COVID-19パンデミック下における慢性感染性糖尿病性足潰瘍の階層的管理：単一施設レトロスペクティブ観察研究

サマリー

遠隔医療、リスク層別化、多職種連携ケア、および感染管理策を組み合わせた階層的管理により、COVID-19パンデミックの間も糖尿病性足病変患者への継続的な治療が可能となり、本レトロスペクティブ・コホートにおいてCOVID-19の発症例は認められませんでした。

要約

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、世界中の医療システムに大きな負荷を与え、慢性疾患の日常的な管理を妨げました。糖尿病性足潰瘍の患者は、頻繁な外来受診、入院、および外科的介入を必要とすることが多く、パンデミック期間中の継続的な創傷ケアは特に困難な課題となりました。本研究は、COVID-19パンデミック中に治療を受けた糖尿病性足潰瘍患者の臨床的特徴を記述し、当施設で採用した階層的管理戦略をまとめることを目的としました。この単施設後方視的観察研究では、2020年1月23日から3月27日の間に当院で治療を受けたすべての連続的な糖尿病性足潰瘍患者を対象としました。研究期間中の患者の受診状況を、2019年の対応する期間と比較しました。人口統計学的特性、併存疾患、Wagner分類、治療戦略、および臨床転帰を電子カルテから収集し、後方視的に分析しました。研究期間中に合計12名の患者が治療を受けましたが、これは2019年の対応期間と比較して受診者数が著しく減少したことを示していました（P < 0.0001）。ほとんどの患者が高齢者で複数の併存疾患を有しており、58%にWagnerグレード4～5の病変が認められました。8名の患者に外科的治療が行われ、平均入院期間は27.5日 ± 20.2日でした。入院中およびフォローアップ期間中に、検査でCOVID-19と確認された患者はいませんでした。1名の患者が糖尿病性足感染症に起因する感染性ショックで死亡しましたが、この死亡はCOVID-19とは無関係でした。糖尿病性足潰瘍の患者は、高齢であることや、糖尿病、複数の併存疾患、および継続的な医療ケアを必要とする慢性創傷を有していることが多く、感染症の流行時に脆弱性が高まる可能性があります。本研究で述べた階層的管理戦略により、COVID-19パンデミック全期間を通じて不可欠な糖尿病性足潰瘍ケアを維持することができ、この小規模な後方視的コホートにおいてCOVID-19の発症例は認められませんでした。その有効性と汎用性を評価するためには、より大規模な集団を対象としたさらなる研究が必要です。

概要

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）によって引き起こされる新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、急速に世界的なパンデミックへと発展し、世界中の医療システムに前例のない負荷をかけました¹。パンデミックの初期段階では、多くの医療資源が感染症対策に転用されたため、慢性疾患患者が日常的な医療サービスを受けにくくなるという結果を招きました²。パンデミックの急性期は過ぎましたが、この期間に直面した課題は、将来の公衆衛生上の緊急事態においてもケアの継続性を確保できる実用的な臨床ワークフローを開発することの重要性を浮き彫りにしました。したがって、COVID-19から得られた教訓は、緊急時の備えと医療システムのレジリエンス（回復力）にとって引き続き重要です^3,4。

糖尿病性足潰瘍は糖尿病の最も深刻な合併症の一つであり、慢性感染症、末梢神経障害、末梢動脈疾患、および創傷治癒不全に関連しています^5,6。患者は頻繁に、定期的な創傷アセスメント、デブリードマン、血管評価、抗菌薬療法、そして重症例では入院や外科的介入を必要とします⁷。治療の遅れは、感染の進行、大腿切断、あるいは死に至る可能性があります⁶。COVID-19パンデミックの間、日常的な外来サービスは大幅に制限され、移動制限や院内感染への懸念が患者の医療アクセスをさらに減少させました⁸。その結果、感染予防と糖尿病性足潰瘍合併症の適時な管理の両立が、世界中の臨床医にとって大きな課題となりました。最近の国際的なガイドラインでは、感染症流行時においても不可欠な糖尿病性足潰瘍サービスを維持するために、遠隔診療、リスク層別化、および多職種連携による管理の有用性が強調されています^5,8。

