慢性閉塞性肺疾患の急性増悪を呈する高齢患者における肺高血圧リスクを推定するためのルーチンデータ・ノモグラム

サマリー

本研究では、日常的に得られる臨床変数とノモグラムに基づく予測モデルを用いて、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した高齢患者における肺高血圧症のリスクを推定するための、レトロスペクティブな臨床ワークフローを提示します。

要約

肺高血圧症は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪で入院した高齢患者において臨床的に重要な合併症であるが、一次診療施設やリソースの限られた病院環境での早期リスク推定は依然として困難である。本レトロスペクティブ・コホート研究では、ルーチンデータに基づいた肺高血圧症リスク推定用のノモグラムを開発し、内部評価を行った。2023年5月から2025年5月の間にCOPD急性増悪で入院した高齢患者計230名を分析した。患者は経胸壁心エコー図検査の結果に基づき、非肺高血圧症群と肺高血圧症群に分類された。患者背景、併存疾患、全血球計算指数、凝固マーカー、炎症マーカー、および心負荷マーカーについて群間比較を行った。単変量解析、臨床的妥当性の評価、冗長性の評価、および多変量ロジスティック回帰を用いて、予測因子の候補を選出した。好中球/リンパ球比、B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、D-ダイマー、および喘息既往歴の4つの変数が肺高血圧症と独立して関連しており、これらを一次ノモグラムに組み込んだ。本モデルは良好な判別能を示し、受信者動作特性（ROC）曲線の下面積（AUC）は0.82であった。決定曲線分析では、約1%から70%の閾値確率において潜在的なネットベネフィットが示された。キャリブレーションの結果については、残留キャリブレーション偏差があるため慎重な解釈が必要であった。本ワークフローは、COPD急性増悪で入院した高齢患者における肺高血圧症の早期リスク層別化のための実用的なアプローチを提供する。ただし、広範な臨床実装の前には、外部妥当性検証およびモデルの再キャリブレーションが必要である。

概要

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、持続的な気流制限、呼吸器症状、および臨床的な増悪の反復を特徴とする一般的な慢性呼吸器疾患である。これは、世界的に罹患率、死亡率、および医療負担の主要な要因となっている¹。慢性閉塞性肺疾患の急性増悪とは、呼吸困難、咳嗽、喀痰などの呼吸器症状が急激に悪化することを指し、多くの場合、感染症、環境への曝露、またはその他の急性侵害によって誘発される²。高齢患者においては、急性増悪はしばしばマルチモビディティ（多疾患併存）、心肺予備能の低下、全身性炎症、および生理的耐性の低下を伴って発生するため、早期のリスク評価が困難となる。

肺高血圧症は、慢性閉塞性肺疾患の重要な合併症であり、特に急性増悪時に認められます。その発症は、慢性的な低酸素状態、肺血管のリモデリング、内皮機能不全、炎症活性化、および右室後負荷の増大に関連しています³。慢性閉塞性肺疾患の急性増悪患者において肺動脈圧の上昇が観察されており、これが呼吸不全、右心負荷、入院負担の増大、および生存率の低下を悪化させる可能性があります⁴。この予後への影響は、特に高齢者や進行した心肺疾患を持つ患者において重要です^5,6。したがって、肺高血圧症のリスクが高い患者を早期に特定することは、より綿密なモニタリング、適時な心エコー検査による評価、およびさらなる心肺機能評価のための紹介に寄与すると考えられます。

右心カテーテル検査は、肺高血圧症を確定診断するための標準的な指標であり続けていますが、その侵襲性、コスト、技術的な要求事項、および利用可能性の限定的なため、多くの一次診療施設や郡レベルの病院において、初期スクリーニングの手法として使用することには制限があります⁷。経胸壁心エコー図検査は、非侵襲的な評価方法として広く用いられていますが、慢性閉塞性肺疾患の患者においては、肺の過膨張、音響窓の不良、および肺気腫性変化によってその信頼性が影響を受ける可能性があります⁸。これらの制限によって心エコー図検査の臨床的価値が損なわれることはありませんが、画像診断ベースの評価の前、あるいはそれと併用して適用可能な、簡便なリスク推定ワークフローの必要性が浮き彫りになっています。

