本スコーピングレビューでは、ICU看護師が終末期（EOL）の意思決定に関与する際に影響を及ぼす多層的な障壁と促進要因に関する現在のエビデンスを要約し、役割の認識と実際の関与との間に存在する根深い乖離を明らかにし、臨床現場における有意義な関与を強化するための戦略に情報を提示することを目的としています。
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本スコーピングレビューでは、ICU看護師が終末期（EOL）の意思決定に関与する際に影響を及ぼす多層的な障壁と促進要因に関する現在のエビデンスを要約し、役割の認識と実際の関与との間に存在する根深い乖離を明らかにし、臨床現場における有意義な関与を強化するための戦略に情報を提示することを目的としています。
集中治療室（ICU）の看護師は、常に患者のそばに付き添い、患者や家族と密接に関わり、専門職間連携における中心的な役割を担っていることから、終末期（EOL）の意思決定において不可欠な貢献者であると広く認識されています。しかし、この役割に対する概念的な認識と、実際の正式な意思決定への看護師の参加との間には、依然として乖離が存在します。本スコーピングレビューでは、ICU看護師のEOL意思決定への参加を規定する障壁と促進要因、および臨床現場における現在の関与状況に関する最新のエビデンスをまとめました。本レビューはArkseyおよびO'Malleyのフレームワークに従い、PRISMA-ScR報告ガイドラインを遵守して実施されました。適格基準、研究の選択、およびデータ抽出にはPopulation–Concept–Context（PCC）フレームワークを用い、結果は帰納的な主題合成法を用いて統合されました。2025年9月29日まで、英語および中国語の8つのデータベースを系統的に検索しました。正看護師のICU勤務者、または看護師固有のデータを個別に抽出可能な多職種チームについて報告している研究を適格としました。北米、ヨーロッパ、アジア、オーストラリア、ラテンアメリカから、横断的研究、質的研究、および混合研究法を用いた計32件の研究が選択基準を満たしました。なお、介入試験は特定されませんでした。結果は相互に関連する4つのレベルで統合されました。障壁としては、個人レベルでは緩和ケアトレーニングの不足、自信の欠如、および道徳的ディストレスが挙げられました。チームレベルでは、階層的な権力不均衡と非効率的なコミュニケーションが認められました。組織レベルでは、人員不足、過重な業務量、およびプロトコルの欠如が挙げられ、社会文化的レベルでは、法的不確実性と死に関する文化的タブーが障壁となっていました。促進要因としては、臨床経験、役割の明確化、専門職間連携、構造化されたコミュニケーションツール、施設による倫理的サポート、およびそれを可能にする法的枠組みが挙げられました。ICU看護師のEOL意思決定への参加は、役割の認識と実際の関与との不一致によって制限されています。有意義な関わりを促進するためには、調整された多次元的な戦略と、さらなる介入研究が必要です。
生命維持技術の継続的な進歩と人口高齢化の加速に伴い、集中治療室（ICU）で亡くなる患者の割合が大幅に増加しています。終末期の意思決定（EOL意思決定）とは、一般的に、生命維持治療の中止または撤回、緩和ケアへの移行、および蘇生拒否（DNR）指示の確立など、自ら決定できない患者に代わって行われる重要な決定を指します。ICUで死亡した患者のうち、3分の1以上で生命維持治療の撤回を含む決定がなされたと報告されており1、これらの決定の質は、終末期における患者の尊厳だけでなく、家族のグリーフケアの結果にも直接的に影響します。国際的なガイドラインでは、質の高いEOL意思決定を確保するために多職種連携が不可欠であることが強調されています2。患者と最も近く、かつ継続的に接する専門職として、ICU看護師はこのプロセスにおいて不可欠な役割を担っています。それにもかかわらず、概念的な認識と実際の臨床現場での実践との間には依然として大きな隔たりがあります。既存のガイドラインによる推奨があるにもかかわらず、看護師は、不明確な役割定位、組織的な文化的障壁、および不十分なシステム上のサポートなど、多くの課題に直面し続けています2,3。先行研究では、EOL意思決定の話し合いへの看護師の関与頻度が低下していることも示されており、政策上の提唱と実践における実装との間に根深い乖離があることが示唆されています4。
