根管治療後の欠損後歯に対する線維クラウン後部クラウン と オンレー修復の臨床的有効性と長期観察

要約

本回顧的研究は、根管治療後の欠損を伴う後歯における線維ポストおよびコアクラウン修復とオールセラミックオンレー修復の臨床的有効性と長期的な転帰を比較することを目的としました。2020年1月から2022年12月までに治療を受けた合計100名の患者が、繊維ポスト・アンドコアクラウン群と全陶器オンレー群の2つのグループ(n=50名)に割り当てられました。修復の完全性、歯の完全性、辺縁適応、近接接触、歯周パラメータ(歯周ポケット深度、歯肉指数、プラーク指数)、咀嚼機能(咬合力および咀嚼効率)、口腔健康関連の生活の質(OHIP-14スコア)を治療前および修復後3か月および2年で評価しました。両群間で修復の完全性、歯の完全性、辺縁適応、または近接接触において有意な差は認められませんでした。しかし、全陶器オンレー群は、両追跡時点で歯周ポケット深度、歯肉指数、プラーク指数が有意に低いことが示されました。オンレー群では噛みつきの力と咀嚼効率が有意に高く、OHIP-14スコアは口腔健康関連の生活の質が改善していることを示しました。2年追跡調査では、繊維ポスト・コアクラウン群で2件の修復失敗が認められましたが、全陶器オンレー群では破損は認められませんでした。これらの発見は、全セラミックオンレー修復が根管治療後の後歯に対して、特に歯周病の健康、咀嚼機能、患者報告の生活の質に関して優れた臨床結果をもたらすことを示唆しており、従来の繊維クラウン後およびコアクラウン修復に代わる有望な代替手段となる可能性があります。

概要

根管治療は、歯髄炎や根尖歯周炎の管理に一般的な処置です。主な目的は炎症を除去し、感染の拡大を防ぎ、感染した歯髄組織を除去し、根管系を消毒し、適切な充填材で封印することで、影響を受けた歯の機能と外観を維持することです^。根管治療技術の進歩により治療結果が向上し、歯髄炎、根尖歯周炎、広範な構造的欠損を持つ歯も、根管治療に成功した後も長期間保存できるようになりました^。後歯(前臼歯や奥歯を含む)は、食べ物を小さな粒子にすりつぶすことで咀嚼に重要な役割を果たし、消化や吸収を促進します³。しかし、根管治療後、これらの歯は虫歯や感染した象牙質の広範な除去、さらに牙髄の活力喪失により構造強度が低下し、骨折のリスクが高まり^ます。したがって、根管治療後の修復は、残存する歯の構造、咬合力の大きさと方向、そして臨床結果を最適化するための最適な修復アプローチを考慮して計画されるべきです。

歯の準備を最小限に抑え、残存する歯の構造を最大化するために、低侵襲修復の概念や段階的な治療法が近年ますます注目されています。臨床医は、残存する歯の構造の状態に基づいて修復的アプローチを選択する一方で、さまざまな技術の臨床的効果を評価することが増えています。歯科材料や接着剤技術の進歩により、低侵襲の原則に沿った間接接着剤修復の利用が拡大しています。インレイとは、口腔外側で間接的に製造され、準備された歯に接着で接着されて形と機能を回復させるものです^。フルクラウンと同様に、修復物は歯の準備後に製作され、接着剤技術¹¹でセメント固定されます。十分な歯の残存構造が十分な骨折抵抗、圧縮強度、保持形態を提供している場合、インレイ修復が検討されることがあります。しかし、従来のインレイは欠損自体のみを修復し、残る^歯の構造に対して限定的な保護を提供します。オンレーは間接修復の修正形態で、修復物の一部は歯内で結合され、残りの部分は1つ以上の尖頭を覆います。この設計は特に牙尖が関与する後歯に適しており、斜めの咬合力をより有利な垂直方向の荷重に再分配することで、修復物¹³への機械的応力を軽減します。従来のフルカバレッジ修復物と比べて、オンレーは歯の準備が少なくて済み、頸椎の構造を保存し、頸部の応力集中を低減し、頸椎骨折のリスクを低減します。したがって、大きな後部欠損、亀頭骨折、ひび割れた歯、咬合再建が必要な歯の修復に適しており、同時に解剖学的形態、咬合、近接接触関係の回復にも適しています¹⁴。

