroform Atlas Stent for Treatment of Intracranial Aneurysms: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. AJNR Am J Neuroradiol. 2025;46(6):1120–9.
- Jankowitz BT, et al. Neuroform Atlas Stent System for the treatment of intracranial aneurysm: primary results of the Atlas Humanitarian Device Exemption cohort. J Neurointerv Surg. 2019;11(8):801–6.
- Caragliano AA, et al. The low-profile Neuroform Atlas stent in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms - immediate and midterm results: An Italian multicenter registry. J Neuroradiol. 2020;47(6):421–7.
- Lefevre PH, et al. Multi-centric European post-market follow-up study of the Neuroform Atlas Stent System: primary results. J Neurointerv Surg. 2022;14(7):694–8.
- Yan Y, et al. Predictors of Perioperative Complications During Leo Baby Stent Treatment for Acutely Ruptured Intracranial Aneurysms: A Retrospective Multicenter Study. Neurosurgery. 2023.
- Shen Y, et al. Initial and mid-term results of Leo Baby stent-assisted coiling of intracranial aneurysms located in small arteries: A single-center experience with 131 consecutive patients. Front Neurol. 2022;13:990532.
- Tang QW, et al. A comparison of Atlas and Leo Baby stents-assisted coiling of intracranial aneurysms with small parent vessels. Ann Med Surg (Lond). 2023;85(8):3783–90.
- Zhang G, et al. Clinical and Angiographic Outcomes of Intracranial Aneurysms Treated with Low-Profile Braided or Laser-Cut Stents: A Propensity Score-Matched Analysis. World Neurosurg. 2025;195:123747.
- Tomio R, Uesugi T, Akaji K. Stent Migration during Coil Embolization with an Open Cell Stent: A Report of Three Cases. J Neuroendovasc Ther. 2020;14(5):188–94.
- Ko HC, Shin HS. Stretched and fractured Neuroform Atlas stent during a stent-assisted coil embolization: A case report. Exp Ther Med. 2023;25(5):207.
- Sweid A, et al. Early Multicenter Experience With the Neuroform Atlas Stent: Feasibility, Safety, and Efficacy. Neurosurgery. 2020;87(3):E321–35.
- Monteiro A, et al. Low-Profile Visualized Intraluminal Support Jr Braided Stent Versus Atlas Self-Expandable Stent for Treatment of Intracranial Aneurysms: A Single Center Experience. Neurosurgery. 2021;88(2):E170–8.
- Luecking H, et al. Stent-Assisted Coiling Using Leo+ Baby Stent : Immediate and Mid-Term Results. Clin Neuroradiol. 2021;31(2):409–16.
- Machi P, et al. Leo Baby Stent Use following Balloon-Assisted Coiling: Single- and Dual-Stent Technique--Immediate and Midterm Results of 29 Consecutive Patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(11):2096–103.