心嚢

Pericardiocentesis

JoVE Science Education
Emergency Medicine and Critical Care

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

JoVE Science Education Emergency Medicine and Critical Care

Pericardiocentesis

4.2: Peripheral Venous Cannulation

27,329 Views

•

08:36 min

•

August 10, 2015

Overview

ソース: レイチェル劉、バオ、MBBCh、救急医学、エール医科大学院、ニューヘブン、コネチカット、米国

心膜、比較的非弾性線維嚢内中心部にあります。心膜、心膜にゆっくりと導入する流体を伸ばすいくつかの遵守。しかし、急速な蓄積は、余分な水分に対応する心膜の能力を圧倒します。重要なボリュームに達すると、心嚢圧力の大幅に増加圧縮右心室と左心室に入るボリュームを最終的に妨害します。これらの部屋は、拡張期に記入できないとき、拍出量と心拍出量が減少した、心タンポナーデ、心嚢液貯留による心臓の区域の生命を脅かすの圧縮に。心嚢液 (心嚢) の吸引圧力が軽減される、しない限り、心臓逮捕が迫っています。

心臓 tamponadeis 高い罹患率と死亡率を運ぶことができる救命救急。患者は、診断を行い、救命処置を実行する多くの時間なしで死の間際、場合があります。この状況の原因は、さまざまな治療アルゴリズムを用いた外傷性と非外傷性のカテゴリに分割されます。刺すと銃弾による傷外傷性タンポナーデの主な原因が、それが胸骨に関連付けられている鈍的外傷により発生するまたは急速な減速の傷害から血管のせん断加工だけでなく、肋骨骨折。非外傷性の原因には、大動脈解離、心筋梗塞、血栓や抗凝固薬、感染症やがんによって作成された胸水からの出血は自然に続く心室の心筋の破裂を昇順から大動脈の基地の破壊が含まれます。

ゆっくり進行する慢性胸水は通常生命を脅かす、さらに大規模なものではありません。心膜は徐々にいくつかのケースにおける流体のリットルを組み込むに広がっていた。これらは、透視、又は心嚢ウィンドウ選択科目心嚢と扱われるかもしれません。しかし、患者とタンポナーデ生理に移行は死の間際に液の少量でも、緊急の心嚢を必要です。タンポナーデは、その症状と身体所見がしばしば非特異的と、多くの病気に共通診断、課題を提示します。心電図 (ECG または EKG) 電気的交互脈を示し、胸部 x 線が拡大「水筒」心臓シルエットを表示ことがあります。

Procedure

1. 物理試験およびプロシージャのための準備

バイタルサインの確認、吸気時に 12 mmHg 以上の収縮期血圧の減少である頻脈、低血圧、狭いパルス圧力または交互されたヒメイカ (paradoxic パルス)、メモしておきます。
重要なタンポナーデの証拠を探して簡単な一般的な検査を実行します。これには、発汗、興奮、膨張した首の静脈、平らにできないこと、呼吸促迫、完全な文章、またはチアノーゼがしゃべれないことが含まれます。
頻脈、くぐもった心臓の音、または最大のインパルスの避難ポイントに特に注意を払って胸壁を聴診します。急性タンポナーデのベックのトライアドの歴史的調査結果 (膨張した首を含む静脈、低血圧と心臓の音がこもって) 非常に敏感ではないと、心停止の直前に行われる傾向があります。
物理的な検査所見、特に以前病気に挑戦タンポナーデの無指定の診断。可能な場合、ベッドサイドの心エコー検査が重要な心嚢液拡張期に右室自由壁の圧縮のための評価、診断を支援するために行われます。
鈍化患者プロシージャの準備している間患者を安定させるため。患者は右心室の圧迫による前負荷依存、静脈内 (IV) ボーラスを開始します。挿管は、必要があるが、さらに心臓の壁の緊張を置くことができます胸郭内の正圧が増えることを覚えておいています。強心薬は、血圧をサポートする必要があります。

2. 心嚢

創発的心嚢と利用可能な機器に応じていくつかの方法を実行する方法はいくつかあります。このビデオは、プライマリおよび伝統的な剣状突起下アプローチの側面について説明します。心電図の指導、または超音波ガイド下で、視覚障害者、心嚢が行われます。病院の緊急の部門設定で後者 2 つは、最も一般的手順から生じる可能性のある合併症を避けるために。

