経皮的輪状甲状膜切開

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1. 患者位置決めおよびプロシージャのための準備

このような状況では、患者は未遂の気管内挿管を受けている可能性が高いと既に仰向けで横たわるべき。
解剖学的ランドマークをより評価するために患者の首を拡張します。
輪状甲状間膜は喉頭隆起 (「アダムのリンゴ」) の下にある、前方首の正中線上でソフトのインデントとして触知されます。上甲状腺動脈輪状甲状間膜に劣る正中線で吻合します。甲状腺にある上甲状腺動脈に劣る
クロルヘキシジン、針輪状甲状膜切開キットや気道管理用品 (バッグ-バルブ-マスクデバイス、吸引、酸素補給) などの供給を収集します。
いくつかのあらかじめパッケージ化された経皮的輪状甲状膜切開キットがあります。標準キットには、イントロデューサ針、5 mL 注射器やメス、ガイドワイヤー、散大気道カテーテル、手錠や成形カフなし可能性がありますが含まれます。
針輪状甲状膜切開キットを開き、イントロデューサ針を注射器に接続します。気道カテーテル・ガイドワイヤーを組み立てる、ガイドワイヤを準備し、簡単にアクセスできるメスを置く

2 プロトコル

このプロシージャのコンテキストはしばしば、真に緊急の状況です。このイベントでないがありますローカル麻酔の時間 (目がさめている患者の場合) や肌のクロルヘキシジンを準備。すべての緊急手順と同様真の滅菌技術が速さの犠牲に。たとえば、緊急輪状甲状膜切開は、状況によりできるとの gowning と重手袋滅菌そうです。

ベッドの頭に立って、喉頭隆起の触診と、輪状甲状間膜の下のうつ病にあなたの指を下方に移動して患者の解剖学を識別します。
気管の構造をつかむし、正中線を識別することができますを特定するためにそれらを移動します。それらは単位として移動します。医師が切開するため、針を挿入この不況の正中線です。
時間が許す場合クロルヘキシジンで領域を洗浄する必要があります。理想的には、施術者が着ている検査用手袋滅菌手袋トレードする必要があります。
以前に特定した正中線でメスで小さい (5 mm) 縦切開を行います。
事前に皮膚切開と患者さんの足、プランジャー撤退に向けて 45 ° の角度で輪状甲状間膜を通して首にイントロデューサ針を進めます。
気道に入ると針、空気を吸引することができます。プランジャーが撤退するときに泡を作成することによって空気の吸引を識別するを支援する、針をアタッチする前に注射器で 2-3 cc の生理食塩水を持っているいくつかの専門家を好むことに注意してください。
識別される空気で満たされた腔内針を保つために世話、針から注射器を削除します。針の先端の移行はありませんので、患者さんの首に手をブレースでこれは最高です。
ガイドワイヤーが気道内にされるように針約 15 cm を通してガイドワイヤーを前進します。
針、ガイドワイヤーを保持を削除します。
ガイド線の遠位端にカテーテル/散大アセンブリをスレッド、ワイヤーに沿って進む
カテーテルの曲線に気管のエントリポイントから必要な曲線に一致するように、気道の解剖学的指向、皮膚を通してカテーテル/散大アセンブリを押し込みます。カテーテルが完全にプラスチック製のフランジは首の場所でをプッシュし続けます。
カテーテルがかふ付け場合、それに空気の数ミリリットルを注射することによって空気とカフを入力します。通常の空気の 10 mL は必要です。パイロットバルーンにカフを膨らませを確認するを確認します。
散大とワイヤーをアセンブリから削除します。
バッグ-バルブ-手動蘇生バッグ; にカテーテルを接続します。呼吸音の聴診、呼気終末 CO₂を監視し、胸部 x 線を取得
適切なネクタイと気道カテーテルを固定します。

