思春期の患者におけるCorynebacterium minutissimumに関連した下肢壊死性軟部組織感染症：症例報告および外科的管理

サマリー

14歳の少年に下肢の壊死性軟部組織感染症が発生し、そこからCorynebacterium minutissimumが分離されました。段階的なデブリードマン、抗菌剤含有セメントの局所留置、および有茎筋膜皮弁による再建により、創傷治癒が達成されました。本症例は、壊死した創傷から皮膚常在菌が回収された際の診断上の不確実性を浮き彫りにしています。

要約

Corynebacterium minutissimum (C. minutissimum) は通常、皮膚常在菌とされており、紅斑状皮膚炎の原因菌としてよく知られています。この菌による侵襲性感染症は稀ですが、創傷検体から分離された場合の臨床的意義を判断することは困難な場合があります。本報告では、左下腿に進行性の潰瘍、腫脹、悪臭、および軟部組織の破壊を呈した14歳の少年の症例を提示します。術中探索により、膿性滲出液を伴う生存不能な筋膜および隣接する軟部組織の領域が認められ、術中所見に基づき壊死性軟部組織感染症（NSTI）と診断されました。肉眼的に生存不能な組織を除去するために外科的デブリードマンを実施し、その後、抗生物質配合骨セメントを用いて一時的な創傷管理を行いました。手術中に採取した深部膿瘍検体からC. minutissimumが検出されましたが、嫌気性菌および真菌培養では増殖は見られませんでした。局所の感染制御が達成された後、患者は再度のデブリードマンと有茎筋膜弁による再建術を受け、創傷は良好に治癒し、フォローアップ期間中に再感染の徴候は見られませんでした。本症例ではC. minutissimumの分離は臨床的に関連していると考えられましたが、陽性培養が1回のみであり、追加の微生物学的根拠が不足していたため、唯一の原因菌であることは確認できませんでした。本症例は、複雑な創傷から分離された稀な皮膚関連菌の解釈における困難さを浮き彫りにし、微生物学的結果は、検体の特性、術中所見、臨床経過、および治療反応性と併せて評価すべきであることを強調しています。NSTI患者における感染制御と機能回復を達成するためには、早期の外科的デブリードマンと段階的な再建が引き続き不可欠です。

概要

Corynebacterium minutissimumは、非ジフテリア性Corynebacterium属の一種であり、紅斑癬の原因菌としてよく知られています。通常、湿った皮膚の重なり部分（間擦部位）に浅層感染症を引き起こすため、侵襲性病原体というよりは、病原性の低い皮膚常在菌または定着菌と見なされることが多いです¹。しかし、微生物学的同定技術の向上と臨床報告の蓄積により、C. minutissimumが菌血症、術後腹腔内感染症、骨髄炎、化膿性関節炎を含む深在性感染症から検出されることが稀にあることが示されています^2,3,4。これらの観察結果は、特定の臨床状況において、本菌が侵襲性疾患に関与する可能性があることを示唆していますが、その臨床的意義は常に微生物学的および臨床的な所見に照らして解釈されるべきです。

壊死性軟部組織感染症は、高い罹患率および死亡率を伴う急速に進行する外科的緊急事態である。初期段階では臨床症状が非特異的である場合があり、早期診断は依然として困難であるが、外科的介入の遅れは一貫して予後の悪化に関連している^5,6。本疾患は、主にβ-溶血性連鎖球菌、Staphylococcus aureus、グラム陰性菌、または多菌性感染によって引き起こされる^7,8。対照的に、C. minutissimumが関与する報告は極めて稀である。本菌が創傷検体から分離された場合、特に通常は無菌である部位からの微生物学的根拠や繰り返しの培養結果がない状況では、真の感染と定着または汚染を区別することが困難な場合がある。

下肢の壊死性軟部組織感染症を呈した思春期の症例について報告します。この症例では、初回の手術操作中に採取した創傷検体からC. minutissimum が分離されました^2,9。本報告では、感染の原因を単にこの微生物のみに帰するのではなく、微生物学的所見を術中所見、臨床経過、および治療反応性と合わせてどのように解釈したかを記述します。さらに、本症例では、複雑な下肢創傷の管理として、根治的デブリドマン、一時的な抗菌剤含有骨セメントによる被覆、および遅延有茎筋膜弁再建からなる段階的な外科的戦略を示しています。

