原因不明の慢性活動性直腸炎を伴う小児の高安動脈炎：診断上の困難を伴う症例報告および文献レビュー

サマリー

本研究では、腸管炎症を伴い、ベーチェット病が疑われる高安動脈炎の小児症例を提示します。本症例を通じて、複雑な自己免疫疾患のオーバーラップに対する多角的診断ワークフローと、段階的な生物学的製剤による治療戦略を明らかにします。

要約

高安動脈炎（TAK）は、小児にみられる稀な大血管炎である。14歳の女児が、間欠的な発熱、炎症マーカーの上昇（C-reactive proteinが最大 117.63 mg/L、赤血球沈降速度が 93 mm/h）、および造影CT血管造影による大動脈弓およびその主要分枝のびまん性壁肥厚を呈して受診した。既往として潰瘍性大腸炎の診断を受けていたが、大腸内視鏡検査および生検では、腺管構造の不整と時折みられる陰窩炎を伴う重度の慢性活動性直腸炎が認められた一方、陰窩膿瘍や肉芽腫は認められず、全体的な所見は潰瘍性大腸炎や腸管ベーチェット病を確定させるには不十分であった。口腔・生殖器潰瘍、眼病変、および皮膚症状が認められなかったため、ベーチェット病は除外された。患者は、2010年 EULAR/PReS/PRINTOおよび2022年 ACR/EULARのTAK分類基準の両方を満たしていた。プレドニゾンとアダリムマブによる初回治療で寛解が導入された。2025年6月に疾患の再燃（C-reactive protein 53.43 mg/L、赤血球沈降速度 50 mm/h、および頸動脈壁肥厚の悪化）がみられたが、プレドニゾンの増量とトシリズマブの追加によりコントロールされた。10ヶ月後のフォローアップ時点で、血管所見は安定しており、無症状のままであった。本症例は、TAKと非特異的な腸管炎症を併発した小児において、ベーチェット病の過剰診断を避けるために厳格な診断基準を適用することの重要性を強調している。

概要

高安動脈炎（TAK）は、主に大動脈とその主要分枝を侵す慢性肉芽腫性大血管炎である。TAKは小児人口において最も一般的な大血管炎であるが、小児における発生率は極めて低く、100万人・年あたり約0.4人と推定されている¹。成人発症の疾患と比較して、小児発症のTAKはより重篤な臓器障害、高い再発率、および不良な長期予後に関連している^2,3,4。小児における臨床症状はしばしば潜行性で非特異的であり、原因不明の発熱、倦怠感、体重減少、および急性相反応物質の上昇が初期症状として一般的であるため、診断が遅れることが多い^5,6。

TAKと炎症性腸疾患（IBD）、特に潰瘍性大腸炎（UC）の共存が、文献においてますます認識されるようになっています^7,8,9。疫学的データによれば、TAK患者の約6.4%にUCが発生しており、両疾患はHLA-B*52:01やIL12Bを含む遺伝的感受性遺伝子座を共有しています¹⁰。また、これら2つの疾患は、B細胞の調節不全や抗内皮細胞プロテインC受容体自己抗体の存在など、共通の免疫病理学的経路を共有している可能性があります¹¹。しかし、小児においてUCを唆唆する既往歴を伴うTAKの併発は極めて稀であり、腸管の病理所見がUCの典型的な組織病理学的基準を満たさない場合に、診断上の困難が生じます。

ベーチェット病（BD）は、大血管と小血管の両方に影響を及ぼす可能性のある全身性血管炎であり、胃腸潰瘍や血管炎を呈することがあり、TAKやUCとの診断上の重複が生じ得ます¹²。しかし、BDは必須基準である再発性口腔潰瘍に加え、外陰部潰瘍、眼病変、皮膚病変、またはパセジー試験陽性のうち少なくとも2つの項目を満たすことで定義されます¹³。小児に腸管炎症と大血管血管炎の両方が認められる場合、BDが鑑別診断に含まれることがよくあります。したがって、過剰診断や不要な治療を避けるためには、検証済みの分類基準を厳格に遵守することが不可欠です。

