本後方視的コホート研究では、永久歯臼歯の非窩洞性初期咬合面う蝕病変に対し、レジン浸潤法とフローティングレジンコンポジットによる裂溝封鎖を併用した場合と、封鎖のみを行った場合を比較しています。
研究記事
非窩洞性咬合面う蝕に対する流動性コンポジットレジン封鎖を伴うレジン浸潤法：後ろ向きコホート研究
* These authors contributed equally
この記事について
サマリー
要約
永久歯臼歯における非 cavitated な咬合面小窩裂溝う蝕は、小児および青少年において一般的ですが、レジン浸透法とフローティングレジンコンポジットによる小窩裂溝封鎖を併用することが、封鎖のみと比較して優れた短期的病変制御を提供するかどうかについてのエビデンスは依然として限られています。この単施設レトロスペクティブコホート研究では、6～18歳の患者における、International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) コード1～2に分類される非 cavitated な咬合面小窩裂溝う蝕を有する永久歯を対象としました。分析単位は罹患歯としました。主要評価項目は12か月以内の病変進行とし、これは cavitated 化または局所的なエナメル質崩壊、象牙質における新たな透過像、または同一咬合面におけるう蝕進行による修復処置と定義しました。合計842名の患者の1,117本の罹患歯が含まれ、そのうち12か月の結果を評価可能であったのは989本であり、併用治療群に330本、封鎖単独群に659本が含まれていました。病変進行は、封鎖単独で治療した歯の13.05%に対し、併用アプローチで治療した歯では6.97%に認められ、これは6.08パーセンテージポイントの絶対リスク減少に相当します。一般化推定方程式を用いた修正ポアソン回帰分析の結果、事前に設定した共変量で調整後、併用治療は12か月後の病変進行リスクの有意な低下と関連していました（調整 RR, 0.52; 95% CI, 0.33–0.82; p = 0.005）。完全ケース分析、逆確率治療重み付け法、ベースラインでの ICDAS 2 病変への限定、および一部のみ萌出した臼歯の除外を含む感度分析においても、一貫した結果が得られました（RR はそれぞれ 0.51, 0.54, 0.49, 0.56; p はそれぞれ 0.006, 0.008, 0.009, 0.022）。これらの知見は、レジン浸透法とフローティングレジンコンポジットによる小窩裂溝封鎖の併用が、封鎖単独よりも効果的な短期的病変進行制御を提供し、永久歯臼歯の非 cavitated な初期咬合面小窩裂溝う蝕に対する有用な低侵襲治療の選択肢となり得ることを示唆しています。
概要
う蝕（虫歯）は、世界的に最も負担の大きい口腔疾患の一つであり続けています。世界保健機関（WHO）の報告によると、世界中で約37億人が口腔疾患に罹患しており、永続歯における未処置のう蝕は、グローバル疾病負荷研究（Global Burden of Disease Study）において最も一般的な健康状態の一つに数えられています1。小児および青少年の永続臼歯の小窩・裂溝面は、深く狭い形態をしており、これらの領域での効果的なプラークコントロールが困難であるため、特にう蝕になりやすい傾向があります。現代のう蝕管理は、窩洞形成後の修復から、リスク評価に基づく早期病変のコントロールおよび歯の保存へと移行しています2。国際う蝕分類・管理システム（International Caries Classification and Management System）では、初期の非窩洞性病変に対しては、非修復的なコントロール戦略を優先すべきであることが強調されています3。同様に、米国歯科医師会（American Dental Association）および米国小児歯科学会（American Academy of Pediatric Dentistry）は、小児および青少年における非窩洞性咬合面う蝕に対し、病変の進行を防止または停止させるための小窩・裂溝封鎖を推奨しています4。
流動性レジンコンポジットは、小窩裂溝封鎖材として使用されており、ランダム化比較試験では、36ヶ月時点において従来のレジンシーラントと同等の維持効果およびう蝕抑制効果が得られることが示唆されています5。しかし、非窩洞性の初期小窩裂溝う蝕は、単なる表面的な色の変化にとどまりません。脱灰は、外見上は健全に見えるエナメル質表面の下まで及んでいる可能性があり、表面封鎖は主に裂溝の入り口で機能し、病変内部の微小孔を直接的に閉塞させるものではありません6。レジン浸潤は、低粘性レジンを脱灰した病変体内に浸透させてエナメル質の微小孔を閉塞させる低侵襲的なアプローチであり、これにより内部的な封鎖機構を付加することができます7。効果的なレジン浸潤を行うには、病変体を覆う比較的不透過性の高い表面層を十分に除去することが不可欠です。ICDAS 2の小窩裂溝病変を用いたin vitro研究において、研磨剤を含有しブラッシングによって適用した塩酸ゲルは、リン酸ベースの前処理よりも表面層の除去量が多く、レジンの浸透深度も深くなることが示されており、咬合面への浸潤前における病変前処理の重要性が強調されています8\p>
臨床ガイドラインでは、初期の咬合面う蝕に対しては依然として封鎖処置が強調されていますが、咬合面のレジン浸潤法の有効性を支持する臨床的根拠が徐々に蓄積されています9。乳臼歯を対象としたスプリットマウス無作為化比較試験では、浸潤法と封鎖処置の両方が2–3年にわたって初期咬合面う蝕の停止に高い有効性を示し、放射線学的進行は、フッ化物ニスのみを適用した場合よりも浸潤法後の方が有意に少ない頻度でした10。永久歯を対象とした3年間の無作為化比較試験では、レジン浸潤法が従来の裂溝封鎖と同等の病変制御能を提供し、良好な放射線学的所見が得られたことが分かりました11。その後の24ヶ月間の無作為化比較試験では、レジン浸潤剤をナノ粒子充填レジンベースのシーラントと併用した場合に、良好なう蝕予防効果が報告されています12。それにもかかわらず、日常的な臨床現場における歯レベルでの病変進行に関する根拠や、レジン浸潤法とフローアブルレジン複合樹脂による封鎖を併用した場合と、フローアブルレジン複合樹脂による封鎖のみを行った場合の直接比較に関する根拠は依然として限られています13。