パンデミック期間中のCOVID-19または糖尿病患者の臨床的特徴および転帰については、いくつかの研究で報告されている^9,10。しかし、厳格な感染管理体制下で治療を継続する必要がある糖尿病性足病変患者の管理について、詳細かつ再現可能な臨床ワークフローを提示した報告は比較的少ない¹¹。遠隔トリアージ、入院基準、多職種による意思決定、周術期管理、およびフォローアップに関する実用的な情報は限られていた。これらの手順は、将来の感染症流行や、その他の医療資源が制約される状況において有用である可能性があるため、効果的な管理パスウェイを文書化することは、COVID-19パンデミック後においても臨床的に重要である¹²。

本研究では、中国浙江省における第1波の流行期間中、指定COVID-19病院で治療を受けた糖尿病性足潰瘍患者をレトロスペクティブに検討しました。遠隔医療相談、患者のトリアージ、入院、多職種連携による治療、およびフォローアップを含む、当施設で採用した階層的管理戦略について記述します。さらに、本患者コホートの臨床的特徴および短期的アウトカムをまとめます。本研究の目的は、COVID-19感染予防における管理戦略の有効性を評価することではなく、今後の公衆衛生上の緊急事態において、医療提供者が不可欠な糖尿病性足潰瘍ケアを維持するための、実践的で再現可能な臨床ワークフローを提供することにあります。

プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言に準拠して実施され、浙江大学医学院第一附属病院の医学倫理委員会の承認を得た（承認番号：2024-0844）。臨床情報の使用および臨床画像の掲載について、すべての患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

研究デザイン
本研究は、中国の杭州市にある浙江大学医学院第一附属病院にて実施された単施設レトロスペクティブ観察研究である。同院は、浙江省における第1波の流行期間中、COVID-19指定治療センターとして機能していた。2020年1月23日から3月27日の間に admission されたすべての連続的な糖尿病性足病変患者を対象とした。この期間中の患者の受診状況を、2019年の対応する期間と比較した。

患者の選定
糖尿病性足潰瘍の診断を受け、研究期間中に入院し、かつレビュー可能な完全な臨床記録がある患者を適格とした。糖尿病性足潰瘍の診断が確認できなかった患者、診療録に不備があった患者、または事後の臨床評価を伴わずオンライン診療のみを受けた患者は除外した。臨床情報は、電子カルテ、看護記録、検査報告書、画像診断結果、および外来診療記録から取得した。

遠隔トリアージおよび入院
COVID-19パンデミックの間、患者は病院を訪問する前に、病院の遠隔診療サービスまたはセキュアなインスタントメッセージングプラットフォームベースの通信プラットフォームを通じて、まず初診を受けることが推奨された。完全な階層的管理ワークフローを図 1.に示す。患者またはその介護者は、患部の足の背面、足底、および側面のビューを含む標準化された創傷写真とともに、創傷の持続期間、滲出液、臭気、疼痛、発熱、血糖コントロール、現在の服用薬、および関連する既往歴に関する情報を提出するように指示された。画像品質や臨床情報が不十分な場合は、さらなる評価を行う前に、追加の写真や説明を求めた。

リモートで送信されたすべての情報は、担当の整形外科医によって確認され、電子外来診療録に記録されました。リモート相談の記録は臨床トリアージの支援に利用されましたが、その後の対面診察で確認され、病院の電子カルテに記録された情報のみを本レトロスペクティブ研究のデータセットに含めました。病院での評価を受けず、オンライン相談のみを受けた患者は、本解析から除外しました。

トリアージの決定は、施設内の糖尿病性足病変管理プロトコルに従い、担当の整形外科医によって行われた。表在性潰瘍があり、創傷が安定しており、進行性感染の徴候がなく、Wagner分類でグレード0～2の患者には、遠隔指導の下でドレッシング交換、除圧、血糖管理、および定期的なフォローアップを継続することが推奨された。深部感染の疑い、急速に進行する組織壊死、膿瘍形成、骨髄炎、肢端脅威の虚血、全身性感染徴候、外来治療の不成功、またはWagner分類でグレード3～5の疾患が認められた患者は、入院評価に回された。

