本プロトコルは、神経変性疾患患者における心血管自律神経機能不全、特に起立性低血圧を評価するための、標準化され再現可能なヘッドアップティルト試験を提供することを目的としています。これにより、制御された試験条件下で血圧を連続的にモニタリングし、信頼性の高い評価を確実にします。
この記事について
サマリー
要約
自律神経機能不全は、神経変性疾患、特にパーキンソン病や多系統萎縮症において一般的かつ臨床的に重要な特徴です。その評価は、鑑別診断、疾患のフェノタイピング、疾患重症度のモニタリング、および予後予測において重要です。自律神経機能不全のさまざまな徴候の中でも心血管症状は特に重要であり、起立性低血圧はその代表的な特徴です。起立試験（ヘッドアップティルトテスト）は、起立性低血圧を評価するための標準的な方法として広く用いられています。本ビデオ論文では、神経変性疾患患者の自律神経機能不全を評価するために設計された、起立試験の標準化プロトコルを紹介します。
ヘッドアップティルト試験は、仰臥位から直立位への体位変換に伴う血圧変化を評価するという概念的にシンプルなものであるが、信頼性と再現性のある結果を得るためには、いくつかの方法論的な検討が必要である。これには、自律神経機能に対する試験環境の影響や、絶えず変動する血圧の適切な評価などが含まれる。
本記事では、最適な検査タイミング、検査環境の制御、検査前の食事条件、および非侵襲的連続血圧モニタリング装置を用いた血圧測定を含む、ヘッドアップティルト試験（起立傾斜試験）の実施に関する詳細かつ実践的なガイダンスを提供します。さらに、ティルトテーブルの角度、挙上速度、血圧評価に要する時間などの主要な手技パラメータに加え、検査中の患者の安全を確保するための重要な注意事項についても解説します。
これらのデモンストレーションを通じて、さまざまな臨床および研究環境で一貫して適用可能な、標準化され再現性の高いヘッドアップティルト試験プロトコルの導入を促進することを目指しています。心血管自律神経不全を評価するための、十分に標準化され、再現性が高く、臨床的に適用可能な手法を確立することで、研究間の結果の比較可能性が向上し、神経変性疾患患者における自律神経機能不全の評価が強化されます。
概要
自律神経機能不全は、パーキンソン病や多系統萎縮症を含む神経変性疾患において一般的かつ臨床的に重要な特徴であり、その評価は鑑別診断、フェノタイプ分類、疾患重症度の判定、および予後の予測において重要な役割を果たします1,2。自律神経症状の中でも、心血管系への影響は臨床的に特に重要であり、起立性低血圧（OH）がその主要な特徴となります。神経変性疾患の患者において、OHは転倒、失神、および認知機能低下のリスク増加と関連しており、正確で再現性のある評価の必要性が強調されています3,4。
ヘッドアップティルト試験（HUT）は、起立性低血圧（OH）を評価するための標準的な手法として広く用いられています。姿勢変化後の時間的経過に基づき、OHは初期（即時性）OH、古典的OH、および遅延性OHに亜分類されます。HUT中の心拍数変化を評価することで、血圧反応に加えて、本試験を起立性低血圧症（POTS）の診断に適用することが可能です（表1）5,6。神経変性疾患を伴うことが多い神経性起立性低血圧とは異なり、POTSは通常、若年層に発症し、これらの疾患に関連することは稀です。さらに、心拍数反応と血圧低下の程度の関係を分析することで、神経性OHと非神経性OHを区別するための臨床的に有用な情報が得られます5,7。
心血管自律神経機能を評価するその他の方法には、起立試験（シェロング試験）、バルサルバ法、および深呼吸試験があります。起立試験は、初期OHを含む起立性血圧反応の評価に特に有用です。一方、バルサルバ法と深呼吸試験は主に自律神経機能を評価するものであり、被験者の積極的な協力や検査条件に大きく依存します。
対照的に、HUTは受動的かつ標準化された起立負荷を提供するため、試験条件の厳格な制御と、心血管自律神経反応の再現性の高い評価が可能です。HUTは、仰臥位から立位への受動的な移行中の血圧反応を評価するという概念的にシンプルな手法ですが、信頼性と再現性のある結果を得るためには、いくつかの方法論的な要因を慎重に検討する必要があります。これには、自律神経機能に対する環境の影響や、絶えず変動する血圧信号の適切な解釈が含まれます。このような検討事項は、高齢者が多く、併存疾患や薬剤の影響を受けやすい神経変性疾患の患者において特に重要となります。
