中心静脈カテーテル挿入: 鎖骨下静脈
ソース: ジェームズ ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国
中心静脈アクセスは動態モニタリング、薬の配布および採血の臨床場面の多数で必要です。中心静脈ライン挿入のアクセスされる体内の 3 つの静脈があります: 鎖骨下、内頚静脈、大腿静脈です。
鎖骨下…
1 供給 CVC キット、滅菌ガウン、滅菌手袋、ボンネット、マスク、生理食塩水のフラッシュを含むあなたの機関で必要とされる任意の特別なドレッシングや抗生物質の障壁を構築してください。一般的に市販されている CVC キットは (この場合トリプル ルーメン カテーテル) で中心静脈カテーテル、j 先端ガイド ワイヤ、散大、#11 メス、イントロデューサ針、1% リドカイン、いくつかの 3 〜 5 mL シリンジに一般的に含まれていくつかの小さいサイズの針 (通常 20、22、および 23 ゲージ)、単一の直線縫合針縫合、CVC クランプ、ドレッシング、ガーゼ、ドレープ、クロルヘキシジンと。キットの内容は、無菌のカバーで包まれた滅菌トレイに囲まれています。
2. 位置決め
プロシージャの開始前に患者の足の上昇 (トレンデレンブルグ体位) で仰臥位を配置します。これはターゲット容器の最大充血のにより、空気塞栓の導入を防ぐことができます。多くの専門家、便利すぎる肩の収縮が低下する鎖骨と第一肋骨の間の空間が物理のランドマークを強調するために患者の肩甲骨の内側の部分の下で重ねのタオルを配置する鎖骨下静脈の圧縮です。
3. 手順のための準備
右の鎖骨下静脈は、胸管と左側にある高い胸膜ドームの存在のため中心静脈アクセス一般に適しています。
- クロルヘキシジン溶液、60 秒間精力的にスクラブと 30 秒間乾燥することができますで自由に領域をクリーンアップします。
- CVC キットを開きます。
- ラップと外向きの非滅菌のサイドを掴んで滅菌包装のフラップを開きます。この方法でキットとラップの表面 (内部の表面) の内容が無菌のまま。
- 慎重に滅菌超音波プローブ カバーとオープン滅菌キットに生理食塩水をドロップします。
- オープン滅菌超音波プローブ カバー包装滅菌内容にきれいに作成した滅菌フィールド上にドロップできるようにします。
- 滅菌生理食塩水は、包装のほとんどを覚えている滅菌キットに滅菌生理食塩水を追加するときは滅菌できません。したがって、(CVC キットのトレイは、滅菌生理食塩水が噴出するいくつかのプラスチック成形の井戸を持っている) キットに生理食塩水だけを追加する必要があります。
- ドン マスク、ボンネット、滅菌ガウンと手袋
- 滅菌ドレープで患者をドレープします。
- キットを準備します。
- 注射器にリドカインを描画します。
- ガイドワイヤーを準備します。(戻るカール) J 曲線を公開するシースの末尾の高度なガイド線の先端部分を最初に。鞘内若干ガイドワイヤーを撤回します。これはまっすぐにしより簡単にイントロデューサ針にフィードする J カーブをできるようになります。
- ワイヤを介してカテーテルをスライドすると、ワイヤーが自由に渡すことができるように、(トリプル ルーメン カテーテル) の中央の管腔のキャップを取り外します。
- 別の簡単なアクセシビリティのためのキットの内容。
4. セルジンガー手順
鎖骨下静脈へのアクセスでの目標は、鎖骨のすぐ下に針を渡すと鎖骨と第一肋骨の間を通る時点で容器を cannulate です。第 1 肋骨は下に肺への障壁として動作します。
- 表面のランドマークを識別します。
- 非利き手を使用して、胸骨切痕に人差し指を置きます。
- あなたの親指を使用して; 鎖骨の中間の三番目を識別これは鎖骨が頭の方に曲がるに近位です。イントロデューサ針第三に、真ん中の内側の部分の下の肌 1 つ fingerbreadth に入り、軌道は胸骨切痕のすぐ上のあなたの人差し指に向かって。