手続に必要な装置: 10 mL シリンジ、25 g 針、1% リドカイン、7.5 cm または 12.5 cm 長い 18 g 脊髄針、20-60 cc 注射器、アリゲータークリップケーブルガイドワイヤ、散大、8 フランスピグテールカテーテル、テープ、ガーゼ、心電図のマシンの心臓のモニターとは別
45 の角度で胸の上昇と患者を位置します。
心臓モニタリングを確認し、輸液をサポート;鼻カニューレや非リブリーザーマスクで酸素を管理します。
滅菌トレイに機器を配置します。
剣状のプロセスを識別し、滅菌フィールド、フィールドの郊外で滅菌ドレープを敷設と心窩部剣状突起下の領域に betadine を寛大に適用を準備します。
ドン滅菌手袋。
予想される挿入部位の穿刺 1% リドカインまたは 0.5% ブピバカイン 10 mL シリンジ、25 ゲージ針で注入を使用しての提案ルートを介して皮膚を麻酔します。
60 mL シリンジに脊麻針のハブを接続します。
患者の胸部を両端にワニ口クリップでケーブルを使用して脊髄針のハブに位置する V 胸部心電図電極のいずれかを添付します。
この鉛からリズムのストリップの連続記録を開始します。針の先端の挿入中に、心外膜に接触した場合損傷パターンの電流のような st セグメントを全体にわたる複雑な早期心室の収縮が見られます。これは、心筋の裂傷を防ぐためにパターンが消えるまで針を撤回する信号です。
剣状突起下と左 xiphocostal 角に向かって 1 cm の針を挿入します。
左の肩に照準を向け、ゆっくりと 30 ° で針を皮膚に導入を続行します。心は前方構造より 30 ° よりもより深い角度は、中心部の背後にある器官を傷つける恐れがありますに注意してください。
慎重に針を進め、ながら継続的に吸引し、液の戻りを見て、変更のための心電図を監視します。
液は注射器を入力する、表示針の進歩を停止します。患者が心膜の穴を開けたときの鋭い胸の痛みを訴える敏感な構造であります。
液戻り値が存在しない場合は、針を撤回し、深い軌道にリダイレクトします。吸気流体がまだない場合、再度撤回し、体の正中線に向かってより目的が同じ角度にリダイレクトします。流体の吸引まで右の肩を目指して最終的なする必要がありますこのプロセスを続けます。
片方の手でさらに針の刺入を防ぐために針の基盤を安定させます。患者が死の間際に場合、この時点でできるだけ多くの流体を吸引しています。30-50 mL の液の除去は、臨床症状の改善で起因できます。
吸引が完了すると、針から注射器をよりをほどきます。
心膜と脊髄針にガイドワイヤーをスレッドします。
心膜にガイドワイヤーを残して針を抜きます。
またいで、ガイドワイヤーを前進し、皮下組織を広げる場所にガイド線をまだ残して散大を削除します。
ネットワーク上および心膜には、ピグテールカテーテルを進めます。
カテーテルを吸引により心嚢液を削除します。
吸引を終了したら、カテーテルの端で活栓を配置します。
ガーゼとテープを使用して肌にカテーテルを固定し、皮膚にカテーテルの自由端を縫合します。繰り返しの排水が必要な場合、活栓がさらに吸引できるようにオープンにもあります。
一度大量の液は脊髄針を通して心膜から吸気にピグテールカテーテルキットを使用できない場合は、針を除去し、挿入部位の包帯を配置します。
改良のため、患者の再評価、気胸またはプロシージャによる心嚢を除外するための胸部 x 線写真を入手してください。

心嚢 – 心臓と心膜の間の空間からの流体の吸引 – は、心タンポナーデを和らげるために救命手順を実行可能性があります。

心タンポナーデは、流体収集急速にこのスペース内の圧力の劇的な増加を引き起こしている心膜空間でときに発生します。未処理の場合、流体の蓄積は心臓の逮捕にします。

このビデオは病因を確認してプロシージャの合併症の可能性を話し合う心タンポナーデの診断心電図誘導を使用して心嚢の技術のデモンストレーションします。

心膜は心臓を囲む比較的非弾性線維嚢です。流体を心膜と心臓の間の空間でゆっくりと蓄積する場合などによる感染症やがんの sac 伸ばすことができるそれに合わせて。しかし、心膜液の急速な蓄積によって減らされた心臓の充填につながる、ストローク量の減少、心拍出量, と最終的には、心停止を減少、脳室の圧縮です。

