方法論記事

ロボット支援下経腹的左横隔膜半側折り畳み術へのアプローチ

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DOI：

10.3791/72031

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2026年8月14日

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1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

この記事について

サマリー

本稿では、ロボット支援下経腹的左横隔膜半側屈曲術の手術アプローチおよび手順について解説します。

要約

横隔膜麻痺に起因して、横隔膜の収縮能が低下することがあります。横隔膜麻痺の徴候や症状は患者によって異なります。無症状で偶然に発見されるケースもあれば、換気能の低下により呼吸困難を呈するケースもあります。横隔膜麻痺による症状がある患者は、横隔膜縮襞術による外科的介入の適応となる場合があります。横隔膜縮襞術には、開胸術、胸腔鏡下手術、腹腔鏡下手術、およびロボット支援下手術など、多くの外科的アプローチが存在します。本論文では、ロボット支援下経腹的横隔膜縮襞術のステップバイステップのアプローチについて解説します。本症例は、左半横隔膜麻痺による呼吸困難を呈した60歳の女性に実施されました。本手法では、医原性気胸を誘発させることで、胸腔と腹腔の間に圧力平衡を作り出します。その後、まず連続縫合を行い、続いて後軸と前軸という2つの異なる軸に沿って補強のための結節縫合を行う2層アプローチで横隔膜縮襞術を実施します。 最後に、胸腔ポートを用いて縮襞修復部位を確認し、その後このポートを胸腔ドレーン留置に使用します。

概要

横隔膜機能不全は、横隔膜の不全麻痺、麻痺、または稀に横隔膜挙上症によって生じます1。横隔膜不全麻痺または麻痺とは、横隔膜の収縮能力が部分的または完全に喪失した状態を指し、多くの場合、横隔神経の損傷に起因して換気不全や呼吸困難を引き起こします。持続性横隔膜麻痺を呈する有症状の患者に対し、横隔膜縫縮術は有効な外科的アプローチであり、呼吸困難の有意な軽減、肺機能検査（PFT）の顕著な改善、および機能的状態の向上が認められます2,3。

外科的修復を検討する前に、呼吸機能検査（PFT）、スニフテスト、および胸部CT画像を用いて患者を慎重に評価します。この精査は、呼吸困難や換気不全の他の潜在的な原因を除外するために不可欠です。横隔膜機能不全のある患者では、一般的にPFTにおける努力性肺活量が約30%減少し、直立位から仰臥位への体位変換時に肺容量が20%から50%減少します4,5。外科的アプローチを決定し、全身麻酔への耐性を確認するために、患者の併存疾患および手術歴を詳細に評価する必要があります。また、癒着性疾患のリスクを判断するためには、手術歴の評価が必要です。

横隔膜の修復には、さまざまなアプローチが可能です3,4,6。これには、低侵襲的または開創的な手法を用いて横隔膜を縫縮する、経胸腔的または経腹腔的アプローチが含まれます。開創的手法と低侵襲的手法のいずれにおいても、良好な横隔膜縫縮と症状の改善が得られます。しかし、低侵襲的手法は、術後疼痛の軽減および入院期間の短縮に関連しているとされています7。

横隔膜折り畳み術（Diaphragm plication）は、ロボット支援下、胸腔鏡下、または腹腔鏡下アプローチを含む低侵襲的手法で実施されることが最も一般的であり、その傾向は強まっています。最近のメタ解析では、低侵襲的手法間において手術成績に有意な差は認められなかったとされています8。経腹アプローチと経胸アプローチの選択は、外科医の習熟度に加え、患者の手術歴や併存疾患によって決定されます。経胸アプローチでは片肺換気が必要となるため、心肺予備能が低い一部の患者には適さない場合があります。過去に胸部手術を受けており、癒着性疾患がある患者では経腹アプローチが必要となる一方、腹部手術の既往が顕著な患者には経胸アプローチによる治療が最適である可能性があります。右側横隔膜麻痺の患者では、肝臓が術野を制限する場合があるため、経胸アプローチが適している可能性があります。

本論文では、腹腔的にアプローチするロボット支援下左横隔膜縫縮術の技術的手順について概説します。我々の手法では、後方は垂直軸に沿って、前方は水平軸に沿って縫縮を行います。 本手法の安全性と実現可能性を支持する根拠はいくつかありますが、文献上の報告は比較的少なく、胸部外科医の間で広く採用されてはいません。それにもかかわらず、本手法は胸部外科医にとって価値ある選択肢であり、特定の臨床状況において重要な代替手段となり得ます。

