目じりと下 Cantholysis

Lateral Canthotomy and Inferior Cantholysis

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Lateral Canthotomy and Inferior Cantholysis

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4.2: Peripheral Venous Cannulation

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08:56 min

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August 10, 2015

Overview

ソース: ジェームズ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国

目じりは、軌道コンパートメント症候群の急変を実行可能性があります視力保存手順です。軌道コンパートメント症候群に起因する目の背後の圧力の蓄積圧力マウントとして視神経や血管その供給の両方が圧縮されて、圧力がすぐに緩和されない場合急速に神経の損傷や失明に。

内側と外側眼角の腱は、世界中の限られたスペースでの解剖学的なコンパートメントの形成の場所でまぶたをしっかりと保持します。軌道コンパートメント症候群では、圧はまぶたに対して世界を余儀なくされている急速に増加します。目じりは、その固定位置から地球を解放、横眼角の腱が切断されて、プロシージャです。多くの場合、単独で横眼角の腱の切断十分ではない世界と下を解放する外側眼角の腱の部分 (下 cru) はまた (下 cantholysis) を切断する必要があります。これは、グローブより突出しているが、減圧の結果になることを許可することで、目の奥に貴重なスペースを増加します。最も頻繁に軌道コンパートメント症候群は、急性の顔面外傷は、球後血腫の後続の開発の結果です。

患者の検討は、それは場所にアンカリング腱に対して圧力から系統として突出しているグローブを明らかになります。患者は、視力低下、激しい目の痛みを経験します。患者は、相対的な求心性瞳孔異常 (RAFD)、マーカス・ガンの弟子として知られている生じるし、眼内の圧力 (眼圧) を増加しているでしょう。

Procedure

1. 確認する必要がある緊急の目じりを実行します。

スイングの懐中電燈テストを実行することによって、RAFD が存在するを確認します。
スイングの懐中電燈テスト:
1. 施術はまず両方の瞳孔を観察します。
2. 光は、影響を受けない目で送られます。両方の瞳孔 (影響を受けないと、影響を受ける) と応答して収縮がこれが発生すると、
3. 光は、患眼を向けてください。両方の瞳孔が (どちらの瞳孔が収縮する)、前の収縮から膨張します。
4. 光は影響を受けない目に向かってリダイレクトされて、狭窄は再び両方の瞳孔の確認します。
トノメトリ高眼圧を確認します。IOP ~ 40 mm Hg は目じりの明示
1. 外傷患者における手持ち眼圧計で眼圧を測定しなければなりません。穿通性グローブ損傷の疑いがある場合は、この評価を行わないでください。
2. 最もハンドヘルドデバイスは、同様の方法で動作します。患者の角膜に対してデバイスの先端を押すと、作業しやすい。
3. 目がさめている患者は、患者のコンプライアンスを確保するために、局所麻酔薬 (プロパラカイン、テトラカイン) を使用してください。麻酔薬には、眼圧測定の精度は変わりません。
4. 手持ち眼圧計のチップ、保護と使い捨てのカバーで覆われています。
5. 鉛筆としてユニットを保持します。安定性を維持するために患者の頬に対してあなたの手のかかとを引き締めます。
6. 角膜を垂直に、アプローチし、角膜を軽く簡単に触れます。
7. 「チャープ」と測定に成功を確認し、読み方が表示されます。
8. 眼圧を測定ください数回連続して精度を確保。
外科的介入を進める決定を行ったら、消耗品を収集する時間です。
必要な供給: 歯麻酔アイリスはさみ、まっすぐ止血鉗子 (エピネフリン 1: 100,000 とリドカイン 1% が最高、エピネフリンは血管収縮を支援し、あなたの手術野を清潔に保つため)、細いゲージの針 (25 または 27 ゲージ)、注射器、滅菌生理食塩水とガーゼ。