本報告では、潰瘍性大腸炎の既往があり、間欠的な発熱を呈した14歳の女性患者について述べる。最終的に、本症例は確定的高安動脈炎および原因不明の慢性活動性直腸炎と診断された。鑑別診断としてベーチェット病（BD）が検討されたが、主要な臨床的特徴が認められなかったため、厳格に除外された。本症例は、小児において高安動脈炎をBDや潰瘍性大腸炎と鑑別することの診断上の困難さを浮き彫りにし、検証済みの分類基準を適用することの重要性を強調している。

症例提示：
患者は14歳の少女で、20日間にわたる間欠的な発熱を主訴に2025年1月15日に入院した。最高体温は38.1 °Cであり、発熱パターンは不規則であった。発熱時には、めまい、悪心、および頸部痛を訴えた。入院の約1年前、血便のため中国人民解放軍総医院第七医学センターにて潰瘍性大腸炎と診断されていた。10日間の入院治療を受け、退院後1年間はメサラジン顆粒（0.5 gを1日2回）を定期的に内服していた。経過観察中の便検査ならびに肝機能・腎機能検査の結果は、正常範囲内であった。

入院時のバイタルサインは以下の通りであった：体温 37.1 °C、心拍数 112 beats/min、呼吸数 24 breaths/min。血圧は、適切なサイズのカフを用いて標準的な水銀血圧計で、仰臥位にて四肢すべてで順次測定した。2025年1月18日の測定値は、左上肢 105/64 mmHg、右上肢 106/64 mmHg、左下肢 104/73 mmHg、右下肢 102/67 mmHgであった。20 mmHgを超える持続的な肢間血圧差は認められなかった。末梢脈は触知可能で欠損はなく、血管雑音も検出されなかった。身体診察では、口腔潰瘍、 genital ulcers（外陰部潰瘍）、皮膚病変（結節性紅斑や毛嚢炎を含む）、または眼科的異常は認められなかった。右頸部において、約 1.5 × 1.0 cm で可動性の良好な圧痛を伴うリンパ節を触知した。それ以外の心肺、腹部、筋骨格系、および神経学的診察に特筆すべき事項はなかった。入院前に外部病院で一度測定された血清アミロイドA（SAA）の結果は 307.71 mg/L（基準値 <10 mg/L）であり、経過観察中の再検査は行わなかった。

診断、評価および計画：
異なる日に採取された検体を用いて臨床検査を実施した。2025年1月15日の全血球計算では、軽度の貧血（ヘモグロビン 108 g/L、基準値 114–154 g/L）および血小板増多（血小板数 463 × 10⁹/L、基準値 150–407 × 10⁹/L）が認められた。C反応性蛋白（CRP）値は 93.19 mg/L（基準値 <10 mg/L）、赤血球沈降速度（ESR）は 90 mm/h（基準値 0–20 mm/h）であった。同日の自己抗体検査では、好中球細胞質抗体（pANCA）が陽性であり、一方で抗核抗体（ANA）、リウマチ因子、および抗CCP抗体は陰性であった。補体 C3（2.060 g/L、基準値 0.850–1.930 g/L）および C4（0.494 g/L、基準値 0.120–0.360 g/L）の値は上昇していた。血清免疫グロブリン値（IgG、IgA、IgM、および IgE）は正常範囲内であった。感染症スクリーニングは陰性であり、肝機能および腎機能検査は正常であった。