現在、この分野におけるエビデンスは断片的なままであり、ICU看護師の終末期（EOL）意思決定への参加における障壁と促進要因に関する体系的な統合は依然として不足しています。このような複雑で不均一なエビデンス群をマッピングするには、スコーピングレビューが特に適しています。したがって、本研究ではスコーピングレビューの手法を用い、ICU看護師のEOL意思決定への参加に関する現状を体系的に記述し、効果的な関与に影響を与える多レベルの要因を特定することを目的としました。これにより、臨床実践の改善および標的を絞った介入策の開発に寄与するエビデンスを提供します。
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本スコーピングレビューは、Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) に準拠して実施され、Arksey and O’Malleyのフレームワークに従いました。記入済みのPRISMA-ScRチェックリストはSupplementary File 1として提供されています。本レビューの実施に先立って、正式なプロトコルの登録は行われませんでした。
研究課題
文献の予備的検討に基づき、本スコーピングレビューでは、終末期（EOL）の意思決定への集中治療室（ICU）看護師の関与の現状を調査し、意思決定プロセスへの効果的な関与に影響を与える障壁と促進要因を特定した。
選択基準および除外基準
選択基準および除外基準は、スコーピングレビューの標準的な構造化アプローチであるPopulation–Concept–Context（PCC）フレームワークに従って策定されました。このフレームワークでは、適格性をターゲットとなる集団（Population）、関心のある現象（Concept）、およびそれが起こる状況（Context）の3つの次元で定義します。選択基準は以下の通りです：(1) 対象集団は、正規に登録されたICU看護師、または看護師固有のデータを個別に抽出可能なICU看護師を含む多職種チームであること。(2) コンセプトは、ICU看護師によるEOL（人生の最終段階）における意思決定への参画における障壁および/または促進要因に焦点を当てていること。(3) コンテクストは、集中治療部門、一般ICU、および専門ICUを含む、急性期およびクリティカルケアの設定であること。除外基準は以下の通りです：(1) 看護師のEOL意思決定への参画に直接言及せず、一般的な臨床看護、意思決定の結果、または患者の意向のみに焦点を当てた研究。(2) 小児ICUまたはICU以外の設定で実施された研究。(3) 全文が入手不能な研究、または方法論的な情報が著しく不足している研究。(4) 中国語または英語以外で執筆された出版物、ならびにレビュー、学会抄録、またはガイドライン文書。
文献検索
2025年9月に、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、PsycINFO、China National Knowledge Infrastructure (CNKI)、Wanfang Data、および中国生物医学文献データベースの8つの主要データベースを用いて文献検索を実施した。検索戦略は、PCCフレームワークを参考にし、予備検索およびチーム内での議論に基づき設計した。戦略の策定にはPubMedを例として用い、医学件名標目（MeSH）と自由語の組み合わせを使用した。
("Intensive Care Units"[Mesh] OR ICU[Ti/Ab] OR "集中治療"[Ti/Ab] OR "クリティカルケア"[Ti/Ab]) AND ("Nurses"[Mesh] OR 看護[Ti/Ab]) AND ("終末期の決定"[Ti/Ab] OR "終末期ケア"[Ti/Ab] OR "緩和ケア"[Ti/Ab] OR "蘇生拒否"[Ti/Ab] OR DNR[Ti/Ab] OR "治療の保留"[Ti/Ab] OR "治療の差し控え"[Ti/Ab]) AND (参加[Ti/Ab] OR 関与[Ti/Ab] OR 役割[Ti/Ab] OR 従事[Ti/Ab]) AND (障壁[Ti/Ab] OR 障害[Ti/Ab] OR 課題[Ti/Ab] OR 促進要因[Ti/Ab] OR 助長要因[Ti/Ab] OR サポート[Ti/Ab])
