方法論記事

パーキンソン病および多系統萎縮症における自律神経機能不全のベッドサイド評価プロトコル

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DOI:

10.3791/71986

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2026年9月3日

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

この記事について

サマリー

本論文では、パーキンソン病（PD）および多系統萎縮症（MSA）患者における自律神経機能不全のベッドサイド評価のためのプロトコルを提示します。これらのプロトコルは、簡便さと必要機器に基づいて3つのレベルに分類され、ステップバイステップの手順で説明されています。さらに、本論文では臨床的な解釈とトラブルシューティングについても提供します。

要約

自律神経機能不全の評価は、パーキンソン病（PD）および多系統萎縮症（MSA）の臨床管理において極めて重要です。自律神経機能不全は、診断および臨床管理のための重要な手がかりとなります。さらに、自律神経機能不全は時間経過とともに進行することが多く、患者の生活の質（QOL）に大きな影響を及ぼします。したがって、自律神経機能不全に対するベッドサイドでの臨床評価プロトコルを構築することが不可欠です。本論文では、評価方法を実演するためのステップバイステップの手順を提示します。外来およびベッドサイドの両方の環境において、自律神経機能は、問診に始まり、身体診察、そして必要に応じて簡易的な機器検査を用いるという流れで体系的に評価されるべきです。評価では、循環器、発汗、泌尿器、および消化器の機能不全を重点的に行います。本論文では、以下の各項目について説明します。循環器評価：問診、四肢の冷感・色調変化の評価、毛細血管再充填時間、10秒間冷水負荷試験、起立試験、R-R間隔の変動係数、およびMSAにおけるさらなる詳細評価としての夜間パルスオキシメトリ。発汗症状：問診、触診・視診・スプーンテストを用いた安静時およびストレス下の発汗評価、および温水浸漬後の指のしわ形成。泌尿器評価：排尿回数、残尿感、排尿日誌、および残尿量（PVR）の測定。消化器評価：問診、腹部打診、および直腸超音波検査。ベッドサイド評価は、検者の経験、薬剤、および検査環境に影響を受けます。ベッドサイド評価の限界を考慮し、必要に応じてより包括的な診断的評価を実施すべきです。また、PDおよびMSAにおける自律神経機能不全の特徴についても記述します。それぞれの自律神経機能不全のタイプに応じた適切な管理も不可欠です。

概要

本プロトコルの目的は、循環器系、発汗機能、泌尿器系、および消化管系に焦点を当て、ベッドサイドで自律神経機能を評価するための包括的なステップバイステップのアプローチを提供することです。自律神経機能不全はPD（パーキンソン病）およびMSA（多系統萎縮症）の主要な特徴であり、重要な診断的および予後的情報をもたらします。PDおよびMSAの患者において、自律神経機能不全は日常生活に影響を及ぼし、時間の経過とともに進行します。コミュニケーション障害がある場合、患者が症状を報告することが困難になることがあります。そのため、自律神経機能不全に対する非侵襲的なベッドサイド評価プロトコルを習得することが不可欠です。しかし、臨床現場においてベッドサイド評価は一貫性なく行われることが多くあります。PDおよびMSA患者の自律神経機能不全を評価し、解釈するための新しいベッドサイド手法がいくつかの研究で報告されています。しかし、臨床医がこれらすべてを一度に把握し、優先順位を判断することは困難です。したがって、本稿では既存の報告をレビューし、要約します。

PDおよびMSA患者の臨床管理におけるベッドサイドプロトコルの主な利点は、アクセシビリティと持続可能性にあります。自律神経機能の詳細な評価にはさまざまな手法が存在しますが、施設での導入可能性、侵襲性、および所要時間の面で制限があることが多いのが現状です。例えば、血圧（BP）変動の評価に有用なヘッドアップチルト試験には、チルトテーブルの使用が必要です1。発汗機能については、体温調節性発汗試験には専用のチャンバーが必要であり、定量的発汗軸索反射試験には多室式の発汗カプセルが必要です2。これらの手法は極めて信頼性の高い結果を提供しますが、利用可能性が限られているため、長期的なモニタリングは実用的ではありません。さらに、尿流動態検査は下部尿路機能障害の評価に有用ですが、カテーテル挿入を伴うため侵襲的であり、装置の操作や校正には高度な臨床的専門知識を要します3。これらの制約があるため、PDまたはMSA患者の臨床管理においてこれらの検査を日常的に実施することは困難です。したがって、実用的なベッドサイド評価プロトコルの開発が不可欠となっています。

自律神経機能不全をベッドサイドで評価するための様々な手法が個別に文献で報告されていますが、既存の包括的な文献や教科書であっても、単にこれらの手法を網羅的に列挙しているに過ぎないことが多いのが現状です。その結果、臨床医が検査の優先順位を判断するための体系的な枠組みが欠如しており、多くの詳細な手順が不明確なままとなっています4,5,6。さらに、既存の研究プロトコルの多くは、患者が検査を完全に完遂できることを前提としています。そのため、検査が完遂できない症例7,8、設備が利用できない場合、あるいはトラブルシューティングが必要な場合など、臨床上の課題に対処するための包括的なガイドラインが不足しています。本プロトコルでは、循環器、発汗、泌尿器、および消化管の評価を段階的な手順と階層的なワークフロー（図1）に統合することで、このギャップを埋めます。具体的には、PD（パーキンソン病）およびMSA（多系統萎縮症）の患者に特化した、中核となるベッドサイドスクリーニング（Core）、オプションのベッドサイド機器評価（Optional）、および高度な検査または専門医療機関での検査（Advanced）で構成されています。さらに、疾患特有の解釈、禁忌、一般的なエラーの原因、トラブルシューティング、および手順を完遂できない場合の代替アプローチについても提示します。本プロトコルは、既に確立された手法および現在の診断基準に基づいています。したがって、本稿の寄与は新しい診断テストの導入ではなく、ベッドサイドでの自律神経評価のための実用的で再現可能な枠組みを構築した点にあります。