造影CT血管造影（CTA）では、大動脈弓、腕頭動脈、および両側の総頸動脈、鎖骨下動脈、腋窩動脈にびまん性の壁肥厚が認められ、管腔狭窄は鎖骨下動脈で最も重度であった。動脈瘤は認められなかった（図1）。2025年1月18日に実施された初期カラードップラー超音波検査により、両側総頸動脈（左 2.6 mm、右 2.0 mm）および左鎖骨下動脈（1.3 mm）の肥厚が確認された。2025年2月6日に実施された大腸内視鏡検査では、びらんを伴う直腸粘膜の隆起が認められた。 直腸生検の組織病理学的検査では、局所的な粘膜びらん/潰瘍、腺構造の不整、顕著なリンパ球・形質細胞および好中球浸潤、および時折認められる陰窩炎を特徴とする重度の慢性的活動性直腸炎が示された。陰窩膿瘍や肉芽腫は認められなかった。末端回腸、盲腸、およびＳ状結腸からの生検では、陰窩炎や陰窩膿瘍を伴わない軽度の慢性的炎症変化のみが認められた。 全エクソーム解析では、単一遺伝子性自己炎症性疾患または自己免疫性疾患に関連する病原性変異は同定されなかった。

患者は、大動脈およびその主要分枝の血管造影上の異常に加え、急性期反応物質の上昇に基づき、小児発症高安動脈炎の2010年 EULAR/PReS/PRINTO 分類基準を満たしていた^2,14。したがって、高安動脈炎と診断された。

腸管炎症（潰瘍性大腸炎の既往診断および生検で確認された直腸炎）と大血管炎が共存していたため、鑑別診断にベーチェット病（BD）が検討されました。しかし、患者はベーチェット病の国際研究グループ（ISG）の診断基準を満たしていませんでした¹⁵。

潰瘍性大腸炎という以前の診断について、その後再評価が行われた。組織病理学的検査の結果、直腸に腺構造の不規則性と活動性炎症（時折認められる隠窩炎を含む）が認められたが、隠窩膿瘍や肉芽腫は認められなかった。末端回腸、盲腸、およびＳ状結腸にも軽度の慢性炎症性変化が見られたが、全体の分布および組織病理学的パターンは、典型的な潰瘍性大腸炎と確定診断するには特異性が不十分であった。 

組織病理学的に、直腸病変は重度の慢性活動性直腸炎と診断されました。臨床的、内視鏡的、および組織病理学的な総合所見では、特定の病因を確定させるには不十分であったため、最終的に本症例は原因不明の慢性活動性直腸炎に分類されました。この所見は、炎症性腸疾患の限定的な形態、非特異的な炎症、または全身性炎症の腸管症状である可能性があります。

臨床症状、画像所見、検査結果、および組織病理学的検査の統合的な検討に基づき、最終診断は(1) 高安動脈炎の確定診断、および(2) 原因不明の慢性活動性直腸炎となりました。

プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言の原則を厳守し、首都医科大学北京小児病院保定分院の倫理委員会による正式な承認を得て実施されました（倫理承認番号：2026-23）。すべての法的保護者からインフォームドコンセントを得ました。

1. 患者の入院および臨床評価

1. 患者は20日間にわたる間欠的な発熱を主訴に、小児科病棟に入院した。
2. 包括的な身体診察を行い、バイタルサイン（体温、心拍数、呼吸数）の評価および、患者を仰臥位にした状態で、適切なサイズのカフを用いた標準的な水銀血圧計による四肢の血圧測定を実施した。
3. 末梢脈を触診し、頸動脈、鎖骨下動脈、腹部動脈、および大腿動脈の血管雑音を聴診により評価した。
4. 詳細な病歴聴取を行い、特に潰瘍性大腸炎の既往、症状の持続期間、投薬歴（メサラジン 0.5 gを1日2回、1年間服用）、および口腔・生殖器潰瘍、皮膚病変、眼症状、関節症状、胃腸症状に重点を置いたシステムレビューを実施した。