プロトコル

この回顧的研究はヘルシンキ宣言に従って実施されました。この研究プロトコルは、2025年2月25日に五夷県口腔病院倫理委員会(承認番号2025-1)によって承認されました。2020年1月から2022年12月の間に治療を受けた患者が登録されました。研究参加および非識別化された臨床画像の公開に関して、全参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。この実験で使用された研究ツールは材料表に記載されています。研究のワークフローは図1に示されています。

図1:学習ワークフロー。 患者登録、グループ割り、修復手術、修復後3か月および2年後に実施されたフォローアップ評価を示すフローチャート。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

1. 研究デザイン

この回顧的研究は、2020年1月から2022年12月までに治療を受けた患者で、事前に定められた適格基準を満たした患者を対象にしました。

1. 参加基準
   患者は以下のすべての基準を満たしている場合、対象対象と認められました:歯科レントゲンで後歯欠損が確認され、根管治療が1週間以上前に完了していること;十分な根管充填、顕著な根尖周囲透光度なし、歯槽骨吸収なし、歯周組織の健康を示すレントゲン写真;打撃痛や歯の可動性の欠如;オールセラミックオンレーやファイバーポスト&コアクラウン修復を支えるのに十分な歯の構造が残ること;歯ぎしりや食いしばりなどの非機能的な習慣なしの正常な後方閉塞;治療を禁忌とする急性または重度の全身疾患は存在しない。そして治療中も協力できる正常な認知機能を持つこと。
2. 除外基準
   患者が制御不能な残存歯髄炎、根尖歯周炎、側頭下顎関節障害、口腔衛生不良、活動性歯周炎、対向歯の不在、対向歯に除去可能な補歯がある、異常な咬合習慣、妊娠または授乳、奇形歯などの解剖学的異常、または側頭下顎関節疾患がある場合は除外されました。

2. 線維ポストおよびコアクラウン修復治療

線維ポストおよびコアクラウン修復手術は標準化されたプロトコルに従って実施されました。歯の色は、自然光の下でシェードガイドを使って5秒以内に判定し、視覚疲労を最小限に抑えました。根管治療で設定された作業長と歯科用レントゲンで観察された根径に基づき、ポストスペースはPドリルで順次準備され、その後ファイバーポストシェイピングドリルで成形されました。柱の直径は根径の約4分の1から3分の1のまま維持されていました。ポストの長さは臨床クラウンの長さと少なくとも同等にする予定で、骨内部分は歯槽骨内で根の長さの半分を超えて伸び、最低でも5mmの頂端シールを保持する予定でした。根管の壁は挿入前に滑らかであることが確認されました。

適切な長さと直径のガラス繊維ポストを選び、正確なフィットを確認するために試しました。その投稿は75%アルコールに浸され、シェイクされ、エアドライされました。根管は生理食塩水で洗浄され、超音波洗浄され、75%アルコールで消毒され、乾燥させられました。根管の壁と柱面の両方に自己エッチング接着剤を塗布し、その後15秒光硬化させました。ポストスペースの基部からデュアルキュア樹脂セメントを注入し、ポストを挿入し、アセンブリを40秒の光硬化で処理しました。その後、コア樹脂を使って樹脂コアを構築し、光硬化させました。