3. 組み立て済みキットが利用できない場合セルジンガー法を用いた経皮的輪状甲状膜切開の方法

首の延長上として仰臥位で患者を置きます。
オープン中心静脈カテーテルトレイ。5 mL シリンジ、イントロデューサ針、ガイドワイヤー、メスを分離。
気管カニューレを収集します。
イントロデューサ針を付ける空 5 mL シリンジ (再度、注射器に水を追加すると、最初は不要としないこの著者によって提唱)。
さやに後退、それと J ヒントを矯正してガイドワイヤーを準備します。
時間が許す場合は、クロルヘキシジンと首を準備します。
喉頭隆起を識別し、うつ病に、輪状甲状間膜だけ尾を触診します。
正中線を識別するユニットとして喉頭の構造をつかみます。
あなたのベッドの頭の位置から輪状甲状間膜としてだけ識別される時点での患者さんの首にイントロデューサ針を進めます。針は、注射器のプランジャーに穏やかな圧力を適用する、尾側方向に、水平方向から 45 ° の角度で指示されます。
空気が注射器に吸引簡単に、一度気道が発見されました。
非支配的な手で針を固定、利き手で注射器を削除します。
15 cm の深さまでのイントロデューサ針を通してガイドワイヤーを前進します。
#11 メス刃針のレベルで 2 cm の横切開を行います。この切開は皮膚や輪状甲状間膜、約 2 cm の深さの完全な切開です。
針がガイドワイヤーの場所で左に削除されます。
前に首を気管カニューレの進出、メスによる切開は拡張して開いている場合に役立ちます。メスのハンドルで、これを促進することができます。
メスの刃を撤回し、切開してメスのハンドルを進めます
切開、回転ハンドル 90 ° ハンドルは患者と平行の首と水平切開に垂直にしっかりとハンドルを持つ。これは切開開口部を開いている保持し、気管切開チューブを簡単に通過を可能にします。
ガイドワイヤーカニューレを進めます。これは以前注射器空気吸引と識別される気道に正しい道に続くチューブが保証されます。
気管カニューレを位置に進出します。
ガイド線を削除します。
(手錠) 場合は、気管カニューレのカフを膨らませます。
上記とネクタイとセキュリティで保護された適切な人工呼吸器のデバイスに接続します。

Overview

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$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ソース: ジェームズ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国

気管内挿管の他の形態が失敗し、換気が悪化または可能ではない場合、外科的気道確保の手順が示されます。これは恐れられていた「ことはできません挿管、換気できない」シナリオと緊急時の設定で輪状甲状膜切開は外科的治療選択。

輪状甲状膜切開は合併症のリスクが低い、輪状甲状間膜や手順を実行ことができます比較速度の予測可能な解剖学のため気管切開術を優先 — 少ないでも実務を経験します。輪状甲状膜切開が伝統的に「オープン」形式で行われています。ただし、関連する解剖学的ランドマークの識別がより困難なより成功したアプローチとして標準セルジンガー法を用いた経皮的輪状甲状膜切開を進められています。Seldinger 法にはイントロデューサ針、ガイドワイヤーを使用して体に装置の導入が含まれます。ターゲットを見つけるために針を使用します。ガイドワイヤーは、ガイドワイヤーとターゲットにされ、デバイスの「プレースホルダー」としてターゲットに薄肉針を介して供給されます。

経皮的輪状甲状膜切開の場合開業医はまず物理的なランドマークで輪状甲状間膜を識別し、小さな縦皮膚切開を行います。薄肉 18 ゲージ針 (注射器に添付) を貫き、膜と注射器で空気を吸気時気道を確実に識別します。ガイドワイヤー針を介して供給されます。標準的な輪状甲状膜切開セットには、そのルーメン内で硬い散大と (気管カニューレに類似) 気道カテーテルが含まれます。ガイドワイヤーをカテーテル/散大組み合わせを供給、カテーテル・ガイドワイヤーが気道内に配置されます。散大とガイド線は削除後と換気用バッグ-バルブ-デバイスにカテーテルを接続します。