症例提示

患者は、持続的な咳嗽および 労作性呼吸困難を主訴に呼吸器内科を受診した60歳女性である。診断用画像検査において、左横隔膜挙上が認められた（図1）。その後、横隔膜折創術を検討するため、胸部外科クリニックに紹介された。

診断、評価、および計画

評価には座位および仰臥位での肺機能検査（PFT）が含まれており、1秒量（FEV1）は座位で0.69 L、仰臥位で0.48 L（予測値から11%減少）、努力性肺活量（FVC）は座位で0.82 L、仰臥位で0.56 L（予測値から10%減少）と低下していた。スニフテストでは、呼吸時および鼻吸気時に矛盾呼吸運動は認められず、左半横隔膜の下方への移動も見られなかった。これらの所見は、左半横隔膜麻痺と一致していた。肺機能が著しく低下していたため、術前最適化の一環として肺リハビリテーションを実施した。なお、ボディマス指数（BMI）は26であった。術前リハビリテーション後も、依然として顕著な呼吸器症状が認められた。心肺機能の精査の結果、他に病変は見出されなかった。そこで、次のように決定した。 症状のある左横隔膜麻痺に対し、横隔膜縮小術を施行した。過去に動脈管結紮術のために左開胸術を受けた既往があるため、本症例では経腹的アプローチを選択した。

プロトコル

手術当日、患者から処置に対する書面でのインフォームド・コンセントを得るとともに、手順のビデオ撮影およびそのデータを出版に使用することへの口頭での同意を得た。ミネソタ大学の機関審査委員会のガイドラインに基づき、本プロジェクトは「人間被験者研究ではない（NHSR）」に分類されている。すべてのデータは完全に匿名化および非識別化された形式で提示され、被験者の直接的または間接的な追跡が不可能な状態を保証した。データ処理およびプライバシーに関するすべての倫理プロトコルが厳格に遵守された。

1. 術前評価

  1. 術前のルーチン診断評価として、座位および仰臥位での肺機能検査（PFT）、胸部レントゲン2方向撮影、および呼吸時の横隔膜機能を視覚化するための透視下スニフテストを実施した。
  2. 他の混在する原因を排除するため、胸部コンピュータ断層撮影（CT）を行った。CT画像は、横隔膜ヘルニアと横隔膜挙上の鑑別にも有用である。
    注：横隔膜超音波検査や筋電図などの追加検査は、著者の診療ではルーチンでは行われていない。ただし、施設の慣行に応じて、診断が不確実な場合にこれらの検査が有用な場合がある。
  3. 通常、手術の適応は有症状の横隔膜挙上であり、その他の検査はすべて補助的なものである。

2. 術前最適化

  1. 患者に症状を伴う横隔膜麻痺があり、横隔膜縫縮術による改善が見込まれると判断した後、その他の寄与因子について詳細に検討した。
  2. 呼吸困難に寄与する併存疾患を除外するため、心肺機能の精査を実施した。
  3. BMIが35を超えるすべての患者を体重管理クリニックに紹介している。横隔膜縫縮術を受けた患者を対象とした長期追跡研究により、病的肥満（BMI > 35）が、術後の症状改善の減少または欠如の寄与因子であることが特定されている9。本患者のBMIは26であり、この点において最適化されていると判断された。

3. 術前カウンセリング

  1. 術前外来受診時に、重大な呼吸器イベント、不整脈、出血、感染、再手術の必要性、肺塞栓症、心血管イベント、および死亡を含むがこれらに限定されない、本術式のリスクとメリットについて詳細に説明した。
  2. 疼痛管理計画、胸腔ドレーン管理、および予想される入院期間を含む入院中の経過について、患者に説明した。