入院前に、すべての患者に対して、疫学歴の確認、体温測定、症状評価、および定期的な臨床検査を含む施設内COVID-19スクリーニングを実施した。疫学的リスク因子がある場合、呼吸器症状がある場合、原因不明の発熱がある場合、または入院や緊急手術が予定されている場合には、施設内のスクリーニングプロトコルに従って、胸部コンピューター断層撮影（CT）および/またはSARS-CoV-2逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）検査を実施した。

臨床評価および治療
入院後、すべての患者に対し、整形外科医、内分泌科医、血管外科医、感染症専門医、リハビリテーション科医、および臨床的に必要とされるその他の専門医による多職種評価を実施した。臨床評価には、創傷検査、Wagner分類、血管評価、臨床検査、必要に応じた微生物学的検査、および臨床上の要件に基づいた放射線撮影、超音波検査、CT、または磁気共鳴画像法（MRI）を含む画像診断が含まれた。治療方針は、創傷の重症度、血管の状態、および患者の全身状態に応じて個別に決定した。管理オプションには、保存的な創傷ケア、抗菌薬療法、外科的デブリドマン、陰圧閉鎖療法、血管介入、小切断または大切断、および肢救済が可能である場合の再建術が含まれた。入院期間中およびすべての手術操作において、標準的な感染管理予防策を維持した。

フォローアップおよび転帰評価
患者は2020年4月1日までフォローアップされた。臨床転帰は、院内記録、外来フォローアップ、および必要に応じて患者または家族への電話インタビューから得られた。記録された転帰には、治療法、入院期間、検査で確認されたCOVID-19感染、退院時の創傷状態、および生存状況が含まれた。1名の患者が糖尿病性足潰瘍感染症による感染性ショックで死亡したが、この死亡はCOVID-19とは無関係であった。

統計解析
連続変数は平均値 ± 標準偏差（SD）として、カテゴリ変数は件数（パーセンテージ）として提示した。病院活動の比較における解析単位は、糖尿病性足潰瘍で入院している患者の1日あたりの数とした。研究期間（2020年1月23日から3月27日まで）に記録された1日あたりの入院患者数を、2019年の対応する暦期間に記録された数と比較した。2020年の2月は29日まであったため、2019年の対応する研究期間は1月23日から3月28日までとし、各年で66日分の観測値を得た。

パラメトリック分析を行う前に、Shapiro–Wilk検定を用いて1日あたりの入院患者数の分布を評価し、Levene検定を用いて2つの研究期間における分散の均一性を評価した。近似的な正規性と等分散性の仮定が満たされていたため、独立2群のt検定を用いて、2つの研究期間における1日あたりの平均入院患者数を比較した。1日あたりの入院データは両年とも完全であり、欠損値は認められなかった。統計解析には統計解析ソフトを用いた。すべての統計検定は両側検定とし、P < 0.05 を統計的に有意であるとみなした。

結果

COVID-19パンデミック期間中の患者数
2020年1月23日から3月27日の間に、糖尿病性足病変の患者が合計12名入院したが、2019年の同期間には35名の患者が入院していた。1日あたりの平均入院患者数は、2019年の同期間と比較して、COVID-19パンデミック期間中に有意に減少した（図2, P < 0.001）。これら2つの研究期間における1日あたりの入院患者数の経時的分布を図3に示す。

患者の特性
患者の人口統計学的および臨床的特性を表1にまとめる。平均年齢は72.5 ± 10.5歳であり、10例（83%）が60歳以上であった（図4）。7例（58%）が女性であり、6例（50%）が血糖コントロールのためにインスリン治療を必要とした。ほとんどの患者は、初診時に進行した病態を呈していた。7例（58%）にWagner分類グレード4–5の病変が認められ、9例（75%）に片側性の罹患が観察された。8例がデブリードマン、血管介入、または切断術を含む手術を受け、4例は保存的に管理された（図5）。平均入院期間は27.5日 ± 20.2日であった。高血圧および心血管疾患は、それぞれ7例（58%）に認められた。その他の併存疾患として、腎不全、慢性肺疾患、脳血管疾患、および悪性腫瘍が含まれていた。本研究で提示した解析を裏付ける匿名化された生の臨床データは、補足ファイル1に提供されている。