このビデオ論文では、神経変性疾患における心血管自律神経機能不全を評価するための、標準化された実用的なヘッドアップチルト（HUT）プロトコルを提示します。検査のタイミング、検査環境の管理、検査前の食事に関する留意事項、および非侵襲的血圧の持続的モニタリングについて詳細なガイダンスを提供します。チルトテーブルの角度、チルトアップ速度、血圧モニタリングの時間などの主要な手順パラメータに加え、検査中の患者の安全を確保するための不可欠な予防策についても詳しく説明します。
起立試験は、起立性血圧反応を評価するために広く用いられており、特に初期のOH（起立性低血圧）の評価に有用です5。ティルトテーブルが利用できない場合、OHを評価するための代替手法としても用いられます8,9,10。起立試験には厳格に標準化されたプロトコルはありませんが、HUT（ヘッドアップティルト試験）と密接に関連しており、臨床現場で広く普及しています。したがって、本ビデオ記事の後半では、その一般的な手順と解釈について簡潔に解説します。
これらのデモンストレーションを通じて、臨床および研究設定において一貫して実施可能な、標準化され再現性があり、臨床的に適用可能なHUTプロトコルの導入を促進することを目指しています。このような標準化により、研究間の比較可能性が向上し、神経変性疾患患者における心血管自律神経機能不全の評価が強化されることが期待されます。
プロトコル
本記事で説明する手順は、標準的な臨床自律神経機能検査である。本プロトコルの目的でヒト被験者研究は行われていないため、施設ガイドラインに基づき、機関審査委員会の承認は不要であった。手順の録画および公開について、参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。HUTプロトコルの概要をフローチャートとして図1に示す。
1. 必要機器
- 受動的なヘッドアップティルト（HUT）が可能なティルトテーブルを使用する。
- 可能な限り、拍動ごとの非侵襲的血圧測定システムを用いて血圧を連続的にモニタリングする。連続血圧モニタリングが利用できない場合は、自動血圧計の上腕カフを使用する。
- HUT中の一過性の血圧変化を検出するために、ボリュームクランプ法に基づく指カフデバイスを用いて、拍動ごとの連続血圧モニタリングを行う。ティルト中の血圧測定は、心臓に対する指カフの相対的な高さの変化によって影響を受ける可能性があるため、可能な限りスリングを用いて指カフを装着した手を心臓の高さに固定する。測定精度を向上させるため、高さ補正センサーと上腕カフによるキャリブレーションを使用する。
- 検査中は心電図（ECG）を連続的にモニタリングする。
2. 試験環境と準備
注記： テストのタイミング、室温・環境条件、食事制限、および薬剤管理に関する最も重要な原則は、再現性を向上させるために各施設内で標準化されたプロトコルを維持することです。
- 検査の間、適切にトレーニングを受けた人員が常駐するようにしてください。可能な場合は、急激な血圧低下、失神、または不整脈に対応できるよう、2名の検者が担当してください。
- 自律神経機能の概日変動による影響を最小限に抑えるため、可能な限りテストの開始時間を標準化してください11。連続的な検査を行う場合は、結果の比較可能性を高めるため、一日のうち一貫した時間にテストを実施してください。
注意：起立性症状は午前中に顕著に現れることが多いですが、テストのタイミングは地域の臨床慣行およびスケジュールの検討に基づいて決定してください。 - 検査室を快適な中立温度（約 25 °C）に維持してください。窓のない部屋や遮光カーテンを使用して、照明条件を制御してください。被験者の顔に強い光を向けないでください。エアコンの吹き出し口からの冷たい気流が被験者に直接当たらないようにしてください。
- テスト前に十分な絶食時間を設けてください（例：一晩の絶食、検査当日の朝の絶食、または食後少なくとも 2 h）12。
- テスト前にすべての服用薬を確認してください。臨床的に適切である場合は、血圧や自律神経機能に影響を与える可能性のある薬剤の投与を一時的に中止してください。通常の治療条件下での症状を評価することが目的である場合は、薬剤の服用を継続してください。可能な限り、各施設内で薬剤管理を標準化してください。
注：HUTの結果に影響を及ぼす可能性のある代表的な薬剤クラスを表2にまとめる。
3. 試験手順
- 装置のセットアップ
- 被験者をティルトテーブル上に仰臥位（傾斜角0°）で配置する。転落防止のため、利用可能な場合は安全ベルトを装着する。
- 血圧の連続モニタリングを開始する。フィンガカフを装着した腕を固定する。
- 可能な限り、連続ECGモニタリングを実施する。
- ティルトアップ前の血行動態の安定化
- 被験者を少なくとも10分間、仰臥位で保持する。
