妊娠中の鉄欠乏性貧血：サウジアラビア・アシール州北部における女性の現状および寄与要因

サマリー

本研究では、サウジアラビアのBishaにおける妊婦の鉄欠乏性貧血の有病率およびリスク因子を評価しました。鉄欠乏性貧血（IDA）は妊娠第2三半期に多く見られ、地方居住、家族歴、および赤身肉、家禽類、柑橘類の摂取不足に関連していました。罹患した女性には、疲労感やめまいが多く見られました。

要約

鉄欠乏性貧血（IDA）は妊娠中に多く見られる栄養障害であり、母体および胎児への悪影響に関連しています。血液学的指標だけでなく、関連する社会人口統計学的要因、食事要因、および臨床的要因を把握することが予防において重要です。

本研究は、サウジアラビアのビシャにおける妊婦を対象に、鉄分状態を評価し、社会人口統計学的特性、食習慣、臨床的要因と鉄欠乏性貧血（IDA）との関連を検討することを目的とした。2022年12月から2023年5月にかけて、ビシャの母子病院にて横断研究を実施した。研究対象は、妊婦135名および非妊婦の対照群65名とした。人口統計、食事、および臨床歴を網羅した検証済みの質問票を用いてデータを収集した。血液サンプルを分析し、ヘモグロビン、血清鉄、フェリチン、総鉄結合能、不飽和鉄結合能、およびトランスフェリン飽和度を測定した。多変量ロジスティック回帰分析により、IDAの独立したリスク要因を特定した。その結果、妊婦、特に妊娠中期においてIDAの有病率が高かった。対照群と比較して、IDA罹患女性はヘモグロビン、血清鉄、フェリチン、およびトランスフェリン飽和度が低く、鉄結合能が高かった。赤身肉、家禽類、および柑橘類の摂取不足、農村部への居住、および貧血の家族歴が、IDAと独立して関連していた。また、罹患女性では疲労感やめまいが多く見られた。

概要

貧血はヘモグロビン濃度の低下と定義され、重症例では重要臓器への酸素供給が損なわれます¹。あらゆる年齢層の人々に影響を及ぼしますが、特に乳幼児や妊婦は影響を受けやすい傾向にあります¹。軽度の貧血では無症状である場合がありますが、中等度から重度の貧血では通常、倦怠感、虚弱感、めまい、蒼白などの症状が現れます。治療せずに放置された貧血は、身体能力の低下、認知発達の障害、小児期の感染症への罹患率上昇、および妊娠中の母体および胎児への不良な転帰に関連しています^2,3。最も一般的な貧血である鉄欠乏性貧血（IDA）は、鉄貯蔵量の枯渇によってヘモグロビン合成が減少することで起こります^4,5。世界保健機関（WHO）によれば、IDAは世界中および東地中海地域（EMR）において最も蔓延している栄養障害として認識されています⁶。EMRでは、約8,300万人の女性を含む推定1億4,900万人が鉄欠乏または貧血の影響を受けています^6,7。湾岸諸国における生殖年齢女性の貧血有病率は15%から48%の範囲にあります⁸。サウジアラビアでは、IDAは主要な公衆衛生上の懸念事項となっており、報告されている有病率は28%から42%に及びます⁹。リヤドの女子学生を対象とした調査では、16～18歳の青年層において40.5%の有病率が報告されました¹⁰。出産可能年齢の女性におけるIDAの負担軽減は、母体罹患率の上昇、周産期死亡、および胎児への不良な転帰と強く関連しているため、依然として極めて重要な保健上の優先事項です^4,5。

世界的に、貧血は公衆衛生上の取り組みの中で大きな注目を集めてきました。WHO（世界保健機関）と国連児童基金（UNICEF）は、2000年までに鉄欠乏を根絶するという目標を掲げ、1992年の国際栄養会議では、生殖年齢の女性における鉄欠乏性貧血（IDA）を1990年の水準に比べて3分の1に減少させることが強調されました^6,11。こうした国際的な努力にもかかわらず、栄養不足や医療サービスへのアクセス制限が一般的である低・中所得国を中心に、IDAは依然として重大な健康課題となっています。IDAの病因は多因子的です。鉄分を多く含む食品の摂取不足は、世界的に主要な原因であり続けており、茶などの食事性阻害因子による鉄吸収の低下によってさらに悪化することがよくあります^12,13。生殖年齢の女性では、過剰な月経血の喪失が頻繁に寄与因子となる一方、閉経後の女性や男性では胃腸疾患が関与していることがより一般的です¹⁴。妊娠中は、生理的な鉄需要の増大により、特に受精前の鉄貯蔵量が不十分な場合に、欠乏の可能性がさらに高まります^6,11。

