方法論記事

腹腔鏡下子宮全摘術後の術後回復に向けた呼吸運動とケーゲル運動の併用：レトロスペクティブ対照研究

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DOI:

10.3791/72718

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2026年10月1日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, Hebei PetroChina Central Hospital, 2Department of Anesthesiology, Hebei PetroChina Central Hospital

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この記事について

サマリー

この回顧的研究では、腹腔鏡下子宮全摘出術後の呼吸運動とケーゲル運動を組み合わせたリハビリテーションの構造化プロトコルを提示し、早期回復、急性痛、骨盤底症状、骨盤底筋機能、およびクオリティ・オブ・ライフ（QOL）との関連性を評価します。

要約

本研究では、腹腔鏡下子宮全摘出術後のリハビリテーションとして、呼吸運動とケーゲル運動を組み合わせた体系的なプロトコルを提示し、そのプロトコルと回復結果との関連を後方視的に評価した。2022年1月から2023年8月の間に治療を受けた94名の患者を、診療録に記載された術後リハビリテーションの内容に基づいて後方視的に評価した。そのうち47名は通常のリハビリテーションに加えて呼吸運動とケーゲル運動の併用療法を受け（観察群）、47名は通常のリハビリテーションのみを受けた（対照群）。併用プログラムは、術後1日目に臨床的に安定した後に開始され、入院中および退院後2か月間継続された。なお、後方視的な記録であったため、初回リハビリテーションセッションの正確な術後時間は一貫して記録されていなかった。本研究は後方視的であったため、ランダム化シーケンスの生成、割付の隠蔽、および前向きな盲検化は行われなかった。ベースラインの人口統計学的および臨床的特性において、群間に明らかな不均衡は見られなかった。観察群では、初回排ガスの早期化、経口摂取の早期再開、および術後入院期間の短縮が認められた。2か月のフォローアップにおいて、観察群は骨盤底症状の指標が少なく、骨盤底筋の持続収縮および急速収縮能がより良好であった。術後12時間および24時間時点の急性疼痛は、観察群でより低かった。経口摂取、初回排ガス、および12時間時点の疼痛評価はリハビリテーション開始前または開始前後に行われたため、これらの術後早期の所見は、リハビリテーション介入による効果ではなく、記述的な群間差として解釈された。また、観察群はIncontinence Quality of Lifeスコアが高く、Pelvic Floor Impact Questionnaire-7スコアが低かったことから、より良好なクオリティ・オブ・ライフ（QOL）プロファイルを示した。呼吸運動とケーゲル運動を組み合わせたリハビリテーションの実施は、より良好な術後回復と関連していたが、後方視的な単一施設研究であるため、解釈には注意が必要であり、前向きな確認が求められる。

概要

腹腔鏡下子宮全摘術は、子宮筋腫、子宮内膜症、婦人科悪性腫瘍、子宮脱などの婦人科疾患に広く用いられています1,2。従来の開腹手術と比較して、腹腔鏡下子宮全摘術は一般に手術侵襲が少なく、術中出血量が抑えられ、術後疼痛が軽減し、回復が早いとされています3,4。それにもかかわらず、腹腔鏡下子宮全摘術後においても、術後疼痛、悪心・嘔吐、胃腸機能の回復遅延、および早期回復の不全が生じる可能性があります5,6。子宮全摘術は、骨盤底筋、筋膜、靭帯、および神経の間の解剖学的・機能的な関係を変化させ、泌尿器、腸、および脱垂に関連する症状を引き起こす可能性があります。長期的な観察コホートでは、腹腔鏡下子宮全摘術後の女性の4.4%に腟断端脱垂が認められており、低侵襲手術後であっても臨床的に重要な骨盤底の後遺症が持続する場合があることが示されています7。したがって、術後のリハビリテーションでは、切開創の治癒や早期の身体的回復だけでなく、骨盤底機能やクオリティ・オブ・ライフ（QOL）にも取り組むべきです。