歯の準備は、全セラミッククラウンの要件に従い、均一な1.0mmの咬合軽減、全面のアンダーカット除去、頸部マージンの面面仕上げ線などが行われました。印象は2段階の追加シリコーン技術を用いて取得されました。歯肉の置換を経て、引き戻しコードを用いた重い体型の印象を、続いてダブルコード法を用いた軽いボディウォッシュ型の痕跡が行われました。準備された歯を保護し、最終的な修復まで空間を維持するために仮設クラウンが製作・セメントで固定されました。

歯のシェードは再確認され、超硬い石膏モデルが準備されました。咬合関係は噛み合わせ登録シリコーンを用いて記録され、歯科検査所に提出されジルコニアのフルクラウンの製造が行われました。臨床試験では、近接接触および限界適応を40μmおよび200μmの関節用紙で評価し、必要に応じて調整しました。

最終接着のために、クラウンの凹版面と準備された歯を洗浄し乾燥させました。二重硬化樹脂セメントを混合し、修復体の内表面に塗布しました。クラウンは完全に固定され、余剰のセメントは1〜2秒間タック硬化されてから取り外されました。その後、複数の方向から各表面に20秒ずつ最終光硬化が行われました。歯肉溝にヨウ素グリセリンを塗布し、患者には治療側で硬い食べ物を24時間噛まないように指示されました(図2)。

図2:繊維ポストアンドコアクラウンを用いた後歯修復の代表的な臨床画像。 (A) 根管治療後1週間後の歯の臨床的外観、修復前の様子。(B) 準備された根管内に繊維ポストを挿入すること。(C)ファイバーポスト設置後の接着およびコアの蓄積。(D) 最終冠の挿入直後の術後外観。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

3. オールセラミックオンレー修復

全陶器オンレー修復手術は標準化されたプロトコルに従って実施されました。歯の色は、繊維ポスト・コアクラウン群で説明された同じシェードガイドを用いて、自然光下で5秒以内に決定されました。変色し、軟化し、構造的に弱くなった尖頭組織が除去されました。Pドリルを用いて根管の開口部から1〜2mmのグッタパーカを除去し、その後、根管を生理食塩水で洗浄し、乾燥させ、75%アルコールで消毒し、自己エッチ接着剤で処理しました。運河の開口部は流動性樹脂で封閉され、40秒の光硬化が施されました。空洞は平らな柱床、直線的な軸壁、そしてアンダーカットなしで準備されていました。咬合減少は機能的な尖頭で1.5mm、機能しない尖頭で1.0mmの歯の残り厚さを維持しつつ、3mmを超える歯の残りを保つ形で行われました。空洞壁は約6°で広がり、内部線角は丸みを帯び、収束角は2°〜6°、肩の終点線は90°でした。

所見は、繊維ポスト・アンド・コアクラウン群で説明されたのと同じ2段階追加シリコーン技術で取得されました。準備された歯を保護するために仮設のオンレーが製作され、設置されました。咬合関係は噛み合わせ登録シリコーンを用いて記録され、作業モデルは歯科検査所に提出され、リチウム二酸塩セラミックオンレイの製造が行われました。臨床試験では、歯周プローブを用いて周辺適応を評価し、デンタルフロスで近接接触を評価し、修復体の形状と色合いを患者と確認しました。

最終結合のために、オンレイの凹面に9.5%フッ化水素酸を40秒エッチングし、徹底的にすすい流し、重炭酸ナトリウムで中和し、95%アルコールで超音波洗浄を5分間行い、乾燥させました。シラン結合剤を塗布し、接着剤を修復面に塗布しました。準備した歯は分離され、35%リン酸で30秒エッチングされ、すすいで乾燥させました。接着剤を塗布し、15秒の光硬化を施しました。オンレイはデュアルキュア樹脂セメントで接着され、余分なセメントは除去され、修復は40秒の光硬化処理が行われました。必要に応じて閉鎖調整を行い、修復物は磨かれました(図3参照)。

図3:オールセラミックオンレイを用いた後歯修復の代表的な臨床画像。(A) 根管治療後1週間、修復前の歯の臨床的外観。(B)オールセラミックオンレイのための歯の準備。(C)設置前のリチウム二酸塩セラミックオンレイ。(D) オンレー試着後、術後即座に現れ、決定的な結合。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