症例提示
14歳の男児が、左下腿の進行性潰瘍が5日前から認められたため、2025年12月に浙江大学医学院第一附属病院に入院した。病変は急速に拡大しており、紅斑、腫脹、悪臭、および膿性分泌を伴っていた。発熱、悪寒、腹痛、悪心、嘔吐、その他の全身症状は認められなかった。既往歴に特記すべき点はなく、糖尿病、免疫不全、慢性皮膚疾患、および患肢の術歴はなかった。初回手術を行い局所感染を十分に制御した後、計画的な創傷再建のため34日後に再入院した。

入院時の白血球数は6.58 × 10⁹/Lであり、好中球が53.2%、リンパ球が40.7%であった。定例の凝固検査、肝機能および腎機能検査、ならびに術前感染症スクリーニングはすべて正常範囲内であった。急速に進行する軟部組織の破壊から壊死性軟部組織感染症が疑われたため、追加の画像診断による治療の遅延を避け、直ちに外科的探索を行った。

手術時に、化膿性滲出液とともに、生存不可能な浅層筋膜および隣接する軟部組織の領域が確認された。健全で出血のある組織に到達するまで、根治的デブリードマンが行われた。創部は抗菌剤含有骨セメントで一時的に被覆された。術中の検体採取前に、抗菌薬の投与は行われなかった。創部の洗浄および抗菌薬の投与前に、グラム染色、好気性菌培養、嫌気性菌培養、および真菌培養のため、無菌状態で深部の膿性検体を採取した。グラム染色では、菌体や白血球は認められなかった。好気性培養でC. minutissimumが検出されたが、嫌気性培養および真菌培養は陰性であった。これらの微生物学的所見は、術中の所見およびその後の臨床経過と併せて解釈された。

術後の経過は良好であった。患者は定期的な創傷処置、栄養サポート、および鎮痛処置を受けた。創傷は徐々に浄化し、進行性の軟部組織壊死の所見は認められなかった。初回手術から34日後、計画されていた第2段階の手術のために患者は再入院した。再入院時、白血球数は 5.29 × 10⁹/L まで減少し、好中球 50.2%、リンパ球 44.5% であった。創底には健全な肉芽組織が認められ、局所の感染は根治的再建を行うのに十分制御されていると判断された。

2回目の手術において、抗生物質含有骨セメントが除去され、創傷の再評価が行われた。生存していない腱の残存部位が少量確認されたため、これを切除し、生存組織が露出するまで追加のデブリードマンを実施した。その後、欠損部を耐久性高く被覆するため、有茎筋膜皮弁を採取して移植した。再建後の回復は順調であった。皮弁は完全に生着し、創傷は良好に治癒し、フォローアップ期間中に再感染の臨床的根拠は認められなかった。

診断、評価、および計画
壊死性軟部組織感染症（NSTI）の診断は、臨床経過および術中所見に基づいた。患者は、紅斑、腫脹、悪臭、および膿性分泌を伴う、左下腿の急速に進行する潰瘍を呈していた。全身性の炎症反応は限定的であり、白血球数は正常範囲内であったが、局所組織破壊の急速な進行から、緊急の外科的評価を要する深部軟部組織感染症が疑われた。

全血球計算、凝固検査、肝機能および腎機能検査、感染症スクリーニングを含む術前のルーチン検査を実施した。有意な臨床検査値の異常は認められなかった。本症例では、臨床的意思決定の指針としていかなるスコアリングシステムも使用しなかったため、診断は壊死性筋膜炎のためのラボリスク指標（LRINEC）スコアやその他の正式なスコアリングシステムに基づいたものではなかった。NSTIに伴う急速な進行と不可逆的な組織損傷の可能性を考慮し、追加の診断手順や画像診断のために治療を遅らせることなく、臨床所見に基づいて速やかに外科的探索を行った。