- CVC 挿入サイト (鎖骨転移点に劣る 1-2 センチメートル) で、膨疹を作成する、皮膚にリドカインを注入して予想される軌道に沿って鎖骨の骨膜に上下の軟部組織を麻酔し続けます。
- 胸骨切痕を目指して、肌に 10 ° の角度で空の注射器に付いているイントロデューサ針を挿入します。針は、鎖骨と第一肋骨の間、それは「サンドイッチ」船に向かって通過、鎖骨の下側を放牧する必要があります。
- (一度針が鎖骨下静脈内で) 自由に注射器に血液を描画することができますまで、針を挿入しながらピストンを軽く引いてください。
- 慎重に針が位置している深さを変更せずイントロデューサ針からシリンジをデタッチします。針は、(キット使用) によってルアーロックに添付可能性があります。
- (ワイヤ自体の目盛りに注意) 15 cm の深さに針にガイドワイヤーをフィードします。
- ワイヤー挿入のサイト周りの皮膚にメスとニック、場所に、ガイドワイヤーを残してガイドワイヤーから針を外します。
- ガイドワイヤー、散大をフィードし、散大が 2-3 cm の深さに挿入されるまで、皮膚や穏やかな回転運動で軟部組織を拡張します。
- 散大を削除し、完全にガイドワイヤー、カテーテルをフィードします。ガイド線を削除します。
- カテーテル、滅菌生理食塩水と注射器を付けるし、無料血の戻りを確認するプランジャーを引き戻す
- 生理食塩水のすべてのポートをフラッシュ、ルアーロック ポートに適切なキャップ。
- 場所でカテーテルを保持するのに 2 つの部分のクランプを使用します。
- カテーテルが皮膚に入る時点でカテーテルで柔らかいゴムの部分を配置し、位置にクランプを固定、それ以上ハード部分を配置します。
- 皮膚を麻酔し、クランプのアイレットを所定の位置にクランプを縫います。
- カテーテル関連血流感染症を減らすことに関し、医療施設の慣例に従って滅菌ドレッシングを配置します。
5. ポスト プロシージャ
- すべてのシャープを処分します。
- 胸部 x 線適切な線の配置を確認し、気胸を除外するを取得します。
鎖骨下静脈を介した中心静脈アクセスには、他の可能な場所に比べていくつかの利点があります。まず、中心静脈カテーテル(CVC)は、解剖学的ランドマークを使用してすばやく配置できます。第二に、頸部カラーが内頸静脈へのアクセスを遮断するトラウマ設定で実行できます。そして第三に、血栓症と感染の割合は、内部頸静脈と大腿骨の両方のCVCよりも低いです。
このビデオでは、Seldinger法を使用した鎖骨下CVCの挿入を示します。
まず、CVCキット、滅菌手袋、マスク、ボンネット、ガウン、全身ドレープ、滅菌注射器、滅菌生理食塩水、ドレッシングを含む滅菌バンドルなど、手順に必要な物資を収集します。典型的な市販のCVCキットには、カテーテル、jチップガイドワイヤー、拡張器、#11メス、イントロデューサー針、1%リドカイン、いくつかの注射器と小さな針、縫合糸付き縫合針、CVCクランプ、外科用包帯、ガーゼ、クロルヘキシジンが含まれています。内容物は滅菌トレイに入れられ、滅菌カバーで包まれています。
消耗品が収集されたら、患者を仰臥位にして足を上げます-トレンデレンバーグの位置。この位置は、標的血管を充血させ、空気塞栓のリスクを減らすのに役立ちます。内側肩甲骨の下に丸めたタオルを置いて、物理的なランドマークを強調すると役立つ場合があります。ただし、肩の収縮が多すぎると、鎖骨と最初の肋骨の間のスペースが減少し、鎖骨下静脈が圧迫される可能性があります。左側に胸管とより高い胸膜ドームが存在するため、静脈アクセスには一般的に右鎖骨下静脈が好まれます。挿入部位は鎖骨のすぐ下、静脈が鎖骨と最初の肋骨の間を通過する点にあります。この場所では、最初の肋骨が下の肺に対するバリアとして機能し、気胸の予防に役立ちます。