2. 実験室での検討

1. 血液検体は、真空採血管を用いて静脈採血により採取した（全血算用にはEDTA管、赤血球沈降速度測定用にはクエン酸ナトリウム管、生化学および免疫学的検査用には血清分離管を使用）。
2. C-reactive proteinは免疫濁度法で測定し、赤血球沈降速度はウェステルグレン法を用いて測定した。
3. 全血算は自動血球計数装置を用いて実施した。
4. 自己抗体検査を実施した。周辺核抗好中球細胞質抗体および抗核抗体は間接蛍光抗体法で、リウマチ因子は免疫濁度法で、抗CCP抗体はイムノブロット法でそれぞれ検出した。
5. 補体C3およびC4濃度は、免疫比濁法によって測定した。
6. 感染症スクリーニングとして、結核T細胞スポットテスト（ELISpot法）、呼吸器ウイルス核酸パネル（PCR法）、および抗ストレプトリシンO検査（免疫濁度法）を実施した。
7. 肝機能および腎機能検査は、自動生化学分析装置を用いて実施した。

3. イメージング評価

1. 64列マルチディテクターCTスキャナーを用いて、CT血管造影を実施した。スキャン範囲は、頸動脈、鎖骨下動脈、胸動脈、腹動脈、腎動脈、腸間膜動脈、および腸骨動脈を含めた。非イオン性ヨード造影剤（iohexol, 350 mg I/mL）を体重1 kgあたり1.8 mLの用量で静脈内投与した。
2. 経験豊富な放射線科医により、血管壁の肥厚、管腔狭窄、および動脈瘤の形成を評価した。
3. 頸部血管を評価するため、7–15 MHzのリニアプローブを備えた超音波診断装置を用いて、連続的なカラードプラ超音波検査を実施した。

4. 胃腸管評価

1. ポリエチレングリコールによる標準的な腸管洗浄後、ミダゾラムおよびフェンタニルによる意識下鎮静下で、ビデオコロノスコープを用いて大腸内視鏡検査を実施した。直腸から回腸末端まで、大腸全体を観察した。
2. 標準的な生検鉗子を用いて、回腸末端、盲腸、S状結腸、および直腸から生検検体を採取した。各部位から少なくとも1〜2個の生検検体を採取し、直ちに10%中性緩衝ホルマリンで固定した。
3. 組織検体をパラフィンに埋没させ、薄切し、ヘマトキシリン・エオジン染色を施した。
   注：上皮の変化、陰窩構造、炎症性浸潤（リンパ球、形質細胞、好中球）、および陰窩膿瘍または肉芽腫の有無を評価するために、組織病理学的検査を実施した。

5. 遺伝学的検査

1. 単一遺伝子性の自己炎症性疾患および自己免疫性疾患を評価するため、全エキソーム解析を実施した。

6. 診断の統合

1. 臨床的、検査的、画像診断的、および組織病理学的所見を統合した。
2. 臨床的、検査的、画像診断的、および遺伝学的所見に基づき、感染性疾患、単一遺伝子疾患、およびその他の全身性血管炎を除外した。
3. 高安動脈炎の2010 EULAR/PReS/PRINTO分類基準、およびベーチェット病の国際研究グループ基準に従って患者を評価した。

7. 治療の開始

1. 導入療法として、プレドニゾンの経口投与を2 mg/kg/day（最大60 mg 1日1回）で開始した。この用量を4週間維持した後、2週間に5 mgずつ減量して1日1回25 mgまでとし、その後は4週間に5 mgずつ減量した。
2. アダリムマブ40 mgを2週間に1回、皮下投与した。
3. メサラジンを1日2回0.5 gで継続投与した。糖質コルチコイド関連の副作用を軽減するため、炭酸カルシウムD3（3 g/day）、アルファカルシドール（10 µg/day）、およびオメプラゾール（1日2回10 mg）を投与した。

8. モニタリングとフォローアップ

1. ステップ2.1および2.2に記載する方法を用いて、各フォローアップ受診時（2週間後、1か月後、その後6か月間は毎月、それ以降は2〜3か月ごと）に炎症マーカー（C反応性蛋白および赤血球沈降速度）を測定した。
2. ステップ3.3に記載する方法で総頸動脈および鎖骨下動脈の壁厚を測定し、治療反応を評価するため、1か月後、2か月後、およびそれ以降は2〜3か月ごとに連続的な血管超音波検査を実施した。
3. 各フォローアップ受診時に、発熱、頸部痛、頭痛、めまい、悪心、血圧変動、および胃腸症状を含む臨床症状を評価した。