外科的探索において、膿性滲出液および生存不能な浅在性筋膜と隣接する軟部組織の領域が確認され、NSTIの診断が裏付けられた。術前の鑑別診断には、重症蜂窩織炎、深在性軟部組織膿瘍、およびその他の複雑な創傷感染症が含まれていた。しかし、術中に筋膜壊死と広範な組織破壊が認められたことで、NSTIが最も適切な診断であると裏付けられた。

初期治療戦略は、すべての非生存組織の緊急的な根治的デブリドマン、微生物学的分析のための術中深部検体の採取、および抗菌剤含有骨セメントを用いた一時的な創傷管理で構成されました。この段階的アプローチは、生存組織を温存し、創傷状態の安定化後に再建を可能にしながら、十分な感染制御を達成するために選択されました。局所の感染制御が達成され、健全な創底が形成された後、根治的な軟組織被覆を提供するために、再度のデブリドマンおよび有茎筋膜皮弁による再建が行われました。

プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言に準拠して実施され、浙江大学医学院第一附属病院倫理委員会の承認を得た（承認番号：2024-0844）。また、患者から書面によるインフォームド・コンセントを得た。’参加および出版に関する法定後見人の同意を得た。使用したすべての材料および機器の詳細は、以下の通りである。 材料リスト.

1. 初回評価と手術の意思決定

1. 臨床評価
   1. 患者は、左下腿の急速に進行する潰瘍について評価を受けた。
   2. 創傷について、大きさ、局所の紅斑、腫脹、悪臭、膿性分泌物、および組織壊死を検査した。遠位の神経血管状態を評価した。
   3. 患者’既往歴、過去の治療歴、および関連するリスク因子について検討した。
2. ラボラトリー評価
   1. 全血球数、凝固系検査、肝機能および腎機能検査、ならびに感染症関連の検査を含む術前検査を実施した。
   2. 全身性炎症反応の徴候を確認するため、検査結果を検討した。白血球数は正常範囲内に留まっていたが、局所組織の破壊が急速に進行していたため、壊死性軟部組織感染症（NSTI）が疑われた。
3. 術前計画
   1. NSTIの診断は、壊死性筋膜炎ための実験室的リスク指標（LRINEC）スコアやその他の正式なスコアリングシステムではなく、臨床経過および創傷の特徴に基づいて行われた。
   2. さらなる組織破壊のリスクがあったため、追加の診断処置を待たずに緊急外科的探索術が実施された。

2. 初回外科的探索およびデブリードマン

1. 術前準備および麻酔
   1. 初回の手術処置は、気管挿管による静脈内全身麻酔下で実施した。
   2. 外科的探索の前に、標準的な皮膚準備および滅菌ドレーピングを完了させた。
2. 術中評価
   1. 創部を探索し、罹患した皮膚、皮下組織、筋膜、および周囲の軟部組織を検査した。
   2. 膿性滲出液および筋膜と隣接する軟部組織の非生存領域が認められ、NSTIの診断を裏付けた。
3. 検体採取および微生物学的検査
   1. 術中の検体採取前に抗菌薬の投与は行わなかった。
   2. 創洗浄および抗菌薬投与の前に、無菌条件下で深部の膿性検体を採取した。この検体を微生物学的検査に提出した。
   3. 好気性細菌培養および同定、嫌気性培養、および真菌培養を実施した。
   4. 好気性培養によりC. minutissimum.が同定された一方、嫌気性培養および真菌培養では増殖は見られなかった。
      注：同定プラットフォーム、培養培地、培養条件、および培養期間の詳細については、診療録に記載がなかった。

3. 第一段階の創傷管理

1. 外科的デブリードマン
   1. 可視的な壊死組織および非生存組織を除去するために、外科的デブリードマンを実施した。
   2. 血管、神経、腱を含む生存可能な機能的構造は、可能な限り温存した。
2. 一時的な創傷管理
   1. デブリードマン後、創傷部位を繰り返し洗浄し、再評価を行った。
   2. 局所的な抗菌薬投与および創傷欠損部の一時的な被覆を目的に、抗菌薬含有骨セメントを適用した。