この単施設レトロスペクティブ・コホート研究では、6歳から18歳の患者の永久第1および第2大臼歯における、非窩洞性の初期咬合面小窩裂溝う蝕を対象としました。主な目的は、レジン浸透法とフローアブルレジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖を併用した場合と、フローアブルレジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖のみを行った場合における、12か月後の病変進行リスクを比較することでした。アウトカムの評価は、臨床記録、口腔内写真、およびデジタルバイトウィング放射線写真に基づいて行われました。封鎖材の維持率のみよりも病変の進行の方が臨床的決定により直接的に関連するため、本研究では病変がより深く進行したかどうかに焦点を当て、初期小窩裂溝う蝕の低侵襲管理における日常的な外来診療に近いエビデンスを提供することを目指しました。帰無仮説は、レジン浸透法とフローアブルレジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖を併用して治療した歯と、フローアブルレジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖のみで治療した歯との間で、12か月後の病変進行リスクに差がないこととしました。
プロトコル
本単施設レトロスペクティブコホート研究は、STROBE声明14に基づいて設計および報告されました。本研究では、追加の検査や治療を必要とせず、以前に取得された外来診療記録、口腔内写真、およびデジタル画像データを使用しました。研究プロトコルは、湖北医科大学附属シノファーム東風歯科医院の倫理委員会（承認番号 LW-2026-01）によって承認されました。すべてのデータは解析前に匿名化されていたため、倫理委員会によりインフォームドコンセントの取得は免除されました。
症例の出典および研究対象集団
本研究は、湖北医科大学附属シノファーム東風歯科医院の予防歯科部門にて実施された。この回顧的研究の対象期間には、2022年1月1日から2023年12月31日までに指標となる治療を受けた連続的な患者が含まれた。フォローアップデータは2025年2月28日まで回収され、データベースは2025年3月31日にロックされた。データは、電子カルテシステム、治療記録システム、請求コードシステム、デジタル画像アーカイブ、および口腔内写真システムから取得した。インデックス日は、適格な低侵襲治療が完了した日と定義した。分析単位は、患者ではなく、罹患歯の指標となる咬合面病変とした。
治療法の割り当てはランダムではなく、研究目的で決定されたものでもありません。代わりに、治療法の選択は日常的な臨床診療の一環として担当歯科医によって行われ、独立した決定変数として体系的に記録されたものではありません。病変の特徴、萌出状況、防湿の実現可能性、術者の好み、およびその他の臨床的検討事項が、すべて治療法の選択に影響を与えた可能性があります。その結果、同一患者内の異なる適格歯に異なる治療戦略が適用される場合があり、各歯は実際に受けた治療に基づいて分類されました。群間の不均等なサイズは、計画的な1:1の割り当てではなく、日常的な臨床診療において2つの治療戦略が使用される相対的な頻度を反映したものです。統計解析では、患者レベルでのクラスターリングを考慮しました。
研究対象集団は、6～18歳の患者における永久的な第1または第2大臼歯とした。適格な歯は、以下のすべての封入基準を満たすものとした：指標となる来院時に、歯のクリーニング、隔離、および5 sの連続的なエアドライ後、標的となる咬合面がInternational Caries Detection and Assessment System (ICDAS) コード1または2と診断されたこと。ベースラインのデジタルバイトウイング放射線写真において、咬合面に象牙質の透過像が認められないこと。および、同一の来院時に、レジンインフィルトレーションとフローアブルレジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖の併用、またはフローアブルレジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖のみを完了したこと。
12か月以内にアウトカムイベントが発生しなかった歯については、指標治療から10か月から14か月の間に同一病院でのフォローアップが必要であり、解釈可能な臨床記録、口腔内写真、およびデジタルバイトウィング放射線写真が利用可能であることとした。12か月以内に同一の咬合面にう蝕の進行が認められ、機能的修復が行われた歯については、その修復を記録した治療記録をアウトカムの根拠とし、追加のエンドポイント画像は不要とした。
除外基準は以下の通りとした：指標となる咬合面に、レジン浸潤、小窩裂溝封鎖、修復、クラウン修復、または根管治療の既往がある場合。ベースライン時に、局所的なエナメル質崩壊、明確なう窩、下層の象牙質影、または放射線学的象牙質透過像が認められる場合。エナメル質形成不全、中等度から重度のフッ素症に関連する構造的欠損、または外傷性歯冠欠損を併発している場合。指標となる咬合面に矯正用アタッチメントが被っている場合。一次曝露が確認できない場合、またはフォローアップデータが判別不能な場合。研究期間中に同一歯に対して複数の適格な治療記録が特定された場合は、最も早い適格治療のみを指標治療として保持した。
病変の診断および分類基準