他の英語データベースについては、同等の主題標目およびフリーテキスト用語を使用した。中国のデータベース（CNKI、Wanfang、SinoMed）に対しては、適切な中国語キーワードを用いた個別の検索戦略を採用した。検索範囲は、各データベースの開設時から2025年9月29日までのすべての記録とした。
研究の選定およびデータ抽出
抽出されたすべてのレコードをEndNoteにインポートし、重複を削除した。系統的レビューの手法に関するトレーニングを受けた2名のレビューアが、事前に定義した採択基準および除外基準に基づき、タイトルと抄録のスクリーニングを独立して行った。一次スクリーニングを通過した研究について全文を入手し、同じ2名のレビューアが独立して全文スクリーニングを実施した。スクリーニングの過程で生じた不一致は、合意に達するまで第3のレビューアとの協議を通じて解決した。最終的に採択された研究について、2名のレビューアが研究目的、リサーチクエスチョン、地理的設定、参加者、サンプルサイズ、データ収集および分析方法、ならびに主要な知見に関する記述情報を独立して抽出した。
組み入れ研究の結果を分析および統合するため、本スコーピングレビューの目的がICU看護師によるEOL（終末期）意思決定への参加における障壁と促進要因を特定しマッピングすることであったため、帰納的なテーマ統合アプローチを用いました。このアプローチは、定性的および定量的なエビデンスを記述的なテーマに統合するために、スコーピングレビューで一般的に使用されています。研究チームは、組み入れられた各研究をレビューし、定性的結果、著者の解釈、およびアンケート結果から報告された障壁と促進要因を抽出しました。反復的な議論を通じて、これらの要因をカテゴリーにグループ化し、その後、帰納的に導き出された4つのテーマレベル（個人、対人/チーム、組織/システム、社会/文化）に整理しました。PCCフレームワークは、適格性基準、研究の選択、およびデータ抽出の指針として用いられました。看護エンパワメント理論は、データの統合指針としては使用しませんでしたが、多層的な障壁と促進要因が看護師のEOL意思決定への参加にどのように影響するかを解釈するための説明的な視点として、「考察」セクションで適用しました。
文献検索および研究の選定
初期のデータベース検索により、関連する可能性のあるレコードが4,873件得られた。重複レコードを削除した後、スクリーニング対象として3,660件のレコードが残り、最終的に32件の研究がレビューに含まれた。さらに、前述の論文のリファレンスリストを確認し、包含基準を満たす可能性のある追加研究を特定した。この方法により計26件の論文が特定されたが、前述のスクリーニングプロセスを繰り返した結果、すべて除外された。研究の選定プロセスを図1に示す。
組み入れ研究の特性
本レビューに含まれる32件の研究のうち、10件は北米5,6,7,8,9,10,11,12,13,14、8件はアジア3,15,16,17,18,19,20,21、7件はヨーロッパ4,22,23,24,25,26,27、3件はオーストラリア28,29,30、2件は南米31,32で実施されており、2件は多国籍研究33,34であった。13件の研究では、横断的調査デザインを用いて定量的なデータを報告していた3,6,7,10,12,14,16,17,18,19,20,21,25。加えて、1件は定量的な多施設共同観察研究34、1件は定量的な記述的比較研究4、16件は質的研究5,8,9,13,15,22,23,24,26,27,28,29,30,31,32,33であり、1件は混合研究法デザイン11を採用していた。17件の研究は看護師のみからのデータを報告したが、残りの15件には医師、その他の医療従事者、または家族からのデータが含まれていた。組み入れられた研究の特性および主な知見は表1にまとめられている。付録表1には、15件の混合サンプル研究から抽出された看護師特有の詳細データ（研究構成、看護師のサンプルサイズ、抽出元、抽出方法、および看護師特有の知見を含む）が記載されている。