心タンポナーデの背後にある理由は、非外傷性、悪性腫瘍、心筋梗塞、または抗凝固薬による出血などがあります。または原因が刺傷事件のような外傷性または胸骨や肋骨骨折。

知見の多くは非特異的心タンポナーデ、診断が困難できます。物理的な試験の兆候が含まれます: 発汗、興奮、膨張した首の静脈、平らにできないこと、呼吸促迫、完全な文章とチアノーゼがしゃべれないこと。患者では、tachycardic、可能性があり、胸部の聴診時にこもって心臓の音があります。また、触診で感じる最大の衝動のポイントは転置されるかもしれない。患者がまた低血圧、狭いパルス圧力を持っています。または彼らは吸気時に収縮期血圧 10 mmhg 以上の低下である交互されたヒメイカを呈することがあります。

心電図は、QRS の複合体の高さの矛盾である電気的交互脈を示す可能性があります。また胸部 x 線が拡大 – 表示または「水筒」心臓シルエット。ベッドサイドの心エコー検査、利用可能な場合は、拡張期の右室壁の圧縮膜領域における流体を説明します。

我々は、病因と心タンポナーデの診断法を議論して、後は心電図の指導の下心嚢のプロトコルを確認します。ブラインドまたは同様の超音波ガイド下でこの実行することができます注意してください。

滅菌トレイの上に必要な機器を収集して起動します。これが含まれます。 60 cc 注射器、18 g 脊髄針、リドカイン、アリゲータークリップケーブル、ガイドワイヤー、散大、8 フランスピグテールカテーテル、心電図のマシン、縫合糸、ガーゼとテープの 1%。鈍化患者の手順を開始する前に、彼らは IV ボーラスを安定化する必要があります、強心薬、血圧をサポートする必要があります。挿管が必要になるかもしれませんが、胸郭内の正圧が心臓壁にさらに多くの歪みを配置可能性があります注意してください。

手順を開始するには、45 ° の角度に昇格した胸と患者を置き、心臓のモニターが接続されていることを確認します。挿管しない場合鼻カニューレや非リブリーザーマスクを介して酸素を投与して、静脈内輸液を与えます。この手順を最も一般的サブ剣による実行します。したがって、betadine で心窩部剣状突起下の地域を浄化することによって開始し、周辺の滅菌ドレープを配置します。挿入部位は 1 cm、剣に劣る、左肩に向かって針が当初目的としたことに注意してください。皮膚と 1% を使用してこのパスに沿って皮下麻酔リドカイン。その後、脊麻針を 60 cc の注射器に接続します。また、アリゲータークリップケーブル、このリードからリズムのストリップを録音を開始、脊麻針使用のハブに患者の胸にある胸部心電図リードを添付します。

脊麻針剣状突起下 1 cm を挿入し、左の肩を目指して、ゆっくりと針を前進します。中心部の背後にある構造を負傷を避けるために肌に 30 ° の角度でそれを保持します。挿入の深さは個人の体型によって異なります。吸引針を進められている間、心電図ストリップを監視します。液戻り値が存在しない場合は、針を撤回し、再肌に高い角度で直接します。液はまだなければ、針を撤回し、少し中間線を目指して、同じ角度で挿入します。流体の吸引まで針をリダイレクトし続けます。これは右の肩に向かって針を目指す必要があります。

流体が注射器に入る後、は、さらに針を進めません。心膜は穴を開けたときに、患者が鋭い胸の痛みを発生可能性があることに注意してください。針の先端が触れて、心外膜、心電図で ST 上昇を全体にわたる複雑なフィギュアのように見える損傷パターンが表示されます。このような場合は、心筋の裂傷を防ぐために針を撤回します。患者が死の間際に場合、急速な臨床症状の改善がありますのでこの時点で、可能な限り多くの流体を吸引します。その後、針からシリンジを外し、さらに貫通するを防ぐのために針を安定させます。

次のステップは、心嚢腔脊髄針を通してガイドワイヤを糸し、針を抜きます。皮下組織を拡張し、場所に、ガイドワイヤーを残して、散大を削除する線をガイドワイヤーを通過します。次に、ピグテールカテーテルと、ガイドワイヤーを通過し、ガイドワイヤを削除します。今最後の場所の将来の吸引を許可するカテーテルの活栓、カテーテルを通して流体を吸い出しなさい。Laslty、ガーゼとテープの入り口サイトをカバーし、皮膚にカテーテルの自由端を縫合します。気胸や心嚢を除外するために胸部 x 線を取得します。