サウジアラビアにおける鉄欠乏性貧血（IDA）の負担は、国内の根拠によって強調されていますが、ほとんどの研究は妊婦に特化したものではなく、子供、青年、または女性全般に焦点を当ててきました。ビシャで実施された最近の研究では、10歳未満の子供および女性の間で高い貧血率が報告されましたが、妊婦は分析から除外されていました¹⁵。妊娠期は鉄欠乏に対する脆弱性が高まる時期であり、母体と新生児の両方の健康に重要な影響を及ぼすため、このエビデンスの欠如は顕著です¹⁶。問題の規模と、北アシール地域の妊婦に焦点を当てた研究が限られていることを考慮すると、さらなる調査が必要です。この集団におけるIDAの有病率を調査し、年齢、教育、居住地、食習慣、家族歴などの関連要因を特定することは、適切な予防および介入戦略を策定する上で重要です。

サウジアラビアの妊婦において鉄欠乏性貧血（IDA）の負担が高いことが報告されており、また社会人口統計学的要因、食事要因、および産科的要因が母体の鉄状態に影響を与えることから、本研究では、北アシール地方の妊婦において鉄欠乏性貧血の有病率が高く、それが修正可能な栄養学的および人口統計学的リスク要因に関連しているという仮説を立てました。したがって、本研究は、サウジアラビア北アシール地方のビシャにある母子病院を受診した妊婦を対象に、鉄状態を評価し、鉄欠乏に関連する要因を検討することを目的としました。

プロトコル

倫理声明： 本研究は、機関のガイドラインおよびヘルシンキ宣言の倫理原則に従って実施されました。Bisha大学倫理委員会（UBCOM-RELOC）より倫理的承認を得ており（承認番号：H-06-BH-087/(0802.23)）、参加は自発的なものであり、登録前にすべての参加者から書面によるインフォームド・コンセントを得ました。本研究で使用した材料、装置、および分析手順は材料表にまとめられています。

研究デザインおよび設定
サウジアラビアのビシャにある母子病院において、2022年12月から2023年5月の間に、アシール北部地域の妊婦における鉄分状態を評価し、鉄欠乏に関連する要因を検討するためのレトロスペクティブ横断研究が実施された。

研究対象集団およびサンプリング方法
定期的な妊婦健診に通院している妊婦135名と、対照群として年齢を一致させた非妊婦65名の計200名を登録した。参加者は研究期間中、外来クリニックから便宜的抽出法を用いてリクルートした。クリニックの診療時間中に来院した適格な女性に連続的にアプローチし、目標サンプルサイズに達するまでリクルートを継続した。この枠組みにおける潜在的な選択バイアスを低減するため、対照群は適格な非妊婦の来院者から単純無作為抽出法を用いて年齢を一致させた。

18歳以上の妊婦で、妊娠週数が12週から36週の間にある方を組み入れ対象とした。適格な参加者は、鉄分状態にかかわらず登録され、その後、検査結果に基づいて鉄欠乏性貧血（IDA）を伴う妊婦または伴わない妊婦に分類された。WHOの基準に基づき、妊娠中の貧血はヘモグロビン（Hb）濃度によって定義された。 < 第1三半期および第3三半期において11.0 g/dLであり、 < 妊娠第2三半期に10.5 g/dL未満。妊娠特有のHb閾値を満たし、血清フェリチンを含む鉄欠乏の根拠が認められた女性をIDAと診断した。 < 15 ng/mL、血清鉄 < 10 µmol/L、および総鉄結合能（TIBC）≧ 68 µmol/L^17,18. これらの診断基準を満たさなかった妊婦は、鉄欠乏性貧血（IDA）のない妊婦群に分類した。現在妊娠しておらず、既知の血液疾患のない生殖年齢の非妊婦を対照群とした。両群の除外基準は、慢性腎臓病、自己免疫疾患、悪性腫瘍、炎症性腸症候群、慢性肝疾患、または遺伝性鉄疾患（ヘモクロマトーシスなど）といった、鉄代謝の変動や炎症状態に関連する慢性または全身性疾患の既往歴が記録されていることとした。また、サンプリング時に急性感染症がある者、過去3か月以内に静脈内鉄療法または輸血を受けた者、および長期的に免疫抑制療法を受けている者も除外した。すべての参加者のボディマス指数（BMI）および民族を記録したが、これらの変数は除外基準としては使用せず、解析における潜在的な共変量として検討した。