看護師は、患者や家族と密接かつ継続的に接することで、患者の意向や家族のダイナミクスに関する重要な情報を得ることができるため、一般的に自らを患者の代弁者、家族のサポーター、および医療チーム内での情報コーディネーターであると認識している9,33。しかし、この認識されている役割と実際の臨床現場との間には乖離がある。例えば、10年以上前に米国で実施された多施設共同研究では、家族会議に頻繁に出席していると回答した看護師はわずか31%であったのに対し、89%もの看護師が関与したいと考えていたことが報告されている10。2024年および2025年に発表された2つの研究による最新の知見では、多様な環境において、終末期（EOL）の意思決定への看護師の正式な関与は依然として限定的であることが示されている29,34。
正式な意思決定メカニズムへの十分な参画がない場合、看護師の関与は主に非公式なコミュニケーションチャネルに依存することになります。看護師は主に、日常的な申し送りの中で、医師に継続的に患者のアセスメントを提供し、家族の感情や懸念を伝え、治療計画に対する不安を表明することによって、意思決定プロセスに影響を与えます8,30。看護師が治療が不毛な段階に近づいていると感じた場合、「シーディング（種まき）」戦略を採用することがあります。これは、患者や家族に関する関連情報を繰り返し医師に提供することで、治療目標の再評価を徐々に促す手法です27。このような間接的な影響は、看護師がしばしば患者の「目や耳」として機能し、ベッドサイドに常に寄り添っていることを利用して、医師が意思決定の根拠とする情報を形成しているというエビデンスと一致しています9。このような非公式な戦略への依存は、終末期（EOL）の意思決定における看護師の責任や発言権を定義した書面によるガイドラインやプロトコルが施設に欠けている場合18、あるいは、看護師の意見の取り入れ方が、安定した公平なプロセスではなく、主に担当医個人のスタイルや態度に依存している場合に、さらに強まる可能性があります32。
終末期（EOL）の意思決定への看護師の参加は、地域や文化的背景によっても異なります。オーストラリア、ニュージーランド、および北欧諸国の研究では、一部の環境において専門職間の連携が比較的よく確立されており、看護師の役割がより明確で、EOLの意思決定への参加がより顕著であることが示唆されています29,34。対照的に、アジア、ラテンアメリカ、中東の一部の地域の研究では、医学的な意思決定は医師主導で行われる傾向があり、看護師の参加は形式化されていない場合が多いことが示されています。そこでの看護師は、明示的な共同意思決定者としてではなく、実施、情報共有、または間接的なコミュニケーションを通じて貢献することがより一般的です21,25。
ICU看護師による終末期の意思決定への参加における障壁と促進要因
バリア
個体レベル：
看護師は一般的に、緩和ケアおよび終末期ケアに関する専門的なトレーニングを受けていないため、末期患者に対する症状管理や心理的サポートにおける能力が限られています10,31。終末期の意思決定はすべての関係者に道徳的な影響を及ぼし、そのような決定に対する責任を負うことは、しばしば多大な主観的負担を生じさせます9。死を早める可能性がある医学的治療の中止は、ICUの専門職に苦痛、トラウマ、共感疲労、さらには心的外傷後ストレスをもたらし、それによって道徳的苦痛を増幅させる可能性があります25。加えて、多くの看護師は終末期の意思決定を純粋に医学的な問題であると認識しており、自らの役割は意思決定への参画ではなく、医師の指示を遂行することに限定されていると考えています32。
対人およびチームレベル：
一般的に、意思決定プロセスは医師が主導しており、看護師の視点が見落とされることが多い30。場合によっては、医師によって意思決定が不一致であるため、看護師がどのように対応すべきか迷うこともある22。多くのICUにおいて、看護師は意思決定への参加ではなく、単に決定事項を実行することが期待されている25。看護師が異議を唱えた場合、チームから排除されたり、軽視されたりすることがある9。
組織およびシステムレベル：
看護師不足と過剰な業務量は、看護師が意思決定に関する議論に十分な時間を割くことを困難にしています23。また、時間的な制約により、看護師が長時間の家族会議やチームでの議論に十分に参画できない場合があります30。ICUにおける倫理的な意思決定において、具体的な手順や実践的なガイドラインが欠如していることは、プロセスの透明性と包括性を損ない、情報共有とコミュニケーションの有効性を著しく低下させています16,21.