日常的な臨床および検査変数が、このニーズへの対応に役立つ可能性があります。好中球・リンパ球比（NLR）は、全血球計算の結果から算出され、好中球主導の炎症とリンパ球に関連する免疫調節のバランスを反映します⁹。これは、肺疾患および心血管疾患における疾患活動性と不良な転帰に関連していることが示されています¹⁰。B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）は、心筋壁ストレス、右室圧負荷、および心肺負荷の容易に利用可能なマーカーです¹¹。D-ダイマーは凝固活性化と二次的フィブリン分解を反映し、低酸素血症、感染、内皮損傷、および可動性の低下による急性増悪時に上昇することがあります¹²。しかし、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪を伴う高齢患者における肺高血圧症の完全なリスクプロファイルを、単一のバイオマーカーで捉えることは困難であると考えられます。

ノモグラムは、多変数予測モデルを個別のリスク推定に変換するための実用的な手段を提供します。回帰係数のみを報告する場合と比較して、複数の患者レベルの予測因子を臨床的に解釈可能なツールへと統合することが可能になります¹³。過去の臨床予測研究では、ベッドサイドでのリスク推定を支援するためにノモグラムベースのモデルが使用されてきましたが、その有用性は、透明性のある予測因子の選択、適切なキャリブレーション、バリデーション、および慎重な解釈に依存します¹⁴。本研究の新規性は、炎症、心負荷、凝固関連、および気道表現型の情報を実用的なノモグラムに統合することにより、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した高齢患者のためのルーチンデータに基づくワークフローを開発した点にあります。本研究は、心エコーで定義される肺高血圧症に関連する臨床的予測因子を特定し、確定診断ではなく早期のリスク層別化のための内部的に検証されたモデルを構築することを目的としました。

プロトコル

本研究プロトコルは、四川省綿陽市三台県中医院の倫理委員会によって審査および承認されました（承認番号 2025003）。本研究はヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。研究への組み入れ前に、各患者または一次親族から書面によるインフォームドコンセントを得ました。このレトロスペクティブ・コホート研究では、2023年5月から2025年5月の間に三台県中医院の呼吸・重症ケア医学科に入院した慢性閉塞性肺疾患の急性増悪（AECOPD）の高齢患者の臨床記録を検討しました。本研究は、日常的に利用可能な肺高血圧症（PH）の臨床予測因子を特定し、個別のPHリスク評価のためのノモグラムを構築することを目的として設計されました。本ワークフローで使用した実験器具、超音波診断装置、採血用品、データ抽出ツール、および統計ソフトを材料表に記載しています。

1. 患者のスクリーニングおよび適格性評価

研究期間中にAECOPDの退院診断を受けた入院患者を、入院電子カルテシステムを通じてスクリーニングした。各記録をレビューし、患者が60歳以上であること、および慢性閉塞性肺疾患の診断が2021年のGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseaseの診断基準¹⁵に一致していることを確認した。AECOPDは、入院および追加治療を必要とする呼吸器症状の急性増悪と定義した。研究期間中に2回以上のAECOPDによる入院があった患者については、条件を満たす最初の入院のみを対象とした。

以下の基準をすべて満たす患者を対象とした：年齢60歳以上、2023年5月から2025年5月の間にAECOPDで入院、初回入院時に経胸壁心エコー図検査を実施、入院後に最初の空腹時静脈血サンプルを採取、およびモデル構築に必要な臨床的・検査的・心エコー的な情報が完全に揃っていること。重度の肝不全、末期腎不全、活動性悪性腫瘍、他の既知の原因による肺高血圧症、原発性左心疾患、全身性強皮症などの結合組織疾患、活動性肺結核がある患者、またはアウトカム分類やモデル構築に必要な主要変数が欠落している患者は除外した。

不完全な情報により記録が除外される前に、年齢、性別、喫煙歴、飲酒歴、薬物アレルギー歴、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患、喘息、気管支拡張症、肺感染症、肺気腫、呼吸不全、心不全、心エコーによるPH（肺高血圧症）の状態、全血球数指標、アルブミン、クレアチニン、高感度C反応性蛋白、Dダイマー、フィブリノゲン、B型ナトリウム利尿ペプチド、および好中球・リンパ球比を確認した。患者選択フローチャート（図1）を作成するため、スクリーニングされた記録数、除外された記録数、除外理由、および最終的に組み入れられた症例数を記録した。