臨床転帰
入院中およびフォローアップ期間において、検査でCOVID-19と確認された患者はいなかった。同期間中、COVID-19で入院した患者のうち17名に糖尿病が認められたが、糖尿病性足病変を有していなかったため、これらの患者は本研究に含まれていない。1名の患者が糖尿病性足感染症に起因する感染性ショックにより死亡した。COVID-19に関連した死亡例は認められなかった。

代表的な症例
図 6A–C、図 7A–F、および 図 8A、Bは、代表的な患者の治療経過を示したものであり、コホート全体の結果ではなく、臨床管理パスウェイを例示することを目的としています。Wagner分類グレード4の糖尿病性足潰瘍を有する8歳の女性が、第4趾の壊疽および広範な軟部組織感染を呈して受診しました。COVID-19が除外された後、繰り返しのデブリドマン、陰圧閉鎖療法、抗菌剤含有骨セメントの植込み、および局所皮弁再建からなる段階的な外科的治療が行われました。創傷は徐々に改善し、COVID-19感染の徴候がない状態で退院となりました。

データの利用可能性：
本研究の結果を裏付ける匿名化済みの生データは、付録ファイル1として提供されています。施設内の倫理要件に従い、参加者のプライバシーを保護するため、すべての患者識別情報は削除されています。

図1COVID-19パンデミック下における糖尿病性足病変患者に対する階層的管理戦略のワークフロー。 患者はまず遠隔診療によるコンサルテーションで評価された。遠隔評価およびWagner分類に基づき、Wagnerグレード0〜2の疾患を持つ患者は、適宜、遠隔指導およびフォローアップを行いながら在宅で管理された。Wagnerグレード3〜5の疾患、または深部感染が疑われる患者は、COVID-19スクリーニング後に入院のため転院となった。入院患者には、多職種による評価および、適応に応じて創傷デブリドマン、血管インターベンション、抗菌薬治療、またはその他の外科的手術を含む個別化治療が行われた。退院後、すべての患者に外来または電話によるフォローアップが実施された。 この図の拡大表示をご覧になるには、こちらをクリックしてください。

図 22019年と2020年の研究期間における、糖尿病性足潰瘍で入院した患者の1日平均人数の比較。 2020年の調査期間は1月23日から3月27日までであった。2020年の2月は29日まであったため、2019年の対応期間は1月23日から3月28日までとなり、いずれの年も6日分の日次観測値を得た。エラーバーは標準偏差（SD）を示す。比較には独立2標本t検定を用いた（P < 0.0001). こちらの図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 32019年および2020年の研究期間中における、糖尿病性足潰瘍による1日あたりの入院患者数。 2020年の研究期間は1月23日から3月27日までであり、対応する2019年の期間は、閏年を考慮して1月23日から3月28日までとした。日付軸は2020年の研究期間を表しており、比較のために対応する2019年の日付を合わせて表示している。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4研究対象集団の年齢分布。 棒グラフは、本研究に含まれた12名の患者における、各年齢層の患者数を示している。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5研究対象患者における治療法の分布。 このチャートは、臨床評価および多職種による意思決定に基づき、入院中に保存的治療または外科的治療を受けた患者数を示しています。 こちらの図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6: 外科的治療前の代表的な患者。 臨床写真に、治療開始段階におけるWagner分類グレード4の糖尿病性足潰瘍を有する、代表的な8歳の女性患者を示す。A) 初回の外来評価時に撮影された右足の背面像。第4趾の壊疽および周囲の軟部組織の腫脹が認められる。 (B) 初回の外科的デブリードマン直前に撮影した側面の像で、進行性の組織壊死が認められる。 (C術前に撮影された足底像であり、足底の軟部組織への波及が認められる。本症例は、管理プロトコルを説明するための代表的な例として提示されており、研究コホート全体の転帰を示すものではない。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7: 段階的外科治療における代表的な患者。 術中の連続写真により、肢体救済治療の異なる段階が示されています。 (A、B陰圧閉鎖療法を併用した初回外科的デブリドマン後の創部の外観。C,D) 繰り返しデブリドマンおよび局所感染制御のための抗菌剤含有骨セメント留置後の創外観。 (E, F) 最終的な創傷治癒に至る前の、局所皮弁再建後の創部の外観。 これらの画像は、入院中に実施された外科的手順の順序を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8: 退院時の代表的な患者の状態。 入院治療の完了時に、臨床写真を撮影した。A）段階的再建後、良好な創傷治癒を示した右足の側面像。（B退院時の足底面であり、再感染の徴候はなく、軟部組織の被覆が安定していることを示している。患者は安定した状態で退院し、入院中に検査で確認されたCOVID-19への感染は認められなかった。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

