ケースベース学習とワークショップ教育モデルの組み合わせがレジデンシー研修生における医療記録作成の質に与える影響

サマリー

本研究は、ケースベース学習とワークショップベースの教育モデルを組み合わせることで、標準化されたレジデンシー研修医の医療記録作成の質を向上させるかどうかを評価します。

要約

本研究では、ケースベース学習(CBL)とワークショップ教育モデルの組み合わせが、標準化されたレジデンシー研修医の医療記録作成の質に与える影響を評価しました。この単一施設・非ランダム化比較教育研究には、200人の標準化レジデンシー研修医が参加し、介入群が100人、対照群が100人でした。介入群はワークショップ型指導モデルと組み合わせたCBLを受け、対照群は伝統的な講義型学習を受けました。介入前後の医療記録作成スコアを比較しました。一次解析には線形混合効果モデルが用いられ、共分散の解析は感度分析として行われました。サブグループおよび項目レベルの分析も実施されました。ベースラインの年齢、性別、専門分野、研修年、介入前の総スコアは両群で比較可能で、いずれもp > 0.05でした。介入後、両群の合計スコアは69.26±9.66から85.02±6.86、介入群は68.92±9.65から89.87±6.44に増加しました(いずれも0.001<でした)。スコア改善は介入群でコントロール群より大きく(20.95 ± 6.96 対 15.76 ± 6.19、p < 0.001)。線形混合効果モデルは有意な時間効果(β = 15.76、95% CI 14.47–17.06、p < 0.001)および有意なグループ×時間相互作用(β = 5.19、95% CI 3.35–7.03、p < 0.001)を示しました。感度分析でも同様の結果が得られました。診断および治療計画、治療調整、合併症管理、手術・手技記録、インフォームドコンセントフォーム、退院指示など、いくつかの重要な項目でも大きな改善が観察されました。 CBLとワークショップ型の教育モデルの組み合わせは、従来の講義ベースの学習よりも医療記録作成の質の向上に関連しており、標準化されたレジデンシー研修における効果的な教育戦略となる可能性があります。

概要

標準化されたレジデンシー研修は、大学院^{医学教育の}重要な要素です。このような研修の質は、レジデントの臨床能力の発達に直接関係し、医療の質や患者安全とも密接に関連しています^。レジデンシー研修期間中、医療記録作成は臨床実践の法的記録としてだけでなく、レジデントの臨床的思考、情報統合、標準化された診断および治療能力の重要な反映としても機能^します。高品質な医療記録には、内容の完全性と標準化された表現だけでなく、重要な臨床情報を正確に要約し、適切な診断および治療計画を策定し、^{コース記録において}継続的な臨床判断を示す能力も求められます。したがって、医療記録作成能力は標準化されたレジデンシー研修医の臨床能力を評価する主要な指標の一つとなっています。中国では、大学院医学教育には全国統一の標準化レジデンシー研修(SRT)プログラムが含まれており、医学卒業生が独立した臨床実践前に能力に基づく臨床研修を提供します。レジデントは専門分野に応じて約3年間にわたり、構造化された臨床実習と標準化された評価を完了します。

しかし、教育の過程で、レジデントの医療記録作成に関するいくつかの問題が浮上し、不完全な病歴聴取手順、不十分な診断・治療アプローチ、疾患の進行分析における論理の弱さ、そして非標準化された医療記録の作成などが挙げられます。講義型学習(LBL)は主に研修生に一方向的に知識を伝えることに焦点を当てており、基礎知識を体系的に研修医に説明する効果はありますが、積極的な関与、症例分析、問題統合、標準化された医療文書作成の促進には効果的ではありません^。特に、臨床的推論と記録作成の両方を含む医療記録作成スキルを育成するには、知識伝達だけに頼るだけでは最適な教育成果を得るには不十分であることが多いです。