9. 疾患フレアの管理

1. 再発性の頸部痛、炎症マーカー（C反応性蛋白および赤血球沈降速度）の上昇、ならびに超音波検査における血管壁厚の増加に基づき、疾患の再発を特定した。
2. プレドニゾンの投与量を 1.5 mg/kg/day に増量した。
3. トシリズマブを 8 mg/kg の用量で 4 週間ごとに投与した。

10. 結果の評価

1. 炎症マーカーの正常化は、ステップ8.1に記載されている通り、C-reactive proteinおよび赤血球沈降速度の連続測定によってモニタリングした。
2. 血管病変の安定性は、ステップ8.2に記載されている通り、連続的な血管超音波検査によって評価した。

結果

ベースラインの造影CT血管造影により、大動脈弓およびその主要分枝のびまん性壁肥厚が認められたため（図 1）、経口プレドニゾン（2 mg/kg/日、最大60 mg 1日1回）および皮下投与アダリムマブ（40 mg 2週間に1回）による治療を開始した。発熱は治療開始後数日以内に消失した。

2025年2月4日時点で、C反応性タンパク（CRP）値は1.38 mg/L（基準値：<10 mg/L）に低下し、赤血球沈降速度（ESR）は15 mm/h（基準値：0–20 mm/h）であった。2025年2月26日までに、CRP値はさらに<0.50 mg/Lまで低下し、ESRは9 mm/hまで低下した。2025年4月3日には、CRP値は<0.50 mg/Lを維持し、ESRは5 mm/hであり、両値ともに正常範囲内であった。連続的な血管超音波検査により、進行的な改善が認められた。2025年3月19日時点で、左総頸動脈壁の厚さは2.2 mm、右総頸動脈壁の厚さは1.1 mmであった。2025年4月27日には、左総頸動脈壁の厚さは1.0 mmに、右総頸動脈壁の厚さは0.9–1.0 mmに、そして左鎖骨下動脈壁の厚さは0.9 mmにまで減少していた。

2025年5月10日、CRP値が6.22 mg/Lに、ESRが15 mm/hに上昇し、軽度の疾患再燃が示唆された。2025年6月8日には、CRP値がさらに15.91 mg/Lまで上昇したが、ESRは17 mm/hと正常範囲内に留まった。2025年6月13日の血管超音波検査では、左総頸動脈壁の厚さが1.0 mmであり、右総頸動脈に明らかな肥厚は認められず、左鎖骨下動脈壁の厚さは0.7–0.9 mmであった。しかし、2025年6月中に頸部痛が再発し、聴診にて血管雑音が聴取されるようになった。2025年7月6日にCRP値が53.43 mg/Lに上昇し、2025年7月15日にはESRが50 mm/hに上昇した。2025年7月16日に実施したフォローアップ超音波検査では、血管病変の悪化が認められ、左総頸動脈壁の厚さは2.6 mmに、右総頸動脈壁の厚さは1.5 mmに増加していた。左鎖骨下動脈壁の厚さは1.4 mmで管腔径は2.4 mmであり、右鎖骨下動脈壁の厚さは1.3 mmで管腔径は2.8 mmであった。疾患再燃の根拠が得られたため、プレドニゾンの投与量を1.5 mg/kg/dayに増量し、トシリリズマブを8 mg/kgで4週間ごとに静脈内投与して開始した。治療内容の調整後、頸部痛は速やかに消失した。

2025年7月31日時点で、CRP値は1.16 mg/Lに低下し、ESRは5 mm/hに低下しました。2025年8月14日までに、CRP値はさらに低下し、<0.20 mg/Lとなりました。2025年8月28日に実施した追跡超音波検査では改善が認められ、左総頸動脈壁厚は1.6–1.9 mm、右総頸動脈壁厚は1.0–1.4 mm、左鎖骨下動脈壁厚は1.4 mm、右鎖骨下動脈壁厚は1.1 mmでした。