社会的・文化的レベル：
人生の最終段階（EOL）における意思決定の法的規制および文化的受容性は、国や地域によって顕著な差が存在します34。このような不一致は、実務における看護師の混乱を招く可能性があります。医療従事者は、法的責任への懸念から、EOLの決定について明確に話し合い、記録することに消極的になることが多く25、この懸念は特に医療訴訟の発生率が高い地域で顕著です。一部の伝統的な文化や宗教的背景においては、死に関する議論はタブーと見なされており、さまざまな形態の治療制限が反対されることがあります3,19。EOLの決定に要する時間は、主に家族が患者の差し迫った死をどのように受け入れるかに依存します30。家族が不良な予後を受け入れられない場合、患者の意思に反する生命維持治療を要求したり、ケアの中止を防ぐために法的手段を講じると脅したりすることさえあります6。
促進因子
個体レベル：
専門的な経験の蓄積は、看護師が意思決定に参加しようとする意欲と能力を著しく向上させます。ICUでの経験年数が長い看護師は、患者が終末期にあることをより適切に認識でき、自身の臨床的判断に基づいて議論を開始または参加する傾向が高くなります4,29,31。家族と医師の両方に対して、共感を持って明確にコミュニケーションが取れる看護師は、意思決定プロセスに受け入れられやすくなります。これには、悪い知らせを伝え、治療の限界を説明し、家族が現実を受け入れられるよう支援する能力が必要です28,29。さらに、自身の感情を調節し、道徳的ジレンマによる苦痛を軽減させる能力は、看護師が持続的かつ合理的な方法で意思決定に参加することを助けます8,16。多くの看護師は、患者の最善の利益を保護し、有益でない治療を避けることを核心的な倫理的責任と考えており、それが、不適切と思われる治療に異議を唱え、患者の意思が尊重されることを確実にする動機となります7,13
対人およびチームレベル：
看護師による患者および家族の継続的な観察は、医師の意思決定に情報を与える上で非常に価値が高い8。多職種チームにおいて、医師が看護師の意見を尊重し、それを取り入れることは、看護師の関与意識を大幅に向上させることができる4,13。有益でない治療を回避することは、ICUの看護師と医師の両方にとって共通の核心的な使命であり、価値観の方向性である9。意思決定における看護師の役割に関してチームの期待が明確であれば、役割の曖昧さや葛藤を軽減でき、また、明示的な権限付与は、看護師が議論を開始することの正当性を高める16,29。定期的かつ構造化されたチーム会議は、看護師が懸念を表明し情報を共有するための正式な機会を提供し、すべての関連看護スタッフがプロセスに含まれることが保証されるため、勤務交代時のみ、あるいは電話のみで行われる意思決定よりも好ましい24,28
組織およびシステムレベル：
緩和ケアプロトコルや事前指示書のテンプレートなどの標準化された意思決定手順およびガイドラインは、看護師に明確な行動指針を提供し、法的および倫理的な不確実性を軽減させることができる3,12,19。いくつかの研究では、倫理委員会のサポート、心理カウンセリング、および道徳的苦悩（モラルディストレス）に対するデブリーフィングなどの組織的なメカニズムが促進要因として報告されている14。倫理的意思決定、困難な会話、および遺族ケアに関する継続的な教育とスキルトレーニングは、看護師の能力と自信を直接的に向上させることができる10。さらに、十分な看護師配置と適切なスケジューリングがなされているICUでは、看護師が家族会議やチームディスカッションに参加するために必要な時間と余裕を確保できる可能性が高くなる23,31。
社会的・文化的レベル：
医療従事者に対する法的な枠組みと法的保護が明確な地域では、看護師が直面する法的リスクが少なく、意思決定への参加意欲が高くなります25。公的な死教育やメディアによるアドボカシーは、社会的な死への忌避感を徐々に軽減させる可能性があります3。死に関するオープンな議論やアドバンスケアプランニングがより広く受け入れられている社会では、ICU看護師が終末期（EOL）の意思決定への参加において直面する障壁が著しく少なくなります24。