- ティルトアップ前に、血圧と心拍数が安定していることを確認する。
注意：四肢のいかなる動きも血圧に影響を与える可能性があるため、検査中は身体の動きを最小限にするよう被験者に指示すること。精神的ストレスも血圧に影響するため、口頭でのやり取りは安心させる言葉掛けや症状の確認に留める必要がある。
- ティルト操作
- 血圧と心拍数を連続的にモニタリングしながら、ティルトテーブルを60°–70°（場合によっては80°まで）まで上げる。ティルトアップ操作は約10–30秒かけてスムーズに行う。
- ティルトアップ後の血行動態評価
- 典型的なOH（起立性低血圧）を評価するため、直立位を少なくとも3分間保持する。ルーチン評価では、約5分間モニタリングを継続する。
- 遅発性OHが強く疑われる場合は、直立時間を10–20分、または最大40分まで延長する。POTS（体位性頻脈症候群）を評価する場合は、直立位を最大10分間保持する。
- 直立期間中、血圧と心拍数を連続的に記録する。
- テストの終了
- あらかじめ設定した直立時間を経過した後、被験者を安全に仰臥位に戻す。
- 血圧と心拍数が安定したことを確認する。
- 血行動態の回復が確認された後、検査を終了する。
注意：計画した直立時間に達する前であっても、起立性低血圧が確認された場合、収縮期血圧が70–90 mmHg（または平均動脈圧 <60 mmHg）まで低下した場合、失神の前駆症状（例：蒼白、めまい、悪心）が現れた場合、または重篤な不整脈（例：3 s以上の洞停止、心拍数 < 40 bpm、持続性頻脈性不整脈）が検出された場合は、施設基準に従ってテストの中止を検討すべきである。必要に応じて、下肢挙上または静脈内輸液を行う。
- テスト後の注意事項
- ティルトテーブルから移動する際、被験者を注意深く観察する。
- テスト終了後、低血圧、めまい、または転倒が起きないか観察する。
- 神経変性疾患を有する被験者や、HUT中に血圧低下を認めた被験者には特に注意を払う。
結果
代表的な結果
HUT中の起立性血行動態反応の分類フローチャートを図 2に示す。健康な被験者で観察された血圧および心拍数の代表的な変化を図 3に示す。OHおよびPOTSにおける血圧および心拍数反応の模式図を図 4に示す。
図 3に、技術的に成功した記録例を示す。これは、検査期間を通じて拍動ごとの血圧および心拍数信号が安定しており、ヘッドアップチルトに対する血行動態反応が明確に可視化されていることを特徴とする。健康な被験者では、通常、代償的な自律神経反応によって血圧が維持され、チルトアップ後に心拍数が緩やかに上昇する。
一般的によく見られる不適切な記録には、体動アーチファクト、指カフ信号の一時的な喪失、および心臓の高さに対する記録アームの不適切な配置が含まれます。これらの技術的な問題は、起立性血圧変化を不明瞭にする可能性があるため、HUTの結果を正確に解釈するために、これらを認識し修正する必要があります。
ベースライン血圧および心拍数の決定
持続的な血圧モニタリングを用いる場合、ベースライン血圧および心拍数は、ティルトアップ開始直前の安定期間における平均値として定義される。ティルトアップ前の血行動態の安定が前提条件となるため、ベースライン期間の正確な長さは重要ではないが、実際には、1 minの間隔、またはティルトアップ直前の連続する約10拍の平均値が一般的に用いられる。自動血圧計による間欠的な測定を用いる場合は、ティルトアップ前に得られた複数回の測定値の平均値または中央値をベースライン値として定義する。
血圧反応の評価
HUT中、収縮期血圧（SBP）が20 mmHg以上、または拡張期血圧（DBP）が10 mmHg以上の持続的な低下が認められた場合、OHと診断されます。血圧低下の程度はベースラインの血圧に影響されるため、仰臥位高血圧を伴う患者のOH診断には、SBPが30 mmHg以上の低下を基準とすることがより適切である可能性があります13。
一般的に、OHという用語は、起立後3分以内に発生するOH（古典的OH）を指すことが最も多い。起立後3分以降に発生するOH（遅延性OH）の評価は、より軽微な自律神経機能不全の検出を容易にすることが報告されている14。
初期OHは、起立直後に血圧が一時的に急速に低下し、その後速やかに回復することを特徴とする。臨床現場における初期OHの診断基準としては、15 s以内に収縮期血圧が40 mmHg以上、または拡張期血圧が20 mmHg以上低下することが一般的に用いられている5,15。