図 1: 患者のスクリーニングおよびコホートの構築。フローチャートは、AECOPDで入院した高齢患者の記録特定、適格性評価、除外、および最終的なグループ分けを示している。患者は、経胸壁心エコー検査の結果に基づき、非PH群またはPH群に分類された。略語：AECOPD、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪；PH、肺高血圧症。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

2. 肺高血圧症の臨床的グループ分けおよび診断定義

組み入れられた患者は、入院中の経胸壁心エコー図検査の結果に基づき、非PH群またはPH群に分類された。診断基準は、2015年の欧州心臓病学会/欧州呼吸器学会による肺高血圧症ガイドライン¹⁶に基づいた。このレトロスペクティブなデータセットでは、安静時の経胸壁心エコー図検査を診断の根拠とした。検査は、訓練を受けた心エコー専門医が、標準的な胸骨傍視、心尖視、および肋下視を用いて実施した。慢性閉塞性肺疾患の患者では音響窓が不十分であることが多いため、群分けの前に心エコー図の解釈可能性を検討した。三尖弁逆流のドップラー信号が測定可能であるか、あるいは解釈可能な心臓断面図から右室のサイズ、壁厚、および収縮機能が評価できる場合に、PH分類に適格な記録であると見なした。

肺動脈収縮期血圧は、三尖弁逆流最高血流速度と推定右房圧を用いて推定した。右房圧は、下大静脈径と吸気時の虚脱の両方の測定値が得られた場合に、それらから推定した。PHは、推定肺動脈収縮期血圧が40 mmHg以上と定義した。肺動脈収縮期血圧を確実に推定できなかった場合、PHの分類には、右室拡大、右室肥大、右室収縮機能不全、室中隔の平坦化、または肺動脈拡大など、右室への影響を示す間接的な心エコー的根拠を必要とした。画像が不鮮明な記録、三尖弁逆流のドップラー信号が追跡不可能な記録、または右心系の所見に矛盾がある心エコー記録は、最終的な群分けの前に、別の心エコー専門医によってレビューが行われた。レビュー後も判定不能であった記録は、最終解析から除外した。最終的なコホートでは、230人の高齢患者が適格基準を満たし、120人が非PH群に、110人がPH群に割り当てられた。

3. 人口統計学的および臨床的変数の抽出

すべての臨床データは、標準化されたデータ収集フォームを用いて、入院患者の電子カルテシステムから抽出した。性別、年齢、喫煙歴、飲酒歴、薬剤アレルギー歴、高血圧、糖尿病、冠動脈性心疾患、喘息、気管支拡張症、肺感染症、肺気腫、呼吸不全、および心不全を記録した。喫煙歴は生涯で100本以上の喫煙と定義し、飲酒歴は週に少なくとも2回以上の定期的な飲酒と定義した。

肺感染症は、呼吸器症状、身体所見、胸部画像所見、および利用可能な場合は微生物学的根拠を統合して診断した。心不全は、臨床症状、身体所見、B-type natriuretic peptideレベル、および心エコー図検査所見に基づいて診断した。併存疾患の情報は、退院時診断、経過記録、画像報告書、検査報告書、および利用可能な場合はコンサルテーション記録と照らし合わせて確認した。

4. 実験変数の収集および処理

入院翌朝に採取された最初の空腹時静脈血検体を、検査データのソースとして使用した。この時点は、診療録に記録がある場合、入院後の最初の早朝採血であり、かつ日常的な日中の治療調整前であった。全血球数指標、生化学的指標、凝固マーカー、炎症マーカー、および心負荷マーカーを、病院の臨床検査情報システムから抽出した。

完全血液計算数報告書から、好中球数、リンパ球数、血小板数、平均血小板容積、および赤血球分布幅変動係数を記録した。好中球対リンパ球比は、以下のように算出した：

対応する検査報告書から、アルブミン、クレアチニン、D-ダイマー、フィブリノゲン、高感度C反応性タンパク質、およびB型ナトリウム利尿ペプチドの値を記録した。データセット全体で統一した測定単位として、アルブミンはg/L、クレアチニンはµmol/L、高感度C反応性タンパク質はmg/L、D-ダイマーはµg/mL、フィブリノゲンはg/L、好中球数、リンパ球数、および血小板数は×10⁹/L、平均血小板容積はfL、B型ナトリウム利尿ペプチドはpg/mLを用いた。