「コア（Core）」スクリーニングとは、どのような環境でも実施可能な不可欠なスクリーニングタスクを指します。これらの手法は、血圧計など、すべての医療機関に備わっているツール以外に特殊な装置を必要とせず、費用対効果が高く、技術的な導入も容易です。「オプション（Optional）」評価では、専門的なツールを使用します。これらは厳密に必須ではありませんが、パーキンソン病（PD）および多系統萎縮症（MSA）患者の診断と診療において強く推奨されており、最小限のトレーニングで実施可能です。対照的に、「アドバンス（Advanced）」検査には、MSAおよびPDの管理に有益ではあるが、厳密には不可欠ではない検査が含まれます。これらの検査には、専門的な装置と、習熟するための相当なトレーニング期間が必要です。自律神経機能不全はさまざまな神経変性疾患に関連していますが、発症時期、臨床的特徴、および診断基準は疾患ごとに異なります。

本論文では、プロトコルと解釈はPDまたはMSAに関連する自律神経機能不全に焦点を当てているため、臨床的特徴および解釈はすべての神経変性疾患に適用できるわけではありません。本稿の「ベッドサイド評価プロトコル（Bedside Assessment Protocol）」というセクションでは、プロトコルと解釈の方法について説明しています。「代表的な結果（Representative Results）」 というセクションでは、重要な検討事項と、PDおよびMSAの臨床現場で得られた知見をどのように適用するかについて概説しています。

プロトコル

本原稿は教育的なデモンストレーションのみを目的としており、ヒトを対象とした臨床研究を構成するものではありません。岐阜大学大学院医学系研究科神経内科のスタッフによる参加は、完全に自発的なものでした。各参加者は、参加にあたり書面によるインフォームドコンセントを提供しました。本プロトコルで使用した材料の一覧は、材料表に記載されています。

1. 検査前の準備

  1. 患者の主訴および自律神経機能不全の日内変動を確認する。
  2. 薬剤に加え、糖尿病、末梢血管疾患、脱水、心疾患、前立腺疾患、骨盤底機能不全、皮膚疾患、末梢神経障害などの併存疾患を含む、自律神経機能に影響を及ぼす可能性のある要因を確認する。
  3. 検査の目的と方法について説明する。
  4. 患者の現在の服用薬、および最後の食事・飲水のタイミングを確認する。
  5. 必要な人員と装置を準備する。
  6. 妨害となる薬剤の中止について決定する。
    1. 患者の服用薬を確認する。
    2. 離脱のリスクを評価する：薬剤の急激な投与中止が深刻な有害事象を誘発する可能性があることを認識する（表 1）9,10）。
    3. 薬剤中止について個別の臨床的判断を行う。
      注： 薬剤の中止が不可能な場合は、それに合わせて評価結果の解釈を調整する（表 1）9,10）。