OHの診断においては、初期OHを除き、血圧低下の持続が必要とされる。しかし、必要とされる持続期間に関する厳格な定義は存在しない。これは、初期OHとは異なり、OHにおける血圧は一度低下すると一般的に急速に回復せず、低値のまま推移するか、あるいは低下し続けることが多いためである。したがって、診断上の重要な検討事項は、低血圧が一時的ではなく持続的であるかどうかであり、秒単位で特定の期間の閾値を定義することには実用的意義が少ない。臨床現場では、血圧低下が1 min以上持続する場合、またはHUTの終了まで持続する場合にOHと診断されることが多い。場合によっては血圧の部分的な回復が見られることがあるが、そのような状況では、血圧の最大低下量とその後の経過（最終的な安定値）の両方を報告することが、解釈に有用である。
初期起立性低血圧（OH）は、体位変換直後（通常は起立時、稀にヘッドアップティルト時）に発生する、症状を伴う一過性の血圧低下と定義されます。
心拍数反応の評価
HUT（ヘッドアップティルト試験）において、心拍数反応の評価は血圧測定と同様に重要です。心拍数は通常、直立姿勢に伴い増加しますが、起立性低血圧を伴わず、ティルトアップ後10分以内に30 bpm以上の持続的な心拍数増加が認められる場合は、POTSが示唆されます（表1）。β遮断薬を服用している患者や心ペースメーカーを装着している患者では、POTSの診断に必要な心拍数の増加が抑制される可能性があるため、心拍数反応の解釈には注意が必要です。
神経性起立性低血圧の診断
起立性低血圧は、血漿分布の異常や循環血液量の減少によって引き起こされる非神経性OHと、神経系の機能不全によって引き起こされる神経性OHに分類されます。非神経性OHでは動脈圧受容体反射が保持されているため、血圧低下に応じて代償的な心拍数増加が起こります。対照的に、神経疾患に伴う神経性OHでは、受容体反射の障害により、低血圧に対する心拍数反応が減弱します。
したがって、心拍数の増加（bpm）と収縮期血圧の低下（mmHg）の比率である 7しかしながら、軽度の自律神経機能障害や疾患の初期段階においては、代償的な心拍数反応が依然として維持されている可能性があるため、この基準の解釈には注意が必要です。
起立試験（シェロング試験）
起立後、血圧を約 30 s およびその後 1 min 間隔で測定し、診断目的に応じて 5–10 min まで測定を継続します。持続的な血圧モニタリングが利用可能な場合は、初期OHの検出に特に有用です。初期OH患者では 1 min までに血圧の回復が起こる可能性があるため、この状態の見落としを防ぐには、起立後約 30 s での測定が特に重要です。初期OHは主に能動的な起立時に観察され、ヘッドアップチルト試験で観察されることは稀であるため、その評価には起立試験が推奨される手法とされています5,16。
起立が困難な場合は、仰臥位から座位への血圧変化を評価することも可能ですが、OH（起立性低血圧）の検出感度は低下します。起立試験における血圧および心拍数変化の解釈は、一般的にHUT（ヘッドアップチルト試験）で用いられる診断基準と同じ基準に従います。
図1： ヘッドアップティルト試験プロトコルのフローチャート 10分以上の仰臥位での安静後、血圧（BP）と心拍数（HR）を記録する。テーブルを60度まで傾斜させ、70° 10～30秒間にわたって行い、続いて直立状態で観察して起立性低血圧（OH）を評価する。必要に応じて試験を中止し、回復のためにテーブルを仰臥位に戻す。 略語：BP = 血圧、ECG = 心電図、HR = 心拍数、OH = 起立性低血圧、SBP = 収縮期血圧 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2： 起立性血行動態反応の分類フローチャート 初期OHは、体位変換直後に血圧の低下が一時的に起こり、それに伴い症状が現れるものと定義される。持続性OHは、起立後の血圧低下のタイミングにより、古典的OHと遅延性OHに分類される。OHが認められない場合であっても、起立後10分以内に心拍数が30 bpm以上持続的に増加し、起立性不耐症の症状を伴う場合にPOTSと診断される。 略語：BP = 血圧、DBP = 拡張期血圧、HR = 心拍数、OH = 起立性低血圧、POTS = 体位性心機能不全症候群、SBP = 収縮期血圧、ΔHR = 心拍数の変化量、ΔSBP = 収縮期血圧の変化量。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。