2 解剖学

正常に外科的介入を軌道コンパートメント症候群に対処するために解剖学特に目の基本を理解することが重要です眼の解剖学。
軌道は骨、円錐形の空洞世界がかかっています。深さ約 4.5 cm が、7 の溶かされた骨から成っています。孔とこの骨構造内亀裂神経や世界とその周辺構造を供給する血管ができます。
軌道内で眼球の動きを制御する 6 外眼筋があります。これらの筋肉は、軌道に目、テザーが他の特定の構造が危険にさらされた場合地球全体の外へ向かう動きを許可する弛緩性。
まぶた (上限と下限) は、保護と目の角膜に栄養潤滑を提供します。
目の上下の蓋は、内側眼角の腱、横横眼角の腱内側位置に保持されます。
横眼角の腱が劣ると優れた部分に分割 (劣る cru と優れた cru それぞれ) 外側から内側に移動するとき

3. プロトコル

ほとんどの真に緊急手順と同様完全滅菌対策一般的には認められない。「きれいに」の手順を実行には注意が必要
すぐに滅菌生理食塩水を浸したガーゼで蓋と外眼角領域を浄化します。クロルヘキシジンは眼球の露出の危険のために避けなければなりません。
接続されている小さな針 (25 または 27 ゲージ) で注射器でエピネフリンを 1: 100,000 とリドカイン 1 %2 mL を描画します。
目の世界離れて指示針で麻酔薬を注入することによって外眼角と穿刺部位の皮膚を麻酔します。
針は、表皮に眼で皮膚と表面だけを入力がします。麻酔薬をゆっくりと注入し、(まだ表面的な面) で横方向に針を進めます。針が進むと、針の先端が横方向に約 1.5 ~ 2 cm を進んだまでに麻酔薬を注入し続けます。
組織 (眼) に入った点に向かって針を撤回し、リダイレクト針 45 ° 下方に、まだ表面的な面で針を維持します。
多くの麻酔薬を注入しながら、ゆっくりと針を再び前進します。針を進める約 1.5 ~ 2 cm。
皮膚に深く、表面的な 1 つのピンを眼の上の止血を軌道等皮膚上にスライドさせます。この時点で、組織が薄いと、止血剤を高度な解剖されるのみ 1 つの平面があります。
事前に、止血、約組織の 2 cm は突起の間。
止血の把握の内でスキンをつぶします。この組織は、1-2 分圧縮されたままする必要があります。これは出血を最小限に抑えることができます、場所、止血につぶされた組織に湯通しインプリントを残します。この出版社は、次の手順で切断するためのガイドとして使用されます。
眼窩縁に眼から、すべての層の圧縮の組織に沿って裁断します。
これは横眼角の腱を断絶する必要があります。上眼瞼切開; から引いてこれを確認します。腱が完全に切断されていない場合は、見られるし、完全に切断することができます。腱は、光沢のある白色外観です。
鉗子と下眼瞼を離れて引っ張る。
横眼角の腱の下の cru を識別します。それは、その光沢のある白い外観と解剖学的な位置によって識別されます。下方に (最初の切開に 90 ° の角度) で監督ハサミでカットします。
IOP をチェックします。
場合は、眼圧が高いまま、その優れた cru としてもリリースされる可能性があります。
優れた cru をカットする場合は、上記のように同じ方法で出来上がった。歯の鉗子を使用して、世界中から、上方に上ふたを引きます。
優れた cru は、表示および識別する必要があります。アイリスのはさみを使用して、優れた cru をカットし、完全に世界をリリースします。

目じりと下 cantholysis は、潜在的視力軌道コンパートメント症候群を緩和するために行われるプロシージャを保存します。

軌道コンパートメント症候群や OCS、球後血腫によって引き起こされる目の背後の圧力の蓄積からの結果します。圧力が上昇するにつれて、視神経や血管その供給の両方が圧縮されている圧力をすぐに減ることはない場合急速に神経の損傷や失明につながる可能性があります。このような場合の横 canthotomy – 横眼角の腱と劣る cantholysis – 劣る cru を切断されて、これを切断を含む緊急手順は、さらに突出する世界ができ、それにより球空間の圧縮解除による圧の上昇を緩和します。

このビデオでは、目、兆候、症状と、OCS の診断、目じりと下の cantholysis の適応の眼の解剖を復習します。その後、遭遇するかもしれないプロシージャおよび可能な合併症の手順を紹介します。