2. ベッドサイド評価プロトコル

  1. 循環器評価
    1. 医療面接（コア）
      ​注：問診では、末梢血流および起立性低血圧症（OH）に重点を置く必要があります。
      1. 末梢循環
        1. 手足の冷感および皮膚色の変化について問診します。
        2. 存在する場合、温度およびこれらの変化を誘発する状況を特定してください。
        3. 加温によって症状が改善するかを確認してください。
      2. 起立性低血圧 (OH)
        1. 立位で出現し、仰臥位で消失する症状について問診する11、特に失神、めまい、視覚および頭部の不快感、疲労感、ならびに集中力の低下。
        2. 起立から症状発現までの時間および、潜在的な誘因となる状況（例：食後、入浴後、排便後）を確認してください。
    2. 寒冷による末梢の変色
      ​注：冷感・変色を伴う末梢肢とは、末梢循環不全によって引き起こされる手足の冷えおよび色の変化を指します。12,13.
      1. 四肢の視診（コア）4,14
        1. 皮膚に紫色を帯びた色調または蒼白が見られるかを確認してください。
        2. 手足を触診し、皮膚の冷感を評価する。
        3. 左右の差、および手と足の差を評価する。
          注：デジタル温度計をサーモグラフィと併用することで、より客観的な評価が可能になります（上級）。
      2. 毛細血管再充満時間（コア）4,12
        1. （健常対照として）自身の手の甲または足の甲の皮膚表面が白くなるまで、親指で圧迫します。
        2. 圧力を解放します。
        3. 皮膚の色が元の状態に戻るまでの時間（毛細血管充満時間）を測定します。
        4. 患者の手背または足背に同量の圧力を加えます。
        5. 圧力を開放します。
        6. 患者の爪床再充満時間を測定します。
        7. 患者の毛細血管再充満時間を自身のものと比較してください。
          注：患者の毛細血管再充満時間が健康対照群よりも長い場合は、異常を示している可能性があります。
      3. 10秒間冷水ストレス試験（任意）15
        1. 以下の禁忌事項を確認してください：レイノー現象、重度のコントロール不良の高血圧、心血管疾患、末梢血管疾患、および手の凍傷歴。
        2. 設定温度の室内で15分間の安静後、皮膚温を測定する。 25 °C および湿度50%。
        3. 患者の指を浸します。 4 °C 10秒間、水で洗浄する。
        4. 指を水から出します。
        5. 15分間、1分ごとに皮膚温度を測定する。 デジタル温度計を用いて。
    3. 能動的起立テスト (コア)4,5
      1. 温度が制御された（20–25 °C)および湿度（40–60%）。
      2. 血圧計を選択します。自動血圧計が望ましいですが、手動血圧計を使用することも可能です。
      3. 上腕の約80%を覆うカフを選択してください。16.
      4. 患者に血圧計と心拍数（HR）モニターを装着する。
      5. 患者を仰臥位のまま10分間保持する。
      6. 血圧（BP）と心拍数（HR）を測定する。
      7. 患者に、仰臥位から速やかに（3秒以内に）起立するように指示します。
      8. 患者の腕を支持し、カフが右心房（胸骨角）の高さに位置するようにしてください。
      9. 起立直後に血圧と心拍数を測定し、その後10分間、1分ごとに測定する。
      10. 患者に疲労感、蒼白、過換気、または60 mmHg以上の血圧低下が現れた場合は、直ちに検査を中止してください。
      11. OHを、初期、古典的、または遅延性のいずれかに分類する。初期OHは、〜の低下と定義される。 >収縮期血圧（SBP）で40 mmHgの、および／または >起立後15秒以内に拡張期血圧（DBP）が20 mmHg低下すること。古典的OHは、収縮期血圧（SBP）の持続的な低下と定義される。 > 20 mmHgおよび/または拡張期血圧（DBP） > 起立後3分以内に10 mmHg以上の低下。遅延性OHは、起立後3分以降にOHが生じることと定義される。
      12. SBP（収縮期血圧）が減少すると、 >20 mmHg、以下を算出する ΔHR/ΔSBP比 ΔHR/Δ収縮期血圧 < 0.5という数値は神経性起立性低血圧（OH）を示唆している。17しかしながら、この基準はベータ遮断薬を服用している患者や、ペースメーカーを装着している患者には適用できません。
      13. 起立性低血圧（OH）が疑われる場合は、起立試験の結果が陰性であっても、ティルトテーブル試験を実施してください。
      14. 必要に応じて、日内変動や特定のイベントが血圧に及ぼす影響を評価するために、自由行動下血圧測定（ABPM）を実施してください。16.
    4. その他の評価（CVR-Rおよび一晩パルスオキシメトリ）（オプション、上級）
      注：十分な問診および起立試験の後、R-R間隔変動係数（CVR-R）、自律血圧測定（ABPM）、および夜間オキシメトリを行うことで、循環自律神経機能不全のより詳細な評価が可能になります。しかし、これらの検査は専用の設備や、夜間記録を含む長期的なモニタリングを必要とするため、施設、場所、および時間的な制限があります。
      1. CVR-R（任意）
        ​注：CVR-Rは安静時の心拍変動を反映します。これは主に副交感神経系による影響を受けますが、交感神経系も一部寄与しています。5,18.
        1. 患者を仰臥位で安静にし、設定温度に維持された室内に15分間留まらせる。 25 °C.
        2. 安静時および、1分間に6回の深呼吸（5秒間の吸気と5秒間の呼気）による制御呼吸下で、100拍分の心電図を記録する。
        3. 心電図により、平均R-R間隔（mRR）およびR-R標準偏差（RR-SD）を算出する。CVR-RをRR-SD/mRR × 100(%)として計算する。18.
        4. 結果を基準値と比較します。CVR-Rの平均値は以下の通りです：10～29歳で6％、30～59歳で3.4％、および >60歳、2.8％。Ten CVR-R < 安静時の2%は、あらゆる年齢層において異常とみなされます。CVR-Rは安静時よりも深呼吸時に高く、自律神経機能不全の検出においてより高い感度が得られます。18.
        5. 虚血性心疾患の既往がある患者、不整脈を併発している患者、または心拍数に影響を与える薬剤（β遮断薬やその他の抗不整脈薬など）を服用している患者におけるCVR-Rの結果は、解釈しないでください。5,18,19.