次のステップは、クロルヘキシジンでその領域をきれいにし、30秒間激しくこすり洗いしてから、60秒間乾燥させることです。この後、非滅菌の外面をつかみ、ラップを外側に広げてCVCキットを開き、ラップの内面とキットの内容物の両方を滅菌に保ちます。次に、滅菌バンドルを開き、ボンネットとマスクを着用します。次に、ガウン、ドレープ、滅菌生理食塩水が含まれている部分を開き、滅菌手袋をレイアウトします。貴施設が滅菌バンドルを使用していない場合は、これらのアイテムを別々に収集して滅菌フィールドにドロップする必要があるかもしれません。すべての備品が開いたら、滅菌ガウンと手袋を着用し、患者の鎖骨の周りに滅菌ドレープを配置します。
次に、キットの内容物を準備し、アクセスしやすいように分離し、リドカインを注射器に引き込みます。また、ガイドワイヤーをシース内で少し引っ込めて、Jカーブをまっすぐにします。最後に、カテーテルの内腔を生理食塩水で洗い流し、遠位内腔をキャップせずに放置します。
表面のランドマークを使用して挿入部位を特定するには、利き手ではない人差し指を胸骨のノッチに置きます。次に、親指で鎖骨の中央3分の1、頭蓋骨が曲がる場所の内側を特定します。イントロデューサー針の挿入部位は、鎖骨の中央3分の1の内側部分から指幅1本下にあり、針は胸骨のノッチのすぐ上の人差し指に向けられます。
リドカインを皮膚に注入し、挿入部位に膨疹を作り、予想される軌道に沿って鎖骨の骨膜まで周囲の軟組織に麻酔をかけます。次に、空のシリンジをイントロデューサー針に取り付け、挿入部位に針を10で挿入します。胸骨のノッチを目指して、皮膚に対して角度を付けます。シリンジのプランジャーを後ろに引いながら針を進めます。針は鎖骨の下側をかすめ、鎖骨下静脈に入り、鎖骨と最初の肋骨の間に挟まれます。静脈への針の挿入は、注射器への暗血の吸引によって確認されます。針が静脈に入ったら、針の深さと位置を変えないように注意しながら、シリンジを取り外します。血液の戻りは暗く、非脈動性でなければなりません。次に、ガイドワイヤーを針に15cmの深さまで送ります(ワイヤーのマークで決定
)。ワイヤーを所定の位置につけた状態で、メスで挿入部位の皮膚に切り込みを入れ、イントロデューサー針を取り外し、拡張器をガイドワイヤーに2〜3cmの深さまで通し、ゆっくりと回転させて皮膚と軟部組織を拡張します。次に、拡張器を取り外し、カテーテルをガイドワイヤーに通し、成人男性の場合は約15cmの深さまで通します。次に、ガイドワイヤーを取り外します。その後、カテーテルの遠位ポートに滅菌注射器を取り付け、吸引して血液の戻りを確認します。次に、内腔を滅菌生理食塩水で洗い流します。ダブルルーメンまたはトリプルルーメンカテーテルの各ルーメンについて、この手順を繰り返します。
カテーテルを目的の位置に固定するには、カテーテルの周りに2つの部分からなるクランプを配置し、皮膚に麻酔をかけ、アイレットを介してクランプを皮膚に縫合します。最後に、挿入部位に滅菌包帯を敷き、医療施設の慣行に従ってすべての鋭利物を廃棄します。次に、胸部X線を撮って適切なライン位置を確認し、気胸を除外します。
「鎖骨下静脈への中心静脈カテーテルの挿入は、標的血管の予測可能な解剖学的構造、手順の迅速性、および感染率の低さのために、多くの開業医に好まれています」「
鎖骨下静脈へのアクセスの最も重大な欠点は、肺のドームに解剖学的に近接しているため、気胸のリスクです。 これは鎖骨下静脈のすぐ深いところにあります。さらに、不注意による動脈穿刺の場合、鎖骨下動脈へのアクセスが鎖骨によって妨げられ、血管を効果的に圧迫することが困難になります。」
「しかし、これらのリスクはすべて、無菌の予防措置、解剖学の知識、およびセルディンガー技術による流動性を使用することで最小限に抑えることができます。」
鎖骨下静脈カテーテルの留置に関するJoVEビデオをご覧になりました。これで、この手順の解剖学的および技術的な考慮事項について理解を深めることができます。いつものように、ご覧いただきありがとうございます!
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Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.