4. 二次再構成

1. 再建前のタイミングと評価
   1. 計画的な第2段階の再建術は、初回デブリドマンから34日後に行われた。
   2. 根治的な再建に進むかどうかの決定は、局所の創傷状態の改善、感染進展の制御、および軟組織被覆に適した生存組織の有無に基づいて行われた。
2. 再デブリドマン
   1. 第2段階の手術は、気管挿管下での静脈内全身麻酔で行われた。
   2. previously 留置した抗菌剤含有骨セメントを除去し、創底を再評価した。
   3. 局所的な腱組織の壊死を含む、残存する非生存組織を、生存した創底が得られるまで除去した。
3. 有茎筋膜皮弁による再建
   1. 露出した骨欠損部を被覆するため、有茎筋膜皮弁を設計し、回転させた。
   2. 感染制御後、この皮弁により血行のある軟組織被覆が提供され、複雑な創欠損の再建が可能となった。
   3. 皮弁の回転と挿入後、創を閉鎖し、ドレーンストリップを留置した。
      注：手術記録には有茎筋膜皮弁の使用が記載されていたが、詳細な解剖学的起点については特定されていなかった。

5. 術後管理およびフォローアップ

1. 創傷および皮弁のモニタリング
   1. 術後の創傷は、臨床診察および写真による記録によってモニタリングされた。
   2. 創傷治癒は、創閉鎖、上皮化、排膿、および軟部組織の安定性に基づいて評価した。
   3. 皮弁の生存性は、皮弁の色、質感、灌流、および壊死またはうっ血の有無に基づいて評価した。
2. 感染監視および機能評価
   1. 感染の再発は、局所の発赤、腫脹、膿性分泌物、創傷の裂開、およびその他の臨床的な感染兆候を評価することによって判定した。
   2. 機能回復は、下肢機能および患者の状態に基づいて評価された。’日常生活動作の遂行能力。
3. フォローアップ結果
   1. 再建術後3か月間、患者をフォローアップした。
   2. 最終フォローアップにおいて、再建した創部は安定しており、感染の再発や創破綻の徴候は見られなかった。

結果

患者は左下腿の進行性軟部組織破壊のため、緊急外科的切開 exploration を受けた。初診時の状態、段階的な外科的治療、微生物学的評価、再建、およびフォローアップを含む全体の臨床経過を図1にまとめる。術中 exploration により、外科的デブリードマンを必要とする膿性滲出液および非生存軟部組織が確認された。可視的に非生存である組織を除去するためにデブリードマンを実施した。初回の手術における利用可能な写真記録を図2に示す。

初回の手術時に採取した深部創傷検体を微生物学的検査に提出した。好気性細菌培養および同定によりC. minutissimumが検出された。嫌気性培養では発育は認められず、真菌培養でも真菌の発育は見られなかった。微生物学的所見は、臨床像、術中所見、および治療反応性と併せて解釈された。

初回デブリードマンの後、抗生物質配合骨セメントを用いて一時的な創傷管理が行われました。根治的な再建までの期間、創状態の経過観察が行われました。初回処置から34日後、局所の感染制御および創床の改善を確認した上で、第2段階の手術が施行されました。この手術では、 previously 留置した骨セメントを除去し、残存する非生存組織を切除した後、露出した骨欠損部を被覆するために有茎筋膜皮弁を移植しました。第2段階の手術について、入手可能な写真記録を図3に示します。

術後、皮弁は血管不全の徴候なく生存し続けた。再建後3か月間、患者の経過を観察した。フォローアップ期間中、創部は感染の再発、創壊、または追加の手術的介入がなく、安定した軟組織被覆が得られた。皮弁の生存性は維持され、患者は満足のいく機能回復を遂げ、日常生活動作を行うことができた。3か月のフォローアップ時における再建創の臨床所見を図4に示す。

図1: 臨床症状の経過、段階的な外科的管理、および術後回復のタイムライン。このタイムラインは、C. minutissimumに関連した下肢壊死性軟部組織感染症患者の臨床経過をまとめたものである。患者は当初、左下腿の進行性の潰瘍形成と局所的な軟部組織感染を呈して来院した。緊急外科的探索と根治的デブリドマンが実施され、続いて抗生物質混入骨セメントによる一時的な創傷管理が行われた。術中検体の微生物学的検査により、C. minutissimumが同定された。局所感染の制御と創傷状態の改善後、初回デブリドマンから34日目に、再度デブリドマンおよび有茎筋膜皮弁再建術が施行された。経過観察の結果、感染再発の臨床的証拠はなく、安定した創傷治癒が認められた。ここをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