      2. 夜間パルスオキシメトリ（上級）20
        注：一晩中に行うパルスオキシメトリでは、睡眠中の低酸素状態に対する心拍数（HR）の変動性を評価します。
        1. パルスオキシメータを患者の指に装着し、付属のストラップを用いて記録装置を手首に固定します。
        2. 酸素飽和度（SpO2）の一夜変動を記録する2）および脈拍数。
        3. 酸素脱飽和指数（ODI）およびパルスイベント指数（PEI）を確認してください。
          ​注：ODIは、～の数として定義される。 >SpO2が4%低下2 1時間あたりの平均から。PEIは、～の数です。 >1時間あたりの平均PRから6 bpmのPR低下。
        4. PEI/ODI比を算出する。値 <1は、MSA患者における自律神経機能不全を示唆している20.
  2. 発汗機能評価6
    1. 医療面接（コア）
      1. 発汗量の増加または減少を含む発汗異常の症状、その分布、および誘因となる状況について問診を行う。
      2. 症状を低汗症、無汗症、および多汗症に分類してください。
      3. 発汗部位が、手掌および足底であるか、あるいは全身であるかを確認する。
      4. 低汗症を評価する際は、通常であれば発汗が促される条件下（例：夏季の暑さ、運動後、または入浴後）において、患者のベースラインと比較して発汗量が減少しているかを確認してください。
      5. 低汗症が汎発性であるか、あるいは片側性、下半身、局所性、遠位部などの形態を含む分節性/部分性であるかを確認する。
      6. 多汗症を評価する際は、温度、身体活動、精神的ストレス、および食物摂取を含む誘因を特定してください。
      7. 多汗症が全身性であるか局所性であるかを判定します。
    2. 皮膚の視診および触診5,6 （コア）
      1. 患者を、温度・湿度が管理された室温（維持温度：）で10〜15分間安静にさせる。 25 °C および相対湿度40%以下。
      2. 低汗症の部位に触れて観察します。水分量が減少しているため、乾燥した感触で表面が滑らかに見える場合があります。
        ​注：これらの検査結果は、年齢、室温、湿度、水分補給状態、服用薬、精神状態、皮膚の状態、および検査者の解釈によって影響を受ける可能性があります。
    3. スプーンテスト（コア）21,22
      1. 親指と人差し指で、乾いたスプーンを持ちます。
      2. 皮膚のしわに沿って、スプーンの背面で皮膚表面を優しくなぞります。
      3. 以下の各部位について、左右両側をそれぞれ1回ずつ撫でてください：額、頸部、胸部、前腕、手背、下腿近位部、および足背。
      4. スプーンが皮膚の上で停止するかどうかを確認します。
      5. スプーンの動きが止まった場合は、結果を陽性と記録してください。
      6. スプーンが湿った皮膚に付着した箇所は、次の部位をストロークする前に速やかに乾燥させてください。
        注：スプーンテストは検者間変動が小さいが、依然として定性的な評価である。21.
    4. 暗算による発汗の誘発 (Core)
      1. 患者に、100から7を繰り返し引くように指示してください。
      2. 暗算時に手掌および足底において発汗が誘発されるかを確認する。
      3. すべての肢の発汗を評価した後、検査を終了する。
      4. 非対称性や部位別分布を含め、さまざまな皮膚領域における発汗の差異を評価する。無汗領域では、「斑状発汗（patchy sweating）」と呼ばれる、発汗が維持されたヒョウ柄のようなパッチ状の領域が観察される。多汗領域では、皮膚の水分量の増加および「珠状汗（beaded sweat）」が観察される。
    5. 指のしわテスト（任意）24,25
      注：この検査は、汗腺周囲の自律神経機能を評価するものである。
      1. 患者の手を～に浸します。 40 °C 30分間、水で洗浄する。
      2. 全10本の指のしわの程度を評価する。
      3. 以下のスケールに従って、指先の結果を判定してください。25グレード0：皮膚にしわが認められない。グレード1：皮膚が完全に平滑ではない。グレード2：しわが2本以下である。グレード3：しわが3本以上である。グレード4：しわにより指の腹が完全に変形している。左右の手でグレードを比較する。 (図2).
        注：本検査は皮膚の状態などの要因に影響を受けやすいため、あくまで補助的な検査として検討されるべきである。
  3. 尿機能評価
    1. 医療面接（コア）
      1. 尿の保存
        1. 日中および夜間の排尿回数を確認する。
        2. 頻度が煩わしいものであるかを確認してください。
          ​注：日常的な排尿において、1日8回以上の排尿は、生活の質（QOL）を低下させる基準となる。26,27夜間の排尿（一晩に2回以上の排尿）は、QOLに悪影響を及ぼします。28.
        3. 突然の耐えがたい尿意である、尿意切迫感を認めるか確認する。
        4. 強い尿意と不随意の尿漏れを特徴とする尿失禁を確認する。
      2. 排尿障害
        1. 排尿開始の遅延および尿流の遅延、腹圧排尿の必要性、ならびに排尿時間の延長を確認する。
      3. 薬剤、睡眠、不安、認知機能障害、神経学的症状、および腰椎椎間板ヘルニア（LDH）を含め、蓄尿機能と排尿機能の両方に影響を与える要因を評価する。
    2. 排尿日誌29 (コア)
      1. 患者に、排尿時刻、水分摂取量、および尿失禁の記録を行うよう指示してください。
      2. 可能であれば、患者に水分摂取量と尿量を正確に測定し、記録するように指示してください。
      3. 尿意切迫感などの主観的症状を記録するように患者に指示してください。
      4. 患者に、起床時刻、就寝時刻、および服薬時刻を記録するように指示します。
      5. 患者に、少なくとも3日間は記録を継続するように指示してください。
    3. PVRの測定（コア、オプション）
      注：貯尿および排尿障害の識別と管理には、残尿（PVR）量の評価が重要です。排尿直後に評価を行ってください。
      1. PVR（門脈圧亢進症）の容量を評価するための腹部検査（コア）
        1. 患者を仰臥位にし、膝を屈曲させた状態にする。
        2. 膀胱容量が500 mLを超えると視認可能となる場合がある、恥骨上部の膨隆を観察する。