呼吸エクササイズと骨盤底筋トレーニングは、術後回復における異なる、しかし機能的に関連した構成要素を対象とする可能性があります。呼吸エクササイズは、胸腹部の可動性を促進し、換気機能を改善し、リラクゼーションを促進し、術後の早期離床をサポートすることが期待されます。横隔膜、腹筋、および骨盤底筋は、腹圧の協調的な調節にも関与しています。実験的根拠により、骨盤底筋が呼吸機能および姿勢機能に寄与することが示されており、呼吸と骨盤底筋の収縮・弛緩を協調させる生理学的根拠となっています8。ケーゲル体操は、骨盤底筋の随意的な収縮、持久力、および神経筋肉制御を直接的にトレーニングするものであり、尿失禁や骨盤底機能不全のリハビリテーションに広く用いられています9,10。したがって、呼吸エクササイズとケーゲル体操を組み合わせることは、理論的に、呼吸と骨盤底の活性化の協調を促進し、術後の早期回復およびその後の骨盤底リハビリテーションをサポートすることにつながると考えられます。

先行研究では、婦人科腹部手術後のマルチモーダルリハビリテーションに呼吸法を取り入れることで、疼痛および回復に関する良好な結果が報告されている11。また、婦人科がんサバイバーを対象とした骨盤底リハビリテーションプログラムの評価においても、骨盤底機能とクオリティ・オブ・ライフ（QOL）の改善が報告されている12。しかし、エビデンスは依然として不十分である。子宮全摘術後の骨盤底筋トレーニングに関する最近のシステマティックレビューでは、性機能の改善については中程度の質の根拠が得られた一方、泌尿器症状、骨盤底筋パフォーマンス、QOL、および腟脱への効果は不明確であった13。腹腔鏡下子宮全摘術後に特化した呼吸法とケーゲル体操の併用プログラムを評価し、同時に、早期の胃腸機能回復、術後急性痛、骨盤底症状、骨盤底筋パフォーマンス、およびQOLを検討した研究はほとんどない。したがって、本後方視的対照研究では、呼吸法とケーゲル体操の併用プログラムの実施と、腹腔鏡下子宮全摘術後の回復との関連性を評価することを目的とした。我々は、併用プログラムの実施により、胃腸機能の早期回復、術後入院期間の短縮、術後急性痛の軽減、骨盤底症状指標の減少、骨盤底筋パフォーマンスの向上、およびQOLの向上が得られるという仮説を立てた。

プロトコル

本研究は河北中石油中央医院倫理委員会の承認を得て（承認番号：FKWK_HLLC2304）、ヘルシンキ宣言に準拠して実施されました。すべての参加者から、臨床データ使用に関する書面によるインフォームドコンセントを得ました。

1. 研究デザインおよび参加者の特定

  1. 2022年1月から2023年8月の間に河北中石油医院で腹腔鏡下子宮摘出術を受けた連続症例の電子カルテを確認する。
  2. 事前に定義された採択基準および除外基準を用いて、適格である可能性のあるすべての記録をスクリーニングする。
    注：研究期間中に合計128件の記録をスクリーニングした。以下の理由により、34件の記録を除外した：既存の骨盤底機能不全（n = 8）、尿路感染症または活動性骨盤内炎症性疾患（n = 5）、過去12か月以内の帝王切開またはその他の骨盤内手術（n = 6）、臨床的に有意な肝機能または腎機能障害（n = 3）、呼吸運動を妨げる慢性呼吸器疾患（n = 4）、および臨床データの不備（n = 8）。残りの94名の患者を最終コホートに組み入れた。参加者のフローチャートを以下に示す。 付随図1.
  3. 年齢、ボディマス指数（BMI）、子宮摘出術の適応、パリティ（出産回数）、閉経状況、主要な併存疾患、および手術時間を中心とする、ベースラインの人口統計学的変数および臨床的変数を抽出する。
  4. 診療録に記録された術後リハビリテーションの内容に基づき、患者を分類してください。
    1. 観察群（OG）を、通常のリハビリテーションに加えて呼吸運動と骨盤底筋体操を併用して受けた患者と定義する。
    2. 対照群（CG）を、通常のリハビリテーションのみを受けた患者とする。
      注：本コホートでは、各群に47人の患者が含まれていた。
  5. 遡及的なデータ収集に先立ち、通常の臨床ケアの中で決定されたリハビリテーション戦略を記録すること。本研究をランダム化試験として記述してはならない。乱数系列の生成および割付の隠蔽は適用外であり、患者、リハビリテーション療法士、アウトカム評価者、または統計解析担当者に対する前向きな盲検化は行われなかったことを明記すること。