Procedure

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1. 患者位置決めおよびプロシージャのための準備

このような状況では、患者は未遂の気管内挿管を受けている可能性が高いと既に仰向けで横たわるべき。
解剖学的ランドマークをより評価するために患者の首を拡張します。
輪状甲状間膜は喉頭隆起 (「アダムのリンゴ」) の下にある、前方首の正中線上でソフトのインデントとして触知されます。上甲状腺動脈輪状甲状間膜に劣る正中線で吻合します。甲状腺にある上甲状腺動脈に劣る
クロルヘキシジン、針輪状甲状膜切開キットや気道管理用品 (バッグ-バルブ-マスクデバイス、吸引、酸素補給) などの供給を収集します。
いくつかのあらかじめパッケージ化された経皮的輪状甲状膜切開キットがあります。標準キットには、イントロデューサ針、5 mL 注射器やメス、ガイドワイヤー、散大気道カテーテル、手錠や成形カフなし可能性がありますが含まれます。
針輪状甲状膜切開キットを開き、イントロデューサ針を注射器に接続します。気道カテーテル・ガイドワイヤーを組み立てる、ガイドワイヤを準備し、簡単にアクセスできるメスを置く

2 プロトコル

このプロシージャのコンテキストはしばしば、真に緊急の状況です。このイベントでないがありますローカル麻酔の時間 (目がさめている患者の場合) や肌のクロルヘキシジンを準備。すべての緊急手順と同様真の滅菌技術が速さの犠牲に。たとえば、緊急輪状甲状膜切開は、状況によりできるとの gowning と重手袋滅菌そうです。

ベッドの頭に立って、喉頭隆起の触診と、輪状甲状間膜の下のうつ病にあなたの指を下方に移動して患者の解剖学を識別します。
気管の構造をつかむし、正中線を識別することができますを特定するためにそれらを移動します。それらは単位として移動します。医師が切開するため、針を挿入この不況の正中線です。
時間が許す場合クロルヘキシジンで領域を洗浄する必要があります。理想的には、施術者が着ている検査用手袋滅菌手袋トレードする必要があります。
以前に特定した正中線でメスで小さい (5 mm) 縦切開を行います。
事前に皮膚切開と患者さんの足、プランジャー撤退に向けて 45 ° の角度で輪状甲状間膜を通して首にイントロデューサ針を進めます。
気道に入ると針、空気を吸引することができます。プランジャーが撤退するときに泡を作成することによって空気の吸引を識別するを支援する、針をアタッチする前に注射器で 2-3 cc の生理食塩水を持っているいくつかの専門家を好むことに注意してください。
識別される空気で満たされた腔内針を保つために世話、針から注射器を削除します。針の先端の移行はありませんので、患者さんの首に手をブレースでこれは最高です。
ガイドワイヤーが気道内にされるように針約 15 cm を通してガイドワイヤーを前進します。
針、ガイドワイヤーを保持を削除します。
ガイド線の遠位端にカテーテル/散大アセンブリをスレッド、ワイヤーに沿って進む
カテーテルの曲線に気管のエントリポイントから必要な曲線に一致するように、気道の解剖学的指向、皮膚を通してカテーテル/散大アセンブリを押し込みます。カテーテルが完全にプラスチック製のフランジは首の場所でをプッシュし続けます。
カテーテルがかふ付け場合、それに空気の数ミリリットルを注射することによって空気とカフを入力します。通常の空気の 10 mL は必要です。パイロットバルーンにカフを膨らませを確認するを確認します。
散大とワイヤーをアセンブリから削除します。
バッグ-バルブ-手動蘇生バッグ; にカテーテルを接続します。呼吸音の聴診、呼気終末 CO₂を監視し、胸部 x 線を取得
適切なネクタイと気道カテーテルを固定します。