図2初回手術時における臨床所見および術中所見。 肉眼的臨床写真。スケールバーは適用外。 (A) 左下腿の初期局所創傷病変（矢印）。 (B) 外科的探索中に認められた膿性物質（矢印）。 (C) 初回の手術時における患部の外観（矢印）。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 3: 第2段階のデブリドマンおよび有茎筋膜皮弁による再建。術中の肉眼的な臨床写真。スケールバーは適用外。(A) 初回デブリドマンおよび抗菌剤配合骨セメントの暫定的な留置から34日後、最終的な再建を行う前の創傷の外観。(B) 留置から34日後の抗菌剤配合骨セメントの術中除去および創床の再評価。再建前に、残存していた非生存組織を特定し切除した。(C) 第2段階の再建処置完了後の創傷の外観。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

図4: 段階的外科治療後の術後創傷治癒。段階的デブリドマンおよび軟部組織再建後、術後3か月のフォローアップ時に撮影した肉眼的臨床写真。再建された創部は、再感染や創破綻の徴候なく、安定した軟部組織による被覆を示した。患肢は保存され、良好な機能回復が得られた。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

C. minutissimum は一般に皮膚の常在菌とされており、紅色陰癬の原因菌としてよく知られています¹⁰。侵襲性感染の報告は依然として稀であり、主に菌血症、術後創傷感染、骨髄炎、および化膿性関節炎に関与しています^3,11。本症例では、広範な筋膜および軟部組織壊死のある部位から採取した術中の深部検体からC. minutissimum が分離されました。嫌気性培養および真菌培養からは菌は検出されませんでした。これらの所見は、C. minutissimum が感染過程に寄与した可能性を示唆していますが、これを唯一の病原体として確定させるには不十分です²。

したがって、微生物学的所見の解釈には注意が必要である。術中検体の中でC. minutissimumが検出されたのはわずか1例であり、グラム染色は白血球および視認可能な細菌のいずれも認めなかった¹²。グラム染色の陰性と培養の陽性との乖離については、菌量の少なさや検体採取上の制限など、いくつかの要因が考えられる。本症例では、術中検体の採取前に抗菌薬の投与が行われていなかったため、抗菌薬の事前投与が原因である可能性は考慮されなかった¹¹。さらに、再培養、組織病理学的検査、分子生物学的同定、および薬剤感受性試験は実施できなかった。このような状況下では、培養結果を単独で解釈するのではなく、手術所見、臨床経過、および治療への反応と併せて検討すべきである。

本症例の診断は、主に臨床所見および術中所見に基づいた¹³。創部の急速な進行、ならびに術中に確認された筋膜への波及と化膿性軟部組織感染により、壊死性軟部組織感染症の診断が支持された¹⁴。対照的に、全身性炎症所見は比較的軽度であり、初診時の白血球数は正常範囲内であった。この観察結果は、顕著な検査値の異常がなくても重度の軟部組織感染が発生し得ることを示している。病理組織学的な確定診断が得られなかったため、より詳細な病理学的サブタイプを割り当てるよりも、壊死性軟部組織感染症という診断の方が適切であると判断した。

管理を成功させるには、主にタイムリーな外科的治療が重要であった。初回手術では、すべての生存不能組織のデブリードマンに重点を置き、続いて、根治的な再建を行う前に局所の創傷環境を制御するため、抗菌剤含有骨セメントを用いた一時的な創傷管理を行った¹⁵。計画された段階的アプローチについても、手術記録に記載されていた。局所感染が制御され、健全な創底が形成された後、再度デブリードマンを行い、有茎筋膜皮弁による再建を実施した。組織の生存能が明確になるまで根治的な再建を遅らせることで、持続的な感染のリスクを軽減し、安定した軟組織による被覆が可能となった。