5. データのクリーニングと準備

統計解析の前にデータセットの点検を行った。組み入れられた各記録について、適格性、グループ割り当て、臨床検査値の完備性、心エコー図の解釈可能性、および候補予測因子の有無を確認した。個人の直接的な識別子は削除し、各患者に研究識別番号を割り当てた。重複記録、繰り返しの入院、不整合なグループラベル、不可能な日付、および不自然な臨床検査値について、元の電子カルテおよび検査報告書と照らし合わせて確認した。最終的なモデルはコンプリートケース解析に基づくため、主要なアウトカム変数および予測因子変数に対する補完は行わなかった。

連続変数は分布特性について検討した。正規分布を示す変数は平均値 ± 標準偏差として要約し、非正規分布の変数は中央値および四分位範囲として要約した。また、カテゴリー変数は件数と割合として要約した。多変数モデリングを行う前に、臨床的に関連する変数の冗長性を検討した。好中球数とリンパ球数は好中球・リンパ球比と共に検討し、肺感染症は好中球数、高感度C反応性タンパク、および好中球・リンパ球比と共に検討した。心不全はB型ナトリウム利尿ペプチドおよび心エコー検査による心機能所見と共に検討した。Dダイマーとフィブリノゲンは凝固関連変数として検討し、血小板数、平均血小板容積、および赤血球分布幅変動係数は血液学的変数として検討した。

6. 群間の一変量比較

非PH群とPH群の間で、人口統計学的特性、併存疾患、検査指標、および心エコー図によるグループ分け変数を比較した。正規分布を示す連続変数には独立標本t検定を用いた。非正規分布の連続変数にはMann-Whitney U検定を用いた。カテゴリー変数には、期待度数に応じてχ²検定またはフィッシャーの直接確率検定を用いた。両側P値が0.05未満の場合を統計的に有意とした。群間差が有意であった変数について、臨床的に関連のある予測因子と共に多変量評価を検討した。

7. 多変量ロジスティック回帰分析

AECOPDを伴う高齢患者におけるPHに関連する独立した予測因子を特定するために、二項ロジスティック回帰分析を用いた。PHの状態を従属変数とした。連続的な予測因子は元の測定単位で投入し、カテゴリー的な予測因子は二値変数としてコード化した。候補変数は、単変量解析の結果および臨床的関連性に基づいて選択した。まず、単変量比較でP < 0.05であった変数を特定し、その後、冗長性、解釈可能性、および臨床的な重複について検討した。

初期の候補変数には、高感度C反応性タンパク質、Dダイマー、赤血球分布幅変動係数、血小板数、平均血小板容積、好中球・リンパ球比、B型ナトリウム利尿ペプチド、冠動脈性心疾患、および喘息歴が含まれていた。好中球数とリンパ球数は、好中球・リンパ球比の構成要素であるため、同比率と同時に投入しなかった。肺感染症と心不全については、冗長性の評価時に検討した。これらの除外がモデルの解釈に影響するかどうかを調べるため、主要な予測変数セットに肺感染症と心不全を追加して感度分析を行った。回帰推定値、判別能、校正能、および臨床的ネットベネフィットについて、主要モデルと感度分析モデルの間で比較を行った。

候補予測因子の多重共線性については、分散拡大係数（VIF）を用いて評価した。計算前にカテゴリー変数のコーディングを行い、連続変数は回帰モデリングに使用したものと同じ単位で入力した。分散拡大係数が5未満であれば、深刻な多重共線性はないと判断した。多変量モデルに組み込まれた変数について、回帰係数、標準誤差、Wald χ²値、オッズ比、95%信頼区間、P値、および分散拡大係数を報告した。

8. ノモグラムの作成

ノモグラムは、多変数ロジスティック回帰モデルで保持された独立した予測因子に基づいて作成されました。最終的な予測因子は、D-dimer、好中球・リンパ球比、B型ナトリウム利尿ペプチド、および喘息の既往歴でした。ロジスティック回帰モデルは、Rソフトウェアとrmsパッケージを用いて、ポイントベースのノモグラムに変換されました。モデリングデータセットに対してデータ分布オブジェクトを生成し、ロジスティック回帰モデルを適合させ、回帰係数を用いて各予測因子にポイントを割り当てました。各患者について、D-dimer、好中球・リンパ球比、B型ナトリウム利尿ペプチド、および喘息の既往歴のポイントを合算して総スコアを算出し、それをPHの推定確率にマッピングしました。

