再発性会陰尿道扁平上皮癌への多角的アプローチ

サマリー

本症例では、ロボット支援下根治的 膀胱前立腺尿道切除術および gracilis 筋弁による再建術を用いた、再発性会陰尿道扁平上皮癌に対する多職種連携による治療の成功例を提示します。

要約

根治的陰茎切除術後の尿道扁平上皮癌（SCC）の会陰部再発は、稀であり技術的な困難を伴う病態である。このような状況において、放射線療法や全身化学療法などの非外科的治療法では最適な局所制御が得られない可能性があり、複雑な再建技術を併用した積極的な外科的切除が必要となる。本報告では、原発性尿道SCC（2013年に初診、pT2 pN0 G2）に対して根治的陰茎切除術および両側鼠径リンパ節郭清術を受けた既往があり、2021年4月に会陰部腫瘍再発を呈した56歳男性における、広範な会陰部再発に対する多職種連携による管理について報告する。内視鏡的および診断的評価の後、会陰部切除術を施行したが、結果はrpT4 G2であり、頭側の膀胱方向および腹側の恥骨結合方向において手術断端陽性であった。従来の方法では完全な腫瘍切除は不可能であると判断された。さらなる検討の結果、患者はロボット支援下根治的膀胱前立腺尿道切除術および会陰部腫瘍の一括切除術、ICGガイド下リンパ管造影を併用した両側骨盤内および救済的鼠径リンパ節郭清術、予防的虫垂切除術、ならびに尿路および便の転流術を受けた。 経由で 回腸導管および結腸ストーマが造設された。病理組織学的検査により、R0切除であることが確認された。初回切除術の3週間後、恥骨結合から後方の直腸まで及ぶ広範な会陰部欠損部を、左側の有茎 gracilis muscle flap（薄筋皮弁）を用いて閉鎖した。5年間のフォローアップにおいて、腫瘍学的および機能的な再発や合併症は認められなかった（最終CT：2026年3月）。本症例は、泌尿器科、内臓外科、再建外科、および放射線科による集学的管理の重要性を強調するものである。また、低侵襲なロボット手術の手法を統合することの有用性も示している。

概要

原発性尿道癌は稀な悪性腫瘍であり、全泌尿生殖器腫瘍の1%未満を占めています¹。男性の尿道癌症例において、扁平上皮癌（SCC）は約16%–34%を占めており、多くの場合、慢性的な刺激や感染に関連しています²。

年間発生率は男性で100万人あたり約4.3人、女性で100万人あたり約1.5人であり、高齢患者およびアフリカ系米国人で高い傾向にあります³。近位尿道扁平上皮癌（SCC）において、根治手術は局所疾患の制御を可能にしますが、全身療法を併用しても生存率が低く、遠隔転移のリスクが高いことが関連しています⁴。

EAUガイドラインでは、局所進行がん（≥T3N0-2M0）のすべての患者について、多職種チームで検討することを推奨しています⁵。局所進行の扁平上皮癌である男性の場合、根治的放射線療法と放射線増感化学療法の併用を根治的治療として提供することが可能です。局所的な尿道再発の場合には、サルベージ手術と放射線療法の両方が検討されます⁵。 

さらに、局所進行性尿道扁平上皮癌について、EAUガイドラインでは根治術前にシスプラチンベースの術前補助化学療法の検討を推奨しています。この推奨は、局所進行疾患の患者において、術前補助化学療法が無再発生存期間および全生存期間の改善に関連していることを示す回顧的シリーズによって支持されており、一方で術後補助化学療法では全生存期間の有益性が一貫して示されていません⁶。ある施設での27年間の経験では、原発性尿道SCC患者の45.7%が術前補助化学療法を受けており、5年無再発生存率および全生存率はそれぞれ56.8%と93.8%でした⁷。さらに、白金製剤含有の術前補助レジメンは、進行尿道癌において72%の奏効率を示しています⁸。しかしながら、本疾患は稀であるため、前向きランダム化試験の実施が困難であり、治療方針は多職種連携の枠組みの中で個別化される必要があります⁹。