2. 適格性基準

  1. 腹腔鏡下子宮全摘術の適応となり、意識が清明でバイタルサインが安定しており、妊孕性の要望がない既婚女性で、腹腔鏡下子宮全摘術を完遂し、かつ臨床データが完全に揃っている患者を組み入れる。
  2. 既存の骨盤底機能不全、臨床的に重大な肝機能または腎機能障害、尿路感染症、腟炎や genital herpes を含む活動性の骨盤内炎症性疾患、過去12か月以内の帝王切開またはその他の骨盤内手術、骨盤底の運動制御またはリハビリテーションに影響を及ぼす神経疾患、骨盤支持組織に影響を及ぼす結合組織疾患、呼吸エクササイズを妨げる慢性呼吸器疾患、血液疾患、または参加やアウトカム評価に影響を及ぼす精神疾患のある患者を除外する。
  3. 指標となる子宮全摘術の12か月より前に行われた帝王切開またはその他の骨盤内手術の既往については、患者が臨床的に回復しており、持続的な骨盤底機能不全や手術に関連する機能障害がない場合は、手術歴のみを理由に除外しない。
  4. 最近の手術後の回復による潜在的な混絡を減らすため、12か月の期間を設ける。

3. リハビリテーション介入

  1. 両群に、術前健康教育、心理的サポート、術前準備、術中モニタリング、術後基本ケア、活動指導、食事指導、および退院指導を含む、同一のルーチンの周術期看護ケアを提供する。対照群（CG）には、構造化された呼吸運動、ケゲル運動、またはその他の特定の骨盤底筋トレーニングは提供しない。
  2. 観察群（OG）では、バイタルサインが安定し、運動の禁忌がないことを確認した後、術後1日目に呼吸運動とケゲル運動を組み合わせたリハビリテーションを開始する。血行動態の不安定、術後の活動性出血、発熱または急性感染の疑い、重度または制御不能な疼痛、著しいめまいまたは失神、急性呼吸困難または胸部不快感、あるいは臨床チームによって運動が不安全であると判断されたその他の状態がある場合は、運動を開始しないか、一時的に保留する。本研究はレトロスペクティブ研究であるため、初回リハビリテーションセッションの正確な術後時間は、利用可能な記録に一貫して記載されていなかった。このプログラムを、入院中および退院後合わせて計2か月間継続する。
  3. 呼吸運動を1日3回行う。
    1. 患者を仰臥位にする。鼻からゆっくりと息を吸い、腹部を膨らませ、その後、体幹の強い屈曲や外部からの圧迫を避けながら、腹壁を緩やかに内側に引き込みつつ口から息を吐くよう指導する。
    2. 患者を座位にし、片手を上胸部に、もう片方の手を腹部に置くよう求める。鼻からゆっくりと息を吸い、腹壁が内側に動くようにしながら、軽くすぼめた唇から息を吐くよう指導する。
    3. 吸気と呼気の比率を約1:2とする。呼吸数を6–8 breaths/minに維持する。
  4. 臀筋や腹筋の収縮および息止めを避けながら、尿やガスの排出を止めるように骨盤底筋を収縮・挙上させるよう患者に指導し、ケゲル運動を行う14,15,16。
    1. 1セットにつき10回の骨盤底収縮を行い、1回のセッションで3セットを完了させる。
    2. セット間に60 sの休息時間を設ける。
    3. 術後1週目は、各収縮を3–5 s維持し、その後、同等またはわずかに長いリラクゼーション時間を設ける。
    4. 2–4週目は、耐容能に応じて収縮時間を5–8 sに延長する。
    5. 5–8週目は、疼痛や明らかな代償動作を伴わず、強くも快適な随意強度で、約8–10 sの収縮を促す。
      ​注意：患者が規定の収縮時間に耐えられない場合は、その段階の規定範囲の下限値を使用し、必要に応じてリラクゼーション時間を延長する。不快感、疲労、または明らかな代償動作が持続した場合、あるいは疼痛、著しいめまい、活動性出血、呼吸困難、胸部不快感、またはその他の不耐容の兆候が現れた場合は、直ちにセッションを中止し、患者を安全な安静 positions にさせる。
    6. 適宜、バイタルサインおよび出血または手術部位の状態を評価し、担当の臨床チームに通知し、症状が消失し、継続しても安全であると判断された後にのみ運動を再開する。
  5. 組み合わせセッションを1回あたり約30分、1日3回実施する。内訳として、約10分の呼吸運動の後、セット間の規定の60 sの休息時間を含む、約20分の骨盤底筋の収縮・弛緩サイクルを行う。
  6. 入院中は、トレーニングを受けたリハビリテーション看護師が運動の実演と監督を行い、臀筋や腹筋の代償動作および息止めを矯正し、退院前に患者が自立して運動を実演できるようにする。
  7. 入院中のコンプライアンスを看護リハビリテーション記録に記載する。耐容能不足により中止されたセッションは「不完全なセッション」として記録する。退院後は、日次運動ログと週1回の電話フォローアップを用いる。コンプライアンスを「完了セッション数 / 処方セッション数 × 100%」として算出し、80%以上の完了を満足として検討する。
  8. 以下の通り、ルーチンの術後ケアを行う。
    1. 標準的な水分補給を維持し、バイタルサインをモニタリングする。術後最初の6 hは、枕なしの仰臥位を維持する。
    2. クリニカルパスに従い、術後6 h以内に尿道カテーテルを抜去する。術後6時間から介助による肢体運動を開始する。
    3. 術後2日目に歩行を指導する。
    4. 回復早期においては、少量頻回食を強調し、乳製品および豆類を避ける食事指導を行う。
    5. リハビリテーション群の割り当てに関わらず、事前定義された施設共通の退院基準を両群に適用する。

