モーター試験 II

反射、協調、歩行検査は、運動評価の不可欠な要素を形成し、病変の位置を特定したり、運動障害を認識したりするのに役立つ場合があります。反射弓は、脊髄に移動する感覚ニューロンの活性化を含む単純な回路であり、次に運動ニューロンを活性化して応答を引き起こします。一方、動きと歩行の調整には複雑なマルチレベルの調節があり、神経系のさまざまな構成要素の統合機能が必要です。

このプレゼンテーションでは、まず反射神経の種類についておさらいします。次に、上肢と下肢でそれらをテストする方法について説明します。最後に、神経障害を診断するために協調性と歩行をどのように評価すべきかを検討します。

まず、反射神経の2つの主要なタイプについて説明します。深部腱反射(DTR)は、通常、反射ハンマーを使用してテストされます。これは、神経筋紡錘体からの伸張感受性求心性神経の刺激から生じ、それが運動神経を刺激して筋肉の収縮を引き起こします。この反射反応の大きさには大きなばらつきがあり、0から4のスケールで評価でき、0は反応なし、2は正常、4はクローヌスによる反応の亢進を表します。

ほぼすべての骨格筋のDTRを調べることができますが、反射神経は、上肢の腕橈骨筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋、下肢の膝蓋骨筋、アキレス腱で定期的にテストされます。これらの反射は、慢性的な上部運動ニューロン病変で増加し、下部ニューロン病変や神経および筋肉障害で減少する可能性があります。DTRの所見を記録する一般的な方法は、各数字が対応する場所で観察された応答のグレードを表す棒人間図を使用することです。

他のタイプの「表在性反射」は、まばたき反射や腹部反射などの特定の感覚入力の刺激から生じる分節反応です。これらは、存在するか存在しないかとして評価されます。一般的にテストされる別の表在反射は足底反射であり、これは足底の外側の側面をなでることによって誘発されます。通常の成人の反応は、足の親指の足底屈曲です。ただし、2歳未満の乳児では、つま先は背屈します。また、錐体器系に損傷を受けた成人では、反応は乳児と同様で、つま先が「上向き」になります。成人におけるこの異常な反応は、バビンスキーサインとして知られており、その発見者であるフランスの神経科医「ジョセフ・バビンスキー」にちなんで名付けられました。

さまざまな反射神経を理解したところで、上肢と下肢で反射神経をテストする方法を確認しましょう。深部腱反射の場合、反射ハンマーの適切な使用方法を知っておく必要があります。器具はゆるく持ち、親指と人差し指でガイドする必要があります。スイングは、手首を緩めたまま、角運動量を利用して弧を描くように行う必要があります。

上腕二頭筋から試験を開始します。患者にリラックスして、屈曲と伸展の途中で前腕を回内するように依頼します。すべての反射テストの前に、手足の位置に細心の注意を払うことが重要です。これは、筋肉がリラックスした状態にあることを確認するのに役立ちます。次に、肘前窩の上腕二頭筋腱を触診し、腱に指を1本置きます。

次に、リフレックスハンマーで指を叩き、上腕二頭筋の筋肉の収縮を観察します。肘がわずかに曲がったり、筋肉が他の観察可能な動きなしに単に収縮したりすることがあります。次に、腕橈骨筋反射をテストします。患者に前腕を半屈、半回内の位置に置いてもらいます。手首のしわの約1〜2インチ上の腕橈骨筋腱に指を置きます。次に、ハンマーの広い方の端を使用して指を軽くたたき、肘の屈曲と手首の回外を観察します。

その後、上腕三頭筋の反射をテストします。上腕二頭筋の反射と同じように肘を曲げ、腕を胸に向かって引っ張るように患者に指示します。次に、肘の2インチ上にある上腕三頭筋腱を軽くたたき、上腕三頭筋の収縮と肘の伸展を観察します。上腕三頭筋反射を評価する別の方法は、患者に腕をあなたの腕に掛けてもらうことです。患者が自分の腕の全体重をあなたの腕に乗せていることを確認してください。次に、この位置で上腕三頭筋腱をタップし、上腕三頭筋の筋肉の収縮と肘の伸展を観察します。

その後、下肢反射のテストに移ります。膝蓋骨反射から始めます。患者の足がテーブルからぶら下がっていることを確認してください。大腿四頭筋に手を置き、ハンマーの尖ったエッジで膝蓋腱をしっかりと打ちます。大腿四頭筋の収縮を感じ、膝の伸展を観察します。患者が仰臥位に横たわっている場合は、膝が90°Cよりわずかに小さく曲がるように腕を膝の下に置きます。次に、膝蓋骨の下のハンマーで叩き、大腿四頭筋の収縮と膝の伸展を探します。

次に、アキレス反射をテストします。座った状態で、患者の足の下に手を置き、足首を部分的に背屈させます。次に、ハンマーのワイドエンドで、踵骨の後面の挿入部のすぐ上にあるアキレス腱を軽くたたいて、ふくらはぎの筋肉の収縮と足首の足底屈曲を観察します。患者が横になっている場合は、内側くるぶしを天井に向けて、足を部分的に背屈の位置に保持します。膝を曲げて横に寝かせます。次に、アキレス腱を直接打ち、ふくらはぎの筋肉が収縮し、足の足底屈曲を感じるのを観察します。アキレス反射が活発な場合は、足首のクローヌスを評価します。患者に足首を積極的に背屈させ、足をその位置に保持するように依頼します。リズミカルな筋肉の収縮であるクローヌスを観察します。クローヌスの3拍以上または足の間の非対称性は異常です。