サンプルサイズの決定
サンプルサイズは、サウジアラビアの妊婦におけるIDAの想定有病率を40%⁶とし、信頼水準95%、許容誤差5%として、疫学用サンプルサイズ計算ソフト¹⁹を用いて算出した。必要最小サンプルサイズは182名と推定されたため、統計的精度を高めるために合計200名の参加者を募集した。

データ収集
アンケート
データは、構造化され妥当性が確認されたアンケートを用いて収集した。アンケートは広範な文献レビューを経て作成され、内容妥当性を確保するために、産科医、栄養士、疫学者を含む専門家パネルによる評価を受けた。また、最終的な解析には含まない20名の参加者を対象としたパイロット研究を実施し、明快さ、信頼性、および実現可能性を評価した。アンケートの内部整合性は許容範囲内であり、Cronbachのα係数は0.81であった。

最終的なアンケートは、合計35項目からなる3つのセクションで構成されていた（補足ファイル 1):

セクション1（社会人口統計学的データ、10項目）：年齢、教育レベル、職業、居住地、国籍、および貧血の家族歴。

セクション2（食習慣、12項目）：鉄分を多く含む食品（赤肉、白肉、魚、野菜、強化シリアル）の摂取頻度、茶およびコーヒーの摂取量、および食事療法について。食事変数については、鉄分摂取量、鉄の生物学的利用能、および鉄吸収に影響を与える可能性のある食事要因との確立された関連性に基づき、事前に選定した。アンケートには、赤肉、家禽類、魚、緑黄色野菜、強化シリアルなど、鉄の主要な食事源を含めた。ビタミンCは非ヘム鉄の吸収を促進するため、特に柑橘類などのビタミンCを豊富に含む食品について評価した。対照的に、食事中の、または食事に近いタイミングでの摂取において、食事性ポリフェノールが非ヘム鉄の吸収を阻害する可能性があるため、茶およびコーヒーの摂取量を評価した。また、全体的な食事パターンと栄養の妥当性を示すため、食事療法とファストフードの摂取についても評価した。選定された食事項目は、アンケート作成時にレビューした文献に基づいて決定され、その後、産科学、栄養学、および疫学の専門家によって内容妥当性の評価を受けた。

セクション3（臨床歴および症状、13項目）：妊娠週数、出産回数、輸血歴、倦怠感、めまい、発熱、および貧血に一般的に伴うその他の症状。

生化学的評価
各参加者について、一晩の絶食後、5 mLの静脈血サンプルを採取した。サンプルを2000 × gで15分間遠心分離して血清を分離し、直ちに分析に供した。ヘモグロビン濃度は自動血球計数装置を用いて測定し、g/dLで表記した。血清フェリチン値は、自動免疫分析装置を用いた電気化学発光免疫測定法（ECLIA）により評価し、ng/mLで表記した。血清鉄、総鉄結合能（TIBC）、および不飽和鉄結合能（UIBC）は、自動生化学分析装置を用いた比色法により決定し、結果をµmol/Lで表記した。トランスフェリン飽和度（TR-SAT）は、血清鉄とTIBCの比に100を乗じて算出し、パーセントで表記した。

統計およびデータ解析
データは標準的な統計解析ソフトウェアを用いてコーディングおよび解析された。平均値、標準偏差、パーセンテージを含む記述統計を用いて、社会人口統計学的変数、食事変数、臨床変数、および生化学的変数を要約した。群間比較は、適宜、非対応のStudentのt検定または一元配置分散分析（ANOVA）を用いて行った。統計的有意性は p < 0.05 と定義した。グラフ出力は、グラフ作成および統計ソフトウェアを用いて作成した。

鉄欠乏性貧血（IDA）に独立して関連する要因を検討するため、多変量ロジスティック回帰モデルを適用した。IDAの状態を二値の従属変数（IDA = 1、非IDA/コントロール = 0）として指定した。独立変数は、生物学的妥当性と先行研究の根拠に基づいて事前に選択し、社会人口統計学的特性（居住地、貧血の家族歴）、生理的状態（妊娠）、および食事変数（赤身肉、家禽類、柑橘類の摂取量）を含めた。

カテゴリー変数はダミー変数を用いてコード化し、食事摂取変数は報告された摂取頻度に基づいて「低い」または「十分」に分類した（週2回以下 vs. >（週2回）。潜在的な交絡因子を考慮しながら、各変数の独立した関連性を推定するため、選択したすべての変数を同時に回帰モデルに投入した。95%信頼区間（CI）を伴う調整オッズ比（OR）を算出し、ORが1より大きい場合は鉄欠乏性貧血（IDA）のオッズが高いことを示した。ORおよび対応する95% CIの視覚的要約は、表計算ソフトで作成したフォレストプロットを用いて提示した。