4. アウトカム評価

  1. 2ヶ月後のフォローアップにおける骨盤底症状の状態を、あらかじめ規定された主要エンドポイントとして定義し、5つの定義済みバイナリ指標（下腹部または骨盤内の不快感、尿失禁、排尿異常、排便異常、および腟症状の異常）を用いて評価する。これら5つの指標は、複合スコアとしてまとめるのではなく、個別に分析する。
  2. 術後の早期回復、術後急性痛、骨盤底筋機能、およびクオリティ・オブ・ライフ（QOL）を副次評価項目として定義する。
  3. ベースラインの人口統計学的・臨床的特性を取得し、術前に既存の骨盤底機能不全がないかスクリーニングを行う。
  4. 初回排ガスのまでの時間（h）、経口摂取再開までの時間（h）、および術後入院期間（days）を記録する。
  5. 2ヶ月後のフォローアップにおいて、5つのバイナリ骨盤底症状指標（下腹部または骨盤内の不快感、尿失禁、排尿異常、排便異常、および腟症状の異常）を用いて、あらかじめ規定された主要エンドポイントを評価する。
  6. 用語の解釈は、標準化された国際尿婦人科学会/国際禁禁学会（IUGA/ICS）の用語に従う17。各指標を「なし（0）」または「あり（1）」として記録し、それぞれ個別に分析する。
  7. 2ヶ月後のフォローアップ時に、再利用可能な腟内バイオフィードバックプローブを備えたコンピュータ制御の腟内骨盤底リハビリテーションシステム（材料表を参照）を用いて、骨盤底筋機能を評価する。
    1. 患者に膀胱を空にするよう依頼する。検査前に、患者を仰臥位で約5分間安静にする。
    2. プローブに少量の水溶性導電性潤滑剤を塗布する。訓練を受けた評価者が、患者の同意を得てプローブを腟管の中央に挿入する。
    3. 腟壁と安定して接触していることを確認しながらプローブを調整する。正式な検査の前に、1回または2回の練習的な収縮を許可する。
  8. 正式な骨盤底筋機能評価を次のように実施する。
    1. 患者に対し、腹壁や臀部の収縮を伴わずに、骨盤底筋をできるだけ強く収縮させ、引き上げるよう指示する。最大随意収縮の規定の割合ではなく、最大随意努力を用いる。
    2. 持続収縮の評価では、患者に約5秒間の最大随意収縮を3回行うよう指示する。収縮の間には約10秒間の弛緩時間を設ける。
    3. 急速収縮の評価では、患者に約1〜2秒間の短い最大収縮を5回行うよう指示する。収縮の間には完全に弛緩させる。
    4. 検査中は、呼吸および目に見える腹壁や臀部の代償動作をモニタリングする。明らかな代償動作や息止めが見られた場合は、収縮をやり直させる。
  9. デバイスによって生成された持続収縮および急速収縮の機能グレードを、0〜5のスケール（0：有効な収縮なし、1：非常に弱い、2：弱い、3：中等度、4：良好、5：強い）で個別に記録する。注：術前の定量的な骨盤底筋機能グレードは利用できなかった。
  10. 術後12時間および24時間のルーチンの看護記録から、臨床ケアで記録されている4段階の順序分類（痛みなし（0）、軽度の痛み（1）、中等度の痛み（2）、重度の痛み（3））を用いて術後急性痛を評価する。これは、検証済みのVASやNRSではなく、本研究固有の順序臨床指標として扱う。これらの時点は、2ヶ月のリハビリテーション期間全体ではなく、術後直後の回復期における急性痛を特徴づけることを目的としている。
  11. 2ヶ月後のフォローアップにおいて、不随意尿クオリティ・オブ・ライフ質問票（I-QOL）および骨盤底影響質問票-7（PFIQ-7）を用いてQOLを評価する。
  12. 22項目のI-QOLを0〜100のスケールに変換し、スコアが高いほど失禁に関連するQOLが良いことを示す18。PFIQ-7は0点から300点でスコア化し、スコアが高いほど、骨盤底症状が日常生活やQOLに与える負の影響が大きいことを示す19。

