再設計頭蓋底設定における隔隔型蝶形骨洞粘精の内視鏡的有袋化および排膿

サマリー

本症例報告書は、再修正症例における中隔型蝶形骨洞粘精の内視鏡経鼻有袋化を記述しています。ランドマークベースの解離、完全な空洞統合、そして重要な頭蓋底神経血管構造に隣接する安全な排水を重視します。

要約

蝶形骨洞粘膜は、全鼻鼻粘膜の2%未満を占めるまれな病変です。再手術の場合、過去の手術が通常の解剖学的構造を変え、重要な外科的ランドマークを除去するため、手術はより困難になります。79歳の男性が、真菌疾患の蝶形骨手術から10年後に頭痛を訴えて来院しました。術前MRIでは多発性で広がり性の蝶形骨粘膜が認められました。骨の侵食は鞍底と右内頸動脈(ICA)管に及び、さらに中間斜頭の侵食が加わっていました。内視鏡的経鼻有袋化術は、後部コナと鼻中隔を固定のランドマークとして用いて蝶形骨顔の局在を定着させました。蝶形骨洞に入った後、視神経突出部、内側内側突出部(ICA)突出部、視頸動脈の凹部、鞍部が後壁に確認されました。段階的に区画ごとに粘液を排出し、これらのランドマークを継続的に可視化しながら中隔を除去しました。前蝶形骨壁は完全に取り除かれ、広く耐久性のある排水が確保されました。すべての粘液区画は無事に排膿されました。すべての後蝶形骨ランドマークが明確に特定されました。骨の裂け目は鞍底、中央斜壁、右内側側耳管に認められました。すべての部位で硬膜は無傷でした。合併症は発生しませんでした。手術後に頭痛は改善しました。フォローアップで再発なしの蝶形骨切開術が確認されました。この技術は蝶形骨粘索手術の修正に安全かつ体系的なアプローチを提供します。解剖学的変化や頭蓋底裂開が慎重なランドマーク解離を必要とする他の複雑な蝶形骨病変にも適用可能です。

概要

蝶形骨洞粘膜は稀でゆっくりと拡大する嚢胞性病変であり、全非鼻腔粘膜の2%未満を占めます^1,2。解剖学的な位置と重篤な合併症のリスクから臨床的に非常に重要です ^1,2.蝶形骨洞は、下垂体、視神経、内頸動脈(ICA)、海綿洞などの重要な神経血管構造と密接な関係にあります^1,2。通常、蝶形骨または経蝶形骨手術を受けた患者に発症し、頭痛などの漠然とした非特異的症状が現れることが多いため診断が遅れ^{ます。頭痛}は最も一般的な訴えです ^3,4。より明白な症状は、粘膜が大きく、隣接する構造を圧迫している場合にのみ現れます。これらの症状には視覚障害、複視、脳神経麻痺、垂体機能低下症^{が含まれます。}蝶形骨洞疾患は画像診断で頭蓋骨の骨の侵食や再形成、頭蓋内伸展を伴うことがありますが、患者は軽度の症状がわずかに過ぎません ^5,6。MRIは蝶形骨粘膜、中隔、頭蓋内伸展、視神経、ICA、海綿腔洞、下垂体などの重要な構造の関与の特徴を示^{すことができます。}

蝶形骨粘膜の標準的な治療は、排膿を伴う内視鏡的経鼻有袋形成術であり、最適な曝露、直接観察、長期的な排出を提供します。このアプローチは成功率が高く、再発率も低く、^{オープンアプローチと}比べて罹患率や合併症率が有意に低い^です。内視鏡的蝶形骨手術は、その解剖学的な位置と周囲の重要な構造のために独自の課題を抱え^{ています。}再手術の場合、特に進行した形形骨疾患や経接形神経膜の頭蓋底手術後は、解剖学的変化、正常なランドマークの喪失、瘢痕、新たな骨形成により手術が複雑^{になります。}これらの場合、術前画像解析と計画が不可欠です^5,6。術中では、視神経やICAプロミナンス、視カロチンの凹み、側溝、クリバスなどの重要なランドマークを特定する慎重な技術が、安全なアプローチと壊滅的な合併症の回避に^{不可欠です。}本稿では、蝶形骨粘膜の症例を提示し、真菌疾患の以前の蝶形骨手術に伴う多発性蝶形骨粘膜の内視鏡経鼻管理を説明しています。主な目的は、重要な構造への合併症や損傷を避け、蝶形骨粘膜の完全な有袋化と排出を可能にする安全な技術を説明することです。