ベースライン時の病変診断は、初回訪問日に得られた標準的な臨床検査、口腔内写真、およびデジタルバイトウィング放射線写真に基づいて行われた。ベースラインおよびフォローアップのデジタルバイトウィング放射線写真は、標準的な臨床プロトコル（歯のサイズと歯列に応じて 70 kVp、7 mA、露光時間 0.10–0.14 s）に従い、同一モデルの相補型金属酸化物半導体（CMOS）口腔内センサーを用いて取得した。センサーの配置とX線ビームの方向を標準化するため、センサーホルダー、バイトブロック、アライメントアーム、およびエイミングリングからなるバイトウィングポジショニングシステムを使用した。センサーは指標となる臼歯の歯冠に対して平行に配置し、X線中心線を隣接面接触点に通るように向けた。フォローアップ時には、技術的に可能な限り、同一のセンサータイプ、ポジショニングシステム、露光プロトコル、およびソフトウェア表示条件を使用した。隣接面の重なりが著しい、幾何学的歪みがある、または指標となる咬合面が不完全にしか描出されていない画像は、判定不能と見なした。研究期間を通じて、日常的なシステム点検および月次の品質管理手順を実施した。
臨床検査の前に、フッ化物不含のプロフィラキシスペーストを用いて歯面を清掃した。分離後、歯を5 sの間継続的にエアドライし、International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) のトレーニングを受けた歯科医師が、標準的な診療灯の下で病変の評価を行った。必要に応じて、デブリの除去および表面の連続性の確認のみを目的としてボールエンドプローブを使用した。鋭利なプロービングは行わなかった。ICDASコード1は、チョーキーホワイトまたは変色した病変を含め、エアドライ後にのみ視認可能となるエナメル質の最初の視覚的変化と定義した。ICDASコード2は、湿潤時に視認でき、エアドライ後にさらに顕著になる、エナメル質の色の変化または透過性の明確な視覚的変化と定義した15。どちらのICDASコードにおいても、局所的なエナメル質崩壊や明確な窩洞のない、完全なエナメル質表面であることが条件とした。
バイトウィング放射線写真は、隣接面病変ほど咬合面病変に対して同等の解剖学的精度を提供しないため、放射線学的カテゴリーのE0、E1、E2、D1、D2、およびD3は、組織学的な病変深さの直接的な測定値ではなく、あらかじめ規定された本研究固有の放射線学的外観の順序記述子としてのみ使用されました。E0は咬合面の放射線透過性が認められないことを示し、E1およびE2はそれぞれ、放射線透過性がエナメルの外側半分および内側半分に限定されていると思われることを示しました。また、D1、D2、およびD3はそれぞれ、放射線透過性が象牙質の外側、中間、および内側の3分の1まで及んでいると思われることを示しました16。適格な病変は、臨床的にICDASコード1または2に分類され、象牙質への波及を示す放射線学的所見が認められず、本研究固有の放射線学的カテゴリーE0–E2に相当するものでした。
臨床記録、口腔内写真、および放射線学的所見の間に不一致があった場合、2名の評価者が独立して症例をレビューした。独立したレビュー後も意見の不一致が続いた場合は、以下に述べる事前定義された判定手順に従い、判定のため3人目の熟練歯科医に症例を照会した。判定後も解釈不能なままであった症例は、本研究から除外した。
曝露および治療プロトコル
関心のある曝露は、初回訪問時に実施された低侵襲治療戦略であった。すべての処置は、予防および修復歯科において5年以上の経験を持つ3名の歯科医師（術者1（X.Q.）、術者2（Z.Z.）、および術者3（J.Z.））により、標準化された部門プロトコルに従って行われた。研究開始前に、すべての術者は、本研究で使用される臨床処置および治療プロトコルに関する標準化されたトレーニングを受けた。
処置前に、フッ化物不含のプロフィラキシスペーストを用いて歯面を清掃した。隔離は、ラバーダムまたはコットンロールとハイボリュームサクションの併用によって行った。萌出状況および歯の位置により、クランプを安定して装着でき、術野を完全に制御できる場合は、ラバーダムによる隔離を優先した。部分的に萌出している場合や、歯の位置またはクランプの安定性が不十分でラバーダムを確実に装着できない場合は、コットンロールとハイボリュームサクションを併用した。水分制御が処置の選択および材料の性能の両方に影響を与える可能性があるため、隔離方法は処置対象歯ごとに記録し、あらかじめ指定した共変量として含めた。処置群間における隔離方法の分布を表1に示す。すべての光重合処置は、出力強度が1000 mW/cm2以上のLED光重合器を用いて行った。
複合治療群では、咬合面の小窩裂溝病変に15%塩酸前処理ジェルを120 s間適用し、その後30 s間水で洗浄して風乾させた。次に、99%エタノールを用いて病変を30 s間脱水した。続いて、低粘度光重合性レジン浸透剤を3分間適用し、40 s間光照射した。浸透剤の適用をさらに1分間繰り返し、2回目の40 s間の光照射を行った。レジン浸透完了後、裂溝入口と隣接するエナメル質を37%リン酸で20 s間エッチングし、十分に洗浄して風乾させた。その後、ユニバーサルアドヒーシブを適用して20 s間光照射し、フローラブルレジンコンポジットで裂溝系を封鎖した。歯科用プローブを用いて材料の裂溝内への浸透を促進し、気泡を除去した後、40 s間光照射した。最後に、辺縁適合性と咬合接触を評価し、必要に応じて調整を行った。
シール単独群では、レジン浸透処理は行わなかった。代わりに、裂溝および隣接するエナメル質を37%リン酸で20秒間直接エッチングし、その後、洗浄して風乾させた。同一のユニバーサルアドヒーシブを塗布して20秒間光照射し、同一のフロー型コンポジットレジンを用いて小窩裂溝封鎖を完了させた。最終的な光照射、辺縁適合性の評価、および咬合調整は、複合治療群と同様の手順で実施した。
治療後、両群の患者に同一の口腔衛生指導を行い、1450 ppm のフッ化物含有歯磨き粉を用いて1日2回のブラッシングを行うよう助言した。本研究は回顧的設計であるため、これらの口腔衛生指導への遵守状況は体系的にモニタリングされなかった。辺縁の気泡や局所的な充填不足を修正するために、初回治療後30日以内に行われた補完的な封鎖処置は、元の治療手順の一部とみなされ、アウトカムイベントとしては分類されなかった。