5. 統計解析

  1. 統計解析ソフトウェアを用いて統計解析を行い、科学的グラフ作成ソフトウェアを用いて図を作成する（材料表を参照）。統計解析に使用した匿名化データセットは、補足ファイル 1に提供されている。
    注意：本研究は回顧的解析であるため、前向きなサンプルサイズ計算を行うのではなく、研究期間中のすべての適格患者を含める。感度分析により、両側アルファレベル 0.05 において 0.58 の標準化された群間差を検出するには、1群あたり 47 人の患者で約 80% の検出力が得られることが示された。
  2. 連続変数およびカテゴリー変数を次のように解析する。
    1. Shapiro-Wilk 検定を用いて連続変数の正規性を評価する。連続データは平均値 ± 標準偏差 (SD) として提示する。
    2. 正規分布に従う連続変数は、独立標本 t 検定を用いて比較する。正規分布に従わない連続変数は、Mann-Whitney U 検定を用いて比較する。
    3. カテゴリー変数は、件数（パーセンテージ）として提示する。カテゴリー変数は、適宜、カイ二乗検定または Fisher の直接確率検定を用いて比較する。
  3. 12 h および 24 h における繰り返しの順序尺度による疼痛測定値は、患者内相関を考慮するために一般化推定方程式を用いて解析する。適宜、95% 信頼区間を伴う効果推定値を報告する。両側検定を用い、P < 0.05 を統計的に有意とみなす。

結果

ベースライン特性

計94人の患者を組み入れ、各群に47人ずつ割り付けた。平均年齢は48.94歳であった。 ± OGで6.73年、および49.25 ± CG（対照群）では6.98年であり、対応するBMI値は22.18であった。 ± 1.86 kg/m2 および22.26 ± 1.78 kg/m2年齢、BMI、子宮摘出術の適応、出産回数、閉経状況、高血圧、糖尿病、または手術時間に、群間での有意な差は認められなかった（すべてP > 0.05)であり、測定されたベースライン特性に明らかな不均衡はないことを示している（表1).

特性観察群 (n = 47)対照群 (n = 47)t/χ2P
年齢, years48.94 ± 6.7349.25 ± 6.980.2190.827
BMI, kg/m²22.18 ± 1.8622.26 ± 1.780.2130.832
子宮摘出術の適応, n (%)0.0550.973
子宮筋腫25 (53.2)24 (51.1)
子宮腺筋症14 (29.8)15 (31.9)
子宮内膜症8 (17.0)8 (17.0)
パリティ, n (%)0.1720.678
122 (46.8)20 (42.6)
≥225 (53.2)27 (57.4)
閉経状況, n (%)0.0520.820
閉経前34 (72.3)33 (70.2)
閉経後13 (27.7)14 (29.8)
高血圧, n (%)8 (17.0)9 (19.1)0.0720.789
糖尿病, n (%)4 (8.5)5 (10.6)—1.000
手術時間, min102.60 ± 18.40104.30 ± 19.100.4390.661