4. 手術の準備 

  1. 経腹的アプローチでは肺隔離の必要がないため、シングルルーメン気管内チューブを用いた全身麻酔が行われた。 
  2. 患者を操作台の上に仰臥位で配置し、両腕を伸展させた。手術中に30°〜45°の安全なリバーストレンデレンブルグ位を維持できるよう、フットボードを設置した。
  3. 胸腔からのアプローチを可能にするため、腹部および同側の胸部を術野に含めた。 
  4. この手順はロボットアプローチを用いて行われました。使用した器具は以下に記載されています。 材料一覧表.
  5. ポートの設置とドッキング
    1. パルマー点に気腹針を刺入して腹腔内に進入し、腹腔への初回進入には光学式トロカーを使用した（参照 材料一覧表二酸化炭素による気腹を行い、流量40 L/minで腹腔内圧12 mmHgに維持した。
    2. それが達成された後、腹腔鏡による直接視認下でポートを挿入した。8 mmの腹腔鏡ポート4本と、助手用ポート1本を用いた。ポートは剣状突起から下方へ約10〜12 cmの位置に配置した。また、臍上部に8 mmのポートを挿入した。
    3. その後、患者の腹部において、臍の高さよりわずかに上の同一ライン上に、8 mmのトロカーをさらに3本、水平に挿入した。ポートは、襞付け術を行う側に中心を合わせて配置した。
    4. 主に術野における追加の牽引、縫合糸やガーゼの挿入および除去、ならびに液体の吸引に使用される12 mmのアシスタントポートを、臍の下方かつ左外側に設置した（図2）。ポートの配置が適切であると判断された後、ロボットをドッキングさせた。
    5. ロボットカメラをポート3に配置し、角度を上方30˚に設定した。褶曲させる横隔膜半側の中心に合わせることで、ターゲットの捕捉を行った。ポート1にバイポーラグラスパー、ポート2に非外傷性ロボット把持鉗子、ポート4に開窓グラスパーをそれぞれ配置した。
    6. 10 mmの胸腔ポートを1箇所、6番目の申し訳ございませんが、翻訳対象のテキストが提供されておりません。翻訳が必要な英文をご提示ください。 または 7翻訳すべきソーステキストをご提供ください。翻訳を開始いたします。 完了後に肋間腔から胸腔内での結紮状態を確認できるよう、麻酔チームに数秒間の人工呼吸停止を依頼した。 そして、光学式トロカーを用いて胸腔内にポートを挿入した。これは、修復完了後の胸腔ドレナージチューブ留置に使用された。
  6. 医原性気胸
    ​注：横隔膜の疾患による性質および気腹による腹腔内圧の上昇のため、半横隔膜が頭側に転位し、修復のための把持および操作が困難になります（図3).
    1. 気胸を誘発し、胸腔と腹腔内の圧力を平衡させ、横隔膜を弛緩させるため、横隔膜穹窿に小さな欠損を作成した。その後、鉗子を用いて横隔膜を把持し、尾側に牽引した。
    2. 横隔膜ドーム内の適切な部位を特定した。この部位は、最終的な縫縮線に組み込める場所である必要がある。バイポーラ鉗子を用い、電気凝固設定を8として、胸腔内が視認できるまで約1〜2 cmの小さな穴を作成した。
      ​注意：緊張性気胸の懸念がある場合は、直ちに送気圧を下げなければなりません。なお、手技の最初に設置した胸腔ポートがあることで、管理された環境を確保しやすくなります。このポートを排気ポートとして利用することで、外科医は胸腔内圧を効果的に制御することが可能です。
  7. 後方横隔膜折り畳術
    1. 冗長な横隔膜の最も後方の部位を把持し、尾側に牽引した。
    2. ロボットポート4をニードルドライバーに使用しました。 その後、余剰組織を用いてプリーツを作成し、後軸に沿って折り畳み線（plication line）を形成した。図4#0の非吸収性ノットレス有刺縫合糸を用いて、近位側から後方に向かって、ランニング・ロッキング法で横隔膜を接合し、締め付けた（図5).
    3. その後、数本の断続的な、プレジェット付き#2 Ti-Cron水平マットレス縫合を用いて、襞形成線を補強した（図6）。これらを1〜2cm間隔で配置した。これらの補強縫合の総数は、折り畳み線の長さに依存した。
  8. 前横隔膜折り畳術 
    1. 前方側での襞形成も同様の手順で行った。非吸収性のノットレス有鉤縫合糸を用い、横隔膜を垂直軸に沿って襞形成し、#2のプレジェット付き非吸収性ポリエステル縫合糸で補強した。なお、この襞形成ラインには手技の開始時に作成した横隔膜の欠損部が含まれており、これにより欠損部の閉鎖を確実にした。
    2. 横隔膜折畳術の緊張度は、縫合線に沿って評価した。腹腔内気腹圧を8 mmHgまで下げた。その後、把持鉗子を用いて折畳線に沿って横隔膜を軽く叩き、肋骨縁から離れないことを確認した。もし離れる場合は、弛緩が残っていることを示す。弛緩が見られる部位には、必要に応じて補強縫合を追加で配置することができる。
  9. 経胸壁による折り畳み術の確認
    襞付け（プリケーション）が完了した後、胸腔ポートを介して再度襞付けラインを確認し、肺組織が干渉しておらず、特に後方において修復が適切に行われていることを確認した（図 7). 
  10. 胸腔ドレナージチューブの挿入：
    胸部ポートの設置部位を用いて、19フレンチのシリコン製胸腔ドレーンを左胸腔内に挿入し、残存する気胸の管理および術後に新生腔内に貯留しうる胸水の排液を行った（図 8).