ベースラインデータおよび潜在的な交絡因子
潜在的な交絡因子は、データ抽出前にあらかじめ指定された。患者レベルの変数には、年齢、性別、合計dmft+DMFTスコア、および可視プラーク指数が含まれた。合計dmft+DMFTスコアは、指標となる来院日の全顎的なう蝕歯（decayed）、喪失歯（missing）、充填歯（filled）の記録から取得し、可視プラーク指数は、同来院時に実施された全顎検査から取得した。
歯レベルの変数には、歯弓（上顎または下顎）、臼歯の種類（第一または第二永久臼歯）、萌出状態、ベースライン時のICDAS分類、およびベースライン時の研究特有の放射線学的外観カテゴリーが含まれました。術者レベルの変数には、術者の識別および分離方法が含まれました。
完全萌出は、咬合面全体が歯肉縁より上方にあり、完全な隔離が可能な状態と定義した。不完全萌出は、咬合面の一部を覆う歯肉弁が残存している状態と定義した。可視プラーク指数は、指標となる来院時に可視プラークが認められた検査歯面数の割合として算出した。すべての共変量は指標となる治療時に決定し、ベースライン変数の定義にフォローアップ情報は使用しなかった。
フォローアップおよびアウトカム評価
標準的な臨床ケアの一環として、治療後約6か月および12か月に、担当歯科医による定期的な外来フォローアップを実施した。本研究における観察期間は、指標となる治療後12か月とした。観察期間中に病変の進行が認められなかった罹患歯については、あらかじめ規定した10〜14か月のウィンドウ内で、12か月に最も近いフォローアップ訪問をエンドポイント訪問とした。12か月以内に同一の咬合面でう蝕病変が進行し、修復処置が行われた罹患歯については、病変の進行が記録された最初の訪問をアウトカム判定の時点とした。12か月以内にアウトカムの記録がなく、かつ条件を満たす10〜14か月のフォローアップ訪問がなかった罹患歯は、フォローアップ脱落として分類した。6か月の訪問は、主に定期的な臨床レビューとして行われた。この訪問での所見は、その後の臨床管理に反映され、病変の進行が認められた場合にはアウトカムの判定に使用された。それ以外の場合は、12か月に最も近いフォローアップ訪問を用いて主要アウトカムを決定した。
主要評価項目は、12か月以内の病変の進行とした。病変の進行は、観察期間中に以下のいずれかのイベントが発生したことと定義した：(1) シーラントの縁に、またはシーラント下の対応する咬合面に明確な窩洞または局所的なエナメル質崩壊が生じ、臨床記録においてその病変がう蝕であると確認された場合、(2) インデックス咬合面のデジタルバイトウィング放射線写真において、エナメル質を超えて象牙質まで及ぶ新しい透過像が出現し、研究目的でD1、D2、またはD3に分類された場合、あるいは (3) う蝕病変の進行により、咬合面に修復処置が行われた場合。
上記の所見がいずれも認められず、シーラントが部分的または完全に脱落した場合は、病変の進行とはみなさなかった。同様に、外傷、咬合干渉、または非う蝕性の材料破折のために行われた修復処置は、アウトカムイベントとして分類しなかった。
データの抽出と品質管理
データ抽出は、事前に規定されたデータディクショナリおよび標準化された抽出フォームを用いて行われました。2名の研究者（X.Q.およびZ.Z.）が、電子診療録システム、治療記録システム、請求コードシステム、デジタル画像アーカイブ、および口腔内写真システムから独立してデータを抽出しました。研究データベースは二重データ入力法を用いて構築され、不一致が生じた場合は元のソースレコードを確認して解決しました。
治療割り当ては、治療記録と対応する請求コードの両方で確認する必要があった。これらの情報源の間で不一致が認められた場合は、処置記録および術中写真を確認した。確認の結果、治療割り当てを確定できなかった症例は除外した。
評価に先立ち、すべての画像ファイルから個人識別情報を削除し、研究識別番号を用いて再ラベル付けを行い、治療記録および請求情報から分離した。画像の初回判定は、患者の識別情報や文書化された治療割り付けにアクセスせずに実施した。アウトカム判定のために臨床記録の確認が必要となった場合は、初回の画像判定が完了した後にのみ、これらの記録にアクセスした。
均一なトレーニングを受けた2名の歯科医師（X.Q.およびZ.Z.）が、ベースラインのICDAS分類、本研究固有の放射線学的外観カテゴリー、およびフォローアップ結果を独立して評価しました。両評価者は、臨床コホートにおける担当歯科医師としても従事していました。したがって、治療情報は記録されていましたが、初期の画像レビューにおいて、治療割り付けの完全な盲検化は保証されませんでした。
正式な画像判定に先立ち、50例の非研究症例を用いて評価者のキャリブレーションを実施した。ICDAS分類および本研究独自の放射線学的外観カテゴリーの両方において、重み付きκ係数が0.80に達した後にのみ、正式な評価を開始した。キャリブレーションデータセットにおける最終的な重み付きκ係数は、ICDAS分類で0.84、本研究独自の放射線学的外観カテゴリーで0.88であった。
正式な評価中に不一致が生じた場合、まず2名の評価者が共同で再評価を行いました。合意に至らなかった場合は、初回のペア評価に参加していない3人目の熟練歯科医師（J.L.）が裁定を下しました。3人目による審査での裁定が必要となったのは、ベースライン評価1,117件のうち58件（5.19%）、およびフォローアップのアウトカム評価989件のうち46件（4.65%）でした。
主要曝露量または主要アウトカムのデータが欠落している症例は、解析から除外した。欠落データは、合計dmft+DMFTスコアおよび可視プラーク指数に限定されており、20回の代入を伴う連鎖方程式による多重代入法を用いて処理した。代入モデルには、治療群、12ヶ月後の病変進行、年齢、性別、合計dmft+DMFTスコア、可視プラーク指数、歯弓、臼歯の種類、萌出状態、ベースラインのICDAS分類、ベースラインの本研究特有の放射線学的外観カテゴリー、操作者、および分離方法を含めた。
統計解析