本症例における抗菌薬療法の役割は不明確なままである。術中の検体採取前に投与された抗菌薬はなかった。入院記録からは、検体採取から退院までに投与された具体的な全身性抗菌薬投与計画を確実に再構成するための十分な情報は得られなかった。外科的デブリードマンと局所の感染制御の後、患者は2026年1月2日に退院し、ファロペネムナトリウム顆粒（0.1 gを1日1回経口投与；指示通りに服用した場合の12日間分に相当する12回分を処方）が投与された。C. minutissimumを同定した最終的な培養報告書は退院後の2026年1月6日に出されたため、ファロペネムは最終的な培養結果に基づいて選択されたのではなく、経験的に処方されたものである。入手可能な診療録において、その後の抗菌薬療法の変更は記録されていなかった。薬剤感受性試験は実施されなかったため、分離されたC. minutissimumがファロペネムに感受性であったかどうかを判断することは不可能であった。良好な臨床経過は、特定の抗菌薬よりも、外科的デブリードマン、組織生存能の繰り返し評価、および段階的再建によるものである可能性が高い。今後の症例では、複数の深部組織検体の採取、後続の手技中における再培養、および薬剤感受性試験を行うことで、稀な分離菌の微生物学的な意義をより明確に定義し、抗菌薬の選択に役立てることが望ましい。

いくつかの限界を認める必要がある。本件は単一の症例であり、C. minutissimumと感染との間の因果関係を確実に立証することはできない。術中の深部検体のうち、C. minutissimumが検出されたのは1検体のみであり、グラム染色は白血球も可視的な細菌も認めなかった。加えて、微生物学的サンプリングの繰り返し、組織病理学的検査、分子生物学的確認、および薬剤感受性試験を行うことができなかった。これまで報告されている侵襲性C. minutissimum感染症は、主に菌血症、術後腹腔内感染症、骨髄炎、化膿性関節炎、その他の深部感染症であるが、壊死性軟部組織感染症への関与が記述された例は極めて稀である²。本症例におけるC. minutissimumの病原性的役割は依然として不確実であるが、本報告は、特異な微生物学的所見を検体の質、術中所見、および全般的な臨床経過と合わせて解釈する必要性を強調するものである。また、局所感染が制御された後の段階的な再建に先立ち、早期に根治的デブリドマンを行うことが、複雑な壊死性軟部組織感染症を適切に管理するための基本原則であることを支持している。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
好気性細菌培養および同定システム	施設内臨床微生物学検査室	該当事項なし	C. minutissimumの好気性培養および同定
嫌気性培養システム	施設内臨床微生物学研究室	該当なし	深部膿瘍検体の嫌気性培養
臨床写真撮影システム	施設内臨床写真撮影システム	該当なし	周術期およびフォローアップにおける創傷記録。
ドレナージストリップ	施設向け手術室サプライヤー	翻訳する原文をご提示ください。	皮弁挿入および創閉鎖後の術後ドレナージ。
気管内チューブ	施設用手術室サプライヤー	翻訳するテキストが提供されていません。翻訳が必要な原文をご提示ください。	全身麻酔下における気道管理。
真菌培養系	施設内臨床微生物学検査室	該当なし	深部膿瘍検体の真菌培養。
グラム染色試薬	施設内臨床検査室	該当なし	深部膿性検体の直接グラム染色。
有茎筋膜皮弁再建術用器具	病院中央材料供給室	手外科手術器具パック No. 012	皮弁の採取、回転、挿入、および創閉鎖。
皮膚前処理溶液	上海力康消毒高新技術有限公司（病院用汎用品）	0.5%ポビドンヨード溶液、500 mL/ボトル、バッチ番号は異なる	術前皮膚消毒
滅菌ドレープ	病院中央材料室	施設内手術パック	滅菌手術野の維持。
滅菌検体容器	施設向け臨床検査試薬・機器サプライヤー	該当なし	深部膿性検体の採取および輸送。
外科的デブリドマン器具	病院中央器材滅菌処理部	手外科手術器具パック No. 010およびNo. 012	肉眼的に壊死した組織および非生存組織の除去。
創傷洗浄液	Cisen Pharmaceutical Co., Ltd.（病院共通製品）	0.9% 塩化ナトリウム溶液、500 mL/バッグ；ロット番号は変動あり	デブリードマン後における創部の反復洗浄。