2025年9月25日時点で、CRP値は維持されておりました。 <0.20 mg/Lであった。2025年11月3日の再診時、患者に症状はなく、CRP値は <0.20 mg/Lであり、赤血球沈降速度（ESR）は15 mm/hであった。同日に実施した血管超音波検査では、両側の総頸動脈壁に約1.7 mmの肥厚が認められ、鎖骨下動脈および腋窩動脈の一部にも及んでいたが、肥厚の程度は疾患活動期に観察されたものと比較して著明に減少していた。2026年3月29日に実施したその後の超音波検査では、軽度の壁肥厚が持続しており、左総頸動脈で1.1～1.4 mm、右総頸動脈で1.0～1.4 mm、腕頭動脈で0.8～1.0 mmであり、鎖骨下動脈に有意な肥厚は認められなかった。最終フォローアップ時、患者の臨床状態は安定しており、発熱や疼痛はなく、炎症マーカーも正常範囲内に留まっていた。

図 1: 大血管病変を示す造影CT血管造影（CTA）所見。(A) 全身造影CT血管造影の3次元ボリュームレンダリング画像。大動脈弓、腕頭動脈、両側総頸動脈、鎖骨下動脈、および腋窩動脈において、びまん性の同心円状の壁肥厚とさまざまな程度の管腔狭窄が認められ、特に両側鎖骨下動脈で最も重度の狭窄が見られた。動脈瘤や動脈拡張は検出されず、高安動脈炎と一致する所見であった。(B) 首レベルにおける造影CT血管造影の軸位断像。両側総頸動脈の壁肥厚と軽度の狭窄が認められる。軸位断のソース画像により、頸部血管病変の詳細な評価が可能となった。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

ディスカッション

潰瘍性大腸炎（UC）の既往があり、生検で慢性活動性直腸炎が証明された14歳の少女における、確定的な高安動脈炎（TAK）の小児症例が提示されました。腸管炎症と大血管血管炎の共存により、当初はベーチェット病（BD）の可能性が考えられましたが、検証済みの分類基準を厳格に適用することで、BDを確実に除外することができました。本症例から、いくつかの重要な教訓が得られます。

TAKの診断は、大動脈またはその主要分枝の必須の血管造影異常に加え、5つの補足基準のうち少なくとも1つを満たすことを必要とする2010年EULAR/PReS/PRINTO分類基準に従って確定されました¹⁴。患者は大動脈弓およびその主要分枝のびまん性の壁肥厚というCT血管造影所見に基づき必須基準を満たし、また、急性期反応物質の上昇（CRP 117.63 mg/L、ESR 93 mm/h）という補足基準も満たしていました。EULAR/PReS/PRINTO基準は、特に小児発症のTAKのために開発され、過去10年間にわたり小児TAKの標準的な分類枠組みであり続けています¹⁵。注目すべきは、広範な血管病変があるにもかかわらず、患者に脈拍欠損や有意な四肢間の血圧差が認められなかった点です。炎症性疾患の早期または活動期では、血管壁の肥厚が血行動態的に有意な狭窄をまだ引き起こしていない場合があり、また、両側性で対称的な病変がある場合は正常な血圧が維持されることがあります。連続的な超音波検査によって記録された動脈壁厚の動的変化（疾患の再燃時に悪化し、治療後に改善）は、診断をさらに裏付け、疾患モニタリングのための非侵襲的なツールとしての超音波検査の有用性を示しました。

ベーチェット病（BD）の除外はこの症例における重要な側面である。BDは胃腸管と大血管の両方を侵す可能性があるが、国際研究グループ（ISG）の基準およびベーチェット病国際診断基準（ICBD）によれば、診断には必須基準として再発性口内炎が必要である^13,16,17。本症例の患者は、入院中およびフォローアップ期間中の繰り返しの身体診察において口内炎を認めず、また、外陰部潰瘍、眼病変、あるいは結節性紅斑や毛嚢炎などの特徴的な皮膚所見も認めなかった。パテルギー試験は実施しなかった。したがって、BDは高い信頼性をもって除外された。本症例は、非特異的な腸管炎症を伴っていたとしても、定義的な粘膜皮膚症状がない限り、単独の大血管炎のみではBDの診断根拠とはならないことを強調している¹²。

