ロボット支援下経腹的左横隔膜半側折り畳み術へのアプローチ

サマリー

本稿では、ロボット支援下経腹的左横隔膜半側屈曲術の手術アプローチおよび手順について解説します。

要約

横隔膜麻痺に起因して、横隔膜の収縮能が低下することがあります。横隔膜麻痺の徴候や症状は患者によって異なります。無症状で偶然に発見されるケースもあれば、換気能の低下により呼吸困難を呈するケースもあります。横隔膜麻痺による症状がある患者は、横隔膜縮襞術による外科的介入の適応となる場合があります。横隔膜縮襞術には、開胸術、胸腔鏡下手術、腹腔鏡下手術、およびロボット支援下手術など、多くの外科的アプローチが存在します。本論文では、ロボット支援下経腹的横隔膜縮襞術のステップバイステップのアプローチについて解説します。本症例は、左半横隔膜麻痺による呼吸困難を呈した60歳の女性に実施されました。本手法では、医原性気胸を誘発させることで、胸腔と腹腔の間に圧力平衡を作り出します。その後、まず連続縫合を行い、続いて後軸と前軸という2つの異なる軸に沿って補強のための結節縫合を行う2層アプローチで横隔膜縮襞術を実施します。 最後に、胸腔ポートを用いて縮襞修復部位を確認し、その後このポートを胸腔ドレーン留置に使用します。

概要

横隔膜機能不全は、横隔膜の不全麻痺、麻痺、または稀に横隔膜挙上症によって生じます¹。横隔膜不全麻痺または麻痺とは、横隔膜の収縮能力が部分的または完全に喪失した状態を指し、多くの場合、横隔神経の損傷に起因して換気不全や呼吸困難を引き起こします。持続性横隔膜麻痺を呈する有症状の患者に対し、横隔膜縫縮術は有効な外科的アプローチであり、呼吸困難の有意な軽減、肺機能検査（PFT）の顕著な改善、および機能的状態の向上が認められます^2,3。

外科的修復を検討する前に、呼吸機能検査（PFT）、スニフテスト、および胸部CT画像を用いて患者を慎重に評価します。この精査は、呼吸困難や換気不全の他の潜在的な原因を除外するために不可欠です。横隔膜機能不全のある患者では、一般的にPFTにおける努力性肺活量が約30%減少し、直立位から仰臥位への体位変換時に肺容量が20%から50%減少します^4,5。外科的アプローチを決定し、全身麻酔への耐性を確認するために、患者の併存疾患および手術歴を詳細に評価する必要があります。また、癒着性疾患のリスクを判断するためには、手術歴の評価が必要です。

横隔膜の修復には、さまざまなアプローチが可能です^3,4,6。これには、低侵襲的または開創的な手法を用いて横隔膜を縫縮する、経胸腔的または経腹腔的アプローチが含まれます。開創的手法と低侵襲的手法のいずれにおいても、良好な横隔膜縫縮と症状の改善が得られます。しかし、低侵襲的手法は、術後疼痛の軽減および入院期間の短縮に関連しているとされています⁷。

横隔膜折り畳み術（Diaphragm plication）は、ロボット支援下、胸腔鏡下、または腹腔鏡下アプローチを含む低侵襲的手法で実施されることが最も一般的であり、その傾向は強まっています。最近のメタ解析では、低侵襲的手法間において手術成績に有意な差は認められなかったとされています⁸。経腹アプローチと経胸アプローチの選択は、外科医の習熟度に加え、患者の手術歴や併存疾患によって決定されます。経胸アプローチでは片肺換気が必要となるため、心肺予備能が低い一部の患者には適さない場合があります。過去に胸部手術を受けており、癒着性疾患がある患者では経腹アプローチが必要となる一方、腹部手術の既往が顕著な患者には経胸アプローチによる治療が最適である可能性があります。右側横隔膜麻痺の患者では、肝臓が術野を制限する場合があるため、経胸アプローチが適している可能性があります。

本論文では、腹腔的にアプローチするロボット支援下左横隔膜縫縮術の技術的手順について概説します。我々の手法では、後方は垂直軸に沿って、前方は水平軸に沿って縫縮を行います。 本手法の安全性と実現可能性を支持する根拠はいくつかありますが、文献上の報告は比較的少なく、胸部外科医の間で広く採用されてはいません。それにもかかわらず、本手法は胸部外科医にとって価値ある選択肢であり、特定の臨床状況において重要な代替手段となり得ます。