特性		合計 (n = 12)
年齢 (歳)		72.5 ± 10.5
	50–59	2 (17%)
年齢範囲 (歳)	60–69	2 (17%)
	70–79	5 (41%)
	≥80	3 (25%)
性別	男性	5 (42%）
	女性	7 (58%）
血糖管理方法	食事療法	1 (8%)
	経口薬	5 (42%)
	インスリン注射	6 (50%)
	高血圧	7 (58%)
	心血管疾患	7 (58%)
併存疾患	腎不全	3 (25%)
	喫煙	2 (17%)
	その他	4 (3%)
	0–1	2 (17%)
Wagner分類	2–3	3(25%)
	4–5	7(58%)
	片側	9(75%)
患足病変	両側	3(25%)
治療	保存的治療	4 (3%)
	血管内介入	1 (8%)
	デブリドマン	2 (17%)
	切断術	5 (42%)
入院期間 (日)	27.5 ± 20.2
COVID-19感染	0
死亡	1 (8%)

表1：糖尿病性足潰瘍患者の人口統計学的および臨床的特性（データは平均値 ± SD または n (%) で表示）¹。併存疾患について、心血管疾患には冠動脈疾患(2例)、心不全(2例)、脳梗塞(3例)、肺心性心疾患(1例)が含まれ、その他の疾患には慢性閉塞性肺疾患(2例)、大腸がん(1例)、関節リウマチ(1例)が含まれる。また、1名の患者が感染性ショックにより死亡した。

補足ファイル 1：本研究に含まれる全患者の匿名化済み未加工臨床データ。プライバシー保護のため、患者識別子は削除されています。こちらのリンクをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

ディスカッション

COVID-19パンデミックは、日常的な医療提供に深刻な影響を及ぼし、特に継続的なフォローアップを必要とする慢性疾患患者への影響が顕著でした。糖尿病性足潰瘍は糖尿病の重篤な合併症であり、定期的な創傷評価、感染管理、血管評価、および適時な外科的介入が必要となることが多くあります⁷。治療の遅れは、創傷の悪化、主要切断、および死亡リスクの増加に関連しています⁵。パンデミックの間、SARS-CoV-2への曝露リスクを最小限に抑えつつ、不可欠な糖尿病性足病変ケアへのアクセスを確保することが、臨床医にとって大きな課題となりました¹³。

これらの課題に対処するため、当施設では、遠隔診療、リスク層別化、多職種による評価、および厳格な感染管理策を組み込んだ階層的な管理戦略を採用しました^8,13。研究期間中に入院患者数は減少しましたが、重症感染症や肢端切断の危険がある疾患を持つ患者には、引き続き適時に入院治療が提供されました。本コホートにおいて、検査でCOVID-19と確認された患者はいませんでした。ただし、本研究は対照群を設けない後方視的観察研究であるため、これらの結果をもって管理戦略自体がSARS-CoV-2感染を防止したと断定することはできません。むしろ、この小規模なコホートにおいてCOVID-19の発症が認められず、不可欠な糖尿病性足病変サービスが維持されていたことを示すものです。

我々の経験は、遠隔診療、患者のトリアージ、および不可欠な糖尿病性足病変サービスの維持を強調し、緊急の評価を必要とする患者に病院のリソースを優先的に配分することを推奨した国際糖尿病足作業部会（IWGDF）の推奨事項と一致している⁵。同様の推奨事項は、COVID-19パンデミック中に他の専門家グループによっても報告されており、緊急の介入を必要とする患者に病院のリソースを確保しつつ、フォローアップや早期の臨床評価のための有効なアプローチとして遠隔医療を活用することが強調されていた⁸。これらの原則はCOVID-19パンデミック後も引き続き適用可能であり、将来の公衆衛生上の緊急事態や、その他の医療リソースが限られた状況において、ケアの継続性を維持するのに役立つ可能性がある¹³。