a prioriのサンプルサイズ計算は行わなかった。代わりに、研究期間中に特定されたすべての連続的な適格例を解析に含めた。罹患歯を解析単位とし、すべての統計モデルにおいて、同一個体内の複数の罹患歯間の相関を調整するため、患者レベルでのクラスターリングを考慮した。
連続変数は、まずその分布を評価した。正規分布に従う変数は平均値として提示する。 ± 標準偏差で示し、非正規分布の変数は中央値および四分位範囲で示す。カテゴリー変数は件数と割合で示す。ベースラインの共変量のバランスは標準化平均差（SMD）を用いて評価し、絶対的なSMDが <0.10であり、十分なバランスが保たれていることを示している。回帰モデルにおける共変量の組み込みを決定するために、ベースラインの仮説検定は用いなかった。
事前に設定した帰無仮説は、12ヶ月時点での病変進行リスクの2つの治療群間で差がないことであり、これは相対リスク（RR）が1.00であることに相当する。主要解析では、まず2群における12ヶ月時点の病変進行の累積罹患率および粗RRを、95%信頼区間（CI）とともに推定した。調整なしの解析は、治療群を唯一の独立変数とする一般化推定方程式（GEE）を用いた修正ポアソン回帰を用いて実施した。調整解析では、同様のモデリング枠組みを使用し、さらに年齢、性別、総dmft+DMFTスコア、可視プラーク指数、臼歯の種類、歯列、萌出状態、ベースラインのICDAS分類、ベースラインの本研究特有の放射線学的外観カテゴリー、術者、および分離方法を組み込んだ。交換可能な作業相関構造を用いた頑健な分散推定を行い、対応する95% CIを伴う調整RRを報告した。共変量は、単変量解析の p 値ではなく、臨床的関連性と時間的順序に基づいて a priori（事前）に選択した。
主要な曝露因子および主要アウトカムについて、欠測値補完は行わなかった。共変量の欠測データは、連鎖方程式による多重補完法を用いて処理し、20個の補完データセットを作成し、推定値はルビンの法則に従って統合した。主要な知見の堅牢性を評価するため、あらかじめ規定した4つの感度分析を実施した。第一に、完備ケース分析を用いて主要分析を繰り返した。第二に、傾向スコアに基づく逆確率治療重み付け法（IPTW）を用いて主要分析を繰り返した。傾向スコアモデルには、主要な調整分析と同じベースライン共変量を組み込み、重み付け後の共変量のバランスを標準化平均差を用いて再評価した。第三に、研究対象集団をベースライン時のICDASコード2の病変を持つ歯のみに限定して分析を繰り返した。第四に、部分的に萌出した臼歯を除外して分析を繰り返した。
すべての統計検定は両側検定とし、p < 0.05 を統計的に有意であるとみなした。統計解析には R ソフトウェア（バージョン 4.4.2）を使用した。
結果
研究対象者のスクリーニングおよびベースライン特性
研究期間中に1,278人の患者をスクリーニングし、1,694件の罹患歯候補レコードを特定した。577本の歯を除外した後、842人の患者から1,117本の罹患歯をベースラインコホートに組み入れた。合計989本の罹患歯において、12ヶ月時点で評価可能な主要アウトカムが得られた。その内訳は、複合治療群で330本（患者292人）、密封のみの群で659本（患者593人）であった。
プロトコルに記載した通り、2つの治療戦略は、あらかじめ規定された割り付け比率に基づいて割り当てられたのではなく、日常的な臨床ケアの一環として選択されました。研究期間中、流動性レジンコンポジットによる小窩裂溝封鎖のみが行われる頻度が高かったため、群の分布は約1:2となりました。治療選択の具体的な理由は、独立変数として体系的に記録されていません。しかし、病変特性、術者の分布、および隔離方法において観察されたベースラインの差は、臨床的および手技的な要因の両方が治療選択に影響した可能性があることを示唆しています。
分析単位として患歯が用いられたため、個々の患者が複数の歯を提供する場合があり、また、治療群の両方に歯を提供する場合もありました。その結果、2群の患者数を単純に合算することはできません（図1）。
ベースラインの共変量のバランスは、絶対標準化平均差（SMD）を用いて評価され、絶対SMDが < 0.10であり、十分なバランスが維持されていることを示していた。一方で、年齢、合計dmft+DMFTスコア、可視プラーク指数、第二大臼歯の割合、萌出状態、ベースライン時のICDAS分類、本研究独自の放射線学的外観カテゴリーE0およびE2、術者の分布、および分離方法については、不均衡が認められた。対照的に、性別、歯弓、本研究独自の放射線学的外観カテゴリーE1、および術者2の分布は、治療群間で比較的良好にバランスが取れていた（表 1).
12ヶ月後のフォローアップ完了および病変進行の結果
12ヶ月時点で主要評価項目を評価可能であった患歯のうち、病変の進行は、複合治療群では330本中23本（6.97%）、封鎖のみの群では659本中86本（13.05%）に認められた。したがって、それぞれ330本中307本（93.03%）および659本中573本（86.95%）において、病変進行の根拠は認められなかった。
病変進行の構成要素の中で、象牙質まで及ぶ新たに検出された放射線透過性が最も頻度の高い事象であり、次いで同一咬合面におけるう蝕の進行により行われた修復処置であった（表2）。
2つの治療戦略間における病変進行の12ヶ月リスクに関する一次解析
一般化推定方程式を用いた修正ポアソン回帰分析の結果、複合的な治療戦略は、流動性レジン複合樹脂による小窩裂溝封鎖のみの場合よりも、12ヶ月後の病変進行リスクが低いことが示されました。粗相対リスク（RR）は0.53（95% CI, 0.34–0.84; p = 0.006）でした。事前設定した交絡因子で調整した後も、調整後RRは0.52（95% CI, 0.33–0.82; p = 0.005）であり、統計的な有意性は維持されました。
調整済み95%信頼区間が1.00を含まず、かつ対応する p 値は <0.05であり、2つの治療群間で病変進行の12か月リスクに差がないという、あらかじめ設定された帰無仮説は棄却された（表3).