持続的な参加格差と個人レベルの要因
理想的な患者中心のケアモデルにおいて、事前指示書や代理決定者の指定などの制度的な取り決めは、患者の自律性を保護することを目的としています。患者と最も密接に接する医療専門職として、看護師は患者の意向を代弁し、調整する重要な役割を担うべきです。本レビューにより、世界的なICUの実践において、役割としての認識は高いものの実際の参画は低いという傾向が一般的であり、家族会議や終末期（EOL）の意思決定プロセスに正式に関与している看護師は少数にとどまっていることが分かりました10,34。既存の文献が示唆するところによれば、終末期の意思決定に対する看護師の影響力は、依然として非公式かつ間接的で、しばしば不可視な形態の参画に大きく依存しており、その主な貢献は、医師、患者、および家族の間での情報の伝達や意向の伝達にあると考えられます3,4。
検討されたエビデンスは一貫して、個人レベルの不足、特に緩和ケアに関する知識の不足と役割の曖昧さを指摘しており、これらは因果関係こそ証明されていないものの、終末期（EOL）への参加に対する自信と意欲の低下に関連していると考えられます3,4,10。逆に、蓄積された臨床経験、感情調節スキル、および強い倫理的責任感を持つことで、一部の看護師はより効果的に意思決定を開始または関与させることが可能になります4,7,13,29,31。このパターンは、個人レベルの障壁、知識、および経験が単なる個人の特性ではなく、むしろ看護師がEOLの文脈において自らの専門的なアイデンティティをどのように認識するかを決定づけるものであることを示唆しています。特に、無力感に対する感情的反応であるモラル・ディストレスは、EOLの意思決定に参加する看護師の自信をさらに損なう可能性があります35,36,37。今後の介入では、技術的なトレーニングと看護師の専門的役割の肯定の両方に焦点を当て、EOLへの参加を中核的な専門能力として再定義できるよう支援すべきです。
チームレベルの障壁とコミュニケーションダイナミクス
チームレベルにおいて、本レビューに含まれるいくつかの研究は、階層的なチーム構造、医師主導の意思決定、および組織的な曖昧さが、終末期（EOL）の意思決定への看護師の正式な参加を制限している可能性を示唆しています4,15,19,21,31,32。しかし、ヘルスケアシステム、法的枠組み、および看護師の役割は国や施設によって大きく異なるため、これらの知見を広範な地理的地域の均一な特性として解釈すべきではありません。中国の研究では、階層的な権力構造が看護師の主体性を制限していることが報告されました15,18。トルコとヨルダンの研究では、権力の不均衡と組織的な不備が、看護師を受動的な立場に留まらせていることが特定されました19,21。さらにブラジルの研究では、文化的規範と階層的なダイナミクスが、EOL意思決定における看護師の自律性を制限している可能性が示されました31,32。意思決定において看護師の名前が挙げられる頻度は、必ずしも実質的な関与の程度を反映しているわけではなく、形式的な認識と意味のある参加との間の乖離を浮き彫りにしています。重要な点として、意思決定における医師の支配的な傾向や、看護師をパートナーではなく実施者として見る傾向は、特にデータが主に医師報告の視点に基づいている場合に、看護師の実際への貢献を過小評価させる可能性があります4,38。役割としての認識は高いが参加権限が低いという状況は、単に階層的な伝統だけで説明できるものではありません。むしろ、これは専門職間チームにおいて「参加」がどのように理解されているかの違いを反映している可能性があります。医師は看護師の関与を主に情報の提供と捉える一方で、看護師は意味のある参加を、共同討議、責任の共有、および意思決定の形成過程で懸念を提起できる能力であると考えている可能性があります。明確に定義されたチーム手順がなければ、役割の曖昧さが、正式なEOL意思決定への看護師の関与を制限し続ける可能性があります。協調的な文化が確立しているヘルスケアシステムにおいてさえ、看護師の参加にばらつきがあることが報告されており、このことは、チームベースのEOL意思決定を改善するには、個々の医師の好みに頼るのではなく、明確な手続き上のルールと、看護師が意見を述べるための制度化された機会が必要であることを示唆しています34。