非筋層浸潤性および局所限定的な筋層浸潤性尿路上皮膀胱癌において、Del Giudiceらは、手術前または手術中に尿路上皮疾患が明確に特定されない限り、尿道切除を安全に延期できることを見出しました。これにより生存率は影響を受けず、根治的膀胱全摘術時の手術合併症を減少させる利点が得られます¹⁰。

根治手術（陰茎切除術および尿道切除術）後の会陰部再発は、広範な局所浸潤、既往のリンパ節郭清、汚染リスク、および一次閉鎖が困難な広範な軟組織欠損の形成により、特に治療が困難です⁹。生じた会陰部欠損に対し、一時的な陰圧閉鎖療法（NPWT）は肉芽組織の形成を促進して創床を整え、一方で有茎 gracilis muscle flap（薄筋弁）は、ドナー部位の低侵襲性と高い成功率を維持しつつ、血管が豊富でバルキーな組織被覆を提供し、これにより二次癒合via secondary intention による会陰部欠損の治癒時間を短縮させます^11,12。

しかしながら、この超根治的な多角的アプローチはリソース消費量が多く、高度な施設レベルの専門知識が必要であることに留意することが不可欠である。これを成功させるには、ロボット支援下骨盤手術、再建微小外科手術、インターベンショナルラジオロジー、専門的なストーマケア、および集中治療サポートが統合的に提供されている必要がある。したがって、この手法は 主に紹介受診専門センターに適用可能 確立された多職種チームによる連携が必要であり、厳格な術前患者選択を行わずにすべての会陰再発例に一般化すべきではない。以下の症例提示では、本戦略の技術的な実現可能性と腫瘍学的ポテンシャルを詳述するが、エビデンスが単一症例であるため、広範な一般化は困難である点に留意されたい。

症例提示：

患者は、全身状態良好で体格正常な56歳男性であり、尿道下裂の既往と外科的矯正術の経験がある。患者は多数の尿道瘻および会陰部膿瘍を呈し、数回にわたる内視鏡的尿道狭窄処置および2回のメッシュ移植尿道形成術の後、会陰部ブトニエール（Boutonière）を介した膀胱下尿路転換術を受けた。2013年、陰茎尿道遠位部に尿道癌が認められた。根治的陰茎切断術に続き、鼠径リンパ節郭清術（右7個、左11個）を施行し、その後、経過観察中にリンパ節転移が疑われたため、右側の上鼠径リンパ節郭清術（5個）を二次的に施行した。組織学的結果はpT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2であった。その後、ブトニエール部位に膿瘍が生じたため、尿路転換がなされた。 ～経由で 恥骨上腔カテーテル（SPC）を留置した。2019年に再び、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）のコロニーを伴う会陰部の膿瘍を形成したが、ドレナージにより成功した。2021年4月、症状を伴う大きな会陰部腫瘤を呈した。臨床検査および磁気共鳴画像法（MRI）により、2013年に診断された尿道扁平上皮癌（SCC）が約6 cmの大きさで局所再発していることが確認された（図1 および 図2）。腫瘍を切除した。 〜経由で 会陰切除術を施行したが、手術断端は陽性のままであった。患者と十分な協議を行った結果、より根治的なアプローチを選択し、推奨される拡大手術を施行した。

診断、評価、および計画：

臨床診察の結果、ボタンニエール領域の会陰部に大きな局所再発が認められました。根治的陰茎切除術の瘢痕は正常でした。肛門も正常に保持されていました。左側の inguinal LN（鼠径リンパ節）に疑いがあったため検査を行いました。それ以外では、リンパ節郭清術による両側の鼠径部瘢痕も正常でした。生検により、腫瘤の悪性性質が確認されました。

造影コンピュータ断層撮影（CT）では遠隔転移は認められなかった。MRIでは、会陰・尿道領域に限定された、境界明瞭な正中部の充実性腫瘤が認められた。病変は直前の前方および恥骨結合の後方に位置し、尿道周囲腔を占拠しており、T2強調像で中等度の信号強度を示していた。腫瘤の後面と直腸前壁の間には脂肪層が維持されており、直腸への直接浸潤はないことが示唆された。周囲の骨盤底筋群および坐骨直腸窩への浸潤は見られなかった（図1および図2）。