今回の入院中に得られた組織病理学的所見に基づき、以前の潰瘍性大腸炎の診断についても再評価が必要であった。潰瘍性大腸炎は、組織学的に直腸から近位に向かって連続的に広がる粘膜炎症を特徴とし、陰窩膿瘍、陰窩構造の歪み、およびびまん性の炎症細胞浸潤を伴う^18,19。対照的に、本症例では重度の慢性活動性炎症が直腸で最も顕著であり、腺構造の不整や散在する陰窩炎は認められたが、陰窩膿瘍や肉芽腫は確認されなかった。回腸末端、盲腸、およびＳ状結腸の生検組織では、陰窩炎や陰窩膿瘍を伴わない軽度の慢性炎症性変化のみが認められた。一部の組織病理学的異常は炎症性腸疾患で起こりうる所見と重複していたが、全体的な分布および組織学的パターンは、典型的な潰瘍性大腸炎を確定させるには特異性が不十分であった。腸管BDは通常、特に回盲部において深く穿孔状の潰瘍を呈し、粘膜下血管炎を示すことがあるが、これらの所見も認められなかった²⁰。 したがって、直腸病変は組織病理学的に重度の慢性活動性直腸炎と診断された。臨床的、内視鏡的、および組織病理学的所見を統合した結果、腸管の状態は原因不明の慢性活動性直腸炎に分類された。TAKに続発する腸管膜 ischemia が考慮されたが、CT血管造影では腸管膜動脈に狭窄は認められなかった。代替的な説明としては、限定的な形態の炎症性腸疾患、または無関係な炎症プロセスが考えられる。

この患者に認められた治療反応は、TAKの病態生理に関する現在の知見と一致しています。腫瘍壊死因子-α（TNF-α）およびインターロイキン-6（IL-6）は、TAKにおける血管炎症の中心的なメディエーターであり、これらのサイトカインを標的とした生物学的製剤による治療は、特に難治性の疾患を持つ患者やグルココルチコイド減量戦略を必要とする患者にとって有効な治療選択肢となっています^21,22,23。この患者は、プレドニゾンおよびアダリムマブ（抗TNF-α療法）による治療後、初期寛解に至りました。その後、疾患の再燃が認められましたが、グルココルチコイドの用量を増量し、トシリズマブ（抗IL-6受容体モノクローナル抗体）を追加したことで、臨床的および検査的に急速な改善が見られ、CRPおよびESR値の正常化とともに、フォローアップ超音波検査において血管壁の肥厚が安定しました。抗TNF-α療法から開始し、難治性疾患に対して抗IL-6療法へと段階的に移行するこの生物学的治療戦略は、近年の多施設共同研究およびシステマティックレビューによって支持されています^24,25。また、活動期の疾患においてTNF-αおよびIL-6の両シグナル伝達経路の活性化が示されていることから²⁶、良好な治療反応はTAKの診断をさらに支持するものとなります。

疾患活動性をモニタリングする上での連続的なカラードップラー超音波検査の有用性についても強調すべきである。本症例において、頸動脈壁の厚さは臨床症状および炎症マーカーレベルの両方と密接に相関しており、疾患の再燃時に増加し、治療後に減少した。2025年中国小児高安動脈炎診断・治療エキスパートコンセンサスでは、非侵襲的であること、放射線被曝がないこと、再現性が良好であること、および血管壁の厚さをリアルタイムで評価できることから、疾患活動性のモニタリングにおける推奨画像診断法としてカラードップラー超音波検査を挙げている²。本症例で示された縦断的な超音波所見は、このモニタリング戦略の臨床的な有用性を明確に示している。