5. ポイントと注意点

  1. 術側の側方へのわずかな上方傾斜を加えた急峻なリバース・トレンデレンブルグ位にすることで、腸管を遠ざけ、術野の視認性を向上させた。
    注意：横隔膜欠損部を作成する際は、肺実質や心臓を含む胸腔内臓器を損傷しないよう細心の注意を払った。
  2. 麻酔チームとの連携は、症例全体、特に医原性気胸を作成する際における血圧と換気の密接なモニタリングを行うために極めて重要であった。 安全上の考慮事項として、胸腔内圧の上昇による換気困難および低血圧が含まれる。
  3. 処置の一環として、医原性の横隔膜欠損部を縫縮縫合に含めて閉鎖した。
    注意：縫縮中は周囲組織の損傷を避けるため注意が必要である。これには、右側縫縮の場合は肝実質、肝静脈、下大静脈、食道が含まれ、左側縫縮の場合は胃、脾臓、結腸が含まれる。
  4. 術者は、不必要な緊張が生じていないことを確認するため、肋骨縁への横隔膜の付着部に沿って定期的に緊張度をチェックした。
  5. 横隔膜が徐々に緊張するにつれ、気腹圧を下げて緊張度を再評価し、追加の縫縮に必要な範囲をより正確に決定した。 
  6. 処置の最後に経胸的に視認することで、後方の縫縮が十分であるかを確認した。
  7. 術者は、術式を選択する際に患者の既往歴を考慮した。横隔膜のいずれかの側で過去に手術が行われていた場合、癒着が生じて横隔膜のコンプライアンスが低下し、効果的な縫縮が制限される可能性があるためである。
  8. 経腹的アプローチにおいて、横隔膜に柔軟性がない場合は、胸側表面に癒着があることが示唆される。そのような場合、横隔膜欠損部を拡大することで、胸側癒着の剥離を容易にし、可動性を向上させ、適切な縫縮を可能にすることができる。それでも十分な結果が得られない場合は、胸腔アプローチ（胸腔鏡下手術や開胸術など）への変更を検討する。  

6. 術後ケア 

  1. 適切な肺の再膨張が確認され、24時間の排液量が300 mL未満となった時点で胸腔ドレーンを抜去します。本症例では、術後3日目にドレーンを抜去しました。
  2. 胸部外科手術後の患者のケアにおいて極めて重要なのは、深呼吸、咳嗽、およびインセンティブ・スパイロメトリーを用いた徹底的な肺衛生管理です。また、マルチモーダル疼痛管理と早期離床が強く推奨されます。
  3. 退院前に、胸部X線写真（正面前後像および側像）を用いて、放射線学的に折畳術（プリケーション）の状態を評価します。 
  4. 便秘やいきみを避けるため、計画的な排便管理を実施します。これらは修復部位を損なう可能性があるためです。
  5. 安静時および労作時の胸痛の悪化や呼吸困難など、緊急の評価を必要とする重要な術後懸念事項について、患者に指導を行います。折畳術によって生じた空間を同側の肺が再膨張して埋めるため、術後2か月程度まではある程度の呼吸困難が予想されます。

7. フォローアップ

  1. 胸部X線後前像および側面像、ならびに座位および仰臥位での肺機能検査（PFT）を用い、術後1か月および1年の経過観察期間に折り畳術（plication）の評価を行います。 