図3： 健康な被験者におけるヘッドアップチルト試験中の血圧および心拍数反応。 健康な被験者において観察された血圧（BP）および心拍数（HR）の代表的な変化を示す。A安静期の開始直後、血圧（BP）および心拍数（HR）に比較的大きな変動が見られます。 (B血圧（BP）および心拍数（HR）の安定を確認した後、ヘッドアップチルト試験を開始する。 (Cティルトアップ直後、SBPは通常、不変であるか、あるいは軽度の一過性の低下を示します。その後、代償的なHRの上昇が起こり、それに伴いSBPも上昇します。最終的に、健常者では、ヘッドアップティルト中のSBPはしばベースラインよりわずかに高いレベルで安定します。DBPは、ティルトアップ直後に軽度の上昇を示すか、あるいは不変であることが多く見られます。 (Dヘッドアップティルトによって誘発される静脈還流の減少に対する代償機構が十分に活性化すると、血圧（BP）および心拍数（HR）は比較的一定のレベルで安定します。長時間の起立状態では、厳密な安静姿勢を維持することが困難になるため、起立後期の段階では身体の動きに伴うBPおよびHRの変動が観察されます。 略語：BP = 血圧、DBP = 拡張期血圧、HR = 心拍数、SBP = 収縮期血圧。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4： 起立性低血圧および体位性頻脈症候群におけるヘッドアップチルト試験中の血圧および心拍数反応 この図は、ヘッドアップティルト試験中のSBP（収縮期血圧）およびHR（心拍数）の典型的な変化をまとめたものである。 収縮期血圧（SBP）低下のタイミングと程度に基づいた、初期起立性低血圧（OH）、古典的OH、および遅延性OHの代表的なパターン、ならびに有意な血圧低下を伴わず心拍数（HR）が過剰に増加することを特徴とする体位性頻脈症候群（POTS）を示す。 破線は、SBPの減少（–20 mmHg）およびHRの増加（+30 bpm）の診断閾値を示しています。 簡略化のため、DBPの変化は示していません。略語：BP = 血圧、DBP = 拡張期血圧、HR = 心拍数、OH = 起立性低血圧、POTS = 体位性心拍性頻脈症候群、SBP = 収縮期血圧。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。
| 条件 | 定義 |
| 初期（即時性）起立性低血圧 （初期OH） | 起立またはヘッドアップチルト後15秒以内に起こる一過性の血圧低下で、失神または失神の前駆症状を伴うもの。 |
| 古典的起立性低血圧 （古典的OH） | 起立またはヘッドアップティルト後3分以内に、症状の有無にかかわらず、収縮期血圧で20 mmHg以上、または拡張期血圧で10 mmHg以上の持続的な低下が認められること。 |
| 遅発性起立性低血圧 （遅延性OH） | 起立後またはヘッドアップティルト後3分以上にわたって持続する、収縮期血圧20 mmHg以上または拡張期血圧10 mmHg以上の低下。 |
| 起立性頻脈症候群 | 起立またはヘッドアップティルト後10分以内に、心拍数が30 bpm以上持続的に増加すること（12～19歳では40 bpm以上）。 |
| 起立性調節障害 (OI) | 起立時に出現するめまい、動悸、倦怠感、視覚のぼやけ、または運動耐性低下などの症状。起立性低血圧、起立性頻脈、または失神の存在は必須ではない。 |
| 体位性心拍数増加症候群 体位性頻脈症候群 (POTS) | 持続的な起立性低血圧を伴わない状態で、起立性不耐症の症状を伴って発生する起立性頻脈。 |
表1：起立性症候群の診断定義および臨床的特徴 起立性低血圧は、起立時に血圧が低下することによって定義される診断単位である。起立後の血圧低下のタイミングに応じて、OHは初期OH、古典的OH、および遅延性OHに分類される。起立性タキカルディアは、起立中に心拍数が過剰に増加することによって定義される血行動態現象を指す。起立性不耐症（OI）は、直立姿勢時に出現する諸症状を特徴とする、症状ベースの症候群である。体位性起立性タキカルディア症候群は、起立性タキカルディアと起立性不耐症が共存することによって定義される診断条件である。略語：OH = 起立性低血圧；OI = 起立性不耐症；POTS = 体位性起立性タキカルディア症候群。
| 薬物クラス | 例 | 推奨保留期間 |
| 血圧降下薬 | ACE阻害薬、ARB、カルシウムチャネル遮断薬 | 24～48時間 |
| 利尿薬 | フロセミド、スピロノラクトン | 24–48時間 |
| 血管拡張薬 | 硝酸塩 | 24–48時間 |
| 昇圧剤 | ミドドリン、ドロキシドパ | 24–48時間 |
| β-遮断薬 | ビソプロロール、プロプラノロール | 24～48時間 |
| 抗パーキンソン病薬 | レボドパ製剤、ドーパミン作動薬 | 臨床的に可能な場合は、投与の中止を検討すること |