有意義な参加のための組織的およびシステムレベルの支援
本レビューは、看護師の関与を妨げる障壁が、相互に関連する複数の要因から生じていることを示している。明確なガイドラインの欠如、議論のための確保された時間、および正式な発言機会といった構造的な不備は、人生の最終段階（EOL）における意思決定への看護師の参加を制限し、道徳的苦悩や感情的な消耗を招く可能性がある。最終的に、この苦境は、死に至る過程を長引かせる非有益な治療を患者が受ける結果となるだけでなく39、ICU看護師が経験する根深い道徳的苦悩を悪化させる可能性もある35,36,37。これらの多層的な障壁と促進要因がどのように相互作用して参加の格差を永続させているかを解釈するため、我々は看護エンパワメント理論を、先験的なコーディングフレームワークとしてではなく、説明的な視点として活用した。この理論は、構造的な支援、組織的な権限付与、およびEOL意思決定への参加のための正式な機会がなければ、役割の認識だけでは不十分である理由を理解するための有用な視点を提供する。分析結果は、組織的な支援が単なる言葉だけでなく、具体的な構造的整備まで及ばなければならないことを強調している。これには、EOLケアのための明確なプロトコルの策定、家族会議のための専用時間の確保、および有意義な関与を可能にするための適切な看護師対患者比率の確保が含まれる23,31。倫理コンサルテーションサービスや道徳的苦悩に対する心理的デブリーフィングなどの組織的メカニズムも、スタッフへの感情的な負担を軽減する重要な支援となる14。能力を構築するために教育プログラムは必要だが10、それだけでは不十分である。トレーニングは、支援的なインフラストラクチャの中に組み込まれなければならない。強固な組織的後押しがあるシステムにおいて、看護師は自身の臨床的専門性を意思決定への影響力に変換しやすい立場にある。逆に、組織的支援が曖昧であるか不足している環境では、意欲が高く熟練した看護師であっても、克服不可能な構造的障壁に直面することになる。
社会文化的背景、非定型的な戦略、および今後の展望
シーディング戦略は、適応的な機転と構造的な排除の両方を反映しているため、特筆すべきである27。一方で、これは、看護師が継続的な治療を非有益であると認識した際、継続的なベッドサイドでの観察や家族との関係を積極的に活用して、患者の利益を守ろうとしていることを示している19,27,30。この意味で、シーディングは、看護師が治療目標の再考を促そうとする、倫理的に動機付けられた戦略として機能している可能性がある27。その一方で、反復的で間接的、かつ非公式な説得に頼らざるを得ない状況は、看護師が正式なEOL（終末期）意思決定構造の中で、懸念を表明するための正当で安定したチャネルを欠いている可能性も示唆している18,30,32。したがって、シーディングは、患者を代弁しようとする看護師の努力と、EOL意思決定への正式な参加機会が限られていることの両方を反映していると考えられる10,18,32,34。
最も広範なレベルにおいて、社会的および文化的要因は、ICU看護師が活動する法的および規範的な環境を形成します。法規制、終末期（EOL）の決定に対する文化的受容性、および宗教的伝統における国ごとの顕著な違いは、看護師に混乱とリスク回避傾向をもたらします3,19,25,34。医療専門家に対する明確な法的枠組みと保護が存在する地域では、看護師が直面する法的リスクが少なく、より積極的に参加する傾向があります25。逆に、死に関する議論がタブー視されている社会や、家族が生命維持治療を要求するために法的措置をちらつかせる可能性がある社会では、看護師は相当な社会文化的障壁に直面します6,19。社会・文化レベルは、多くの場合、他のすべてのレベルにおける障壁と促進因子の両方を形成する背景として作用します。