会陰切除術が施行され、結果はrpT2 cN0 c M0 G2（UICCステージIV）であり、手術断端は膀胱側（頭側）および恥骨結合側（腹側）で陽性であった。従来の方法では完全な腫瘍切除は不可能であると判断された。治療計画を決定するため、患者は多職種検討会（MDT）に提示された。会陰腫瘍切除において陰性断端が得られなかったため、より根治的な介入が必要であると判断された。根治的前立腺全摘除術のみで、介入の根治性を達成することは可能であった。しかし、尿路が転換された比較的若年のSPC（恥骨上膀胱尿路転換術）患者においては、SPCに伴う脱落、閉塞、およびカテーテル関連感染症などの合併症は言うまでもなく、膀胱内に二次的なSCC（扁平上皮癌）が発生するのは時間の問題であった。

多職種による症例検討の後、計画された戦略には、ロボット支援下根治的膀胱前立腺尿道切除術、会陰部腫瘍の一括切除、両側骨盤内リンパ節郭清、疑わしい左鼠径リンパ節の切除、虫垂切除術、および尿路・便路の転換術が含まれた。 ～経由で 回腸導管および一時的結腸ストーマ。有茎 gracilis 皮弁による再建のため、術前に形成外科のコンサルテーションを受けた。その根拠は、低侵襲的手法により合併症を最小限に抑えつつR0切除を達成し、さらに再建術介入を通じて会陰部の治癒過程を促進させることであった。

SPC領域のMRSA定植を除菌するための術前試験を複数回行い、その結果を分析したが、成功しなかった。そのため、術後に別の試験を計画した。

プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言に準拠しており、遡及的なデータ管理についてWestfalen-Lippe Medical Associationおよびミュンスター大学の倫理委員会（2023–500-f-S）より承認を得ている。患者からは、すべての治療ステップおよび匿名での公表について書面による同意を得ている。使用した試薬および装置は材料表に記載されている。

1. ロボット支援下根治的膀胱前立腺尿道切除術および会陰部腫瘍切除術

1. 術前計画および患者の準備
   1. 術前のリスク評価のため、麻酔科および集中治療チームにコンサルテーションを行った。
   2. 2単位の血液を準備した。施設基準に従い、腸管準備は行わなかった。
   3. セファロスポリンおよびメトロニダゾールを含む広域抗生剤を周術期に投与し、1週間継続した。
2. 患者の体位
   1. 患者を慎重に砕石位とし、トレンドレンブルグ体位に傾斜させた。この体位により、腹部および会陰部の両方の術野への最適なアクセスを確保した。

2. 気腹の確立、トロカーの配置、およびロボットのドッキング

1. 気腹の確立
   1. 臍上部の小切開による腹腔鏡下手術により、気腹を確立した。
   2. 十分な操作空間を確保しつつ、心肺機能への影響を最小限に抑えるため、気腹圧は初めに 12 mmHg に設定し、術中は 8 mmHg に維持した。
2. トロカーの設置
   1. 操作空間を最大化し、腹腔内解剖の理解を深めるため、経腹壁アプローチを採用した。
   2. 標準的なロボット支援下膀胱全摘除術用トロカー（8 mm）を設置した。これには、臍上のカメラポートと、直視下で腹直筋の外側かつ臍の高さに設置し、トロカー間隔を 8 cm とした左右の操作ポートが含まれる。第3アームは左側に設置した。これらのトロカーはすべて臍上を横切る水平線上に配置した。
   3. アシスタント用トロカー（12 mm）を右側に2本設置した。1本目はカメラポートと右側のロボット用トロカーの間に設置し、2本目は右下腹部に設置した。
3. ロボットのドッキング
   1. 会陰部に至る深在骨盤内へのアクセスを可能にするため、ロボット手術システムを患者の両脚間にドッキングさせた。