表1： 2群におけるベースラインの人口統計学的および臨床的特性。連続変数は平均値 ± SD、カテゴリー変数は n (%) で表示している。BMI：ボディマス指数。糖尿病については、期待セル数が少なかったため、フィッシャーの直接確率検定を用いた。 

術後臨床指標

術後早期の臨床指標は、2群間で異なっていた。経口摂取および初回排ガスの発生はリハビリテーション開始前または開始前後であったため、これらの所見は複合的なエクササイズプログラムに起因する効果ではなく、記述的な群間差として解釈された。初回排ガスまでの時間は15.65 ± 2.11時間 対 23.65時間 ± 3.45時間（平均差 [MD]、-8.00時間；95% CI、-9.17～-6.83；P < 0.001）。経口摂取の再開は6.15に認められた。 ± 1.88時間 対 9.56時間 ± 2.89時間（平均差、-3.41時間；95%信頼区間、-4.41～-2.41；P < 0.001). 術後の入院期間は3.18であった。 ± 1.11日対6.08日 ± 1.89日（平均差、-2.90日；95%信頼区間、-3.54～-2.26；P < 0.001) (図1).

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図 1: 2群間における術後の臨床的回復パラメータの比較。データは平均値 ± SDで示す。*P < 0.05。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

骨盤底症状

ベースラインにおいて、既存の骨盤底機能不全は除外基準であったため、組み入れられた患者に骨盤底機能不全の症状が記録されていた例はありませんでした。2か月のフォローアップ時において、下腹部または骨盤内の不快感は、OGで1/47 (2.1%)、CGで8/47 (17.0%) の患者に認められました。また、尿失禁はそれぞれ1/47 (2.1%) と 5/47 (10.6%)、排尿異常は4/47 (8.5%) と 11/47 (23.4%)、排便異常は2/47 (4.3%) と 10/47 (21.3%)、そして異常な膣症状は3/47 (6.4%) と 13/47 (27.7%) でした。全体として、OGは術後の骨盤底症状指標の発生頻度が低いことを示しました (Figure 2)。

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図2: 2ヶ月後のフォローアップにおける2群間の骨盤底症状指標の比較。 データは患者数（n）で示されている。既存の骨盤底機能不全は除外基準であったため、ベースライン時に骨盤底機能不全の症状が記録されていた患者はいなかった。*P < 0.05。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

骨盤底筋の機能パフォーマンス

2か月のフォローアップ時点で、骨盤底筋パフォーマンスの定量的グレードが得られました。持続収縮パフォーマンスは、OGで3.25 ± 0.33、CGで2.71 ± 0.21でした（MD, 0.54; 95% CI, 0.43-0.65; P < 0.001）。急速収縮パフォーマンスは、それぞれ2.08 ± 0.14および1.53 ± 0.11でした（MD, 0.55; 95% CI, 0.50-0.60; P < 0.001）。あらかじめ定義された0-5のグレーディング枠組みにおいて、これらの値はおよそ、持続的パフォーマンスにおける「中程度」対「弱から中程度」、および急速パフォーマンスにおける「弱」対「極めて弱から弱」に相当します。子宮摘出術後の患者において、このデバイス固有のスケールに対する検証済みの正常カットオフ値や臨床的に意味のある最小差（MCID）が確立されていないため、これらの値は正常化した根拠としてではなく、記述的に解釈されるべきです（Figure 3）。

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図 3: 2群間における骨盤底筋機能の比較。 データは平均機能グレード (0–5) ± SD で示している。*P < 0.05。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

術後早期疼痛

術後直後の回復期における急性疼痛を特徴づけるため、術後12時間および24時間において術後疼痛の強さを評価した。反復測定分析の結果、2つの時点を通じてCGよりもOGの方が疼痛強度が低いことが示された（P < 0.05）。これらの結果は、術後急性疼痛における群間の記述的な差を示すものである。12時間の評価時点はリハビリテーションの開始前であるか、あるいは開始時期と重なる可能性があるため、これを複合エクササイズプログラムに起因する鎮痛効果として解釈すべきではない（図4）。

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図 4: 手術後 12 時間および 24 時間における術後急性疼痛の重症度の分布. データは患者数 (n) として提示されている。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

クオリティ・オブ・ライフ（生活の質）

2か月のフォローアップにおいて、観察群（OG）は対照群（CG）よりも高いI-QOLスコアを示した（79.58 ± 8.11 対 69.87 ± 8.71点；MD、9.71点；95% CI、6.26-13.16；P < 0.001)であり、失禁に関連した生活の質（QOL）の改善が示された。対照的に、PFIQ-7スコアはOG群で低かった（36.89 ± 9.77 対 51.95 ± 11.89点; 平均差（MD）、-15.06点; 95%信頼区間（CI）、-19.52～-10.60; P < 0.001)であり、骨盤底症状が日常生活に与える負の影響がより小さいことを示している。したがって、これら2つの評価指標は方向性において一致した結果を示した（図5).