結果

術後経過

患者は処置を良好に受け、手術完了後はルーチンの術後ケアのため一般外科病棟へ移送された。術後1日目（POD 1）まで経鼻カニューレによる酸素投与が必要であったが、インセンティブ・スパイロメトリーの使用後に離脱した。少量の空気漏れと少量の左側胸水が認められたため、胸腔ドレーンを留置した（図 9）。毎日の胸部X線写真では、気胸は認められなかった。空気漏れは自然に消失し、胸水は徐々に改善したが、POD 3に抜去した時点でもまだ認められた（図 10）。患者は入院期間中、呼吸困難感がないことを認めたが、これは左横隔膜挙上に伴い現れていた症状の一つであった。入院期間中の胸部X線画像において、横隔膜の修復部位は良好に維持されていた。

術後の経過において、胸痛と胸部圧迫感の発作による合併症が認められた。これらは、全血球計算、基本代謝パネル、高感度トロポニンを含む臨床検査、心電図、および胸部X線撮影によって評価された。心血管系または呼吸器系のイベントは認められず、これらの疼痛発作は疼痛管理の不足および不安によるものと判断された。また、患者は術後1日目に尿閉を起こし、尿道カテーテルの留置を必要とした。尿道カテーテルは退院時まで留置されたままであった。術後12日目に排尿試験を行い、その時点でカテーテルを抜去した。その後、患者にさらなる合併症は認められなかった。

患者は術後4日目（POD 4）に医学的に退院可能な状態となりましたが、移行期ケア施設への入所を待つため、術後8日目（POD 8）まで入院し続けました。

1か月のフォローアップ時点で、患者は手術後の痛みが最小限であり、症状が改善したと報告した。2方向の胸部X線写真では、左側にごく少量の残存胸水が認められたが、退院時のX線写真と比較して大幅に改善していた。襞寄せされた左横隔膜は、適切な位置に保持されていた（図1）。患者は、肺機能の変化を評価するため、手術の1年後に肺機能検査（PFT）を受ける予定である。

肺の医学的診断分析に用いられる、側面像および正面像の胸部X線画像。
図1左横隔膜挙上を示す術前胸部エックス線写真。 手術前に撮影された代表的な胸部単純X線写真（正面および側面）であり、横隔膜麻痺に一致する左側横隔膜の上昇が認められる。A）胸部X線写真側面像（B）胸部後前方向X線写真。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

腹部へのポート配置を示す腹腔鏡手術の手順セットアップ。配置図を含む。
図2ロボット支援下経腹的左横隔膜半側折りたたみ術におけるポート配置 写真および 処置中に使用したロボットポート、アシスタントポート、および胸腔ポートの位置を示す概略図。A) 本術式で用いられた術中のロボットポートおよび助手ポートの配置を示す写真図、(Bロボットポート、助手ポート、および胸腔ポートの配置を示す概略図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

低侵襲手術のため、腹腔内に手術器具が導入されている腹腔鏡手術の手順。
図3左横隔膜の襞形成前の外観。 折畳術（プリケーション）前に、挙上し冗長となった左横隔膜を示した術中像。 こちらの図を拡大して表示するには、ここをクリックしてください。

横隔膜緊張術の図。方向を示す矢印とともに、前方および後方の緊張線を提示している。
図4横隔膜折り畳み術の軸。 二軸横隔膜修復術において用いられる、後方および前方の縫縮軸を示す図。 この図の拡大表示をご覧になるには、こちらをクリックしてください。

ロボット器具を用いた外科的縫合技術、腹腔鏡下手術、医学教育。
図5横隔膜縮小術における後方の連続縫合。 後壁折り畳み線の開始に使用したランニングバーブ縫合の配置を示す術中写真。 こちらの図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

腹腔内の鉗子と縫合デバイスを示すロボット手術の図。
図6後壁折り畳み線が完成した状態。 断続的なプレジェット縫合で補強し、後壁縫縮を完了した術中写真。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。

外科的手技の解剖学的構造、接写画像、医学研究、教育的視覚化。
図7完成した襞付けの経胸壁像。 最終的な後方縫縮線と修復部位の完全性の確認を示す術中経胸壁画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

胸部解剖図を示す胸部X線写真、医学的画像診断、診断放射線撮影結果。
図8横隔膜縮小術後の直後術後胸部エックス線写真。 回復室で撮影された胸部 X 線写真。胸腔ドレナージチューブの留置と、縫縮術後の左横隔膜の位置改善が認められる。 この図の拡大表示はこちらをクリックしてください。