ケースベース学習(CBL)は、実際の臨床症例を学習手段として活用することを強調します。問題指向かつ議論に基づく学習を通じて能動的思考を促進し、臨床的推論力と包括的な^{分析能力の向上}に寄与します。対照的にワークショップベースの指導は、標準化された実演、グループベースの実践、即時のフィードバック、誤り訂正を重視し、標準化されたスキルや行動の訓練により適しています^7,8。教育メカニズムの観点から見ると、CBLは研修生が臨床問題を分析できるかどうかを重視するのに対し、ワークショップベースの学習は標準化された実践を正しく実施できるかどうかを重視します。したがって、これら二つのアプローチの組み合わせは、医療記録作成の指導において補完的な利点をもたらす可能性があります。過去の研究では、CBLとPBLの組み合わせが臨床的推論、批判的思考、チームワーク能力を大幅に向上させ、また一般開業助手の臨床的思考能力を大幅に向上させることが示されています。しかしながら、CBLとワークショップを組み合わせることの効果については十分に探求されていません。

さらに、医療記録作成の質の向上は、総スコアの増加だけでは反映されない場合があります。それでも、診断・治療計画、治療の調整、合併症の予防、手術や手続きの記録、インフォームドコンセント、退院指示などの重要な領域でより具体的に現れることもあります。これらの側面は臨床意思決定の質、ケアの継続性、医師と患者のコミュニケーション、医療文書の法的有効性と密接に関連しており、教育介入の実用的価値をよりよく反映している可能性があります。一方で、異なる専門分野や異なる訓練段階の研修生は、知識構造、臨床経験、^{学習ニーズにおいて}異なる^{場合があります。}これらのサブグループ間で異なる教育モデルが一貫した効果を生み出すかどうかも、さらなる調査が必要です。

したがって、本研究では、ケースベース学習とワークショップを従来の講義モデルと組み合わせた教育モデルが、標準化されたレジデンシー研修中のレジデントによる医療記録作成の質に与える影響を分析するために、管理されたデザインを用いました。特に、本研究では介入前後の総スコアの違い、特定のスコア項目の改善、特定のサブグループが介入から恩恵を受けたパターンを検証し、医療記録作成の最適な教育モデルに関する実証的証拠を生み出しました。

プロトコル

この研究は、標準化されたレジデンシー研修医を対象とした教育研究であり、患者、患者の臨床データ、生物学的サンプル、または患者の診断や治療に影響を与える介入を含まなかったため、正式な倫理審査の対象外でした。研究開始前に、すべての参加研修生には研究目的、手順、データの意図された使用方法が十分に説明され、すべての参加者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。参加は任意であり、訓練生はいつでも辞退でき、訓練の権利や福利厚生には影響がありません。

研究設計と倫理的考慮事項
この単一施設・非ランダム化比較教育研究は、2024年1月から6月にかけて中国河北省の三次グレードA病院で標準化されたレジデンシー研修医を対象に実施されました。参加者は、CBLとワークショップ指導モデルを組み合わせた介入群と、無作為割り当てではなく、研究期間中に実施されたルーチン指導体制に従って、従来の講義型学習を受ける対照群のいずれかに割り当てられました。したがって、ランダム化や個別のマッチング手順は行われませんでした。

参加者数とグループ割り当て
河北省の三次A級病院で標準化されたレジデンシー研修に参加し、必要な教育評価を修了した合計200名の研修医が含まれ、介入群に100名、対照群に100名が含まれる。この研究は定期的な教育プログラムに基づいていたため、正式な事前サンプルサイズの計算は行われませんでした。連続抽出が行われ、研究期間中に教育プログラムを修了し、対象条件を満たしたすべての研修生が登録されました。両グループは個別にマッチングされませんでした。代わりに、人口統計的特徴と介入前の医療記録作成スコアを比較することで、基準比較可能性を評価しました。この研究には、2022年、2023年、2024年の標準化されたレジデンシー研修医が含まれ、初年度レジデントだけでなく異なる段階のレジデンシー研修を受けました。対象基準は以下の通りです:(1) 完全なベースラインデータ;(2) 介入前後の利用可能な医療記録作成スコア;および(3)学習期間中に完全な教育プログラムを修了すること。除外基準は以下の通りです:(1) 主要なベースラインデータの欠落;(2) 介入前および介入後のスコア記録の欠如;および(3)必要な訓練を修了しなかった研修生。