4. オペレーターの標準化と校正

操作者による変動を最小限に抑えるため、すべての修復手術は標準化された臨床プロトコルに従う3名の補綴治療医によって行われました。患者登録前に、すべてのオペレーターはタイポドントモデルを用いた2週間の校正プログラムを完了しました。詳細な操作マニュアルが提供され、標準化された手順の遵守を強化するために週次レビューセッションが実施されました。重要な手技段階での一貫性を確保するために術中チェックリストが使用されました。完了したすべての修復は、品質保証のために上級補綴専門医によって審査されました。さらに、代表的な症例のレビューや臨床意思決定の標準化のために、四半期ごとにオペレーター間校正セッションが実施されました。これらの措置は、研究全体を通じて手続きの一貫性を確保するために実施されました。

5. 臨床評価

臨床結果は修復後3か月および2年後に、治療手技に関与していない15年以上の臨床経験を持つ2名の歯科医師によって評価されました。両試験官ともグループ割り当てについて盲検されていました。正式な評価の前に、試験官は20件の代表的な症例を用いて3回の校正セッションを行い、すべての評価指数の解釈を標準化しました。審査員間の一致は非常に良好で、コーエンのκ値は0.82から0.91、クラス内相関係数(ICC)は0.88から0.94の範囲でした。

6. 成果指標

1. 復元の完全性
   修復の完全性は以下のように分類されました:グレードA、修復は欠陥なく完全な状態でした。グレードBの修復は機能に影響しない軽微な損傷を示しました。グレードCでは、修復部分が破損または剥離していました。
2. 歯の完全性
   歯の完全性は以下のように分類されました:グレードA、歯の硬い組織が欠損なく無傷であること;グレードBの軽度の欠損や歯の硬組織に亀裂が存在し、グレードCでは、歯の機能に影響を与える可能性のある重大な硬組織欠損が認められました。
3. 限界適応
   縁縁適応は以下のように分類されました:グレードA、歯と修復マージンの間に検出可能な隙間はなく、歯周プローブも検出されませんでした。グレードBでは、わずかな周辺ギャップがあり、わずかなプローブのキャッチがありました。グレードCは、歯周プローブの挿入を可能にする大きな辺縁の隙間が認められました。
4. 近接接触
   近接接触は以下のように分類されました:グレードA、抵抗性のあるデンタルフロスが接触部を通過;グレードBで、デンタルフロスはわずかな抵抗で通過し、軽い食物詰まりがありました。グレードC、歯のフロスは抵抗なく通過し、重度の食物詰まりを伴いました。
5. 歯周ポケットの深さ
   歯周ポケットの深さは、各検査前に洗浄・消毒された歯周プローブを用いて測定しました。プローブは改良されたペングリップで保持され、標準化された20〜25gのプロービング力が加えられました。プローブは歯周ポケットの基部に挿入され、探査深度はミリ単位で記録されました。より深い探査深度は歯周病の予後が悪化していることを示しました。
6. 歯肉指数
   歯肉指数は、歯肉の色、粘度、出血傾向に基づいて歯肉炎症の重症度を評価するために用いられました。検査は標準化された条件下で、鈍端歯周プローブを用いて各歯の6か所(中腹、中口側、遠口側、中舌側、中舌側、遠舌側)で実施されました。各歯で記録された最高得点が分析に用いられました。スコアは0から3の範囲で、0は正常な歯肉でプローブで出血なしを示しました。1は軽度の紅斑と浮腫で、探検では出血なし、2は中程度の赤み、浮腫、光沢のある外観、探査時の出血を示しました。3つは重度の赤み、腫れ、自然出血、または潰瘍を示していました。スコアが高いほど歯周病の健康状態が悪化していることを示しました。
7. プラークインデックス
   プラーク指数は、食指牙の歯肉縁におけるプラークの厚さと蓄積量を評価するために用いられました。検査は目視検査と優しい探検を組み合わせて行われました。各歯は以下の基準に基づいて0から3のスコアが付けられました:0、歯肉縁にプラークなし;1、肉眼では見えないがプローブで検出可能な薄い歯肉縁のプラークフィルム;2、歯肉縁や隣接する歯面に見られる中程度のプラークの蓄積;3、歯肉溝を満たし、歯肉縁や隣接する歯面を覆う豊富な軟質沈着物。スコアが高いほど口腔衛生が悪く、プラークの蓄積が増えたことを示しました。
8. 咀嚼機能
   噛み合いの力と咀嚼効率を測定して咀嚼機能を評価しました。噛みつき力は噛み合いの力テスターで測定されました。咀嚼効率はふるいと計量法を用いて算出され、標準化された咀嚼期間内に粉砕された食品の割合で表されました。参加者は、5gのピーナッツを20秒間噛み、その後すべての噛んだものを収集容器に吐き出すよう指示されました。その後、口腔内を洗い流して残った食物かすりを回収しました。収集された物質は2.0mmのふるいに通され、その篩に残された残渣は乾燥させられ、計量されました。咀嚼効率は次のように計算されました:
   (総重量 - 残留重量)/総重量×100%。
9. 口腔健康関連の生活の質
   口腔健康に関連する生活の質は、口腔疾患が日常生活に与える心理社会的影響を評価するために広く使われている中国版口腔健康影響プロファイル14(OHIP-14)を用いて評価されました。この質問票は、機能的制限、身体的痛み、心理的不快感、身体障害、心理的障害、社会的障害、障害の7つの領域にわたる14項目で構成されています。各項目は0(「絶対にない」)から4(「非常に頻繁に」)までの5点リッカートスケールで採点され、合計スコアは0から56までで、スコアが高いほど口腔健康関連の生活の質が低下していることを示します。中国版OHIP-14は良好な信頼性と妥当性を示しており(Cronbachのα = 0.93)¹⁵を示し、中国の集団における口腔健康結果の評価に利用されることを支持しています。