3. 根治的手術

1. 両尿管の遠位部を同定して切除した後、ロボット単極性シザーを用いて鋭的および鈍的剥離を行い、前回の手術による強固な癒着に対処しながら、膀胱と前立腺の系統的な可動化を実施した。
2. 膀胱と前立腺の両方の血流をクリップで確保した後、切断した。神経血管束は温存した。単極電極付きハサミを用いて、前立腺と会陰部の腫瘍を直腸から慎重に剥離し、それらをそのまま保持した。続いて、再発した扁平上皮癌の周囲に十分な放射状マージンを確保しつつ、可能な限り重要な神経血管構造を温存し、腫瘍播種のリスクを最小限に抑えながら、残りの会陰部腫瘍塊を一括切除した。
3. 会陰部の欠損部は、3-0の有刺縫合糸を用いて腹側から閉鎖し、肛門挙筋線維を近似させることで欠損部を閉鎖し、十分な止血を確保した。
4. 徹底的ながんステージングを行い、潜在的な微小転移巣を除去するため、ロボット単極剪刀および双極鉗子を用いて両側骨盤リンパ節郭清を施行した。また、術後のリンパ嚢胞形成のリスクを軽減するため、リンパ管の精緻な結紮を行った。
5. 鼠径部切開による外科的オープンアプローチで、鼠径リンパ節郭清術を実施した。視認可能なリンパ管については、細心の注意を払って結紮した。
6. 左側の疑わしいリンパ節を切除した。 ～経由で 開創外科的切除。
7. 尿路憩止術が施行された 〜経由で 回腸導管の作製。回盲弁から近位に20 cmの位置から、エンドステープラーを用いて20 cmの回腸セグメントを採取した。施設基準に基づき、腸切開部の補強縫合は行わなかった。
   1. 回腸導管セグメントの腸間膜窓を、3-0モノフィラメント縫合糸で閉鎖した。左尿管を腸間膜トンネルを通してＳ状結腸の下に誘導した。Wallace法を用い、5-0モノフィラメント縫合糸で両尿管を吻合した。尿管腸吻合は4-0バーブ付き縫合糸を用いて行った。
8. 糞便の転流は、同様にエンドステープラーを用いて末端結腸ストーマを造設することで行われた。これらの転流は、尿路と糞便路を戦略的に分離させ、それによって広範な会陰部創傷における汚染および感染のリスクを大幅に軽減することを目的として選択された。
9. 15 Chariereのロビンソンドレーンを挿入した（腹腔内ドレーン1本および両側鼠径管ドレーン計2本）。腹腔内ドレーンは、ドレーン排液中のクレアチニン値が血漿と同等になった術後1日目（POD1）に抜去した。鼠径管ドレーンは、排液量が1日30 mL未満に減少した術後2週目に抜去した。
10. 患者は手術当日の水分摂取が許可された。術後1日目は流動食とヨーグルトによる段階的な食事療法を行い、術後2日目および3日目に常食へ移行した。

4. 陰圧閉鎖療法（NPWT）による会陰部創傷管理

注記：根拠：MRSAの定植と高い細菌負荷を伴う会陰領域における、結果として生じた広範で汚染された軟組織欠損の管理には、段階的なアプローチが必要であった。陰圧閉鎖療法（NPWT）が効果的なブリッジとして機能し、肉芽形成を促進し、浮腫を軽減し、最終的な再建に向けた清潔で血行良好な創底を形成した。

1. 腫瘍切除および止血直後に、広範な会陰部の欠損部にVACシステムを直接適用した。浸出液の除去を促進し、細菌定着を抑制し、この高リスク領域における血管新生を刺激するため、NaClの持続注入および陰圧設定（-125 mmHg）を最適化した。
2. 術後4日、8日、10日、および17日目に、処置に伴う連続的な外科的デブリドマンとドレッシング交換を実施した。各セッションにおいて、適切な麻酔下で残存する壊死組織または線維素組織を慎重に評価し、除去した。この段階的なアプローチにより、健全で強固な肉芽組織の形成が促進され、創傷環境が最適化され、その後の再建術における皮弁不全のリスクが大幅に軽減された。