最後に、表在性足底反射を調べます。ハンマーの茎で、かかとの近くから横方向から足の裏を優しく撫で、足の母指球を上に移動して横切ります。通常の反応は、足の親指が下に移動することです。患者からの応答がない場合は、圧力を上げます。前述したように、錐体路や上部運動ニューロンに障害があると、足の親指が伸びて他の足指が扇状に広がります。これはバビンスキー記号と呼ばれます。

次に、小脳機能障害の結果として変化する可能性のある急速な交互運動と点間協調の評価を含む協調テストを確認しましょう。素早い交互の動きから始めて、患者に手のひらを太ももに叩いてもらい、次に手を裏返して手の甲を叩きます。同じシーケンスを数回繰り返すように指示します。より早く行うことを奨励し、リズミカルさを評価します。次に、患者に反対側でそれを繰り返して比較するように依頼します。

次に、患者に人差し指の先を親指の遠位関節に当ててもらい、達成してもらいたい繰り返しの動きを実演してもらいます。患者に片手で動きをしてもらい、次にもう片方の手で動きをさせます。各ハンドでタスクがどれだけスムーズに行われるかを比較し、スピードとリズムを評価します。患者は、非利害側でこれらの両方のタスクを実行するのが少し遅いことがよくあります。小脳疾患のために滑らかで急速な交互の動きができないのは、ジジアドコキネジアと呼ばれます。

最後の交互運動テストでは、音楽のようにリズミカルに足の母指球を床に叩くように患者に指示します。患者に反対側の足で動きを繰り返してもらい、両側を比較します。通常、動きはリズミカルで、問題なく実行する必要があります。

ポイントツーポイント調整テストに移行します。最初のテストは、指と鼻のテストと呼ばれます。患者に人差し指を使ってあなたの指に触れ、次に自分の鼻に触れてもらいます。彼らにタスクを繰り返してもらい、それをより速く行うように促します。さらに、患者が動きを行うときに指を動かすことで、患者にターゲットを探させながら、アクションの精度、迅速性、滑らかさを評価します。患者に反対の手で運動を繰り返すように依頼します。ディスメトリアとして知られるターゲットに近づくときの左右の動きや意図的な振戦など、小脳疾患の兆候を観察します。

最後の協調性テストは「かかとから膝から脛へのテスト」と呼ばれます。患者に横になってもらい、左膝の下の領域で右のかかとを軽くたたいてもらい、かかとをすねの上下に動かします。患者に反対側での動きを繰り返してもらいます。筋層障害と脱力感の兆候を評価します。

運動評価の最後のいくつかのテストには、患者の歩行の慎重な検査が含まれます。これは、臨床医が脱力感、運動障害、痙縮、小脳疾患などの問題をスクリーニングするのに役立ちます。時には、深刻な神経障害の唯一の兆候は歩行障害であることを覚えておく必要があります。

歩行を評価するには、患者に座ってから立ち上がるように指示します。バランスの取れた直立姿勢を維持する能力に注目してください。次に、患者に診察室を上り下りするように依頼します。彼らが歩くのを観察してください。腕の対称的なスイングを探してください。各脚の等しい通過時間を含む歩行のリズム。割動などの痙性の兆候。震えや振り付けの動きなどの異常。患者が滑らかな動きで向きを変える場合や、複数の小さなステップで向きを変える場合は、パーキンソン病の兆候である可能性があることに注意してください。

特定の歩行パターンは、特定の条件を反映することができます。例えば、片側性の脱力感や痙縮性のある患者さんは、患部の下肢を硬く押さえて伸ばしたままにしたり、歩くときには手足を体の周りで引きずったりと、外接パターンで引きずったりすることがあります。これは片麻痺歩行として知られています。別のタイプは両麻痺歩行で、両側が影響を受け、両脚に「はさみ」内転筋パターンが観察されます。足が落ちている患者、つまり筋肉や神経の損傷により足やつま先の背屈ができなくなった患者は、影響を受けた足を高く持ち上げる傾向があります。これはステップ歩行と呼ばれます。パーキンソン病の歩行は、小さなシャッフルステップと一般的な動きの遅さを特徴としています。この病気の患者は、開始するのが難しい場合がありますが、開始後に停止することも困難であり、前方に推進されているように感じる場合があります。

これらの一般的な観察結果以外にも、患者の歩行を評価するための特定のテストがいくつかあります。たとえば、かかととつま先での歩行などです。つま先で歩くと足底屈曲がテストされ、かかとで歩くと足首の背屈の強さが評価され、足が落ちた患者に見られるような衰弱をスクリーニングするのに役立ちます。次に、綱渡りをするように、片方の足のかかとをもう一方の足のつま先に触れて、まっすぐにタンデム歩くように患者に指示します。バランスと協調性を持ってこのように歩くことができないのは、小脳機能障害の兆候である可能性があります。

最後に、ロンベルグテストを実施します。患者に足を合わせ、まっすぐに立ち、バランスを保つように依頼します。目を開けたまま安定した姿勢を維持できない場合は、小脳の機能障害を示している可能性があります。患者がバランスを保てる場合は、目を閉じるように依頼します。必要に応じて患者を安定させる準備をしてください。.目を閉じてバランスを保つ能力に注意してください。ロンバーグ徴候は、患者が目を開けた状態で安定したまっすぐな姿勢を維持できるが、目を閉じた状態で不安定性(過度の揺れや片側への落下)を示す場合に陽性と見なされます。これは固有受容感覚障害の兆候です。

JoVEのClinical Skillの反射、協調性、歩行テストに関するビデオを見たばかりです。このプレゼンテーションでは、臨床現場でテストできる反射神経の種類を再検討し、協調性と歩行テストに関連する動作をレビューしました。これで、これらのテストの背後にある目的と、神経障害の場合に鑑別診断に到達するために、試験のこの部分から得られた結果を解釈する方法について理解を深めることができました。いつものように、ご覧いただきありがとうございます!