WLSTへの参加時における看護師の責任定義が不透明であるなどの法的な曖昧さは、強力なチーム連携や個人の能力さえも無効にする可能性があります40。対照的に、看護師をEOL決定への正当な参加者として明確に認める国家政策は、トップダウン形式の許可を与えることになります。重要なのは、文化的なタブーは不変ではなく、公の議論や職種を越えたアドボカシーによって変化するということです。したがって、病院全体でのアドバンス・ケア・プランニング（ACP）キャンペーンやメディアへの働きかけなど、社会文化レベルを対象とした介入は、組織やチームレベルの即時的な解決策を補完する長期的な取り組みとして捉えられるべきです41。
本スコーピングレビューの結果は、いくつかの制限を考慮して解釈されるべきである。第一に、本レビューではICU看護師のEOL意思決定への参画およびその影響要因を検討したが、異なる地域的・文化的背景に基づいた層別解析は行わなかった。地域間、特にアジアと欧米の設定間で文化的価値観、政策、慣行に大きな相違があるため、結果の転用可能性は限定的である可能性があり、地域固有の障壁を十分に捉えきれていない可能性がある。第二に、包含基準を満たす介入研究やランダム化比較試験は存在しなかった。エビデンスベースは主に質的研究と横断的調査で構成されており、看護師の参画を改善するための戦略の有効性を評価することはできなかった。第三に、中国語および英語の文献のみを対象とし、グレーリテラチャーの体系的な検索を行わなかったため、言語バイアスが生じ、関連研究が除外された可能性がある。第四に、看護師のEOL意思決定への参画を分類するための統一された枠組みが存在せず、研究間での役割定義や参画尺度のばらつきが、結果の比較可能性に影響を与えた可能性がある。第五に、スコーピングレビューの性質に基づき、正式な品質評価やバイアスリスク評価は行っておらず、研究デザイン、サンプルサイズ、または方法論的な厳密性に基づいた結果の重み付けも行っていない。その結果、小規模または厳密性の低い研究からの知見が、大規模研究からの知見と同等に提示された可能性がある。これらの知見を検証するためには、正式な品質評価を取り入れ、適切な場合にはメタ解析を併用した今後の系統的レビューが必要である。また、今後の研究では、地域的なカバー範囲を拡大し、より多様な研究デザインを採用し、標準化された評価ツールを開発すべきである。
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本レビューでは、ICU看護師の終末期（EOL）意思決定への参画に影響を及ぼす多層的な要因を系統的にマッピングした。得られたエビデンスによれば、世界的に、ICU看護師は「役割としての認識は高いが、実際的な関与は低い」というパラドックスに直面することが一般的である。関連する障壁は、個人、対人、組織、および社会文化的レベルに及び、これらの要因がレベルを越えて相互に作用することで、看護師の参画を継続的に制限する複雑なメカニズムが形成されている。同時に、促進要因も同様に系統的かつ多次元的であり、主に看護師個人の能力と責任感、チーム内の尊重と構造化されたコミュニケーション、そして組織レベルでの制度的支援とリソース提供に依存している。
本レビューにおけるもう一つの重要な知見は、看護師の参画が広く推奨されている状況であっても、単一の次元のみを対象とした改善策では、調整された多層的な要因による支援がない限り、持続的な効果を得ることは困難であるということである。特に、本スコーピングレビューでは、ICU看護師の人生の最終段階（EOL）における意思決定への参画を標的とした、完了済みの介入試験は一つも特定さ...
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著者らは、競合する利益がないことを宣言します。
本研究は、無錫市科学技術協会ソフトサイエンス研究プロジェクト(KX-25-C145)の支援を受けました。
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