5. 薄筋皮弁再建術

1. 有茎 gracilis 筋弁は、信頼性の高い血管解剖学的構造、死腔を埋めるのに十分なバルク、会陰部への優れた到達範囲、およびドナー部位の低侵襲性から選択された。この再建ステップは、露出した骨盤内臓器に対して耐久性があり血管分布が良好な被覆を提供し、会陰ヘルニアを防止し、会陰部の機能的および審美的な整合性を回復させるために不可欠であった。
2. 回腸導管による尿路転流、および結腸ストマによる便路転流とNPWT（陰圧閉鎖療法）により、術後のMRSA定着の解消に成功し、皮弁再建が促進された。
3. 陰圧閉鎖療法の段階における連続的な創傷評価では、壊死組織、膿性滲出液、または周囲の蜂窩織炎の徴候はなく、血流が良好でフィブリンに覆われた肉芽組織基盤が漸進的に形成されていることが示された。これらの所見は創底の準備が十分であることを裏付けており、皮弁再建への移行決定を支持するものであった。
4. 左 gracilis 筋の採取は、大腿内側の縦切開を通して行われた。強固な血流を確保するため、主要な近位血管茎（内側大腿回旋動脈および伴行静脈）を温存しながら、慎重に筋肉を剥離した。遠位の腱付着部は切断し、皮弁の可動性を確保するために必要に応じて運動神経枝を切断した。
5. 次に、皮弁を回転させ、会陰部の欠損部に到達するように十分な余裕を持たせた皮下トンネルを通じて、緊張なく導入した。すべての死腔を埋め、重要な構造物を被覆し、必要に応じて植皮または二次閉鎖を行うための安定した基盤を提供するため、複数の断続的な吸収性縫合糸を用いて細心の注意を払って固定した。
6. ドナー部位と受容側会陰創の両方を、ドレーンを留置した状態で層状に閉鎖した。血管茎を保護し、緊張や屈曲を防止し、皮弁の生着と治癒を最適化するため、股関節の外転および屈曲を制限した厳格な術後固定を4週間維持した。

結果

病理組織学的検査により、rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3のR0切除が確認された。切除手術は約3時間30分に及び、出血量は最小限であった。術後2日目に排ガスがあり、術後3日目に排便が認められた。患者は術後10日に泌尿器科から退院し、再建外科へ転科し、術後36日目に退院した。NPWT（陰圧閉鎖療法）期間中の継続的な創傷評価では、肉芽組織の漸進的な形成が認められた。創底は、ベースライン時の主に線維性で浸出液のある表面から、術後17日目までには血管分布が良好で清潔な肉芽組織の基盤へと移行しており、皮弁再建に向けた十分な創底準備がなされていることが確認された。薄筋弁は良好に生着し、安定した会陰部の被覆が得られた。感染性骨盤リンパ嚢腫（黄色ブドウ球菌）による再入院については、CTガイド下ドレナージと抗菌薬投与により適切に管理され、完全に消失した。5年間のフォローアップ（最終CT検査：2026年3月）時点で、局所再発および遠隔転移はなく、区域リンパ節腫大の所見も認められなかった。機能面において、患者は尿路憩室術後の状態に満足していると報告した。 〜経由で 回腸導管および末端結腸ストマを介した安定した糞便転流が維持されており、ストマ狭窄、傍ストマヘルニア、または入院を要する再発性尿路感染症の発現は認められなかった。さらに、患者に結腸ストマ閉鎖術を提案したが、本人はこれを拒否した。会陰再建部位は安定しており、皮弁の血流不全、創壊死、または会陰ヘルニアの徴候は見られなかった。患者のECOGパフォーマンスステータスは0を維持しており、自立歩行および日常生活動作の完全な自立が得られていた（図3).

図1: 再発尿道腫瘍の矢状面磁気共鳴画像（2021年4月）. 会陰・尿道領域に境界明瞭な正中線上の充実性腫瘤を示す矢状面T2強調磁気共鳴画像。病変は直前前方、恥骨結合後方に位置し、尿道周囲腔を占拠しており、中等度のT2信号強度を示している。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

図2再発尿道腫瘍の軸位磁気共鳴画像（2021年4月）腫瘍の後面と直腸前壁との間に脂肪層が維持されていることを示す軸位磁気共鳴画像であり、直腸への直接浸潤はないことが示唆される。骨盤底筋群および坐骨直腸窩への浸潤は見られない。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 3: フォローアップ時（2026年3月）の骨盤および会陰部の矢状面コンピューター断層撮影（CT）画像。定期フォローアップ時に撮影された矢状面CT画像であり、術野に腫瘍は認められず、局所再発、膿瘍形成、または区域リンパ節転移の所見はない。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