ケースプレゼンテーション:
79歳の男性が、真菌疾患の蝶形骨手術から10年後に頭痛を訴えて来院しました。全身の病歴は特になかった。術後数年間は無症状のままでしたが、徐々に頭痛が進行していきました。来院時には、神経学的な障害はなく、意識も安定していました。視力と眼球運動は維持されていました。両側の視野は満タンでした。鼻内視鏡検査では後方セプテクトミーと蝶形骨切開術が見つかりました。中鼻甲介および上甲介は両側に欠如していました。前蝶形骨壁を通る滑らかで広がる膨らみが確認され、右側でより顕著でした。鼻鼻分泌物やポリープは認められませんでした。鼻咽頭には病変や腫瘤はなかった。

診断、評価、計画:
一次診断検査として副鼻腔および頭蓋底のMRIが実施されました。T1およびT2加重配列では、蝶形骨洞を中心に多発性の広がり性病変が見られ、主に右側に位置し、正中線を横切って広がり、内部信号強度に異様で複数の内部中隔が見られました。鞍底、右内側内側管、中央側頭凹槽に拡張と骨の浸食があり、下垂体、右側ICA、基底動脈は無傷でした。両側斜壁側ICA区画は中央側側に見え、右側側斜縁側ICAは病変の下部に最も近接していました。頭蓋内伸展、海綿腔洞の浸潤、後方窩の浸潤は認められなかった。画像の特徴および手術歴は蝶形骨粘膜と最も一致していました。内視鏡による経鼻有袋形成術および蝶形骨洞の排膿が決定的な治療法として計画されていました。

プロトコル

このプロトコルは、人間研究倫理に関する機関ガイドラインに準拠して実施されました。この調査はヘルシンキ宣言に従って実施されました。タイフ大学倫理委員会から倫理的承認が得られました(承認番号HAPO-02-T-105)。

1. 術前準備および画像診断レビュー

1. 副鼻腔および頭蓋底の術前磁気共鳴画像(MRI)を取得し、T1およびT2加重パネルを用いてレビューしました。粘膜含有量、中隔パターン、副鼻腔の浸潤の全容など病変の特徴を特定しました。
2. 骨の裂開、侵食、圧迫のすべての部位が特定され、画像診断で記録されました。特に視神経管、内側内側(ICA)管、上顎床、クリバスに注意が払われました。

2. 患者の位置取りとセットアップ

1. 患者は仰向けで頭を上げ、逆トレンデレンブルク姿勢に置かれました。頭部は固定され、首はニュートラルな位置に保たれていました。
2. 粘膜出血を最小限に抑えるため、全身麻酔(TIVA)プロトコルを用いて全身麻酔が行われました。両側の眼部潤滑剤が塗布され、まぶたはテープで閉じられました。手術中、両目は外科医に見えるままでした。
3. 0度の剛性内視鏡(直径4mm)を準備し、画像品質が検証されました。30度および45度内視鏡も利用可能で、外側の凹みや病変の延長部の検査に使用されました。
4. 手術器具が準備され、フリーアセプタムエレベーター、ケリソンパンチ、直線および湾曲吸引装置、直線および角度貫通鉗子、ブレイクスリー鉗子、湾曲キュレット、双極および単極電気焼灼術が含まれていました。
5. 可吸収性止血材料および神経外科用パティが現場で入手可能であることが確認されました( 材料表参照)。