通常の指導体制によれば、伝統的な講義学習を受けた研修生は対照群に割り当てられ、CBLとワークショップ指導モデルの組み合わせを受けた研修生は介入群に割り当てられました。年齢、性別、専門分野、研修年、介入前の医療記録作成スコアなどのベースライン特性をグループ間で比較し、ベースラインの比較可能性を評価しました。

教育介入プロトコル
教育介入は12週間連続で続きました。授業は週に一度、半日で行われました。介入群と対照群は、同じ授業スケジュール、指導目標、評価要件、総接触時間に従っていました。両グループの唯一の違いは、指導方針でした。指導は、標準化されたレジデンシー研修および医療記録品質管理の経験を持つ講師によって行われ、研究前に統一された研修を受け、指導目標、内容、評価基準の一貫性を確保していました。

介入群と対照群は同じ研究期間中に研修を受けましたが、指導セッションは定期的なレジデンシー研修スケジュールに従って別々に組織されました。CBL+ワークショップのケース教材、指導質問、ワークショップ演習、フィードバック文書は介入セッション中のみ使用され、研究完了前にコントロールグループに正式に配布されませんでした。

グループ間の比較可能性を確保するため、総指導時間は同一でした。介入グループでは、従来の講義に割り当てられた時間の一部が、構造化されたケースディスカッション、ワークショップベースの医療記録作成実践、指導者フィードバックに置き換えられましたが、全体の授業時間は増加しませんでした。

対照群(LBLグループ)
対照群は標準化されたレジデンシー研修シラバスに従い、従来の講義ベースの指導を受けました。この教育介入は12週間連続で続き、毎週1回の半日授業が行われました。教育内容は標準化された入院医療記録の作成に焦点を当てており、入院記録、初回コース記録、日々の経過記録、診断および治療計画、治療調整、合併症管理、手術・手技記録、インフォームドコンセントフォーム、退院指示などが含まれます。教材にはPowerPointスライド、指導マニュアル、指導ビデオ、標準化された入院医療記録の代表例が含まれていました。

指導はインストラクター中心でした。講師は標準化された文書化の原則を説明し、よくある文書ミスを示し、主要な執筆要件を要約しました。研修生は主に聴くこと、ノートを取り、代表例の復習を通じて学びました。構造化されたケースディスカッション、ワークショップベースの実践、即時の個別フィードバックは提供されませんでした。

介入グループ(CBL+ワークショップグループ)
介入グループは、同じ12週間の期間にわたり、週1回の半日授業でCBLとワークショップ指導モデルを組み合わせて受けました。総指導時間は対照群と同じでした。しかし、従来の講義時間の一部は、構造化されたケースディスカッション、ワークショップベースの実践、講師のフィードバックに置き換えられました。

教育プロセスは3つの段階から成り立った:(1) 授業前の準備:指導者は指導目的に応じて代表的な臨床症例を選び、臨床的推論や医療記録作成に関する指導的な質問を用意した。研修生は各セッション前に関連文献、医療記録作成基準、症例資料を確認しました。(2) 授業内実施:まずCBLセッションが実施されました。研修生は小グループで症例を議論し、臨床的問題を分析し、診断および治療計画を立て、指導者の指導のもとで重要な文書化ポイントをまとめました。その後、ワークショップ研修が行われ、講師は病院の入院医療記録テンプレートや入院医療記録内容の質、臨床思考能力評価フォームを用いた標準化された医療記録作成を実演しました。研修生は同じ臨床症例に基づく構造化された医療記録作成演習を行い、指導者は現場で指導を行い、文書の誤りを訂正しました。(3) 授業後のフィードバック:各授業終了後、講師は完成した医療記録を確認し、ワークショップ中に即時の口頭フィードバックを行い、その後、共通の欠点を特定し改善提案する書面によるコメントを行いました。研修生はその後の授業前にフィードバックに基づいて医療記録を修正しました。