3. 組み立て済みキットが利用できない場合セルジンガー法を用いた経皮的輪状甲状膜切開の方法

首の延長上として仰臥位で患者を置きます。
オープン中心静脈カテーテルトレイ。5 mL シリンジ、イントロデューサ針、ガイドワイヤー、メスを分離。
気管カニューレを収集します。
イントロデューサ針を付ける空 5 mL シリンジ (再度、注射器に水を追加すると、最初は不要としないこの著者によって提唱)。
さやに後退、それと J ヒントを矯正してガイドワイヤーを準備します。
時間が許す場合は、クロルヘキシジンと首を準備します。
喉頭隆起を識別し、うつ病に、輪状甲状間膜だけ尾を触診します。
正中線を識別するユニットとして喉頭の構造をつかみます。
あなたのベッドの頭の位置から輪状甲状間膜としてだけ識別される時点での患者さんの首にイントロデューサ針を進めます。針は、注射器のプランジャーに穏やかな圧力を適用する、尾側方向に、水平方向から 45 ° の角度で指示されます。
空気が注射器に吸引簡単に、一度気道が発見されました。
非支配的な手で針を固定、利き手で注射器を削除します。
15 cm の深さまでのイントロデューサ針を通してガイドワイヤーを前進します。
#11 メス刃針のレベルで 2 cm の横切開を行います。この切開は皮膚や輪状甲状間膜、約 2 cm の深さの完全な切開です。
針がガイドワイヤーの場所で左に削除されます。
前に首を気管カニューレの進出、メスによる切開は拡張して開いている場合に役立ちます。メスのハンドルで、これを促進することができます。
メスの刃を撤回し、切開してメスのハンドルを進めます
切開、回転ハンドル 90 ° ハンドルは患者と平行の首と水平切開に垂直にしっかりとハンドルを持つ。これは切開開口部を開いている保持し、気管切開チューブを簡単に通過を可能にします。
ガイドワイヤーカニューレを進めます。これは以前注射器空気吸引と識別される気道に正しい道に続くチューブが保証されます。
気管カニューレを位置に進出します。
ガイド線を削除します。
(手錠) 場合は、気管カニューレのカフを膨らませます。
上記とネクタイとセキュリティで保護された適切な人工呼吸器のデバイスに接続します。

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Transcript

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$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

輪状甲状靭帯切開術は、他の形態の気管内挿管が失敗し、患者の換気が低下しているか、不可能になっている場合に推奨される外科的気道処置です。

この手術には、開腹または外科的輪状甲状靭帯切開術(別のビデオで説明しています)と経皮的輪状甲状靭帯切開術の2つの形態があります(これについては、ここで説明します)。後者は、特に首が短く、軟部組織が過剰な患者など、関連する解剖学的ランドマークの特定がより困難な場合に、多くの開業医にとって選択される方法です。

このプレゼンテーションでは、パッケージ済みキットを使用した経皮的輪状甲状甲状靱帯切開術の実施方法と、キットが利用できない場合について概説します。

まず、クロルヘキサジン、バッグバルブマスク装置、吸引および酸素供給装置、包装済みの経皮的輪状甲状靭帯切開キットなど、手順に必要な物資を集めることから始めます。標準のパッケージ済みキットには、18ゲージのイントロデューサーニードル、5ミリリットルの注射器、メス、ガイドワイヤー、拡張器、気道カテーテル、ネクタイが含まれている必要があります。

キットを開封後、イントロデューサーニードルをシリンジに取り付け、カテーテルと拡張器が組み立てられていることを確認し、ガイドワイヤーとメスをレイアウトして簡単にアクセスできるようにします。この状況の患者は、気管内挿管が試みられている可能性が高く、すでに仰臥位になっているはずです。患者の頭のところに立ち、首を伸ばし(2.4.2)、触診して輪状甲状膜を見つけます。この膜は、喉頭の隆起、つまり「アダムのリンゴ」の下にあります。メンブレンの位置を特定したら、気管傍構造をつかんで動かします。彼らはユニットとして移動し、窪みを作ります。針挿入のランドマークは、このくぼみの正中線にあります。時間が許せば、その領域をクロルヘキサジンで洗浄し、理想的には、検査用手袋を滅菌手袋と交換する必要があります。ただし、すべての緊急手順と同様に、真の滅菌技術は迅速性のために犠牲になる場合があります。

特定された正中線でメスを使用して、5ミリメートルの垂直に小さな切開を行います。次に、イントロデューサーニードルを45で進めますか?切開部に角度をつけ、輪状甲状膜を通って患者の足に向かいます。針を進めながらプランジャーで引き出します。針が気道に入ると、簡単に空気を吸引できるようになります。次に、患者の首に手を当て、注射器を針から取り外します。針の開口部は、空気で満たされた内腔内に置いてください。