課題	予防	管理
創傷汚染	周術期の培養結果に基づく抗菌薬投与、 instillationを併用した陰圧閉鎖療法（-125 mmHg）、逐次的なデブリドマン	培養結果が陰性となり、健全な肉芽組織が形成されるまで皮弁移植を延期する。コロストミーにより糞便の流れを転流させる。
MRSA定着	術前除菌試験（例：局所消毒薬、標的抗菌薬）	術前に除菌が不成功であった場合、尿路・便路分流術および陰圧閉鎖療法（NPWT）が術後の根絶を促進する
骨盤内・鼠径部リンパ嚢胞	リンパ管の綿密な結紮・クリッピング、バイポーラ凝固、骨盤内ドレーン（排液量が［一定量以下に］減少した際に抜去） <30 ml/日）	CTガイド下ドレナージおよび培養結果に基づく抗菌薬投与。難治性の場合は硬化療法または外科的marsupialization（marsupialization術）を行う。
薄筋弁の緊張/うっ血	血管茎を起始部まで剥離し、十分な長さの皮下トンネル（4～5 cm以上）を作成する。血流を（可能であればICGを用いて）確認する。	緊張なく固定し、術後の股関節可動域訓練は慎重に行う（外転・屈曲を4週間制限）。

表 1：一般的な課題に対するトラブルシューティングガイド。

ディスカッション

 本症例は、管理に向けた高レベルのエビデンスが限られている稀で侵襲性の高い疾患である、再発性会陰尿道扁平上皮癌（SCC）に対する、調整された多角的アプローチの有用性を示すものである。¹³ロボット支援技術により精密な腫瘍切除が可能となり、一方でNPWT（陰圧閉鎖療法）が肉芽形成を促進し感染リスクを低減させることで、大きな欠損部の効果的なブリッジングを実現した。¹⁴その後の gracilis muscle flap（薄筋皮弁）による再建により、複雑な会陰部創においても、ドナー部位の低侵襲性と高い長期成功率を伴う、血管の豊富な強固な被覆が提供された。^15,16.

初回の手術（会陰切除術）で切除断端が陽性（頭側の膀胱方向および腹側の恥骨結合方向）であったため、従来の救済療法はすべて尽くされた。患者が長期にわたり恥骨上尿路転流術を受けていたこと、および慢性的に刺激された膀胱における二次性悪性腫瘍の固有のリスクを考慮し、前立腺切除術単独ではなく、ロボット支援下根治的膀胱前立腺膀胱尿道切除術が選択された。この超根治的なアプローチにより、R0切除が達成され、機能喪失した膀胱という将来的ながんのリスクが排除され、さらに陽性であった深部断端が単一の一括切除の手順で処理された。

さらに、尿道下裂修復術、再発性尿道瘻および膿瘍、複数回の内視鏡的狭窄処置、2回のメッシュ移植尿道形成術、および会陰部ボトニエール転流術に及ぶ患者の臨床経過は、慢性的粘膜刺激および感染の典型的な例を示しています。特にMRSAの定着と繰り返される外科的外傷という条件下での長期的な炎症が、扁平上皮化生とその後の悪性転換を誘発したと考えられます。本症例は、典型的なヒトパピローマウイルスとの関連とは独立して、長期にわたる感染性および異物性の炎症が尿道SCCの重要なリスク要因であるという、近年の認識を裏付けるものです^17,18.

腫瘍摘出後、汚染領域かつMRSAの既往がある広範な会陰部欠損部には、強固な血管柄付き組織が必要であった。代替案（VRAMフラップや臀部褶曲フラップなど）よりも有茎 gracilis 筋皮弁が選択された理由は、信頼性の高い主血管柄を有し、死腔を充填して骨盤底を保護するのに十分な筋肉量があり、ドナー部位の合併症が少なく、大腿部の切開創を隠しやすいこと、そして感染創に対する有効性が証明されているためである¹⁵。段階的な陰圧閉鎖療法は、最終的な皮弁による被覆の前に、創面の準備および細菌負荷の軽減を行うための効果的なブリッジ治療として機能した¹⁴。