        3. 腹部の触診および打診を行う。150〜200 mLを超えると、異常所見が検出される可能性がある。30膀胱への刺激を最小限に抑えるため、慎重に検査を行ってください。
      2. 自動膀胱スキャナー（オプション）31,32
        1. 排尿後直ちに（10分以内に）スキャンを実施してください。
        2. 患者を仰臥位にします。
        3. プローブの接触面にジェルを塗布します。
        4. 恥骨結合を手動で確認します。
        5. プローブを恥骨結合の上方の正中線上に配置します。
        6. 〜を押してください。 "開始/決定" ボタン
        7. 表示された最大膀胱容量がグラフのピークと一致するまで、プローブを頭側へ移動させる。
        8. ～を押してください。 "開始/決定" その位置にあるボタン。
        9. 走査中はプローブを動かさないでください。
        10. 正確な評価を行うため、試験を少なくとも2回繰り返してください。
          ​注意：腹水、骨盤内手術の既往、留置カテーテルの挿入、または肥満のある患者では、ブラダースキャナーによる測定値が不正確になる可能性があります。31.
      3. PVR体積を測定するその他の方法（上級）31,32
        1. 超音波診断装置を用いて膀胱の縦径、横径、および前後径を測定する。または、膀胱スキャニングが不適切な場合は、カテーテル留置による残尿量（PVR）を測定して膀胱容量を算出する。
        2. PVR（残尿量）が測定できない場合、または結果に不整合がある場合は、泌尿器科に相談してください。
    4. その他の評価（コア）
      注：器質的疾患によっても排尿機能障害が引き起こされることがあります。
      1. 腹部および生殖器の視診と触診を行い、子宮脱（LDH）、骨盤臓器脱、および子宮筋腫などの状態を評価します。
      2. 前立腺肥大を検出するために、直腸指診を行う。
      3. 機能性尿失禁の原因となる潜在的な疾患を特定するために、認知機能検査および神経学的検査を実施する。
  4. 腸機能評価
    1. 医療面接（コア）34,35
      1. 患者に便秘の自覚があるか確認する。
      2. 便秘の発症について問診する。
      3. 週あたりの排便回数を確認する。緩慢性便秘は、週に3回未満の排便と定義される。
      4. 便の形状および硬度について確認する。
      5. 便秘と便秘型過敏性腸症候群を鑑別するため、排便時に腹痛を伴うか、および下剤の使用とは無関係に泥状便が認められるかを確認する。
      6. 排便時に、出口閉塞、過度な怒責、残便感、およびマニュアル操作（手助け）を伴うかを確認してください。
      7. 便秘の薬理学的原因および腹部手術歴について評価する。
      8. Movement Disorder Society（MDS）が主導して改訂した統合パーキンソン病評価尺度（MDS-UPDRS）の便秘項目に基づき、主観的な便秘症状の重症度を分類してください。
        ​注：MDS-UPDRSに基づく評価尺度は以下の通りである：0－便秘なし、1－便秘はあるが、排便にさらなる努力を要する。ただし、日常生活に支障はなく、不快感もない、2－便秘により日常生活に多少の問題が生じている、または不快感がある、3－便秘により日常生活に重大な問題が生じている、またはかなりの不快感がある。ただし、患者が完全に機能不能な状態ではない、4－排便に他者による身体的介助（例：灌腸や手動による糞便除去）が一般的に必要である36.
    2. 排便日誌（コア）
      注：外来診療時間が限られていることや、排便症状に日ごとの変動があることを考慮すると、排便日誌は腸機能不全を評価する上で有用である。
      1. 患者に、排便時刻、便量、便の性状、および排便時の症状を記録するよう指示してください。
      2. ブリストル・ストールスケールに基づき、便の形状を客観的に分類する37.
    3. 腹部の身体診察（コア）
      注：身体診察には、腹部診察、会陰部の視診、および直腸指診を含める必要があります。
      1. 腹筋を弛緩させるため、患者を膝屈曲の仰臥位にします。
      2. 腸蠕動を示す腸鳴音を確認するため、聴診を行う。
      3. 腹部を打診して鼓音を確認します。鼓音は腸管内にガスが存在することを示唆します。
      4. 腹部の触診を行い、腹部膨満、圧痛、および腫瘤を確認します。腹部全体を系統的に診察し、痛みや症状のある部位は最後に評価してください。
      5. 会陰部の検査を行います。痔核、肛門裂創、直腸脱などの肛門周囲の病変がないかを確認してください。
      6. いきみ中の会陰下降および肛門開大、および排便時の画像を観察する。
      7. 直腸指診
        1. 患者を膝を曲げた側臥位にしてください。
        2. 患者にゆっくりと息を吐き出すよう指示してください。
        3. 潤滑剤を塗布した人差し指を、肛門管にゆっくりと挿入します。
        4. 直腸における括約筋緊張の増強および糞便塊の有無を確認してください。
        5. 模擬排便時における肛門括約筋の弛緩を評価する。
    4. 直腸超音波検査（上級）
      ​注：経腹直腸超音波検査は、直腸内の便貯留を非侵襲的に評価することができ、便秘の診断および治療効果の判定に有用である。38.
      1. 膀胱が充満している状態で直腸超音波検査を実施してください。
      2. 超音波周波数を5 MHzに、深度を6～15 cmに設定します。
      3. 仰臥位の被験者の下腹部に、プローブ（コンベックス型）を横方向に当てます。
      4. 尾側に向かって走査し、膀胱面積が最大となる部位を特定する。
      5. 直腸の外観を確認する：「三日月サイン（Crescent sign）」、「満月サイン（Full moon sign）」、または明らかな高エコー領域がないこと。 39.
        注：「三日月サイン（Crescent sign）」は、直腸壁に沿って少量の糞便が残留していることを示します。「満月サイン（Full-moon sign）」は、糞便が直腸腔全体を占拠していることを示します。直腸内に糞便がない場合、直腸は膀胱の後方で視認でき、それに伴う高エコーのシャドウは認められません。本手法は糞便塞栓の補助的な評価として有用ですが、便秘の根本的な原因を診断するには不十分です。肥満、膀胱容量が100 mL未満の場合、および胃腸管ガスが存在する場合、評価の精度が低下することがあります。