いくつかの限界を考慮する必要があります。第一に、本研究は単一施設でのレトロスペクティブ研究であり、サンプルサイズが比較的小さかったため、結果の一般化には限界があります。第二に、対照群がなかったため、管理戦略が臨床転帰を改善したか、あるいはCOVID-19感染のリスクを低減させたかを判断することは不可能です。第三に、フォローアップは入院中および早期回復期に限定されており、創傷治癒、肢救済、機能回復、QOLなどの長期的な転帰は評価されていません。最後に、当院は浙江省のCOVID-19治療センターに指定されており、その疫学的状況は、武漢のような疾患負荷の高い地域とは異なっていました。これらの要因を考慮して結果を解釈する必要があります。

糖尿病性足潰瘍の患者は、継続的な創傷ケア、繰り返しの臨床評価、および多職種による管理を必要とすることが多く、公衆衛生上の緊急事態において不可欠な医療サービスを維持することは特に重要となります。本単施設レトロスペクティブコホート研究では、遠隔医療、リスク層別化、多職種による評価、および感染管理策を組み込んだ階層的管理パスウェイにより、COVID-19パンデミック期間中を通じて糖尿病性足潰瘍ケアの継続が可能となりました。本研究に含まれた患者において、検査で確認されたCOVID-19症例は認められませんでした。

ただし、これらの知見は慎重に解釈されるべきである。本研究は少人数のサンプルサイズで対照群を設けていない回顧的観察研究であるため、今回の管理戦略がSARS-CoV-2感染を減少させたのか、曝露を防止したのか、あるいは臨床結果を改善したのかを判断することはできない。むしろ本研究は、パンデミック期間中に糖尿病性足病変ケアの継続を支援した実践的な臨床ワークフローを記述したものである。今後の公衆衛生上の緊急事態におけるこの管理経路の有効性と汎用性を評価するには、より大規模な患者集団を対象としたさらなる前向き多施設共同研究が必要である。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
個人用保護具 (PPE)	3M, St. Paul, MN, USA	各種	患者の評価および手術中に医療従事者によって使用される。
手術用手袋	Ansell Healthcare, Melbourne, Australia	各種	外科処置用の滅菌使い捨て手袋。
滅菌手術用ドレープ	Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden	各種	滅菌手術野を維持するために使用される。
手術器具セット	地元病院供給	N/A	創傷デブリドマンおよび軟部組織手術用の標準器具。
陰圧閉鎖療法 (NPWT) システム	3M + KCI, San Antonio, TX, USA	V.A.C. Therapy System	適応がある場合、外科的デブリドマン後に適用される。
抗菌剤含有骨セメント	Heraeus Medical, Wehrheim, Germany	PALACOS® R+G	選択された患者における局所感染制御に使用される。
生理食塩水 (0.9%)	Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA	各種	創傷洗浄に使用される。
滅菌ガーゼドレッシング	3M, St. Paul, MN, USA	各種	デブリドマン後の日常的な創傷被覆。
胸部コンピューター断層撮影 (CT) スキャナー	Siemens Healthineers, Erlangen, Germany	N/A	臨床的に適応がある場合に COVID-19 スクリーニングとして実施される。
SARS-CoV-2 RT-PCR アッセイ	地域の臨床検査室	N/A	施設プロトコルに従った COVID-19 の検査室での確認。
電子カルテ (EMR) システム	病院情報システム	N/A	人口統計、検査、画像、およびフォローアップデータのソース。
スマートフォンまたは遠隔診療プラットフォーム	WeChat (Tencent, Shenzhen, China)	N/A	遠隔診療、創傷画像の送信、およびフォローアップに使用される。
デジタルカメラ	キヤノン株式会社, Tokyo, Japan	各種	創傷の経過の記録および代表的な臨床画像。
SPSS Statistics Version 23.0	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 23.0	統計解析。