症例提示

患者は、持続的な咳嗽および 労作性呼吸困難を主訴に呼吸器内科を受診した60歳女性である。診断用画像検査において、左横隔膜挙上が認められた（図1）。その後、横隔膜折創術を検討するため、胸部外科クリニックに紹介された。

診断、評価、および計画

評価には座位および仰臥位での肺機能検査（PFT）が含まれており、1秒量（FEV1）は座位で0.69 L、仰臥位で0.48 L（予測値から11%減少）、努力性肺活量（FVC）は座位で0.82 L、仰臥位で0.56 L（予測値から10%減少）と低下していた。スニフテストでは、呼吸時および鼻吸気時に矛盾呼吸運動は認められず、左半横隔膜の下方への移動も見られなかった。これらの所見は、左半横隔膜麻痺と一致していた。肺機能が著しく低下していたため、術前最適化の一環として肺リハビリテーションを実施した。なお、ボディマス指数（BMI）は26であった。術前リハビリテーション後も、依然として顕著な呼吸器症状が認められた。心肺機能の精査の結果、他に病変は見出されなかった。そこで、次のように決定した。 症状のある左横隔膜麻痺に対し、横隔膜縮小術を施行した。過去に動脈管結紮術のために左開胸術を受けた既往があるため、本症例では経腹的アプローチを選択した。

プロトコル

手術当日、患者から処置に対する書面でのインフォームド・コンセントを得るとともに、手順のビデオ撮影およびそのデータを出版に使用することへの口頭での同意を得た。ミネソタ大学の機関審査委員会のガイドラインに基づき、本プロジェクトは「人間被験者研究ではない（NHSR）」に分類されている。すべてのデータは完全に匿名化および非識別化された形式で提示され、被験者の直接的または間接的な追跡が不可能な状態を保証した。データ処理およびプライバシーに関するすべての倫理プロトコルが厳格に遵守された。

1. 術前評価

1. 術前のルーチン診断評価として、座位および仰臥位での肺機能検査（PFT）、胸部レントゲン2方向撮影、および呼吸時の横隔膜機能を視覚化するための透視下スニフテストを実施した。
2. 他の混在する原因を排除するため、胸部コンピュータ断層撮影（CT）を行った。CT画像は、横隔膜ヘルニアと横隔膜挙上の鑑別にも有用である。
   注：横隔膜超音波検査や筋電図などの追加検査は、著者の診療ではルーチンでは行われていない。ただし、施設の慣行に応じて、診断が不確実な場合にこれらの検査が有用な場合がある。
3. 通常、手術の適応は有症状の横隔膜挙上であり、その他の検査はすべて補助的なものである。

2. 術前最適化

1. 患者に症状を伴う横隔膜麻痺があり、横隔膜縫縮術による改善が見込まれると判断した後、その他の寄与因子について詳細に検討した。
2. 呼吸困難に寄与する併存疾患を除外するため、心肺機能の精査を実施した。
3. BMIが35を超えるすべての患者を体重管理クリニックに紹介している。横隔膜縫縮術を受けた患者を対象とした長期追跡研究により、病的肥満（BMI > 35）が、術後の症状改善の減少または欠如の寄与因子であることが特定されている⁹。本患者のBMIは26であり、この点において最適化されていると判断された。

3. 術前カウンセリング

1. 術前外来受診時に、重大な呼吸器イベント、不整脈、出血、感染、再手術の必要性、肺塞栓症、心血管イベント、および死亡を含むがこれらに限定されない、本術式のリスクとメリットについて詳細に説明した。
2. 疼痛管理計画、胸腔ドレーン管理、および予想される入院期間を含む入院中の経過について、患者に説明した。