結果

このセクションでは、パーキンソン病（PD）および多系統萎縮症（MSA）におけるベッドサイド評価結果の解釈についてまとめます。所見の解釈は、補助的な臨床的特徴、探索的な研究所見、および検証済みの診断基準に従って構成されています。

循環器評価

冷感・変色を伴う末梢症状：検証済み診断基準

剖検例の検討により、四肢の冷色変色の有病率が明らかになりました。MSAでは20.3%、PDでは5.7%、進行性核上性麻痺（PSP）リチャードソン症候群では2.9%、PSPパーキンソニズムでは0%であり、MSAにおいて特に有病率が高いことが示されました40。そのため、MSAの診断基準では、この症状が支持的な臨床的特徴として位置づけられています17。

寒冷による四肢の変色：探索的研究結果

発症から3年未満の診療録が利用可能であったMSA患者184名を対象とした観察研究において、四肢に冷感・変色を伴うMSA患者は、運動症状および非運動症状の重症度を反映するUnified MSA Rating ScaleおよびNon-Motor Symptom Scaleのスコアが高く、生存期間が短い傾向にあることが示されました41。四肢の冷感・変色は予後因子となる可能性があります。皮膚温のみの評価は診断に有用です。健常者25名、PD患者50名、およびMSA患者50名を比較した報告では、PDおよびMSA患者の皮膚温は健常対照群よりも有意に低いことが示されました42。しかし、PD患者の皮膚温はMSA患者と同程度でした。皮膚温が28 °C未満であったのはMSA患者のわずか6%のみでした。この非常に低い割合では、PDとMSAを鑑別することはできませんでした。

10秒間冷水ストレス試験：探索的研究の結果

10秒間の冷水ストレス試験では、有害事象や脱落者は認められなかった一方で、PD、MSA、および健康成人を含む857名の患者を対象にアイスパックを用いた試験では、約13–14%の脱落率であった43。10秒冷水ストレス試験の回顧的研究には、発症から少なくとも5年以上経過して診断されたPD患者27名とMSA患者7名が含まれていた15。結論として、MSA患者はPD患者よりも皮膚温度の回復が速かった。冷却後11分でのサーモグラフィによる9.6 °Cという値により、感度80.3%、特異度85.7%でMSAとPDを判別することができた。

アクティブスタンディングテスト：検証済み診断基準

パーキンソン病（PD）は、心原性起立性低血圧（COH）よりも遅延性起立性低血圧（OH）の併存率が高いため、起立後の能動的起立試験を10分間延長することで、OHに対する感度を向上させることができる。5OH（起立性低血圧）に関するMSA診断基準に着目し、血圧低下の基準を以下のように変更した。 >Gilman分類における30/15 mmHgを >Movement Disorder Societyが提案した20/10 mmHgという基準は、この変更によりMSA診断の感度が28～48%から向上したためである。17.

能動的立位テスト：探索的研究の結果

ある研究において、255名の患者（MSA患者67名、PD患者188名）を対象に、持続的な非侵襲的血圧モニタリングおよび起立負荷試験を実施した。その結果、MSAおよびPD患者における起立性低血圧（OH）の高い併存率が示された。MSAは古典的起立性低血圧（COH）であり、PDは初期起立性低血圧であった。7MSA患者は、PD患者に比べて、仰臥位におけるSBPおよびDBPが高く、HRが高く、ΔHRおよびΔSBPが低い傾向がある。起立後10分におけるΔHR/ΔSBPが、MSA-OHとPD-OHを区別する指標となることが示唆された。7.