感度分析と結果の堅牢性
逆確率治療重み付け（IPTW）を行う前は、いくつかのベースライン共変量、特に分離法、術者1、研究固有の放射線学的外観カテゴリーE2、年齢、およびベースラインのICDASコード2において、有意な不均衡が認められた。IPTW後、すべての絶対SMD値は <0.10であり、共変量のバランスが適切であるとする事前規定の基準を満たしている（図2).
安定化ウェイトの分布は比較的集中しており、極端なウェイトは見られなかった（中央値 0.98、四分位範囲 0.86–1.17、範囲 0.57–2.46）。ウェイト調整後の推定有効サンプルサイズは、複合治療群で患歯 308.6本、封鎖のみ群で患歯 606.8本となり、合計で患歯 915.4本であった。
あらかじめ規定されたすべての感度分析において、主要解析と一貫した結果が得られました。完解析、IPTW解析、ベースライン時のICDASコード2の病変に限定した解析、および部分的に萌出した臼歯を除外した解析のいずれにおいても、複合治療は12ヶ月後の病変進行リスクの低下と関連し続けていました。これらの解析における推定RRは0.49から0.56の範囲であり、対応するp値は0.006から0.022の範囲でした（表4）。
データの利用可能性：
本研究の結果の根拠となる匿名化されたデータセットおよび関連するデータドキュメントは、Figshare（https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760）で公開されています。
図1: 研究対象者のスクリーニングおよび組み入れのフローチャート。治療法は、事前規定の割り付け比率なしに通常の臨床ケアの中で選択されたため、研究期間中、封鎖のみの治療が複合治療よりも頻繁に行われた。同一の患者が複数の罹患歯を提供する場合や、両方の治療群に罹患歯を提供する場合があるため、グループ間の患者数を単純に合算することはできない。主要解析には、12ヶ月時点で評価可能な一次アウトカムが得られた罹患歯のみが含まれた。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
図 2プロペンシティスコアに基づく逆確率重み付け前後の共変量バランス。 各点は、1つのベースライン共変量または多カテゴリ変数の1つのダミー変数レベルにおける絶対標準化平均差を表している。破線は、絶対標準化平均差0.10という事前に規定されたバランスしきい値を示す。多カテゴリ変数はk−1個のダミー変数としてバランスプロットに投入されており、このプロットで除外された参照レベルは、ベースライン時の研究固有の放射線学的外観カテゴリE0および術者3である。本プロットは、12ヶ月時点で評価可能な主要アウトカムが得られた影響を受けた歯989本に基づいて作成された。逆確率重み付け法（IPTW）における共変量のバランス診断は、主要解析と一貫して、20回繰り返しの多重代入法を用いて欠損共変量を処理した後に実施された。 こちらの図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 変数 | 全体 (n = 1117) | 併用療法群（n = 369） | 封鎖単独群 (n = 748) | |SMD| |
| 寄与患者数、n | 842 | 292 | 593 | — |
| 年齢（歳） | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| 雌性 | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| 総dmft+DMFTスコア | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| 可視プラーク指数 (%) | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| 上顎臼歯 | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| 第二大臼歯 | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| 完全萌出 | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| ベースラインICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| 基準放射線学的深度 E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| 基準放射線学的深さ E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| ベースライン放射線学的深さ E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| オペレーター 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| オペレーター 2 | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| オペレーター3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| ラバーダムによる隔離 | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
表1：2つの治療群間における患者および罹患歯のベースライン特性の比較。「寄与患者」を除き、その他のすべてのベースライン特性は罹患歯レベルで集計されており、患者レベルの変数は含まれる各罹患歯に割り当てられた。同一の患者が両方の治療群に罹患歯を提供している可能性があるため、2群の患者数の合計は全患者数を超える場合がある。年齢は平均値 ± 標準偏差、総dmft+DMFTスコアおよび可視プラーク指数は中央値 [四分位範囲] で示され、その他の変数は n (%) で示されている。絶対標準化平均差が 0.10 未満の場合、ベースラインのバランスが良好であるとみなした。ベースラインコホートにおいて、欠損値は総dmft+DMFTスコア (30/1117, 2.69%) と可視プラーク指数 (26/1117, 2.33%) でのみ観察され、その他のすべてのベースライン共変量は完全であった。略語： SMD = 標準化平均差; dmft+DMFT = むし歯、欠損、充填歯スコア; ICDAS = 国際う蝕検知・評価システム。
| 項目 | 全体（n = 989） | 併用治療群（n = 330） | 封鎖単独群（n = 659） |
| 主要評価項目 | |||
| 12か月以内の病変進行 | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| 12か月以内に病変の進行なし | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| 進行イベントの構成要素 | |||
| 明確な窩洞または局所的なエナメル質崩壊であり、臨床的にう蝕病変として確認されたもの | 42 | 8 | 34 |
| 新規象牙質透過像 | 79 | 16 | 63 |
| そのうち、D1 | 46 | 10 | 36 |
| そのうち、D2 | 22 | 4 | 18 |
| そのうち、D3 | 11 | 2 | 9 |
| 同一咬合面におけるう蝕病巣の進行に伴う外科的充填 | 58 | 11 | 47 |
表2：2つの治療群における12ヶ月後のフォローアップ完了率および病変進展結果。「12ヶ月以内の病変進展」および「12ヶ月以内の病変進展なし」の割合の分母は、各列における12ヶ月時点で主要評価項目を評価可能であった罹患歯数である。進展イベントの内訳については症例数のみを報告しており、構成イベントは相互に排他的ではない。つまり、同一の罹患歯が複数の進展基準を満たす可能性がある。象牙質まで extending する新たに検出された放射線透過像は、本研究固有の順序カテゴリーであるD1、D2、およびD3を用いて報告している。
| 測定 | 併用治療群 対 封鎖単独群（対照群） |
| 粗精製RR | 0.53 |