目の眼の解剖を理解することは、診断と OCS の治療に不可欠です。世界は、骨、円錐形の空洞、深くて 7 溶かされた骨から成る約 4.5 cm の軌道にかかっています。神経や目の血管の小さな孔、眼窩壁の亀裂を通過します。六つの外眼筋は目の動きを制御します。これらの筋肉は、軌道に眼球をテザーがいくつかの固有の laxity.nThe の上部と外側と内側眼角の腱によって位置を保護し、角膜に注油、下まぶたをしっかりと保持します。横眼角の腱は、下と優れた crura として知られている 2 つの手足に分割します。骨の軌道に沿ってこれらの前部の添付ファイルは、世界中のだけで十分なスペースを持つ解剖コンパートメントを作成します。

したがって、圧力を上げて、OCS で起こる、レトロの軌道スペース強制的まぶたに対して前方、世界中に。視野の損失を完了する可能性がすぐにこの状態は、すぐに治療を必要とします。

OCS の患者はこれらの徴候や症状を呈する: 激しい目の痛み、突出しているまたは突出グローブ低下視力、相対的な求心性の瞳孔異常マーカスガン瞳孔と増加眼圧として知られています。

マーカス・ガン瞳孔は、揺れる懐中電灯テストによって示されています。このテストを実行するには、最初のダイレクト光影響を受けない目で、その後、影響を受けた目で両方の目の瞳孔の収縮を捜している間。症候群の存在下で影響を受けない目で指示されるライトは両方の瞳孔を収縮 – 和姦の応答になります。しかし、どちらの瞳孔が収縮するときに光は影響を受けた目に向けています。病気やけが視神経や網膜、脳への求心性線維が影響を受けるにこの現象が発生します。ただし、収縮し生徒のため信号が和姦の応答はそのまま残りますので、これらの条件によって影響を受ける、動眼神経を通じて脳から伝達されます。また、OCS が手持ち眼圧計で眼圧を測定することによって確認されたが、この実行しないように地中グローブ傷害の疑いがある場合。

トノメトリを目がさめている患者で実行するには、麻酔プロパラカイン、テトラカインなどの局所麻酔薬で角膜が最初。圧力計測と患者の快適性とコンプライアンスを確保するのに役立ちますには影響しません。次に、使い捨てカバーを眼圧計のチップにかぶせます。鉛筆のようなデバイスを保持し、患者の皮膚に対して手のかかとを引き締めます。今を押し、眼圧計のチップ軽く簡単に角膜に対してデバイスの鳴き声まで、読みが表示されます。40 mm Hg 以上いくつかの連続した測定では、OCS を確認します。

一度診断されて、目じりと下 cantholysis 経由で OCS の治療は応急処置です。などの必要な物資を収集するためには、まず: 滅菌ガーゼ、滅菌生理食塩水、1% リドカイン 1: 100,000 エピネフリンの血管を収縮させて、手術野を清潔に保つために 25 または 27 ゲージ針で小さな注射器で歯の鉗子、ストレート止血とアイリスのはさみ。

緊急状況のため、きれいに、プロシージャが実行されますが、完全滅菌対策は一般的に、観察されなかった。滅菌生理食塩水を浸したガーゼで蓋と眼を洗浄して患者を準備します。眼球ばく露の危険性のため、chlorhexadine の使用を避けます。

次に、2 mL 注射器で局所麻酔薬をゆっくりと、it.nInject、麻酔薬に 25 または 27 g 針を添付し、徐々に針を進める横約 1.5 ~ 2 cm。入り口となるポイントに針を撤回し、下方に 45 ° 先端をリダイレクトします。継続的に注入しながら約 1.5-2 cm の針を進める表面的な面での滞在、再び。

患者は麻酔後、皮膚に皮膚と眼窩の間 1 つのピンと他のピンは、表面的な眼で、止血をスライドさせます。突起部の間の組織を約 2 cm になるまで、止血を進めます。次に、約 1-2 分出血を最小限に抑えるため、次の手順でカッティングガイドとして使用される組織に湯通しインプリントを作成するための止血で皮膚を圧縮します。今歯の鉗子で軌道から肌を引き出します。その後、アイリスはさみを使用して圧縮された組織、眼窩縁に眼からに沿ってレイヤーのすべてをカットしました。この演習は、切開部から上部の蓋を引いて検証ことができます横眼角の腱を断つ必要があります。光沢のある白色の外観を持っている腱が完全に切断されていない場合は、直視下切開を終了します。