心嚢の潜在的なリスクが含まれます: 心臓穿刺、冠血管裂傷、肝臓や胃の裂傷、気胸、血胸、腹、心嚢、化膿性心膜炎、肺水腫。深刻な不整脈がありますがこれらは迷走神経媒介される可能性があります、ためアトロピンで前処理はそれらを防ぐことができます。

「心タンポナーデは常に考慮して未分化ショック患者における悪性腫瘍歴史がある場合は特に生命脅かすの条件または抗凝固剤を使用、特に心疾患や大動脈解離が疑われる。心嚢を使用して扱われていない場合、この条件により急速に患者の終焉に」。

心嚢命にかかわる心タンポナーデの治療のためにゼウスのビデオを見ているだけ。今の病態、診断、応急処置この条件の理解が必要です。いつも見てくれてありがとう!

Applications and Summary

タンポナーデはする必要があります常に、未分化ショック、特に事前の先天性心疾患、大動脈解離、悪性腫瘍、または抗凝固薬使用の履歴を疑われる患者の診断に非常にランク付け。外傷性タンポナーデは、患者を悪化し、開胸手術のセットアップ中に実行する姑息な心嚢と貫通と鈍的外傷で考慮されなければなりません。高い疑い、臨床警戒、タンポナーデの生理学、および迅速な行動の理解は、このプロセスの致命的な影響を避けるために役立ちます。

この現代でガイダンスをイメージングはより流行するとき、深いまたは不適切な穿刺の合併症ができません。創発的心嚢を頻繁に必要とする患者は、透視または計算された断層レントゲン写真撮影 (CT) を取得する必要な時間を維持できない-心嚢を誘導します。しかし、ベッドサイド超音波多く救急ですぐに利用可能です、手順を実行する必要な付属物。心嚢液に針の刺入は、リアルタイムに吸引と同様にリアルタイムで表示できます。興奮の塩水を使用して、適切な場所に配置を急速に確認できます。気胸や血胸の有無を迅速に評価できます。リアルタイム視聴よりオペレーターの快適性を実行することで根尖を提供するより良いアプローチ計画や傍胸骨アプローチの成功を向上させるができます。

心嚢が主要になることがありますいくつかの合併症です。これらは、心臓穿刺または冠血管裂傷、肝臓や胃の裂傷、気胸、血胸、腹、心嚢、化膿性心膜炎、静脈を突然肺水腫は左心室に戻る含まれます。深刻な不整脈は一般的ではありませんし、仲介されるかもしれない迷走神経。これは、手続きの前にアトロピンを与えることによって防ぐことがあります。流体を収穫に心嚢の失敗は、合併症が考慮されるかもしれない、盲目アプローチで大いに共通。

Transcript

Pericardiocentesis – the aspiration of fluid from the space between the heart and pericardium – is a potentially lifesaving procedure performed to relieve cardiac tamponade.

Cardiac tamponade occurs when fluid collects rapidly in the pericardial space, causing a dramatic increase in pressure inside this space. If untreated, the fluid accumulation will lead to cardiac arrest.

This video will review the etiology and diagnosis of cardiac tamponade, demonstrate the technique of pericardiocentesis using EKG guidance, and discuss the possible complications of the procedure.

The pericardium is a relatively inelastic fibrous sac, which surrounds the heart. If fluid accumulates slowly in the space between the pericardium and the heart – such as due to infection or cancer – the sac can stretch to accommodate it. However, a rapid accumulation of fluid in the pericardial space causes compression of the ventricles, which leads to decreased cardiac filling, diminished stroke volume, reduced cardiac output, and ultimately, cardiac arrest.

The reason behind cardiac tamponade could be non-traumatic, such as malignancy, myocardial infarction, or bleeding due to an anticoagulant medication. Or the cause could be traumatic like stabbings, or sternal or rib fractures.

Cardiac tamponade can be difficult to diagnose, as many of the findings are non-specific. Signs on physical exam include: diaphoresis, agitation, distended neck veins, an inability to lie flat, tachypnea, inability to speak full sentences and cyanosis. The patient may also be tachycardic, and upon auscultation of the chest wall, there will be muffled heart sounds. Also, the point of maximal impulse felt by palpation might be displaced. The patient may also be hypotensive and have a narrow pulse pressure. Or they may present with pulsus paradoxus, which is a decrease of the systolic blood pressure by more than 10 mm Hg during inspiration.