ノモグラムは、先行する臨床予測モデル研究^17,18で述べられている標準的なポイントベースの手順を用いて解釈されました。患者のD-dimer値、好中球/リンパ球比、B型ナトリウム利尿ペプチド値、および喘息の状態を、対応する軸上で特定しました。各予測因子の値からポイントスケールに向かって垂直線を引きました。これらのポイントを合算して合計スコアを算出し、合計スコアスケールから予測確率軸に向かって垂直線を引くことで、個々のPHの推定確率を得ました。本稿で使用した例示的な患者は、コホートの観察された臨床分布内またはそれに近い値から選出しました。

9. モデル性能の評価

モデルの判別能は、受信者動作特性（ROC）曲線分析および曲線下面積（AUC）を用いて評価した。AUCは95%信頼区間とともに報告した。ノモグラムを、個々の予測因子および定量的検査マーカーを組み合わせたモデルと比較した。キャリブレーションは、予測確率と実際のPH（肺高血圧症）の結果を比較することで評価した。ブートストラップ再サンプリングを用いてキャリブレーション曲線を作成した。キャリブレーション切片、キャリブレーション勾配、平均絶対誤差、ブライアスコア、およびHosmer-Lemeshow検定の結果を報告した。また、ブートストラップ補正後のキャリブレーション切片およびブートストラップ補正後のキャリブレーション勾配を算出した。Hosmer-Lemeshow検定は、キャリブレーション曲線および定量的キャリブレーション指標とともに解釈した。

決定曲線分析（decision curve analysis）を用いて臨床的有用性を評価しました。閾値確率に対するネットベネフィットをプロットし、「全員治療（treat-all）」および「誰も治療しない（treat-none）」という参照戦略と比較しました。これにより、モデルが参照戦略よりも高いネットベネフィットを提供した閾値確率の範囲を特定しました。

10. 内部検証および再現性

1,000回の反復を伴うブートストラップ再サンプリングを用いて内部妥当性の検証を行った。各ブートストラップ反復において、モデルの再適合とテストを行い、モデル性能の楽観度（optimism）を推定した。楽観度補正後の識別能および較正指標を算出し、見かけのモデル性能とともに報告した。

統計解析は、標準的な統計ソフトウェアおよびR version 4.5.2を用いて行われました。ロジスティック回帰モデリング、ノモグラムの作成、受信者動作特性（ROC）曲線分析、キャリブレーション評価、内部妥当性検証、および決定曲線分析には、Rパッケージが使用されました。ノモグラムは、Rのrmsパッケージを用いて作成されました。

結果

患者のスクリーニングおよびコホート特性

慢性閉塞性肺疾患の急性増悪（AECOPD）で入院した高齢患者のうち、適格基準を満たした計230名が最終解析の対象となった。経胸壁心エコー検査による評価に基づき、120名を非肺高血圧（non-PH）群に、110名を肺高血圧（PH）群に割り当てた（図1）。全般的なベースライン特性は、両群間で概ね同等であった。性別分布、年齢、喫煙歴、飲酒歴、薬物アレルギー歴、高血圧、または糖尿病において、統計的に有意な差は認められなかった（すべて P > 0.05; 表1）。冠動脈性心疾患は、non-PH群よりもPH群で頻度が高く（13.64% vs. 4.17%, P = 0.017）、喘息（29.09% vs. 15.00%, P = 0.011）、肺感染症（78.18% vs. 1.67%, P < 0.001）、および心不全（65.45% vs. ...