本症例報告および文献レビューの作成は、Kasapçopurによって述べられている構造化医学ライティングの原則に従った²⁷。いくつかの制限事項があることを認める必要がある。第一に、HLA-B51およびHLA-B52の遺伝子型判定が行われなかった。再発性口腔潰瘍の欠如により、HLAの状態にかかわらずベーチェット病（BD）は除外されるが、遺伝子型判定によってさらなる免疫遺伝学的情報が得られた可能性がある²⁸。第二に、画像評価は造影CT血管造影およびカラードップラー超音波検査に限定されていた。活動性炎症の指標として血管壁の浮腫を評価できる造影MRIは実施されず、管腔狭窄の程度は血管造影的に定量化されるのではなく、定性的に推定された。第三に、正式なNumano血管造影分類は割り当てられておらず、Indian Takayasu Arteritis Score（ITAS）のような標準化された疾患活動性評価指標を用いて縦断的評価が行われなかった。これらの制限により、詳細な疾患分類および疾患活動性の定量的な評価が制限された。

本症例は、大血管炎と腸管炎症を呈する小児において、検証済みの分類基準を適用し、以前の診断を慎重に再評価することの重要性を強調している。患者は、高安動脈炎の確定診断に関する2010年EULAR/PReS/PRINTO分類基準を満たしていた一方、必須の診断的特徴が欠如していたため、ベーチェット病は確信を持って除外された。組織病理学的な再評価では、以前の潰瘍性大腸炎の診断を裏付ける十分な根拠は得られなかった。直腸生検の結果は重症の慢性活動性直腸炎と一致しており、臨床所見、内視鏡所見、および組織病理学的所見を統合した結果、腸管の状態は原因不明の慢性活動性直腸炎に分類されることが支持された。以上の所見は、誤診を避け、高安動脈炎と非特異的な腸管炎症を伴う小児患者の適切な管理を行うために、臨床評価、血管イメージング、および組織病理学的評価を統合することの重要性を強調している。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アダリムマブ注射液	AbbVie	N/A	抗TNF-αモノクローナル抗体、40 mgを2週間ごとに皮下投与
アルファカルシドール	Teva（または同等品）	N/A	骨代謝サポートのためのビタミンD誘導体
自己抗体検出システム	EUROIMMUN（または同等品）	N/A	pANCAおよびその他の自己抗体の検出
炭酸カルシウムD3顆粒	Bayer（または同等品）	N/A	ステロイド治療中の骨保護用サプリメント
大腸内視鏡システム	Olympus	N/A	腸管病変の内視鏡的評価
カラードップラー超音波診断装置	Philips / GE Healthcare	N/A	血管壁厚の動的モニタリングに使用
CT血管造影（CTA）システム	Siemens / GE Healthcare	N/A	大血管炎評価用の画像診断システム
組織病理学的処理システム	Leica Biosystems	N/A	組織処理および顕微鏡評価
臨床検査用血液分析装置	Beckman Coulter / Sysmex	N/A	CBC、CRP、ESRおよび生化学検査に使用
メサラジン徐放性顆粒	Dr. Falk Pharma（または同等品）	N/A	腸管炎症の維持療法
オメプラゾールカプセル	AstraZeneca（または同等品）	N/A	胃保護のためのプロトンポンプ阻害薬
PCR検出キット（ウイルスパネル）	各種サプライヤー	N/A	EBV、インフルエンザ、RSV、マイコプラズマの検出
プレドニゾン錠	Pfizer（または同等品）	N/A	導入療法および再燃コントロールに使用される経口グルココルチコイド
トシリリズマブ注射液	Roche	N/A	抗IL-6受容体モノクローナル抗体、8 mg/kgを4週間ごとに静脈内投与
T-SPOT.TB検査キット	Oxford Immunotec	N/A	結核スクリーニング
全エクソーム解析プラットフォーム	Illumina	N/A	単一遺伝子疾患除外のための遺伝学的検査