| 精神作動性薬剤 | 三環系抗うつ薬、抗精神病薬 | 臨床的に可能な場合は、保留を検討すること |
表2：ヘッドアップティルト試験の結果に影響を及ぼす可能性のある代表的な薬剤クラスヘッドアップティルト試験中の血行動態反応に影響を及ぼす可能性のある代表的な薬剤クラスを示す。薬剤管理は、試験の臨床目的および患者の安全性に応じて個別に行うべきである。略語：ACE = アンジオテンシン変換酵素；ARB = アンジオテンシン受容体拮抗薬
ディスカッション
このビデオ論文では、必要な機器、試験環境、試験前の準備、および実際の手順について包括的な説明を行うことで、標準化され再現性の高いHUTプロトコルの普及を促進することを目的としました。信頼性と再現性のあるHUTの結果を得るためには、各施設が自らの臨床環境に適したプロトコルを確立することが不可欠です。
HUTを導入する際の初期の課題の一つは、適切な設備を確保することです。前述の通り、受動的な姿勢変化は電動ベッドや同様の装置を用いて部分的に再現可能ですが、標準化されたHUTを実施するにはティルトテーブルが不可欠です。加えて、ティルトテーブルを安全に設置し運用できる専用の検査室が必要です。ティルトテーブルと適切な検査環境が整備された後の検討事項は、血圧の持続的なモニタリングが可能か、あるいは断続的な自動測定を用いる必要があるかということであり、これによりその後の検査条件が決定します。
HUT自体に高度に専門的な技術スキルは必要ありません。ティルトテーブル、診察室、および血圧測定法が整えば、テストは比較的容易に実施できます。テスト開始時間、ティルト角度、挙上速度、直立保持時間などのパラメータ、およびその他の環境条件は、実際のテスト実施によるフィードバックに基づいて反復的に微調整し、各施設の特性に最も適したプロトコルを策定することが可能です。
HUTは技術的に困難な検査ではありませんが、患者の安全への配慮が極めて重要です。「プロトコル」セクションで述べたように、HUTは低血圧と失神を誘発するように設計された検査です。そのため、急激な血圧低下、失神、または不整脈に対して迅速に対応できるよう、適切に訓練されたスタッフを配置する必要があります。可能であれば、2名の検者がいることが推奨されます。数秒以内という非常に速い速度で傾斜させた場合、精神的ストレスや前庭系の刺激を誘発し、めまいのリスクが高まる可能性があります。一方で、約30 sかけてゆっくりと傾斜させることは、手動式ティルトテーブルでは技術的に困難な場合があります。
傾斜角度を大きくすると静脈還流の停滞が増加し、起立性低血圧の検出が容易になりますが、同時に筋ポンプ活性も促進されるため、バロリフレックス（圧受容体反射）介在性の反応を評価する場合には好ましくありません。安全性の観点からは、傾斜角度は低い方が有利であり、神経変性疾患などの筋力低下や姿勢不安定がある患者であっても、一般的に60°までであれば実施可能です。重度の起立性低血圧があることが分かっている患者に対しては、20–30°での検査を検討してもよいでしょう。
本記事では主に神経変性疾患患者におけるHUTに焦点を当てていますが、心原性失神が疑われる患者や心疾患の既往がある患者に対しては、特に慎重にHUTを実施する必要があります。心原性の原因が疑われる場合は、循環器内科医に相談し、HUTの妥当性を判断するとともに、処置前に適切な心血管評価が行われるように検討すべきです。このような連携により、臨床現場においてHUTを安全かつ適切に使用することが可能になります。
神経変性疾患の患者において、起立性低血圧（OH）は、受動的な直立姿勢時に静脈還流が減少して心拍出量が低下し、それを代償するためのバロリフレックス（圧受容器反射）介在性の交感神経性心血管反応が不十分な場合に発生します。その結果、ティルトテーブルを仰臥位に戻して静脈還流が回復すると、通常、血圧は回復します。自律神経機能不全が徐々に進行することが多いパーキンソン病などの神経変性疾患では、ヘッドアップティルト（HUT）中の血圧は通常、数十秒かけて緩やかに低下します。しかし、多系統萎縮症や進行したパーキンソン病では、ティルトアップ直後に急速な血圧低下が起こる可能性があり、細心の注意が必要です。