3. 曝露と初期鼻からのアプローチ

1. 0度内視鏡は両鼻腔に順番に挿入されました。
2. 鼻の解剖学的構造を体系的に検査し、すべての下鼻甲介、鼻中隔、蝶形骨窩、そして術後手術後のすべての変化を含みます。
   注意:合糸がある場合は除去し、中鼻甲介を側方化させてから内視鏡を後方に進めるべきです。
3. 前回の手術で後方セプテクトミーが行われており、蝶形骨口は存在しませんでした。後部コナと鼻中隔は、接骨骨面を識別するための継続的な解剖学的ランドマークとして機能し、これは粘液精索の前壁も形成していました。
4. 正中線は鼻中隔を使って局在化しました。蝶形骨顔を通る最大膨出の領域が特定されました。前壁の最も内側内側に位置し、突出した部分が入口として選ばれました。
   注意:前例に後方セプテクトミーが行われていない場合は、鼻中隔の骨軟骨接合部付近にキリアン切開を行ってください。骨膜下面のセプタムエレベーターで粘膜骨膜弁を高く上げます。後方に向かって蝶形骨口径に向かって前進し、エレベーターを骨に接触させたまま、蝶形骨の竜骨が完全に露出し両方の蝶形骨口が特定されるまで進みます。蝶形骨口の粘膜を吸引透熱で焼灼します。蝶形骨をケリソンパンチで内側から拡大し、吻部を弱め、ブレイクスリー鉗子で除去して蝶形骨洞に侵入させます。

4. 粘精の有袋化

1. 予定された挿入部位は、出血を最小限に抑えるために双極性透熱法で焼灼されました。フリーエレベーターを使って特定された入口に切開を行い、粘索腔にアクセスするために開口部を慎重に広げました。
2. 粘液の内容物は直接吸引で吸引されました。空洞は完全に空になった。すべての誤嚥は直接内視鏡下で行われました。
3. 最初の粘精索区画の初期排水後、後方蝶形骨壁のランドマークが慎重に特定されました。
4. 視神経突出部、ICA突出部、視頸動脈凹部(OCR)、鞍部が後壁で確認されました。各ランドマークは進行前に確認されました。
5. 粘索中隔は切除され、後方蝶形骨ランドマークの継続的な可視化を維持しました。
6. 解離はまず内側から、次に横方向に進み、各区画から内容物を順番に吸引しました。中隔と内容物を下から除去した後、中クリバスと蝶形骨床が特定されました。
7. 各区画ごとに分離室が開かれ、内容物は完全に撤去されました。進行前にすべての解剖学的ランドマークを再評価しました。外側の伸出部を吸引するために湾曲吸引が用いられました。
   注意:外側の凹みがある場合は、上顎神経(V2)ランドマークを上方に、ビディアン神経を下側に特定し、安全な側方解離の方向ガイドとして用いてください。
   注意:中隔がICA突出部またはその近くに付着している場合は、貫通切断用の鉗子できれいに切断してください。この部位の骨の操作、牽引、骨の割れは避けてください。ICAのプロミネンスに直接計測するのは絶対に避けてください。
8. 解剖中、頭蓋骨基部の裂開性骨が評価され、骨裂開のあるすべての部位で下部硬膜が無傷であることを確認してから進行しました。
9. 残っていたすべての中隔が除去され、粘液の内容物が排出され、蝶形骨のランドマークが継続的に可視化されました。
10. すべての蝶形骨洞壁が明確に見え、腔が完全に有袋化され、残留区画が残らないまで解離を続けた。

5. 適切な排水の確立

1. 蝶形骨切開術はさらに広がり、広く耐久性のある排水経路を確保しました。
2. 蝶形骨面の残存骨縁は、貫通鉗子とケリソンパンチで除去されました。
3. 排水は蝶形骨床まで下側まで延長されていました。

6. 最終内視鏡検査

1. 蝶形骨洞全体を包括的に内視鏡検査し、残存粘膜や中隔は認められませんでした。副鼻腔は広く開き、無事に排膿されました。
2. 両側のICA突出部、両側の視神経突出部、両側の視カロティアの凹み、さらに鞍底とクリバスなど、すべての重要な解剖学的ランドマークが明確に可視化されました。
3. 骨の裂けた部位を慎重に調べ、すべての部位で硬膜の完全性を確認しました。その後、止血が達成されました。