4. 手術の準備 

1. 経腹的アプローチでは肺隔離の必要がないため、シングルルーメン気管内チューブを用いた全身麻酔が行われた。 
2. 患者を操作台の上に仰臥位で配置し、両腕を伸展させた。手術中に30°〜45°の安全なリバーストレンデレンブルグ位を維持できるよう、フットボードを設置した。
3. 胸腔からのアプローチを可能にするため、腹部および同側の胸部を術野に含めた。 
4. この手順はロボットアプローチを用いて行われました。使用した器具は以下に記載されています。 材料一覧表.
5. ポートの設置とドッキング
   1. パルマー点に気腹針を刺入して腹腔内に進入し、腹腔への初回進入には光学式トロカーを使用した（参照 材料一覧表二酸化炭素による気腹を行い、流量40 L/minで腹腔内圧12 mmHgに維持した。
   2. それが達成された後、腹腔鏡による直接視認下でポートを挿入した。8 mmの腹腔鏡ポート4本と、助手用ポート1本を用いた。ポートは剣状突起から下方へ約10〜12 cmの位置に配置した。また、臍上部に8 mmのポートを挿入した。
   3. その後、患者の腹部において、臍の高さよりわずかに上の同一ライン上に、8 mmのトロカーをさらに3本、水平に挿入した。ポートは、襞付け術を行う側に中心を合わせて配置した。
   4. 主に術野における追加の牽引、縫合糸やガーゼの挿入および除去、ならびに液体の吸引に使用される12 mmのアシスタントポートを、臍の下方かつ左外側に設置した（図2）。ポートの配置が適切であると判断された後、ロボットをドッキングさせた。
   5. ロボットカメラをポート3に配置し、角度を上方30˚に設定した。褶曲させる横隔膜半側の中心に合わせることで、ターゲットの捕捉を行った。ポート1にバイポーラグラスパー、ポート2に非外傷性ロボット把持鉗子、ポート4に開窓グラスパーをそれぞれ配置した。
   6. 10 mmの胸腔ポートを1箇所、6番目の^{申し訳ございませんが、翻訳対象のテキストが提供されておりません。翻訳が必要な英文をご提示ください。} または 7^{翻訳すべきソーステキストをご提供ください。翻訳を開始いたします。} 完了後に肋間腔から胸腔内での結紮状態を確認できるよう、麻酔チームに数秒間の人工呼吸停止を依頼した。 そして、光学式トロカーを用いて胸腔内にポートを挿入した。これは、修復完了後の胸腔ドレナージチューブ留置に使用された。
6. 医原性気胸
   ​注：横隔膜の疾患による性質および気腹による腹腔内圧の上昇のため、半横隔膜が頭側に転位し、修復のための把持および操作が困難になります（図3).
   1. 気胸を誘発し、胸腔と腹腔内の圧力を平衡させ、横隔膜を弛緩させるため、横隔膜穹窿に小さな欠損を作成した。その後、鉗子を用いて横隔膜を把持し、尾側に牽引した。
   2. 横隔膜ドーム内の適切な部位を特定した。この部位は、最終的な縫縮線に組み込める場所である必要がある。バイポーラ鉗子を用い、電気凝固設定を8として、胸腔内が視認できるまで約1〜2 cmの小さな穴を作成した。
      ​注意：緊張性気胸の懸念がある場合は、直ちに送気圧を下げなければなりません。なお、手技の最初に設置した胸腔ポートがあることで、管理された環境を確保しやすくなります。このポートを排気ポートとして利用することで、外科医は胸腔内圧を効果的に制御することが可能です。
7. 後方横隔膜折り畳術
   1. 冗長な横隔膜の最も後方の部位を把持し、尾側に牽引した。
   2. ロボットポート4をニードルドライバーに使用しました。 その後、余剰組織を用いてプリーツを作成し、後軸に沿って折り畳み線（plication line）を形成した。図4#0の非吸収性ノットレス有刺縫合糸を用いて、近位側から後方に向かって、ランニング・ロッキング法で横隔膜を接合し、締め付けた（図5).
   3. その後、数本の断続的な、プレジェット付き#2 Ti-Cron水平マットレス縫合を用いて、襞形成線を補強した（図6）。これらを1〜2cm間隔で配置した。これらの補強縫合の総数は、折り畳み線の長さに依存した。
8. 前横隔膜折り畳術 
   1. 前方側での襞形成も同様の手順で行った。非吸収性のノットレス有鉤縫合糸を用い、横隔膜を垂直軸に沿って襞形成し、#2のプレジェット付き非吸収性ポリエステル縫合糸で補強した。なお、この襞形成ラインには手技の開始時に作成した横隔膜の欠損部が含まれており、これにより欠損部の閉鎖を確実にした。
   2. 横隔膜折畳術の緊張度は、縫合線に沿って評価した。腹腔内気腹圧を8 mmHgまで下げた。その後、把持鉗子を用いて折畳線に沿って横隔膜を軽く叩き、肋骨縁から離れないことを確認した。もし離れる場合は、弛緩が残っていることを示す。弛緩が見られる部位には、必要に応じて補強縫合を追加で配置することができる。
9. 経胸壁による折り畳み術の確認
   襞付け（プリケーション）が完了した後、胸腔ポートを介して再度襞付けラインを確認し、肺組織が干渉しておらず、特に後方において修復が適切に行われていることを確認した（図 7). 
10. 胸腔ドレナージチューブの挿入：
    胸部ポートの設置部位を用いて、19フレンチのシリコン製胸腔ドレーンを左胸腔内に挿入し、残存する気胸の管理および術後に新生腔内に貯留しうる胸水の排液を行った（図 8).