| 95% 心係数 (Cardiac Index) | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| 調整済み相対リスク (Adjusted RR) | 0.52 |
| 95% CI | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
表3：2つの治療戦略と12ヶ月後の病変進行リスクとの関連について、一般化推定方程式を用いた修正ポアソン回帰分析の結果。参照群は、流動性レジンコンポジットによる小窩裂溝封鎖のみを行った群とした。粗モデルおよび調整モデルの両方において、一般化推定方程式を用いた修正ポアソン回帰、ロバスト分散推定、交換可能相関構造、および患者レベルのクラスタリングを用いた。調整モデルには、年齢、性別、総dmft+DMFTスコア、可視プラーク指数、上顎または下顎弓、臼歯の種類、萌出状態、ベースライン時のICDAS分類、ベースライン時の研究特有の放射線学的外観カテゴリー、術者、および隔離方法を組み込んだ。欠測共変量は20回の多重代入法を用いて処理し、主要曝露因子または主要アウトカムデータの欠測については代入を行わなかった。p値はWald検定を用いて算出した。略語：RR = 相対リスク、CI = 信頼区間、ICDAS = 国際カリエス検出・評価システム。
| 感度分析スキーム | 対象歯数, n | 進行イベント数, n | RR（95% CI） | P |
| 完結ケース分析 | 947 | 105 | 0.51（0.32–0.83） | 0.006 |
| 傾向スコアを用いた逆確率重み付けに基づく分析 | 989 | 109 | 0.54（0.34–0.85） | 0.008 |
| ベースラインでICDAS 2病変のみを含む分析 | 517 | 69 | 0.49（0.29–0.84） | 0.009 |
| 部分的に萌出した臼歯を除外した後の分析 | 781 | 76 | 0.56（0.34–0.92） | 0.022 |
表4：主要アウトカムの感度分析結果。すべての相対リスクは、封鎖単独群と比較した複合治療群における12ヶ月後の病変進行のリスクを表している。完全ケース分析、ベースラインでのICDAS 2病変に限定した分析、および一部萌出している臼歯を除外した後の分析では、すべて主要分析と同様に、一般化推定方程式、ロバスト分散推定、交換可能相関構造、および患者によるクラスター化を用いた修正ポアソン回帰を用いた。限定分析において、対応するサブサンプル内で変動がなかった限定変数は除外された。逆確率重み付け分析では、ロジスティック回帰に基づくプロペンシティスコアから構築された重みを使用し、相対リスクを推定するために一般化推定方程式を用いた重み付き修正ポアソン回帰を使用した。すべてのp値はWald検定を用いて算出された。略語：RR = 相対リスク、CI = 信頼区間、ICDAS = 国際う蝕検出・アセスメントシステム。
ディスカッション
レジン浸透法と流動性レジンコンポジットによる小窩裂溝封鎖を併用した群は、封鎖のみを行った群よりも、12ヶ月後の病変進行リスクが有意に低いことが示されました。調整相対リスクは0.52であり、95%信頼区間は1.00を含まず、対応するp値は0.005でした。したがって、2つの治療群間に差はないという事前設定された帰無仮説は棄却されました。治療の割り付けがランダムに行われなかったため、これらの結果は決定的な因果関係の根拠ではなく、調整後の関連性として解釈されるべきです。空洞化していない初期の咬合面小窩裂溝う蝕病変に対する治療は、臨床的に擬似的に健全なエナメル質表面の下にある亜表層脱灰の安定化を目的としています17。流動性レジンコンポジットによる封鎖は、主にプラークの蓄積と基質の拡散を制限する外部障壁を提供しますが、一方でレジン浸透法は、多孔性の病変体内部まで浸透し、病変の透過性を低下させ、内部封鎖を提供できる可能性があります18。したがって、併用アプローチは、病変内部の安定化と外部表面の遮断を統合するものであり、本研究で観察された進行リスクの低下について生物学的に妥当な説明となります19。
この治療コンセプトは、実験室および臨床的な根拠によって支持されています。脱灰した窩洞および裂溝において、樹脂浸潤剤は従来の裂溝封鎖材と比較して、浸透性が高く、微小漏洩が少なく、接着性が向上することが示されています20,21。また、ex vivo研究では、浸潤剤は接着性樹脂の手順と互換性があり、ハイブリッド層の形成に悪影響を及ぼさないことが示されています22。Meyer-Lueckelらはさらに、表面層を効果的にエロージョンさせることで樹脂の浸透が高まることを示し、適切な病変の前処理の重要性を強調しました8。また、先行する臨床研究からも重要な知見が得られています。BakhshandehとEkstrandは、浸潤と封鎖により乳臼歯の初期咬合面病変を効果的に停止させることができ、浸潤とフッ化物 Therefore varnishの併用は、フッ化物 varnish単独よりも放射線学的進行が少なかったことを報告しています10。同様に、Anauate-Nettoらは、永久歯における樹脂浸潤と従来の裂溝封鎖後の3年間の進行率が低いことを観察し11、その後の24ヶ月間の試験において、樹脂浸潤とナノ粒子樹脂ベースの封鎖材の併用による良好な結果が示されました12。本研究は、新しい治療コンセプトを導入するのではなく、より大規模な実臨床コホートにおいてこの併用アプローチを評価し、フローアブルコンポジットレジンによる封鎖単独と比較することで、先行する根拠を拡張するものです。
本研究における進行イベントのほとんどは、臨床的に視認可能な窩洞形成ではなく、新たな象牙質の透過像として認められた。これは、一般的に、明らかな表面崩壊が起こる前に亜表在性の病変が進展して失敗に至ったことを示している。このパターンは、亜表在性の脱灰が進行しているにもかかわらず、エナメル質表面が臨床的に健全なまま維持されることが多い非窩洞性咬合面う蝕の自然経過と一致している23。レジン浸潤は、外部封鎖を行う前に病変内の多孔性経路を閉塞させる可能性があり、それによって表面封鎖の保護効果を補完すると考えられる24,25,26。複合治療群にはICDAS 2およびE2の病変が高い割合で含まれていたが、それでも調整後の進行リスクは低かった。このことから、観察された関連性は、低リスク病変を優先的に選択したことのみで説明できる可能性は低いと考えられる。したがって、象牙質への波及に関する放射線学的評価は臨床的に意義があると言えるが、初期の咬合面病変に対するバイトウィング法による放射線診断に固有の限界があることは認識しておく必要がある27。
本観察研究のデザインには、バイアスの潜在的な要因が含まれています。治療法はランダムな割り付けではなく、日常的な臨床的意思決定に基づいて決定されており、ある治療戦略が別の戦略よりも選択された具体的な理由は体系的に記録されていません。したがって、適応による交絡を排除することはできません。それにもかかわらず、事前規定された交絡因子の調整、一般化推定方程式、多重代入法、治療の逆確率重み付け法、および4つの感度分析の結果はすべて一貫した推定値を示しており、得られた知見の内部整合性が裏付けられています28。また、本研究には、大規模な連続的なリアルワールドコホート、標準化された臨床プロトコル、診療録、口内写真、およびバイトウィング放射線写真を用いたアウトカム評価、2名の検者による独立したキャリブレーション済み評価、および個々の患者内の複数歯のクラスターリングに対する補正など、いくつかの強みがあります。これらの特性は、ランダム化比較試験によって得られるより強力な因果推論を代替するものではなく、それを補完するものです。
また、いくつかの制限事項についても考慮する必要があります。観察期間が12ヶ月に限定されていたため、病変の長期的な安定性、シーラントの耐久性、および再治療の評価は行えませんでした。本研究は単一施設で実施され、6〜18歳の患者の永久第1および第2大臼歯のみを対象としたため、他の集団、歯種、または修復材料への汎用性は制限されます。さらに、併用プロトコルでは塩酸処理の前にフッ化物不含のプロフィラキシスを行いましたが、次亜塩素酸ナトリウムによる脱タンパク質処理は含まれていませんでした。実験的およびex vivo研究では、次亜塩素酸ナトリウムが残留有機物の除去を促進し、レジンの浸透を増加させ、初期の裂溝封鎖を改善し、浸潤エナメル質とコンポジットレジンの間の接着を強化することが示唆されています29,30,31。しかし、これらの知見は大部分がラボベースのものであり、その臨床的意義については前向きな評価が必要です。画像診断は標準化され、匿名化された記録を用いて独立して画像判定が行われましたが、判定者が患者の治療にも関与していたため、治療割り付けの完全なマスキングは保証できませんでした。