ディスカッション

本研究では、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪（AECOPD）で入院した高齢患者における肺高血圧症（PH）のリスクを推定するため、ルーチンデータに基づくノモグラムを開発しました。主要モデルには、容易に入手可能な4つの変数、すなわち好中球・リンパ球比（NLR）、B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、Dダイマー、および喘息既往歴が組み込まれました。このノモグラムは、単一の定量的マーカーよりも優れた判別能を示し、広範な閾値範囲において潜在的なネットベネフィット（正味の利益）を示しました。しかし、ホズマー・レメショウ検定およびブートストラップ補正後のキャリブレーション結果が有意であったことから、キャリブレーションは完全に最適とは言えませんでした。したがって、本モデルは診断の代替手段や即時導入可能な臨床ツールとしてではなく、内部妥当性が検証されたリスク層別化ツールとして解釈されるべきです。

選択された予測因子は、AECOPDに関連するPHにおいて生物学的に妥当である。NLRは、好中球主導の炎症とリンパ球に関連する免疫調節とのバランスを反映している。COPDの急性増悪において、この比率は炎症負荷および...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
自動臨床化学分析装置	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BS-480	日常的な臨床検査において、血清アルブミン、クレアチニン、および高感度C反応性蛋白を測定するために使用される。
自動凝固分析装置	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	C3510	日常的な凝固検査において、Dダイマーおよびフィブリノゲンの測定に使用される。
自動血球計数装置	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BC-5380	好中球数、リンパ球数、血小板数、平均血小板容積、および赤血球分布幅変動係数の測定に使用されます。
化学発光免疫測定分析装置	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	CL-1200i	日常的な臨床検査におけるB型ナトリウム利尿ペプチドの測定に使用されます。
化学発光免疫測定試薬、キャリブレーターおよびコントロール	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	CLシリーズ試薬システム	化学発光免疫測定試験および品質管理に使用。
臨床化学試薬、キャリブレーター、およびコントロール	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BSシリーズ試薬システム	BSシリーズ分析計で実施される日常的な臨床化学検査に使用されます。
凝固キャリブレーターおよびコントロール	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	製品固有の*	凝固能測定の品質管理および校正に使用される。
dcurvesパッケージ	CRAN	決定曲線分析	決定曲線分析を実行し、閾値確率における臨床的ネットベネフィットを算出するために使用される。
EDTA静脈血採血管	BD	Vacutainer K2EDTAチューブ (REF 367856)	全血球数測定に使用。
電子カルテシステム	山太県中医院	該当なし	入院患者の人口統計学的特性、入院記録、退院時診断、併存疾患、経過記録、画像診断報告書、コンサルテーション記録、および臨床結果の抽出に使用した。
血液学的試薬、キャリブレーター、およびコントロール	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BCシリーズ試薬システム	日常的な全血球計算検査および分析装置の精度管理に使用されます。
IBM SPSS Statistics	IBM社	バージョン 26.0	記述統計、群間比較、および予備的なロジスティック回帰分析に使用した。
臨床検査情報システム	山太県中医院	該当なし	全血球計算指数、生化学的指標、凝固マーカー、炎症マーカー、および心負荷マーカーを取得するために使用される。
pROCパッケージ	CRAN	pROC	受信者動作特性曲線の解析および曲線下面積の推定に使用されます。
R統計ソフトウェア	R Foundation for Statistical Computing	バージョン 4.5.2	ロジスティック回帰モデリング、ノモグラム作成、受信者動作特性（ROC）曲線分析、キャリブレーション評価、ブートストラップ内部妥当性確認、および決定曲線分析に使用される。
ResourceSelectionパッケージ	CRAN	リソース選択	Hosmer-Lemeshow適合度検定を行うために使用されます。
rmsパッケージ	CRAN (Frank E. Harrell Jr.)	二乗平均平方根	回帰モデリング、ノモグラムの構築、キャリブレーション評価、および内部妥当性の検証に使用されます。
血清分離剤入り静脈血採血管	BD	Vacutainer SSTチューブ (REF 367820)	血清生化学および炎症マーカーの検査に使用。
クエン酸ナトリウム静脈血採血管	BD	Vacutainer クエン酸チューブ (REF 363080)	D-ダイマーおよびフィブリノゲンを含む凝固試験に使用されます。
標準化臨床データ抽出フォーム	研究チームによって作成	該当なし	遡及的記録から、あらかじめ定義された人口統計学的変数、臨床的変数、検査値、および心エコー図検査変数を抽出するために使用される。
経胸壁心エコー図検査システム	GE HealthCare	Vivid E95	肺動脈収縮期血圧の推定、および右室のサイズ、壁厚、収縮機能の評価に用いられる。