The EKG may demonstrate electrical alternans, which is an inconsistency in the height of the QRS complex. Also a chest X-ray may show an enlarged – or “water bottle” cardiac silhouette. A bedside echocardiography, if available, will demonstrate fluid in the pericardial space compressing the right ventricular wall during diastole.

Now that we have discussed the etiology and diagnoses for cardiac tamponade, lets review the protocol for pericardiocentesis under EKG guidance. Note that this can be performed blind or under ultrasound guidance as well.

Start by gathering the necessary equipment onto a sterile tray. This includes: a 60 cc syringe, a 18-gauge spinal needle, 1% Lidocaine, an alligator clip cable, a guidewire, a dilator, an 8 French pigtail catheter, an EKG machine, and suture, gauze and tape. Before starting the procedure on an obtunded patient, they should be stabilized with IV fluid boluses and may need vasopressors to support the blood pressure. Although intubation may be necessary, be aware that positive pressure in the thorax might place even more strain on the heart wall.

To begin the procedure, position the patient with their chest elevated to a 45° angle and ensure that the cardiac monitor is attached. If not intubated, administer oxygen via nasal cannula or a non-rebreather mask and give IV fluids. This procedure is most commonly performed via the sub-xiphoid approach. Therefore, start by cleansing the subxiphoid and epigastric region with betadine and place sterile drapes around the area. Note that the insertion site is 1 cm inferior to the xiphoid and the needle will be initially aimed toward the left shoulder. Anesthetize the skin and subcutaneous tissue along this path using 1% Lidocaine. Then, connect the spinal needle to the 60 cc syringe. Also, attach a precordial EKG lead located on the patient’s chest to the hub of the spinal needle using the alligator clip cable and start recording a rhythm strip from this lead.

Insert the spinal needle 1 cm below the xiphoid process and advance the needle slowly, aiming toward the left shoulder. Hold it at a 30° angle to the skin to avoid injuring the structures behind the heart. The depth of insertion depends on the individual’s habitus. Aspirate continually while the needle is being advanced and monitor the EKG strip. If there is no fluid return, withdraw the needle and re-direct it at a higher angle to the skin. If there is still no fluid, withdraw the needle and reinsert it at the same angle, aiming slightly more towards the mid-line. Continue to redirect the needle until fluid is aspirated. This might even require aiming the needle towards the right shoulder.

Once fluid enters the syringe, do not advance the needle any further. Note that the patient might experience sharp chest pain when the pericardium is pierced. If the tip of the needle touches the epicardium, the EKG will show an injury pattern that looks like a wide-complex PVC with ST elevation. If this occurs, withdraw the needle to prevent laceration of the myocardium. If the patient is in extremis, aspirate as much fluid at this point as possible, as this may result in rapid clinical improvement. Then, stabilize the needle to prevent it from penetrating further and remove the syringe from the needle.

The next step is to thread the guidewire through the spinal needle into the pericardial space, and remove the needle. Pass the dilator over the wire to dilate the subcutaneous tissue and then remove the dilator, leaving the guidewire in place. Next, pass the pigtail catheter over the guidewire and remove the guidewire. Now aspirate the fluid through the catheter and at the end place a stopcock on the catheter to allow for future aspiration of fluid. Laslty, cover the entrance site with gauze and tape and suture the free end of the catheter to the skin. Obtain a chest x-ray to rule out pneumothorax or pneumopericardium.

The potential risks of pericardiocentesis include: cardiac puncture, coronary vessel laceration, liver or stomach laceration, pneumothorax, hemothorax, pneumoperitoneum, pneumopericardium, suppurative pericarditis, and pulmonary edema. Serious dysrhythmias can also occur, but because these may be vagally mediated, pretreating with Atropine may prevent them.

“Cardiac tamponade is a life-threatening condition, which should always be considered in patients with undifferentiated shock, particularly if there is a history of malignancy or anticoagulant use, cardiac disease or suspected aortic dissection. If not treated using pericardiocentesis, this condition can lead rapidly to the patient’s demise.”

You have just watched JoVE’s video on pericardiocentesis for the treatment of life-threatening cardiac tamponade. You should now have a better understanding of the pathophysiology, diagnosis and emergency treatment of this condition. As always, thanks for watching!

Tags

問題は空の値