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図 5: 2群間におけるクオリティ・オブ・ライフ（QOL）スコアの比較。データは平均スコア（点）± SD で表示されている。*P < 0.05。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

補足図1： 参加者のフローチャート。スクリーニングされた記録の数、除外された数（およびその理由）、そして最終的に観察群および対照群に含まれた数を示しています。 こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

補足ファイル 1： 統計解析に使用された匿名化済みデータセット。 こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

ディスカッション

腹腔鏡下子宮全摘術は、開腹手術と比較して、切開創が相対的に小さく、出血量が少なく、術後の痛みが軽減され、回復期間が短い低侵襲アプローチである一方、術後の不快感や吐き気、回復の遅れが生じる可能性がある20,21。子宮全摘術は、骨盤支持組織の解剖学的および機能的な関係を変化させ、その結果、骨盤底の支持能や機能にさまざまな程度の影響を及ぼす可能性がある22,23。この記述は、一般的における子宮全摘術の潜在的な解剖学的影響について述べたものであり、本コホートの全患者において骨盤支持組織の特定の切除が一律に行われたことを意味するものではない。これらの検討事項は、腹腔鏡下子宮全摘術後の早期回復と骨盤底リハビリテーションの両方に注意を払うことの重要性を裏付けている。

本研究において、OG群は初回排ガスの時間が早く、経口摂取の開始も早く、術後の入院期間が短かった。しかし、経口摂取と初回排ガスはリハビリテーションの開始前または開始前後 occurred していたため、これらの早期の差異を複合的なエクササイズプログラムによるものと結論付けることはできない。呼吸トレーニングは、換気、胸腹部の可動性、呼吸筋機能、および早期活動をサポートする可能性がある24,25。骨盤底筋体操（Kegel exercise）は、もともと体系的な骨盤底筋トレーニング法として開発され、随意的な骨盤底筋の収縮およびコントロールを改善するために広く利用され続けている16,26,27。観察された差異は、全子宮摘出術後の骨盤底筋トレーニングを支持する最近のエビデンスとも一致している28。しかし、ある系統的レビューでは、呼吸エクササイズよりも骨盤底筋トレーニングの方に一貫したエビデンスがあることが示され、呼吸法と骨盤底筋トレーニングを組み合わせることによる追加的な利益は依然として不確実であると結論付けられている29。したがって、本知見は複合的なアプローチのさらなる調査を支持するものであるが、呼吸エクササイズによる独立した相加効果を立証するものではない。

OG群では、2か月時点で骨盤底症状の指標がより少なく、持続収縮および速筋収縮のパフォーマンスグレードが高いことが示されました。随意収縮時の骨盤底筋のパフォーマンスは、単一の組織学的筋線維型の単独活性化ではなく、協調的な神経筋肉動員を反映しています30,31。したがって、持続収縮および速筋収縮の指標は、機能的なパフォーマンス尺度としてのみ解釈されました。群間で約0.5グレードの差が見られたことは、相対的な機能的優位性を示唆していますが、子宮摘出後の患者におけるこのデバイス特有のスケールに対する検証済みの正常カットオフ値や最小臨床的意味のある差（MCID）が存在しないため、正常化や臨床的な大きさに関する結論を出すには限界があります。プロトコルの正しい実施には、いくつかの手順上のステップが不可欠です。患者は規定の呼吸パターンを維持し、臀筋や腹筋による代償動作や息止めをせずに骨盤底筋収縮を行う必要があります。したがって、特に初期のトレーニング期間においては、指導下での指示とフィードバックが重要となります32,33,34,35。規定の収縮時間を維持できない患者に対しては、ステージ別の時間範囲の下限値を適用し、弛緩間隔を延長させることができます。不快感、疲労、痛み、めまい、出血、またはその他の不耐容の兆候が持続する場合は、セッションを中止し、臨床的な再評価によって運動を安全に継続できることが確認された後にのみ再開させる必要があります。