HUT中にOHが発生するリスクが高まることを示す追加的な要因がいくつかあります。仰臥位安静時の呼吸に関連した心拍変動の低下（すなわち、変動が極めて少なく心拍数がほぼ固定されている状態）や、仰臥位高血圧の存在は、潜在的な自律神経機能不全を示唆している可能性があり、低血圧に対する注意深いモニタリングが必要です。同様に、ティルトアップ後の代償的な心拍数上昇が見られない場合や、あるいは過剰な心拍数反応（末梢血管収縮が不十分であるにもかかわらず、心機能による代償が維持されていることを反映している可能性がある）が見られる場合は、その後の血圧低下に関連している可能性があります。ベースラインの血圧が高い場合や仰臥位高血圧がある場合は、ティルトアップ後の血圧の絶対的な低下幅が大きくなる傾向にありますが、先行研究では、失神および前失神症状は、血圧低下の幅そのものよりも、絶対的な血圧値とより密接に関連していることが示されています17。
トラブルシューティング
HUT記録には、体動アーチファクト、フィンガーカーフ信号の一時的な喪失、心臓レベルに対する腕の位置の不適切さなど、いくつかの技術的な問題が影響する可能性があります。これらの問題は起立性血圧反応を不明瞭にする可能性があるため、身体の動きを最小限に抑え、記録側の腕を固定し、検査の間ずっとフィンガーカーフを心臓レベルに維持することで改善させる必要があります。
限界
HUTにはいくつかの限界があることを認識しておく必要があります。初期起立性低血圧は主に能動的な起立時に観察されるため、HUTでは十分に捉えられない可能性があります。さらに、検査結果は薬剤、水分補給の状態、環境条件、および持続的な血圧モニタリングの可否によって影響を受ける場合があります。したがって、結果の解釈は常に臨床症状および検査条件に照らして行う必要があります。
既存手法との比較
起立試験と比較して、HUT（ヘッドアップティルト試験）は受動的かつ標準化された直立負荷を提供し、試験条件の制御をより厳密に行うことができ、再現性も向上します。対照的に、起立試験は初期起立性低血圧の評価に適しています。バルサルバ法および深呼吸試験は、自律神経機能に関する補完的な情報を提供しますが、被験者のより高度な協力が必要となります。
意義
要約すると、本記事では、神経変性疾患における心血管自律神経機能不全を評価するための、標準化された実用的なHUTプロトコルを体系的に提示します。検査環境、検査前の準備、機器設定、ティルトパラメータ、評価指標、および安全上の配慮を統一することで、本プロトコルは再現性と定量的信頼性を向上させ、施設間や研究間での有意義な比較を可能にします。
HUTは、典型的なOHを特定するだけでなく、初期性および遅延性OHの区別や、心拍数反応に基づいた神経原性OHの鑑別にも有用です。この標準化されたHUTプロトコルの普及により、診断精度と臨床的意思決定が向上し、神経変性疾患における自律神経系病態生理の理解が進展し、今後の臨床および研究における強固な基盤となることが期待されます。
開示事項
著者らは、原稿の一部における言語表現および提示方法の推敲を支援するために、AIベースの言語モデルを使用しました。すべての内容は著者らによってレビューおよび承認されており、本研究の正確性と解釈については著者らが全責任を負います。著者らは、その他の利益相反がないことを宣言します。
謝辞
著者らは、HUTおよびデータ収集にご協力いただいた臨床スタッフの方々に感謝いたします。また、被験者の皆様のご協力に感謝いたします。本研究は、JSPS KAKENHI 助成番号 JP24K10639 および AMED 助成番号 JP 26ek0109863 の支援を受けて行われました。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 持続的血圧モニタリング装置 | Masimo, California, USA | LiDCOrapid V3 monitor | |
| 心電図システム | フクダ電子, 東京, 日本 | FDX-4521L | モデル生産終了済み。同等の心電計を使用可能 |
| 手動または電動ティルトテーブル | メーカー不明 | N/A | 受動的ヘッドアップティルト試験に使用 |
参考文献
- Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
- Wenning GK et al. The Movement Disorder Society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37(6):1131-48.
- Merola A et al. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: a prospective cohort study. Mov Disord. 2018;33(3):391-7.