次に、ガイドワイヤーを針を通して約15センチメートル進めて、ワイヤーが気道内に十分にあることを確認します。次に、ガイドワイヤーを所定の位置に保持して、針を取り外します。次に、カテーテル拡張器アセンブリをワイヤーに通し、患者の皮膚に押し込みます。その際、解剖学的に、カテーテルの曲線が気管への入口から必要な曲線と一致するように、デバイスを気道に向けます。カテーテルが完全に所定の位置に収まるまで、つまりプラスチックフランジが患者の首に当たるまで押し続けます。次に、拡張器とワイヤーをアセンブリから取り外し、カテーテルをバッグバルブ手動蘇生器に取り付けます。呼吸音を聴診し、呼気終末CO2(正常範囲が35〜45 mmHg)を監視することにより、正しい配置を確認します。

最後に、気道カテーテルを適切なネクタイで固定します。

それでは、キットを使わずに経皮的輪状甲状甲状靭帯切開術を行う方法を検討してみましょう。これは理想的ではありませんが、緊急時に最も好ましい選択肢かもしれません。

消耗品は、中心静脈カテーテルトレイを開き、5ミリリットルの注射器、イントロデューサーニードル、ガイドワイヤー、メスを取り出します。さらに、気管切開チューブを入手してください。

空の5ミリリットルシリンジにイントロデューサーニードルを取り付けます。次に、ガイドワイヤーをシースに引っ込め、Jチップをまっすぐにして準備します。前に示したように触診して輪状甲状膜の位置を特定し、時間が許せば首にクロルヘキサジンを準備します。喉頭の構造を単位としてつかみ、正中線が識別されていることを確認します。次に、プランジャーに穏やかな圧力をかけながら、イントロデューサーニードルを45で進めますか?尾方向の角度。針先が気管に到達すると、シリンジに空気を簡単に吸引できます。次に、利き手ではない手で針をしっかりと持ち、利き手で注射器を取り外します。次に、ガイドワイヤーをイントロデューサーニードルに通して15センチ進めます。次に、11番のメスの刃で、針のレベルで水平に切開します-長さ約2センチメートル、深さ2センチ--,皮膚と輪状甲状膜を切開します。次に、針を取り外し、ガイドワイヤーを所定の位置に残し、気管切開チューブをガイドワイヤーにロードします。

次に、切開部を広げるために、メスの刃を引っ込め、切開部を通してメスのハンドルを進めます。ハンドルが切開部の内側にしっかりと入っている状態で、90回転させますか?そのため、患者の首と平行に、水平切開部に対して垂直に配向されます。これにより、開口部が開いたままになり、気管切開チューブの通過が容易になります。チューブをガイドワイヤーの上まで進め、メスのハンドルによって作成された開口部を通します。これにより、チューブが正しいトラクトに従って気道に入ることが保証されます。チューブが所定の位置に配置されたら、ガイドワイヤーを取り外し、チューブを人工呼吸器に取り付けて、ネクタイで所定の位置に固定します。

輪状甲状靭帯切開術は、重要で命を救う手術です。外科的気道留置の決定は迅速に行う必要があり、手順自体は1分以内に完了する必要があります。このビデオで示されているセルディンガー法を使用した経皮的輪状甲状靱帯切開術の手順は、開腹輪状靭帯切開術では出血の可能性があるため、開腹輪状靭帯切開術よりも提唱されています。

針を使用して気道の位置を特定する主な利点は、最初の針の挿入で輪状甲状膜に遭遇しない場合、位置が再調整され、生命を脅かす合併症が発生する可能性が低くなることです。

それどころか、開腹輪状甲状靭帯切開術は、メスで垂直切開を行った後の目視検査による輪状甲状膜と気道の特定に依存しています。出血があると、視覚化が不可能になる可能性があります。さらに、肥満の人や解剖学的ランドマークが貧弱な人では、正中線を特定することが難しくなる可能性があります。

あなたはちょうど経皮的輪状甲状靱帯切開術の手順を示すJoVEビデオを、事前にパッケージ化されたキットの有無で見ました。いつものように、ご覧いただきありがとうございます!

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