QOL（生活の質）に関する結果は、2つの評価尺度の間で方向性の一致を示しました。OG群においてI-QOLスコアが高く、PFIQ-7スコアが低かったことは、いずれも2ヶ月時点でより良好な状態であったことを示しています。統計的有意性に加え、初回排ガスが8.00 h早く、経口摂取の再開が3.41 h早く、術後入院期間が2.90-day短かったことは、早期回復における実用的な重要性を示唆しています。しかしながら、本研究は後方視的非ランダム化設計であるため、残留交絡の可能性を排除できません。周術期の鎮痛剤の使用、個々のリハビリテーションへの意欲、家庭でのサポートといった未測定の要因が回復に影響を及ぼした可能性があり、観察された差異は決定的な因果関係ではなく、相関関係として解釈されるべきです。臨床的な視点から見ると、本プロトコールは、腹腔鏡下子宮全摘術後で臨床的に安定しており、運動の禁忌がない患者に対する構造化された看護リハビリテーションアプローチを提供し得るものです。段階的な形式であるため、入院中の指導下での開始および退院後の在宅リハビリテーションプログラムとしての継続が可能です。本プロトコールは、日常的な術後ケアに代わるものではなく、それを補完することを目的としており、他の婦人科手術や高リスク群への適用についてはさらなる評価が必要です。

いくつかの制限事項を考慮する必要があります。第一に、本研究はレトロスペクティブ（後方視的）かつ非ランダム化研究であり、患者、リハビリテーション療法士、アウトカム評価者、および統計担当者の前向きな盲検化は実施されませんでした。そのため、リハビリテーションへの曝露に関する認識が、主観的なアウトカム、特に痛みや患者報告によるQOL評価に影響を与えた可能性があります。術後の痛みは、正式に検証されたVAS（視覚的アナログスケール）やNRS（数値評定スケール）ではなく、本研究独自の4段階順序分類を用いて評価され、評価期間も12 hおよび24 hに限定されていました。したがって、痛みの所見は術後急性期のみに適用されます。第二に、退院後のアドヒアランスは運動ログと週1回の電話フォローアップに依存しており、客観的な電子モニタリングによる検証は行われませんでした。第三に、単一施設での実施であり、サンプルサイズが比較的小さいため、外部妥当性と一般化可能性が制限される可能性があります。最後に、フォローアップは2ヶ月に限定されており、ベースライン時の骨盤底筋の定量的な計器測定グレードが得られませんでした。そのため、患者内での筋パフォーマンスの変化および観察された差の長期的な持続性を判断することはできませんでした。

この後向き対照研究において、呼吸エクササイズとケーゲル運動を組み合わせたリハビリテーションの実施は、腹腔鏡下子宮摘出術後2か月のフォローアップ時における骨盤底機能の改善およびQOL（生活の質）指標の良好な結果と関連していました。術後の早期回復および疼痛についても2群間に差が見られましたが、これらの早期の差異は、リハビリテーションの開始前に発生していたか、あるいは開始時期と重複していたため、リハビリテーション介入によるものとは見なせません。これらの知見は、後向きかつ単一施設での設計であることを考慮して解釈されるべきであり、より長期のフォローアップを伴う、より大規模な多施設共同前向き研究による検証が必要です。

開示事項

著者らは、利益相反がないことを宣言します。

謝辞

本研究は、河北省廊坊市科学技術支援プロジェクト（助成金番号：2023013232）の支援を受けて実施されました。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
PHENIX USB4 骨盤底リハビリテーションシステムElectronic Concept Lignon Innovation (France)PHENIX USB4骨盤底筋の機能評価に使用。
PHENIX USB4 互換 膣内バイオフィードバックプローブソース記録に記載なしソース記録に記載なしPHENIX USB4と共に膣内バイオフィードバックプローブを使用した。正確なアクセサリーの製造元およびモデルは、最終提出前に病院の在庫から確認すること。
IBM SPSS StatisticsIBM Corp.Version 26.0統計解析に使用。
GraphPad PrismGraphPad Software, LLCVersion 8グラフ作成に使用。

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