次に、また光沢のある白色の外観を持って外側眼角の腱の下の cru を視覚化するのに下眼瞼を撤回するのに鉗子を使用します。今すぐ下の cantholysis の手順を実行します。アイリスはさみ最初の切開に 90 ° の角度で下方に向け、下の cru をカットします。この時点で眼圧の測定を繰り返します。それがまだ 40 mm Hg 以上の場合は、外側の眼角靱帯の優れた cru を開放しなければなりません。これを行うには、上部の蓋を撤回、優れた cru を識別し、アイリスはさみの助けを借りてそれを切開します。最後に、プロシージャの成功度を分析して眼圧を測定します。

「緊急の目じりから潜在的な合併症を含める: 出血感染や周囲組織への損傷。グローブ穿刺が可能、しかし稀です。最も重要なは、これらのリスクをすべている小さな未処理軌道コンパートメント症候群から可能な永久的な視力喪失のリスクと比較して」

「眼科医をフォローアップ治療に相談する必要があります次の非眼科医による緊急の減圧を」。

ゼウスの軌道コンパートメント症候群の緊急治療のため目じりと下の cantholysis を実行する方法のビデオを見ているだけ。プレゼンテーションは、目の眼の解剖学、この状態の診断、治療技術、合併症の可能性の説明を確認しました。いつも見てくれてありがとう!

Applications and Summary

高眼圧と軌道コンパートメント症候群は、即時の介入がない限り、非常に予後に関連付けられます。疑われる、緊急回減圧術が示される場合として永久的な視力の損失起因できる 2 時間以内網膜虚血の発症。

視力低下や視力、眼圧上昇と相まっての変化、診断と行動を決定するにおいて非常に重要。相対的な求心性瞳孔異常は示されることがありますが、多数の網膜と視神経の一方的な病気で起こります。

(虚血) から網膜が侵害され、視神経内の求心性線維は、軌道コンパートメント症候群で圧縮されますので、スイングの懐中電灯は作品をテストします。負傷した目は、求心性線維が脳の方向へ目から信号を運ぶことができるので、光には反応しません。しかし、求心性線維が両方の目 (和姦応答) にくびれのモーターの応答を指示する脳に目から信号を運ぶ無傷の目に光を指定すると、この応答は、動眼神経の遠心性線維を介して行われます。

軌道コンパートメント症候群は緊急の条件の非眼科医師によって解凍される場合眼科医に相談する必要があります。創発的目じりを実行するから合併症には、出血、感染や周囲の組織への傷害が含まれます。グローブ穿刺稀だが潜在的な合併症であります。これらのリスクをすべて未処理の軌道コンパートメント症候群から身近な永久的な視野の損失に直面する小さいと見なされます。

Transcript

Lateral canthotomy and inferior cantholysis is a potentially eyesight saving procedure, which is performed to relieve orbital compartment syndrome.

An orbital compartment syndrome, or OCS, results from a buildup of pressure behind the eye – most commonly caused by retrobulbar hematoma. As the pressure rises, both the optic nerve and its vascular supply are compressed, which may rapidly lead to nerve damage and blindness if the pressure is not decreased quickly. In such cases, the emergent procedure of lateral canthotomy– which involves severing the lateral canthal tendon, and inferior cantholysis — which is cutting the inferior crus, relieves the elevated pressure by allowing the globe to protrude further and thereby decompressing the retrobulbar space.

In this video, we will review the extraocular anatomy of the eye, the signs, symptoms and diagnosis of OCS, and the indications for lateral canthotomy and inferior cantholysis. We will then present the steps of the procedure and possible complications that one might encounter.

Understanding the extraocular anatomy of the eye is crucial to the diagnosis and treatment of OCS. The globe rests within the orbit , which is a bony, cone-shaped cavity, approximately 4.5 cm deep, and comprised of 7 fused bones. The nerves and blood vessels of the eye pass through the small foramina and fissures in the orbital wall. The six extra-ocular muscles control the movements of the eye. These muscles tether the eyeball to the orbit, but have some inherent laxity.nThe upper and lower eyelids, which protect and lubricate the cornea, are held firmly in position by the lateral and medial canthal tendons. The lateral canthal tendon splits into two limbs known as the inferior and the superior crura. These anterior attachments along with the bony orbit create an anatomical compartment with just enough space for the globe.