5. ポイントと注意点

1. 術側の側方へのわずかな上方傾斜を加えた急峻なリバース・トレンデレンブルグ位にすることで、腸管を遠ざけ、術野の視認性を向上させた。
   注意：横隔膜欠損部を作成する際は、肺実質や心臓を含む胸腔内臓器を損傷しないよう細心の注意を払った。
2. 麻酔チームとの連携は、症例全体、特に医原性気胸を作成する際における血圧と換気の密接なモニタリングを行うために極めて重要であった。 安全上の考慮事項として、胸腔内圧の上昇による換気困難および低血圧が含まれる。
3. 処置の一環として、医原性の横隔膜欠損部を縫縮縫合に含めて閉鎖した。
   注意：縫縮中は周囲組織の損傷を避けるため注意が必要である。これには、右側縫縮の場合は肝実質、肝静脈、下大静脈、食道が含まれ、左側縫縮の場合は胃、脾臓、結腸が含まれる。
4. 術者は、不必要な緊張が生じていないことを確認するため、肋骨縁への横隔膜の付着部に沿って定期的に緊張度をチェックした。
5. 横隔膜が徐々に緊張するにつれ、気腹圧を下げて緊張度を再評価し、追加の縫縮に必要な範囲をより正確に決定した。 
6. 処置の最後に経胸的に視認することで、後方の縫縮が十分であるかを確認した。
7. 術者は、術式を選択する際に患者の既往歴を考慮した。横隔膜のいずれかの側で過去に手術が行われていた場合、癒着が生じて横隔膜のコンプライアンスが低下し、効果的な縫縮が制限される可能性があるためである。
8. 経腹的アプローチにおいて、横隔膜に柔軟性がない場合は、胸側表面に癒着があることが示唆される。そのような場合、横隔膜欠損部を拡大することで、胸側癒着の剥離を容易にし、可動性を向上させ、適切な縫縮を可能にすることができる。それでも十分な結果が得られない場合は、胸腔アプローチ（胸腔鏡下手術や開胸術など）への変更を検討する。  

6. 術後ケア 

1. 適切な肺の再膨張が確認され、24時間の排液量が300 mL未満となった時点で胸腔ドレーンを抜去します。本症例では、術後3日目にドレーンを抜去しました。
2. 胸部外科手術後の患者のケアにおいて極めて重要なのは、深呼吸、咳嗽、およびインセンティブ・スパイロメトリーを用いた徹底的な肺衛生管理です。また、マルチモーダル疼痛管理と早期離床が強く推奨されます。
3. 退院前に、胸部X線写真（正面前後像および側像）を用いて、放射線学的に折畳術（プリケーション）の状態を評価します。 
4. 便秘やいきみを避けるため、計画的な排便管理を実施します。これらは修復部位を損なう可能性があるためです。
5. 安静時および労作時の胸痛の悪化や呼吸困難など、緊急の評価を必要とする重要な術後懸念事項について、患者に指導を行います。折畳術によって生じた空間を同側の肺が再膨張して埋めるため、術後2か月程度まではある程度の呼吸困難が予想されます。

7. フォローアップ

1. 胸部X線後前像および側面像、ならびに座位および仰臥位での肺機能検査（PFT）を用い、術後1か月および1年の経過観察期間に折り畳術（plication）の評価を行います。 