胸部X線写真、前後像。胸部解剖、肺、心臓、肋骨を示す。診断用画像検査。
図9術後1日目の胸部X線写真。 左胸腔ドレナージチューブと、左肋骨横隔膜角の鈍化を伴う少量の左胸水を示している胸部X線写真。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

胸部X線写真（側面像および正面像）。呼吸器系の解剖学的構造と骨格構造を示している。
図10術後6日目の胸部X線写真。 左胸腔快の改善を示している、代表的な胸部後前方向および側面方向のX線写真。A（）胸部X線側像、術後6日目（）B）術後6日目の胸部後前方向 radiographs。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

胸部エックス線写真（側像および後前像）、術後1ヶ月、診断画像。
図11ヶ月後のフォローアップ胸部エックス線写真。 胸部の代表的な後前方向および側方向の放射線写真。少量の残存胸水が認められるが、縫縮術後の左横隔膜挙上の改善が維持されている。A) 手術から1か月後の胸部側面レントゲン写真。横隔膜は矯正後の位置に維持されている。(B）術後1か月の胸部X線後前方向像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

横隔膜縫縮術は、有症状の患者における横隔膜麻痺に対する有効な外科的治療法です。患者は、肺機能検査（PFT）の低下や呼吸器系QOLの低下に裏付けられる呼吸機能障害を経験することがありますが、これらはいずれも横隔膜縫縮術によって改善することが示されています。胸部外科医は伝統的に、開胸術およびビデオ補助胸腔鏡手術（VATS）やロボット補助胸腔鏡手術（RATS）などの低侵襲的手法を用いた経胸腔的アプローチで横隔膜に到達してきました。腹腔鏡およびロボットによる経腹的アプローチは、術後合併症および症状の改善に関して、開腹法と同等の結果をもたらします3。 ほとんどの研究が単一施設による症例報告または症例集積であることに留意する必要があります。それにもかかわらず、これらの研究は、低侵襲的手法が横隔膜麻痺に伴う症状、すなわち呼吸困難を改善し、また肺活量および努力性肺活量で定義される肺機能を向上させることを示しています10,11,12。 

腹腔鏡および胸腔鏡アプローチを含む低侵襲の手法は、症状の改善、術後疼痛レベルの低下、肺機能検査（PFT）の改善、低い合併症発生率、および同等の再発率に関連しています7,10,13。ロボットアプローチには、横隔膜の操作性と視認性の向上というさらなる利点があります10,14。さらに、ロボット支援下の手術では、ロボット器具による手首の関節可動性が得られるため、より容易かつ迅速な縫合が可能です10,14。ロボット支援下経腹的横隔膜折り畳み術の合併症プロファイルは、腹腔鏡下および経胸腔的なアプローチと同程度です。術中合併症には、腸管、脾臓、肝臓などの腹腔内臓器や、肺などの胸腔内臓器への損傷が含まれる可能性があります。術後直後の合併症としては、胸水、肺炎、不整脈などが挙げられます。最後に、主要な長期合併症は横隔膜挙上の再発です。

修復を経胸腔的アプローチで行うか経腹的アプローチで行うかに関わらず、患者の転帰、合併症、および全体的な結果は同等である3。慎重な患者選択が重要である。著者の経験では、左側の横隔膜接合術において経腹的アプローチは適切な選択肢となる。なぜなら、正常な解剖学的構造に基づくと、右側では肝臓がより完全な後方接合を妨げる可能性があるのに対し、左側の方が操作スペースが広いためである。胸腔内または腹腔内に癒着性疾患がある場合、解剖学的構造が複雑で危険なため、当該腔での手術が不可能な場合があるため、手術歴を考慮しなければならない。なお、医原性気胸を作成する経腹的アプローチでは、手技の開始時に行う横隔膜穿刺孔を拡大することで、胸腔にアクセスし、肺を横隔膜に繋ぎ止めている癒着を剥離させることができる。これにより、縫合線に肺実質を巻き込むことなく、安全に接合術を行うことが可能となる。全身麻酔や気腹への耐性がないかどうかを評価するため、患者の併存疾患を慎重に検討する必要がある。一側肺換気が耐えられない患者にとって、経腹的アプローチは価値のある代替手段となり得る。肥満患者では、外科的エルゴノミクスを向上させるためにロボット支援下アプローチを検討すべきである15,16。どのアプローチを採用した場合でも、最適な機能的結果を得るために接合部を十分に緊張させることが極めて重要であるが、横隔膜の裂傷を招くほど過剰に緊張させてはならない。このような微妙な差異を認識できる能力は、外科的経験によって得られる。さらに、横隔膜修復後に食道裂孔の歪みが生じていないかを確認し、対処することが重要である。これは、嚥下困難の症状を招く可能性があるためである17。 