7. 統計解析

統計解析はSPSSソフトウェアを用いて実施されました。正規分布の連続変数は平均±標準偏差で表され、独立標本t検定を用いて比較されました。正規分布でない連続変数は中央値(Q1, Q3)[M(Q1, Q3)] で表され、Mann-Whitney U検定で比較されました。カテゴリ変数は数値(パーセンテージ)で表され、χ² 検定、連続補正χ² 検定、またはフィッシャーの正確検定を用いて比較されました。序数変数はマン・ホイットニーU検定を用いて比較されました。すべての統計検定は両側で行われ、P < 0.05は統計的に有意とされました。

結果

基準的特徴
両群間でベースラインの人口統計学的または臨床的特徴に統計的に有意な差は認められず(全グループP >0.05、性別 P = 0.841、年齢 P = 0.462、教育レベル P = 0.687、体格指数 P = 0.398、疾患期間 P = 0.455、歯型 P = 0.545、顎の位置 P = 0.836)であり、治療前は比較可能であったことを示しています(表1)。

特徴

ファイバーポスト・アンド・コアクラウン群(n=50)

全陶器オンレー群(

ディスカッション

虫歯は特に後歯の欠損の主な原因であり、歯の形態だけでなく、咀嚼機能、歯面の美学、患者の生活の質にも影響を及ぼします¹⁶。口腔医療の進歩と一般の認知度の高まりにより、患者も臨床医も可能な限り自然な歯の保存に重点を置くようになりました。歯髄および根尖周病に影響を受けた歯の完全な根管治療は、徹底的な解体、効果的な根尖シール、そしてその後の冠状修復を可能にするため、根管治療を保持するために^{不可欠です。}