局所再発した尿道扁平上皮癌（SCC）の管理は、EAUガイドラインに従って行われます。⁵多職種による意思決定を強く推奨し、特定の患者に対するシスプラチンベースの術前補助化学療法および根治的化学放射線療法の役割を認めている。しかし、報告されている手術症例シリーズでは、近位病変の予後不良が強調されており、5年生存率は切除範囲や全身療法の使用に応じて10%から60%の範囲となっている。^6,7本症例では、根治的化学放射線療法が検討された。しかし、患者に切除断端陽性の会陰部手術歴があり、広範な会陰部瘢痕、MRSAの定着、および長期の膀胱機能喪失（defunctionalized bladder）が認められたため、最終的に断念することとなった。これらの要因は、放射線耐性の低下および二次性悪性腫瘍のリスクを高める。その結果、唯一の根治的な選択肢となり得るR0切除を達成するため、ロボット支援下根治的一括切除術を施行し、続いて段階的な薄筋弁による再建術を選択した。このアプローチは、再発疾患に対する救済手術に関するEAU（欧州泌尿器科学会）の推奨事項に準拠しており、その結果、局所進行尿道扁平上皮癌（SCC）の報告例と比較して良好な5年無病生存率を得ることができた。⁷当社の経験に基づくと、 表1 本アプローチにおいて直面する可能性のある一般的な課題をまとめ、それらを管理するための実践的な戦略を提示します。

制限事項

いくつかの制限事項を考慮する必要がある。本単一症例報告は、以下の影響を受ける。 選択バイアスが存在し、好ましい結果はより広範な集団に一般化できない患者個別の要因を反映している可能性があります。このアプローチは リソースへの負荷が高く、ロボット支援下骨盤内手術、一般外科、再建外科、インターベンショナルラジオロジー、ストマ療法、および集中治療の連携した体制が必要であり、こうした専門知識は通常、症例数の多い高ボリュームセンターに限られています。本症例を執刀した外科医は約3,000例のロボット手術経験を有しており、このような症例の施行には、すべての外科医が再現できるわけではない高度な技術を要します。患者は現在まで無病状態で推移していますが、 5年というこのフォローアップ期間は、晩期再発のリスクが知られている再発扁平上皮癌（SCC）に対しては十分とは言えません。我々は～を採用しませんでした。 検証済み患者報告アウトカム尺度（PROMs） 生活の質（QOL）、ボディイメージ、または性機能を体系的に評価するため。 比較群の欠如 代替戦略との直接的な比較を妨げている。患者は〜を受けていなかった。 術前の疑いは、全身療法を必要としない局所限局性疾患であったため、術前補助化学療法は行われませんでした。最後に、良好な経過を辿った症例報告として、本原稿は以下の事項に準拠します。 出版バイアスであり、これにより成功率が過大評価される可能性がある。

今後の展望

再発性尿道SCCの稀少性は、いくつかの研究上の優先事項を浮き彫りにしています。すなわち、前向きレジストリの構築、免疫療法（PD-1/PD-L1阻害剤）の今後の試験、微小残存病変のバイオマーカーとしてのctDNA、および代替エンドポイントとしてのpCRの検討です。再建に関する研究： 皮弁の種類による比較研究では、ドナー部位の合併症、機能的転帰、およびQoLを評価すべきです。最新の放射線治療は、十分な腫瘍制御を達成しつつ、毒性を軽減できる可能性があります。最後に、本症例に見られる広範な尿道炎症の既往は、トランスレーショナルリサーチを通じて炎症誘発性の発がん、免疫微小環境、およびマイクロバイオーム組成を調査することで、新たな治療標的が明らかになる可能性を示唆しています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
da Vinci Xi 外科手術システム	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
単極曲剪刀	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
メリーランド型バイポーラ鉗子	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Hem-o-lok クリップ	Teleflex	www.teleflex.com
V-Loc バーブ縫合糸	Medtronic	www.medtronic.com
Endo GIA ステープラー	Medtronic	www.medtronic.com
Veraflo NPWTシステム	Solventum (3M)	www.solventum.com
シャリエ・ロビンソンドレーン	—	www.convatec.com（または実際に使用した製造メーカー）
8 mm ロボット用トロカー	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
12 mm アシスタントトロカー	—	www.medtronic.com（または使用した製造業者）
3-0 モノフィラメント縫合糸	Ethicon	www.ethicon.com
4-0有刺縫合糸	Medtronic	www.medtronic.com
5-0 モノフィラメント縫合糸	Ethicon	www.ethicon.com
生理食塩水	—	www.baxter.com（または使用した製造業者）