結論として、本レトロスペクティブコホートにおいて、レジン浸透法とフローアブルレジン複合樹脂による窩洞・裂溝封鎖を併用した手法は、封鎖単独の場合よりも、非窩洞性の咬合面窩洞・裂溝う蝕病変の短期的なコントロールにおいて優れた結果を示しました。病変進行率における約6パーセントポイントの絶対的な減少は、12ヶ月間で処理した歯17本につき約1件の進行イベントが減少したことに相当し、適切な隔離と標準化された操作手順が達成可能な場合、この併用プロトコルが有用な低侵襲治療の選択肢となる可能性を示唆しています。今後も臨床的および放射線学的なフォローアップを継続することが不可欠であり、今後のプロスペクティブ研究によって、本アプローチの長期的な耐久性を決定し、最も効果が得られやすい病変を特定し、次亜塩素酸ナトリウムによる脱タンパク質処理を含む最適化された前処理戦略が臨床結果をさらに改善するかどうかを評価する必要があります。
開示事項
著者らは、本研究に関連して競合する利益がないことを宣言します。雇用、コンサルタント業務、株式所有、謝礼、または有償の専門家証言を含め、金銭的または非金銭的な利益相反は存在しません。
謝辞
該当なし。本研究は特定の資金提供を受けていません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 37% phosphoric acid etchant (Total Etch) | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | 37% phosphoric acid etching gel used for enamel etching before pit-and-fissure sealing. |
| Ball-ended probe / WHO probe (Qulix CP-11.5B Probe) | HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA | PCP11.5B6 | Single-ended, color-coded WHO CP-11.5B ball-ended probe used to remove debris and confirm surface continuity without sharp probing. |
| Digital bitewing imaging system (RVG 6200 Intraoral Sensor, Size 2) | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA | 1065804 | Size 2 CMOS intraoral digital X-ray sensor used for posterior bitewing radiography. |
| Flowable resin composite (Filtek Supreme Flowable Restorative, shade A2) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 6032A2 | Light-curing flowable resin composite used for pit-and-fissure sealing after adhesive application. |
| Fluoride-free prophylaxis paste (Cleanic in Tube without Fluoride, Mint, 100 g) | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA | 3183 | Fluoride-free prophylaxis paste used for tooth-surface cleaning before examination and treatment. |
| Intraoral photography system (EyeSpecial C-V Dental Camera) | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany | E0027 | Dental camera system used for standardized intraoral photography and retrospective outcome review. |
| LED light-curing unit (Woodpecker iLED Plus) | Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China | iLED Plus | Dental LED curing light with an output intensity of 1,000–2,500 mW/cm². |
| R statistical software and packages | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; Comprehensive R Archive Network | R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2 | Used for modified Poisson generalized estimating equations, cluster-robust variance estimation, multiple imputation, propensity-score inverse probability of treatment weighting, covariate-balance diagnostics, standardized mean differences, and baseline table generation. |
| Resin infiltration system (Icon; Icon Etch, Icon Dry, and Icon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany | Kit catalog number: 220403 (confirm against product packaging) | System comprising 15% hydrochloric acid etching gel, 99% ethanol drying agent, and low-viscosity light-curing resin infiltrant used for enamel lesion infiltration. |
| Rubber dam system (Hygenic Dental Dam Starter Kit with Winged Clamps) | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA | H02778 | Dental dam isolation kit used when tooth position and eruption status permitted stable clamp placement and complete field control. |
| Universal adhesive (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 41258 | Light-curing universal dental adhesive used before placement of the flowable resin composite. |
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