一般的な修復材料には、金属、メタルセラミック、オールセラミックシステム¹⁸があります。金属ベースの修復物と比較して、オールセラミック素材は優れた美観と良好な機械的特性を提供し、その広範な臨床利用に寄与しています¹⁹。ジルコニアは優れた機械的強度、化学的安定性、生体適合性を持つ無機セラミック材料であり、ジルコニアクラウンは高い長期

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
35% phosphoric acid etchant	Bisco, USA	E-59110P	エナメル質/象牙質のエッチング（接着前に）
9.6% hydrofluoric acid	Pulpdent, USA	PEG-3	セラミック修復物表面のエッチング
Addition silicone impression material kit	President Dental, Switzerland	PRD.01.PGUMP01	最終印象用重質および軽質
Alginate impression material	Kerr, USA	27477DX-2	研究モデル用予備印象
Bausch occlusion paper	Bausch, Germany	BK-288-3	咬合調整および接触マーキング
Bite force tester	West China Medical, China	YHL001	最大咬合力の測定
Core resin (for post-and-core build-up)	3M, USA	56864-4	ファイバーポスト上の樹脂コアビルドアップ
Dental floss	Johnson & Johnson	1993.0107.205	近接間接触のチェック
Dual-cure resin cement (part of Multilink N kit)	Ivoclar Vivadent, Liechtenstein	V30339-8	クラウンおよびオンレーの接着
Fiber post drill (for post space preparation)	3M ESPE (RelyX), USA	56864-4	コア樹脂キットのパーツ；ポストスペースのドリリングに使用
Flowable resin	Dentsply Sirona (SDR), USA	61C130-5	キャビティシーリングおよびベース配置
Full-zirconia crown (prefabricated)	Vita Zahnfabrik, Germany	20182170377	ポストアンドコアグループ用クラウン修復
Gingival retraction cord	Pascal International (KnitTrax), USA	07-585-7	印象用歯肉移動
Glass fiber post	3M (RelyX Fiber Post), USA	306831603-8	ポストアンドコア修復
Hard plaster / Super-hard plaster	Heraeus Kulzer, Germany	OCTA-SUPERROCK	研究モデルおよび作業キャストの鋳造
Hiluster Plus polishing cup	Kerr Rotary, Switzerland	278925	修復物の最終研磨
Iodine glycerol	Xinlong, China	4011244-10	退縮と接着後の歯肉鎮静
IPS e.max press onlay (lithium disilicate)	Ivoclar Vivadent, Liechtenstein	U01738	ラボで作製されたオンレー修復
Light-curing lamp	3M, USA	76973	接着性樹脂の光硬化（波長：440-480 nm）
Multilink N bonding kit	Ivoclar Vivadent, Liechtenstein	V30339-8	確定的接着用自己接着性樹脂セメント
Occlubrush polishing brush	Kerr, USA	2520	修復物およびマージンの研磨
Occlusal registration silicone	President Dental, Switzerland	PRD.01.PGUML01-1	咬合記録と咬合記録転写
Periodontal probe	Hu-Friedy, USA	PCPUNC15	歯周ポケット深度の測定
Saline (0.9% sodium chloride)	Baxter, USA	2F7124	根管および操作場の灌漑とすすぎ
Self-etch adhesive	3M, USA	41925	ポストとクラウンの接着剤
Silane coupling agent (Monobond N)	Ivoclar Vivadent, Liechtenstein	Monobond N	接着性接着用セラミックの表面前処理
Sodium bicarbonate	Sigma-Aldrich, USA	V900182	エッチング後のフッ化水素酸の中和
SPSS software	IBM, USA	Version 26.0 ; RRID: SCR_002865	臨床データの統計分析
Ultrasonic device	E.M.S. Electro Medical Systems S.A. (Switzerland)	PIEZON® 150	器具の洗浄と根管洗浄液の超音波活性化
Vita 3D-master shade guide	Vita, Germany	B360	修復作製前のシェードマッチング