別の研究では、PD患者1,809人を無動・強剛（AR）型、混合（M）型、および振戦優位型のサブタイプに分類した。活動性立位試験において、ARサブタイプはMサブタイプよりも血圧（BP）の低下が顕著であることが報告されている8。

CVR-R、24時間血圧モニタリング、夜間オキシメトリ：探索的研究結果

CVR-Rを調査するため、PD患者73名を対象とした研究が行われた。その結果、発症から2年以内の患者において、123I-メタヨードベンジルグアニジン心筋シンチグラフィにおける心 mediastinum比（H/M比）とCVR-Rとの間に有意な正の相関が認められ、H/M比が低いほどCVR-Rも低いことが示された。さらに、CVR-Rの低下は起立性低血圧の有病率の高さと有意に関連していることが報告された。44一晩中のおキシメトリーにおけるPEI/ODIは、SpO2の低下に反応して心拍数（HR）が上昇することである。2 低下した。26例のMSAを対象とした回顧的研究において、突然死した患者では、生前のPEI/ODI比が低かった。長期追跡調査では、すべての患者でPEI/ODIの低下が認められ、これが予測因子となり得ることが報告された。20オーバーナイト・オキシメトリにおけるPEI/ODIが、MSA以外の自律神経機能を評価する上で有用であるかどうかは、まだ検討されていない。

汗腺機能評価：探索的研究結果

PDおよびMSAを含む自律神経機能不全患者205名を対象としたある前向き研究において、触診、視診、およびスプーンテストの感度と特異度を、体温調節性発汗試験と比較して評価した22。その結果、視診（5%未満）および触診（最も高かった頸部においても17%未満）の感度は低いことが示された。スプーンテストについては、上肢および下肢では感度が低いままであったが（4–15%）、前額部と体幹部では約50%、頸部では85%に達した。視診と触診はいずれも100%の特異度を示した。スプーンテストの特異度は、頸部ではわずかに低かったが（56%）、その他の身体部位では高い値を維持していた。

片側パーキンソニズムを呈するPD患者18名（Hoehn and Yahr 1～3）を対象とした研究において、40℃の温水に浸漬させた後の指のしわの総数を比較した。その結果、健常対照群では15.3 ± 8.5本のしわが認められたのに対し、患側の指では13.1 ± 6.8本、非患側の指では6.1 ± 6.8本であり、非患側で自律神経機能障害がより顕著であることが示唆された24。しわのグレーディングプロトコルに関しては、自律神経機能障害を持つ患者15名（PD患者3名を含む）と健常被験者を比較したところ、右手指（第2～5指）のグレード合計の中央値は、健常群で15 (11.25–16)であったのに対し、患者群では12 (8–14)であった26。

排尿機能障害：検証済みの診断基準

MSA患者121名を対象とした前向きコホート研究では、患者の18%が唯一の初期症状として下部尿路症状を訴えたことが報告されています45。さらに、MSA患者では、運動症状が出現する平均2.8年前に尿失禁を認めていたと報告されています45。PD患者33名とMSA-P患者32名を対象とした後ろ向き研究では、膀胱スキャンで測定されたPVR量の増加がMSAの進行に伴うことが報告されており、これはPDとの鑑別点となります（感度 34%、特異度 95%）46。

腸機能障害：検証済みの診断基準

PD患者465名（HoehnおよびYahr分類ステージII以下）を対象とした前向き研究により、便秘に関する問診結果と認知機能障害との相関関係が調査されました。各愁訴はMDS-UPDRSの便秘項目を用いて定義され、スコア0は愁訴なし、1は軽度または中等度の愁訴、2～4は高度の愁訴とされました。平均5.1年間の追跡期間において、便秘の重症度が高いほど認知機能低下が悪化する有意な予後因子であることが研究者によって明らかになりました47.

腸機能障害：支持的な臨床的特徴

直腸超音波検査は、適切な治療を選択するための補助的な知見となり得ます。便秘で救急外来を受診した163名の患者を対象とした前向き研究では、腹部X線検査と比較して、直腸超音波検査の感度は0.84、特異度は0.94であったと報告されています48。直腸超音波検査は、直腸内の糞便塞栓を容易に評価できる非侵襲的な手法として有用である可能性があります。しかし、パーキンソン病（PD）や多系統萎縮症（MSA）に関する研究は報告されておらず、さらなる研究が必要です。

問診フローチャート。循環器、発汗、泌尿器、腸機能および評価ステップ。
図 1: 自律神経機能障害のベッドサイド評価のワークフロー。 この図は、パーキンソン病およびMSA患者における自律神経機能障害のベッドサイド評価の全体的なワークフローを示しています。主要なベッドサイドスクリーニングは赤色のボックスで、オプションのベッドサイド器具評価は青色で、高度な検査または紹介レベルの検査はオレンジ色で囲まれています。オレンジ色の矢印は、ベッドサイド評価で不十分な場合に、さらなる調査や専門医へのコンサルテーションが推奨されることを示しています。「Core」は主要なベッドサイドスクリーニングを、「Optional」はオプションのベッドサイド器具評価を、「Advanced」は高度な検査または紹介レベルの検査を意味します。使用されている略称：DD = 鑑別診断。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