結果

研究対象集団および参加者の特性
妊婦135名と非妊娠の対照群65名を含む、計200名の女性が本研究に登録された。妊婦のうち、91名（67.4%）がIDAと診断され、44名（32.6%）にIDAの所見は認められなかった。

アンケートに基づく結果
社会人口統計学的特性
鉄欠乏性貧血（IDA）を伴う妊婦において、大多数は20〜40歳（57.1%）であり、次いで18〜20歳（22.0%）、40歳超（21%）であった。IDA患者の多くは農村地域に居住しており（64.8%）、35.2%が都市地域に居住していた。教育水準については、中等教育が最も多く（30.8%）、次いで初等教育（32%）、中等教育（intermediate education）（22.0%）、大学・大学院教育以上（15.4%）であった。IDA患者の大部分は無職（82.4%）であり、17.6%が就業していた。IDA群のうちサウジアラビア国籍者が57.1%を占め、非サウジアラビア国籍者が43%を占めていた。...

ディスカッション

鉄欠乏性貧血（IDA）は、特に妊婦において、依然として世界的な主要な公衆衛生上の懸念事項となっています。血漿量の拡大や胎児の鉄需要の増加を含む妊娠中の生理学的変化は、妊娠の進行に伴う母体の鉄状態の低下に寄与します。母体の血漿量は通常、約40–50%増加し、その結果、総赤血球量が増加しているにもかかわらず、生理的な血液希釈が起こり、ヘモグロビン濃度が低下します。この適応反応は血液粘度を低下させ、子宮胎盤血流を促進し、母体と胎児間の酸素および栄養素の交換を最適化します。十分な血漿量の拡大は、正常な胎盤および心血管系の適応の指標であると考えられていますが、一方で拡大不十分な場合は、異常な胎盤形成と内皮機能不全を特徴とする高血圧性疾患である子癇前症を含む、不良な妊娠転帰との関連が指摘されています²⁰。同時に、拡大した赤血球生成、胎盤の発達、および胎児の成長を支えるために母体の鉄需要は大幅に増加し、特に妊娠第2三半期に需要が高まります。食事による鉄摂取量と体内の鉄貯蔵量がこれらの需要を満たすのに不十分な場合、IDAを発症または悪化させる可能性があります²¹