- McDonald C, Newton JL, Burn DJ. Orthostatic hypotension and cognitive impairment in Parkinson’s disease: causation or association? Mov Disord. 2016;31(7):937-46.
- Thijs RD et al. Recommendations for tilt table testing and other provocative cardiovascular autonomic tests in conditions that may cause transient loss of consciousness: consensus statement of the European Federation of Autonomic Societies (EFAS) endorsed by the American Autonomic Society (AAS) and the European Academy of Neurology (EAN). Clin Auton Res. 2021;31(3):369-84.
- Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):e60-122.
- Norcliffe-Kaufmann L et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018;83(3):522-31.
- Spodick DH, Lance VQ. Comparative orthostatic responses: standing vs. head-up tilt. Aviat Space Environ Med. 1977;48(5):432-3.
- Aydin AE, Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults: active standing test or head-up tilt table test? Clin Interv Aging. 2017;12:207-12.
- Uppal J et al. Physiological and clinical comparison of active stand and head-up tilt tests in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Auton Neurosci. 2025;260:103281.
- Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding? Arch Intern Med. 2002;162(20):2369-74.
- Ishikawa J, Toba A, Futami S, Harada K. Postprandial hypotension: methods for the evaluation and management. Geriatr Gerontol Int. 2026;26(4):e70456.
- Lei LY, Chew DS, Raj SR. Differential diagnosis of orthostatic hypotension. Auton Neurosci. 2020;228:102713.
- Gibbons CH, Freeman R. Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: a 10-year follow-up study. Neurology. 2015;85(16):1362-7.
- Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.
- Brignole M et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
- Ueda M et al. Association of orthostatic blood pressure with the symptoms of orthostatic hypotension and cognitive impairment in patients with multiple system atrophy. J Clin Neurosci. 2020;75:40-4.
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