結果

術後経過

患者は処置を良好に受け、手術完了後はルーチンの術後ケアのため一般外科病棟へ移送された。術後1日目（POD 1）まで経鼻カニューレによる酸素投与が必要であったが、インセンティブ・スパイロメトリーの使用後に離脱した。少量の空気漏れと少量の左側胸水が認められたため、胸腔ドレーンを留置した（図 9）。毎日の胸部X線写真では、気胸は認められなかった。空気漏れは自然に消失し、胸水は徐々に改善したが、POD 3に抜去した時点でもまだ認められた（図 10）。患者は入院期間中、呼吸困難感がないことを認めたが、これは左横隔膜挙上に伴い現れていた症状の一つであった。入院期間中の胸部X線画像において、横隔膜の修復部位は良好に維持されていた。

術後の経過において、胸痛と胸部圧迫感の発作による合併症が認められた。これらは、全血球計算、基本代謝パネル、高感度トロポニンを含む臨床検査、心電図、およ...

ディスカッション

横隔膜縫縮術は、有症状の患者における横隔膜麻痺に対する有効な外科的治療法です。患者は、肺機能検査（PFT）の低下や呼吸器系QOLの低下に裏付けられる呼吸機能障害を経験することがありますが、これらはいずれも横隔膜縫縮術によって改善することが示されています。胸部外科医は伝統的に、開胸術およびビデオ補助胸腔鏡手術（VATS）やロボット補助胸腔鏡手術（RATS）などの低侵襲的手法を用いた経胸腔的アプローチで横隔膜に到達してきました。腹腔鏡およびロボットによる経腹的アプローチは、術後合併症および症状の改善に関して、開腹法と同等の結果をもたらします³。 ほとんどの研究が単一施設による症例報告または症例集積であることに留意する必要があります。それにもかかわらず、これらの研究は、低侵襲的手法が横隔膜麻痺に伴う症状、すなわち呼吸困難を改善し、また肺活量および努力性肺活量で定義される肺機能を向上させることを示しています^10,11,

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
AirSeal気腹用トロッカー、ブレードレス、12x120mm	ConMed	IAS12-120LP	腹腔鏡下助手ポート
Cadière鉗子、8mm、Endowrist	Intuitive Surgical	471049
胸腔ドレナージキャニスター - Suction Dry Chest Water Seal Drain Shore	Alleva Medical Ltd.	ST381-0001
da Vinci Xi 外科手術システム	Intuitive Surgical	Model Number IS4000
DaVinci Xi シールユニバーサル 5-12MM	Intuitive Surgical	470500
エンド・ディセクター・キットナー・シガレットロール	Carefree Surgical Specialties	15505/25
Endo Trocar First Entry KII FIOS Z-thread、5x100mm	Applied Medical	CTF03	胸腔助手ポート
絶縁ブレード電極	Medtronic	E1455	電気焼灼器
ジャクソン・プラット・ラウンドドレイン、19 Fr	Cardinal Health	JP-HUR195
腹腔鏡下腸把持鉗子、5mm	Stryker	250-080-084
ロング・バイポーラ・グラスパー	Intuitive Surgical	471400
Mega SutureCut ニードルドライバー、8mm	Intuitive Surgical	471309
モノクリル縫合糸、4-0、PS-2、無色	Ethicon	Y426H
気腹用ニードル、13 GA、150mm	Applied Medical	C2202
プレジェット、ソフトTFEポリマー	Ethicon	D7044
シルク縫合糸、#0、SH針	Ethicon	K834H
シルク縫合糸、#2-0、SH針	Ethicon	K833H
シルク結紮糸、#0	Ethicon	A306H
外科用メス刃、#15	Bard-Parker	371115
Surgicel SNoW 吸収性止血材	Ethicon	2083
Ti-Cron縫合糸、#2、GS-21テーパー針、編組、非吸収性	Covidien	3146-81
チップアップ・フェネストレイテッド・グラスパー、8mm	Intuitive Surgical	470347
組織回収システム、12mm導入用トロッカー	ConMed	TRS-ROBO-12
バイクリル縫合糸、#0、UR6針、VLT	Ethicon	VCP603H
バイクリル縫合糸、#2-0、SH針、無色	Ethicon	J417H
V-Loc縫合糸、#0、GS-21針、9インチ、非吸収性	Medtronic	VLOCM0346
Wayne気胸処置セット、29cm	Cook Medical	G56537	胸腔穿刺カテーテル