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
5 mL Vacutainer採血管	Becton, Dickinson and Company (BD)、米国ニュージャージー州フランクリンレイクス	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products?query=5+mL+Vacutainer+血液採取管	静脈血検体採取に使用されます。
Cobas 8000 モジュラーアナライザー	Roche Diagnostics、スイス、バーゼル	Cobas 8000	血清フェリチン、血清鉄、総鉄結合能（TIBC）、および不飽和鉄結合能（UIBC）の分析に使用されます。
フェリチンECLIA試薬キット	Roche Diagnostics, スイス、バーゼル	製品 Electrochemistry 免疫測定 Elecsys フェリチン 製品概要 フェリチンは、鉄を貯蔵する細胞内タンパク質であり、体内の鉄貯蔵量の指標となる。フェリチンは、鉄が過剰な場合に肝臓、脾臓、および骨髄に貯蔵される。血清または血漿中のフェリチン濃度は、体内の鉄貯蔵量と相関し、鉄欠乏症、炎症、または鉄過剰症の診断およびモニタリングに有用である。 臨床的意義 フェリチン濃度は、以下の疾患や状態において変動する。 * 鉄欠乏症：鉄欠乏性貧血などの状態で低下する。 * 炎症および感染症：急性期タンパク質として、炎症や感染症の際に上昇する。 * 肝疾患：肝細胞からフェリチンが放出されるため、肝炎や肝硬変などの疾患で上昇する。 * 鉄過剰症：血色素沈着症などの遺伝性疾患や、頻回な輸血による二次性鉄過剰症で著しく上昇する。 製品の特長 * 高度な電気化学発光（ECL）技術による高感度な検出。 * 広い測定範囲により、低値から高値まで正確に定量可能。 * 迅速な測定時間で効率的なワークフローを実現。 測定原理 本アッセイは、サンドイッチ法を用いた電気化学発光法に基づいている。患者検体中のフェリチンは、ビオチン標識抗体およびルテチウム標識抗体によって捕捉され、電極表面で電気化学的な反応を起こし、放出される光を検出することで定量される。 性能特性 * 測定範囲：臨床的に重要な範囲をカバー。 * 再現性：高い精度と精密さを維持。 * 干渉物質：一般的な内因性物質による影響を最小限に抑制。 適用 * 鉄欠乏症の診断およびモニタリング。 * 鉄過剰症の診断およびモニタリング。 * 炎症状態における鉄代謝の評価。	血清フェリチンの測定に向けた電気化学発光免疫測定法
GraphPad Prism	GraphPad Software, 米国カリフォルニア州サンディエゴ	バージョン9	結果の図示に使用。
IBM SPSS Statistics	IBM Corporation, Armonk, NY, USA	バージョン 26.0	統計解析に使用。
鉄比色定量試薬キット	Roche Diagnostics、スイス、バーゼル	カスタムバイオテック 製品 Iron Bio HT 製品概要 Iron Bio HTは、高精度の鉄分析のために設計された、高度に最適化された診断用試薬です。この製品は、臨床および研究用途において、血清または血漿中の鉄レベルを正確に定量することを可能にします。 特長 ・高い感度と特異性：干渉物質を最小限に抑え、正確な測定結果を提供します。 ・最適化された安定性：保存期間中、一貫したパフォーマンスを維持します。 ・効率的なワークフロー：標準的な臨床化学分析装置および自動分析装置との互換性があります。 ・厳格な品質管理：ロット間のばらつきを最小限に抑えるため、厳格な品質基準に従って製造されています。 用途 ・臨床診断：鉄欠乏症、鉄過剰症、および関連する代謝疾患の診断。 ・医学研究：鉄代謝に関する研究および薬理学的研究。 ・ルーチン検査：病院および診断センターにおける定期的な血液検査。 技術仕様 ・サンプルタイプ：血清、血漿 ・分析方法：比色法 ・測定範囲：広範囲な線形性を提供 ・保存条件：指定された温度範囲での冷蔵保存 注文情報 製品名：Iron Bio HT カタログ番号：3810349 パッケージサイズ：お問い合わせください	血清鉄測定に使用。
実験室用遠心分離機	病院臨床検査室	該当なし	2000で血清を分離するために使用される × 15分間、gで遠心分離する。
Microsoft Excel	Microsoft Corporation, 米国ワシントン州レッドモンド	Microsoft 365（または該当するバージョン）	フォレストプロットの作成および研究データの整理に使用される。
OpenEpi バージョン 3.01	OpenEpi	バージョン 3.01	サンプルサイズ計算に使用。
構造化質問票（付録ファイル1）	著者らによって開発された	該当なし	社会人口統計学的データ、食事データ、および臨床データを収集するために、本研究専用に作成された質問票。
Sysmex XN-1000 血球計数分析装置	シスメックス株式会社、神戸、日本	XN-1000	ヘモグロビン測定に使用します。
TIBC/UIBC比色試薬キット	Roche Diagnostics、スイス、バーゼル	製品 | 検査薬 | 免疫組織化学（IHC） Ventana PD-L1 (SP263) Assay PD-L1（プログラム死リガンド1）は、腫瘍細胞および免疫細胞によって発現し、PD-1受容体に結合してT細胞の活性化を抑制するチェックポイント分子です。Ventana PD-L1 (SP263) Assayは、組織切片におけるPD-L1タンパク質の定量的および定性的評価を可能にする、自動化された免疫組織化学（IHC）アッセイです。 製品概要 Ventana PD-L1 (SP263) Assayは、Ventana BenchMarkシリーズの自動染色装置向けに最適化されており、一貫した、再現性の高い結果を提供します。このアッセイは、特定の抗体クローンSP263を使用しており、腫瘍細胞および浸潤免疫細胞の両方におけるPD-L1の発現を検出するように設計されています。 主な特徴 * 完全自動化：Ventana BenchMarkプラットフォームでの使用により、手動操作を最小限に抑え、検査間および検査者間のばらつきを低減します。 * 最適化されたプロトコル：抗原賦活化から検出まで、最適な条件が設定されており、高感度かつ特異的な染色を実現します。 * 臨床的有用性：免疫チェックポイント阻害剤による治療の適応決定におけるバイオマーカーとして活用されます。 ワークフロー 1. 検体の準備：ホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）組織切片を用意します。 2. スライドへの塗布：組織切片を特殊なコーティングが施されたスライドに載せます。 3. 自動染色：Ventana BenchMark装置にロードし、SP263抗体を用いた染色プロセスを実行します。 4. 判定：病理医が顕微鏡下で染色強度と陽性細胞率を評価し、スコアリングを行います。 キーワード 免疫組織化学, PD-L1, SP263, バイオマーカー, 免疫チェックポイント, 自動染色, Ventana BenchMark, 腫瘍学	TIBCおよびUIBCの測定に使用されます。