補 足ファイル1 には、ケース概要、ディスカッション質問、医療記録作成タスク、指導者フィードバックフレームワークを含む代表的なCBLケースが提供されており、教育プロトコルの再現を容易にしています。

アウトカム評価
評価に含まれる医療記録は、標準化されたレジデントが通常の臨床実務中に記入した入院記録です。実際の入院患者から作成された医療記録が使用され、模擬や標準化された書面ケースは使用されませんでした。症例の複雑さの違いの影響を最小限に抑えるため、介入前および事後評価の両方で、類似の書類要件を持つ代表的な入院医療記録が選ばれました。すべての記録は、同じ標準化された評価フォームとあらかじめ定められたスコアリング基準を用いて評価されました。評価は疾患固有の特性よりも記録の質に焦点を当てていました。医療記録は、標準化されたレジデンシー研修経験を持つ1名の上級臨床医と1名の上級医療記録品質管理専門家からなる多職種評価チームによって評価されました。上級臨床医は、診断の正確性、診断および治療計画、記録に反映された臨床的推論、治療の調整、ケアの継続性など、臨床志向の領域を評価しました。医療記録の品質管理スペシャリストは、文書の完全性、標準化、法的遵守、インフォームドコンセント文書、退院記録の評価を行いました。両評価者はグループ割り当てと得点時間ポイントを知らされず、最終スコアは2つの評価の平均として計算されました。

主要転帰
主な成果は医療記録作成の質でした。本研究では、入院医療記録における臨床的理由の完全性、正確性、構造、標準化、法的遵守、適切な文書化を定義しました。このフォームは、標準化されたレジデンシー研修要件および病院の医療記録品質管理基準に基づき、機関の医療記録品質管理チームによって作成されました。レジデンシー教育評価や医療記録の品質管理に日常的に利用されていました。フォームの総得点は100点で、得点が高いほど医療記録作成の質が高いことを示します。

評価は、記録の完全性を含む複数の医療記録品質の領域に焦点を当てています。病歴聴取と身体検査;診断の正確性は記録に記録されています。診断および治療計画;ケアの継続性;治療の調整;標準化された文書化;医師と患者のコミュニケーション;法的遵守;および退院書類。

医療記録の作成品質は、機関の入院医療記録内容品質および臨床思考能力評価フォームを用いて評価されました。歴史的な名称に反して、この機関評価フォームは主に標準化されたレジデンシー研修中の入院医療記録の質を評価するために開発されました。臨床志向の項目(例:診断の正確性、診断および治療計画、ケアの継続性)は、臨床的思考能力を独立した教育成果として直接測定するのではなく、臨床的推論が書面による医療記録に適切に反映されているかどうかを評価するために用いられました。

品別評価指標
総合スコア分析に加え、個々の得点項目の改善もさらに比較されました。これらの項目には、診断および治療計画、治療計画の適時性調整、合併症の予防と管理、手術・手技記録、インフォームドコンセントフォームの標準化、退院指示が含まれ、医療記録作成の特定の側面における教育モデルの違いを探りました。

測定時刻
本研究では2つの測定時点が設定されました:T0(介入前評価)とT1(介入終了後の評価)。T1とT0の差は改善スコアとして定義され、異なる教育モデルの介入効果を評価するために用いられました。

サブグループ分類
参加者は専門分野ごとに内科と外科のグループに分けられ、2022年、2023年、2024年のコホートは研修年ごとに分けられました。異なる教育モデルの下で、専門分野や訓練期間間でスコアの変化を比較するためにサブグループ分析が行われました。グループ割り当ては学科の通常の教育体制に従って行われたため、無作為化手続きは行われませんでした。

統計解析
すべての統計解析はRソフトウェアバージョン4.3.2を使用して実施されました。正規性の検定後、連続変数は平均±標準偏差(x̄ ± s)で、カテゴリ変数は頻度とパーセンテージで表されました。両群間のベースライン特性の比較には、連続変数は独立標本t検定で、カテゴリ変数はカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定で分析されました。