結果

79歳の男性が頭痛を訴えて来院しました。彼には神経学的な障害はありませんでした。彼は10年前に真菌性疾患のために蝶形骨手術を受けていました。磁気共鳴画像では、主に右側の蝶形骨洞を中心とした多発性の広がり性病変が正中線を横切って広がり、内部信号強度が異様で複数の内部中隔が認められました(図1A–B)。骨の浸食は鞍底と右のICA管に及びました。下垂体と右ICAは無傷でした(図1C–D)。下側では中央斜縁部も侵食され、両側斜縁側ICA節が中央斜壁領域を挟み、右側側斜縁側側腹側は病変の下部に最も近接しています(図1E–F)。頭蓋内突出や海綿状洞の浸潤は認められなかった(図1A–F)。

ディスカッション

この症例は、再修正の場面で蝶形骨洞粘膜の安全な内視鏡的管理のための重要な原則を示しています。再手術は一次手術よりも難しいです。以前の手術により解剖学的変化、瘢痕、骨の再構築が行われました^11,12。中部および上部甲介は切除された可能性があります。蝶形骨閉鎖はしばしば狭窄または消滅します^11,12。既往に存在した蝶形骨真菌病も頭蓋底の浸食や裂開を引き起こすことがあります¹³。これらの変更により、通常は蝶形骨手術の指針となるランドマークが失われたり歪んだりします。この環境では、後部コアナと鼻中隔が最も信頼できるランドマークの一つです。これらの構造は、外科医が蝶形骨顔の位置を特定し、正しい軌道を確立するのに役立ちます^14,15<...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	双極ダイサーミ、止血
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cm	Karl Storz	456004	後鼻孔の除去; 直線組織除去
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	MRI画像表示
Curette, 2 mm, working length 13 cm	Karl Storz	28164KLH	解離、露出用
FREER Elevator, double-ended	Karl Storz	474000	粘膜骨膜フラップ挙上; 粘膜嚢胞への進入
GELFOAM Absorbable Gelatin Sponge	Pfizer	09-0353-01	ゼラチンスポンジパッキングと止血
HOPKINS Telescope, 0°, ⌀ 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 AA	すべての段階で使用される主要な内視鏡
HOPKINS Telescope, 30°, ⌀ 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 BA	後鼻孔洞と側方凹部に角度付きビュー
HOPKINS Telescope, 45°, ⌀ 4 mm, length 18 cm	Karl Storz	28132 FA	後鼻孔洞と側方凹部に角度付きビュー
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, 3 mm, WL 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	吸引ダイサーミ、止血
Insulated Cannula for Suction & Coagulation, curved, 2.5 mm	Karl Storz	28164 MXA	吸引ダイサーミ、止血
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	後鼻孔骨の除去と後鼻孔切開の拡張
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	後鼻孔骨の除去と後鼻孔切開の拡張
Nasal Forceps, through-cutting, jaws angled up 45°	Karl Storz	28164 UB	角度付き通切; ICA近くの隔壁除去
NasoPore nasal dressing	Stryker	5400-020-108ITL	ケースの終わりの吸収性パッキングと止血
Neurosurgical Cottonoid Patties, X-ray detectable	Integra / Codman	801407	術中パッキングと止血
Scalpel Blade No. 15	Bard-Parker	371615	Killian切開
Scalpel Handle No. 3	Bard-Parker	371030	No. 15ブレードを保持
Suction Tube, straight, 9 Charr., WL 15 cm	Karl Storz	28164 XG	粘膜嚢胞内容物の排水用直線吸引、大径
Suction Tube, tip curved upwards, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	カーブした吸引; 側方凹部吸引
Throughcutting Forceps, 18 cm, straight	Karl Storz	28164GS	直線通切; 隔壁除去