著者は、横隔膜が薄く組織の完全性が低い場合にメッシュの使用を検討しています。単純縫縮術またはメッシュ併用縫縮術を受けた28名の患者を対象とした単一施設研究において、縫縮のみのグループでは、再発1例と脱出1例を含む2名の患者に術後合併症が発生しました。因果関係が直接的に証明されているわけではありませんが、メッシュの使用は縫縮を補強し、再発のリスクを軽減するのに役立つ可能性があると主張する専門家もいます18,19。

横隔膜縮小術（Diaphragm plication）は技術的に困難な手技であり、前述のステップを系統的に実行する必要があります。著者の専門知識と見解によれば、成功率を最大化するために不可欠な重要ステップは、小さな横隔膜欠損を作製すること、2つの独立した層で修復を行うこと、および2軸アプローチ（dual-axis approach）の採用です。最初のステップにより横隔膜の操作が容易になり、可能な限り多くの余剰な横隔膜を組み込むことで、縮小術の最適化が可能になります。2つ目の重要ステップは、縮小術を2層で行うことです。ランニングバーブ縫合を使用することで、バーブ縫合の助けを借りて冗長な組織を集め、プリーツをまとめて保持することができます。2層目では、補強のためにプレジェット付きの中断縫合を用います。繰り返し発生し、時に激しい動きを伴うため、バーブ縫合が横隔膜組織を切り裂く懸念があることから、著者は単一のランニング層での縫合を避けることを推奨します。最後に、3つ目の重要ステップは2軸アプローチの使用です。著者の経験では、冗長な横隔膜の弛緩性と後方横隔膜の形状のため、後方の縮小術に水平マットレス縫合を用いることで、この領域をより効果的に縮小できます。2軸縮小術は、横隔膜に沿って張力をより均等に分散させ、組織をより強固に集めるのに役立ちます。

要約すると、本プロトコルでは、経腹的ロボット支援下左半横隔膜縫縮術の安全かつ効果的な手法について詳述します。これは横隔膜縫縮術における唯一のアプローチではありませんが、胸部の手術歴がある患者や、片肺換気が困難な患者にとって、効果的で安全な外科的選択肢となります。今後の研究では、低侵襲な経胸的アプローチと経腹的アプローチの間における、患者の転帰および縫縮の持続性に関する短期的および長期的結果に焦点を当てるべきです。

開示事項

著者らに利益相反はありません。 

謝辞

本研究に際して、外部資金の提供は受けておりません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
AirSeal気腹用トロッカー、ブレードレス、12x120mmConMedIAS12-120LP腹腔鏡下助手ポート
Cadière鉗子、8mm、EndowristIntuitive Surgical471049
胸腔ドレナージキャニスター - Suction Dry Chest Water Seal Drain ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
da Vinci Xi 外科手術システムIntuitive SurgicalModel Number IS4000
DaVinci Xi シールユニバーサル 5-12MM Intuitive Surgical470500
エンド・ディセクター・キットナー・シガレットロールCarefree Surgical Specialties15505/25
Endo Trocar First Entry KII FIOS Z-thread、5x100mmApplied MedicalCTF03胸腔助手ポート
絶縁ブレード電極MedtronicE1455電気焼灼器
ジャクソン・プラット・ラウンドドレイン、19 FrCardinal HealthJP-HUR195
腹腔鏡下腸把持鉗子、5mmStryker250-080-084
ロング・バイポーラ・グラスパー Intuitive Surgical471400
Mega SutureCut ニードルドライバー、8mmIntuitive Surgical471309
モノクリル縫合糸、4-0、PS-2、無色EthiconY426H
気腹用ニードル、13 GA、150mmApplied MedicalC2202
プレジェット、ソフトTFEポリマーEthiconD7044
シルク縫合糸、#0、SH針EthiconK834H
シルク縫合糸、#2-0、SH針EthiconK833H
シルク結紮糸、#0EthiconA306H
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参考文献

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