総スコアの変化については、介入前後の記述的結果を両群間でまず比較しました。介入前後のグループ内差を比較するためにペアt検定を用い、独立標本t検定を用いて両群間の改善スコアの違いを比較しました。さらに、従属変数として医療記録作成スコアを用いた線形混合効果モデルを構築しました。グループ、時間、そして固定効果としての時間相互作用×群;年齢、性別、専門分野、訓練年を共変量として含み、参加者IDをランダム効果として含め、異なる教育モデルがスコア変動に与える影響を評価することを目指しました。その中で、グループ×時間相互作用項が主な効果指標と考えられていました。結果の堅牢性を検証するため、共分散解析(ANCOVA)を用いた感度解析が行われ、介入後の総スコアを従属変数、介入前の総スコアを共変量とした。

サブグループ分析では、参加者を専門分野とトレーニング年数で分類し、線形混合効果モデルを用いて介入群と対照群間のスコア改善の差を評価しました。項目レベルの分析では、各項目の改善スコアを用いて両グループ間の改善を比較しました。両尾検定が用いられ、 p < 0.05が有意とされました。

結果

基準的特徴
本研究には合計200名の標準化レジデンシー研修医が含まれ、対照群が100名、介入群が100名でした。対照群の平均年齢は26.72歳±3.44歳、介入群は25.95歳±3.23歳でした。介入前の医療記録作成の総スコアはそれぞれ(69.26 ± 9.66)と(68.92 ± 9.65)でした。性別、専門分野、研修年分布において統計的に有意な差はなく(いずれもp > 0.05)、両グループ間のベースライン特性の良好な比較可能性を示しました。ベースライン比較では、年齢差は統計的に有意ではなく(p = 0.104)、介入前の総スコアの差も統計的に有意ではありませんでした(p = 0.804)。同様に、性別、専門分野、研修年数の分布にも統計的に有意な差は認められませんでした(p=0.109、0.466、1.000)(表1)。

介入前後の合計スコアの変化

ディスカッション

標準化されたレジデンシー研修医の医療記録作成スコアデータに基づき、本研究はCBLとワークショップ指導モデル、従来のLBL教育モデルの組み合わせが医療記録作成の質に与える効果を比較しました。結果は、介入後と比べて両群の総スコアが有意に増加した一方で、改善の大きさは介入群の方が大きいことが示されました。線形混合効果モデルは、年齢、性別、専門分野、研修年を調整した後、介入群が対照群と比べて追加のスコア上昇を達成したことを示す、有意な時間×相互作用を示しました。ANCOVA感度解析は一次解析と一致する結果を示し、結果の良好な堅牢性を示しました。これらの発見は、従来の講義ベースの教育モデルと比較して、CBLとワークショップ指導モデルの組み合わせが、標準化されたレジデンシー研修医の医療記録作成の質の向上により大きな関連がある可能性を示唆しています。

これらの結果は、医療記録作成やワークショップトレーニングにおける教育的介入に関する他の研究とも概ね一致しています。研修医向けの医療記録作成ワークショップは、過去の研究で医療記録の質...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
入院患者医療記録意味・質量と臨床思考能力評価フォーム	河北医科大学第二附属病院	該当なし	標準化されたレジデンシー研修中の入院患者医療記録の書き方を評価するために使用する機関評価フォーム。
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	データ入力、データ管理、表ファイルの作成に使用。
Rソフトウェア	R Foundation for Statistical Computing	RRID: SCR_001905; バージョン 4.3.2	統計分析に使用され、t検定、カイ二乗検定、線形混合効果モデル、ANCOVAを含む。
標準化された入院患者医療記録テンプレート	河北医科大学第二附属病院	該当なし	ワークショップベースの医療記録記述練習中に使用。
教材	河北医科大学第二附属病院	該当なし	PowerPointスライド、教材、教育ビデオ、代表的な医療記録、CBLケース資料、指導質問、ワークショップ演習、フィードバック文書を含む。