水分量を表示した指皮膚分析図；画像（A）は水分検出を示す矢印を示している。
図 2皮ふ汗導出機能評価のための指のしわ形成度判定。 (A) 指のしわの拡大図。緑色の矢印は個々のしわの線を、水色の矢印はしわが合流（融合）した領域を示す。(B（シワの重症度に基づく判定基準（グレード0～4）） こちらの図の拡大表示をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1：自律神経機能不全のベッドサイド評価に影響を及ぼす可能性のある薬剤9,10。この表では、薬剤クラス、作用機序、影響を受ける可能性のある自律神経ドメイン（循環、発汗、排尿）、自律神経症状または検査結果の解釈への影響、消失半減期の5倍に相当する概算時間、および一時的な投与中止に関する臨床的な検討事項をまとめています。プラス記号（+）は、そのドメインにおいて薬剤が症状、測定値、または解釈に影響を及ぼす可能性があることを示し、マイナス記号（−）は、通常量において実質的な直接的影響が期待されないことを示します。普遍的に合意されているわけではありませんが、これは自律神経検査のための薬剤ウォッシュアウト期間として使用されることがあります。略語：ACE = アンジオテンシン変換酵素；ARB = アンジオテンシンII受容体拮抗薬；AV = 방室（房室）；BP = 血圧；BPH = 良性前立腺肥大症；COMT = カテコール-O-メチルトランスフェラーゼ；D2/D3 = ドパミン受容体；DOPA = 3,4-ジヒドロキシフェニルアラニン；ER = 徐放性；HR = 心拍数；IR = 速放性；MAO-B = モノアミン酸化酵素B；NMDA = N-メチル-D-アスパラギン酸；OAB = 過活動膀胱；OH = 起立性低血圧；PVR = 残尿量；RAAS = レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系。こちらをクリックしてこの表をダウンロードしてください。

ディスカッション

これらのプロトコルは、自律神経機能不全のベッドサイド評価法を提供します。どの領域を評価する場合でも、包括的な病歴の把握と患者への問診を行い、その後に適切な臨床手順を用いた評価を実施することが不可欠です。これらのベッドサイド評価プロトコルの主な利点は、アクセシビリティが高く、継続的なモニタリングが容易であることです。これにより、自律神経機能不全を早期に発見し、タイムリーな臨床介入を行う機会が得られます。さらに、これらのプロトコルは、患者が外来ケアから在宅ケアに移行した場合でも適用可能です。

本プロトコルを実施する際は、利用可能なトラブルシューティング方法を把握しておく必要があります。温度などの条件を一定にして自律神経機能不全を評価することが望ましいですが、臨床現場ではこれを達成することが困難な場合があります。一定の条件を維持することが難しい場合は、温度と湿度を記録し、これらの修飾因子を考慮して結果を解釈する必要があります。1分間隔で血圧（BP）を測定する方法では、起立後15秒以内に起こる急速な血行動態の変化を捉えるには不十分です。したがって、初期OHの診断には、拍動ごとの連続的なBPモニタリングが必要です。これは、Finapres法（指動脈光電容積脈波法）または侵襲的動脈圧モニタリング49を用いることで達成可能です。患者が自立して起立姿勢を維持できない場合は、座位への受動的な移行を代替策として検討してください。ただし、このアプローチはPDまたはMSAの患者において十分に検証されていないため、注意が必要です50。認知機能障害のために患者が排尿・排便日記を継続的に記入できない場合は、介護者に記録を依頼するか、次の検査ステップに進んでください29。

本書で述べるプロトコルは、既知の確立された手法および解釈に基づいています。しかし、これらの情報は数多くの論文に分散しているため、臨床医が包括的に把握することは困難です。さらに、一部の研究では、検査に必要な具体的な条件に関する十分な情報が提供されていません。本研究では、PDおよびMSA患者における自律神経機能不全のベッドサイド評価プロトコルと臨床的解釈について、包括的なステップバイステップのガイドを提供します。この体系的な枠組みは、臨床実務において非常に有用であると考えています。

このベッドサイド評価にはいくつかの限界があります。第一に、疾患が進行するにつれて、認知機能障害などの合併症が発現したり、起立不能などの身体的な状態が生じたりすることがあり、一貫した方法を用いた継続的な評価を困難にする可能性があります30,50。さらに、不可避な薬剤の変更が結果に影響を及ぼし、過去のデータとの直接的な比較を妨げる場合があります9,10。外来クリニックなどの臨床現場では、時間的な制約により十分な休息時間を確保できないことや、周囲の温度および湿度を一定に維持することが困難なことから、結果の信頼性が損なわれる可能性があります4,5,24。患者の訴えが臨床所見と一致しない場合や、基礎疾患を伴う合併症のためにベッドサイド評価が信頼できない場合には、専門的な自律神経機能検査やサブスペシャリストへのコンサルテーションが推奨されます。記載されたプロトコルの実施には、前提知識、臨床上の留意点、および潜在的なトラブルシューティング戦略への理解が必要です。

これらのプロトコルは、PD（パーキンソン病）およびMSA（多系統萎縮症）患者における自律神経機能の研究に応用できる可能性があります。施設間での早期導入が容易であり、患者への負担も最小限であるため、継続的な評価が可能です。このため、疾患の進行や予後に関連する自律神経機能不全を調査するための有用なツールとなります。ただし、研究目的の場合、異なる患者間および同一患者の異なる測定時点において、安静時間、周囲温度、湿度、服用薬剤などの条件を標準化することが極めて重要です。

開示事項

著者らに本原稿に関する開示事項はありません。

謝辞

英文校閲をいただいたEditageに感謝いたします。また、ビデオ撮影にご協力いただいた岐阜大学大学院医学系研究科神経内科学教室のスタッフの方々に感謝いたします。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda Denshi303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200Ozuka227ADBZX00146000
PULSOX-300iKONICA MINOLTA225AABZX00066000
Thermal Imager Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE healthcare JapanVA002001517

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