Therefore, increased pressure in the retro orbital space, which happens in an OCS, forces the globe anteriorly against the eyelids. And this condition requires immediate treatment, as it can quickly lead to complete vision loss.

Patients with OCS present with these signs and symptoms: severe eye pain, a proptotic – or protruding – globe, decreased visual acuity, Relative Afferent Pupillary Defect, otherwise known as a Marcus Gunn pupil, and an increased intraocular pressure.

The Marcus Gunn Pupil is demonstrated by the Swinging Flashlight Test. To perform this test, first direct the light at the unaffected eye and then at the affected eye, while looking for pupil constriction in both eyes. In the presence of the syndrome, light directed at the unaffected eye will cause both pupils to constrict – the consensual response. But when light is directed towards the affected eye neither pupil will constrict. This phenomenon occurs in diseases or injuries to the optic nerve or retina, where the afferent fibers to the brain are affected. However, the signal for the pupils to constrict is transmitted from the brain through the oculomotor nerve, which is unaffected by these conditions, so the consensual response remains intact. In addition, OCS is confirmed by measuring the intraocular pressure with a hand held tonometer, but this should not be performed if there is suspicion of a penetrating globe injury.

To perform tonometry in an awake patient, first anesthetize the cornea with a topical anesthetic such as tetracaine or proparacaine. This will not affect the pressure measurement and helps to ensure patient comfort and compliance. Next, place a disposable cover over the tip of the tonometer. Then, hold the device like a pencil, and brace the heel of the hand against the patient’s skin. Now press the tip of the tonometer lightly and briefly against the cornea until the device chirps and a reading is displayed. Several consecutive measurements greater than 40 mm Hg confirms OCS.

Once diagnosed, the treatment of OCS via lateral canthotomy and inferior cantholysis is an emergency procedure. The first step is to gather the necessary supplies including: sterile gauze, sterile saline, 1% Lidocaine with 1:100,000 epinephrine – to help constrict the blood vessels and keep the surgical field clean, a small syringe with a 25- or 27-gauge needle, toothed forceps, a straight hemostat and iris scissors.

Because of the emergency nature of the situation, the procedure is performed cleanly, but full sterile precautions are generally not observed. Prepare the patient by cleansing the lids and the lateral canthus with gauze soaked with sterile saline. Avoid the use of chlorhexadine because of the risk of ocular exposure.

Next, draw up 2mL of the local anesthetic solution in a syringe and attach a 25 or 27 gauge needle to it.nInject the anesthetic slowly, and gradually advance the needle laterally approximately 1.5 – 2 cm. Then retract the needle to the entrance point and redirect the tip 45° inferiorly. Staying in a superficial plane, again advance the needle about 1.5 – 2 cm while injecting continuously.

Once the patient is anesthetized, slide a hemostat over the lateral canthus with one prong between the skin and the orbit, and the other prong superficial to the skin. Advance the hemostat until there is approximately 2cm of tissue between the prongs. Next, compress the skin with the hemostat for approximately 1-2 minutes to minimize bleeding and to create a blanched imprint on the tissue, which will be used as a cutting guide in the next step. Now pull the skin away from the orbit with the toothed forceps. Then, using the iris scissors, cut through all of the layers along the compressed tissue, from the lateral canthus to the orbital rim. This maneuver should sever the lateral canthal tendon, which can be verified by pulling the upper lid away from the incision. If the tendon, which has a shiny white appearance, is not completely severed, finish the incision under direct visualization.

Next, use forceps to retract the lower lid to visualize the inferior crus of the lateral canthal tendon, which also has a shiny white appearance. Now perform the inferior cantholysis procedure. With iris scissors directed inferiorly at a 90° angle to the first incision, cut the inferior crus. At this point, repeat the measurement of the intraocular pressure. If it is still greater than 40 mm Hg, then the superior crus of the lateral canthal ligament should also be released. To do this, retract the upper lid, identify the superior crus and incise it with the help of iris scissors. Finally, measure the intraocular pressure again to analyze the success of the procedure.

“Potential complications from emergency lateral canthotomy include: bleeding, infection and injury to the surrounding tissue. Globe puncture is possible, but rare. Most importantly, all of these risks are small compared to the risk of possible permanent vision loss from untreated orbital compartment syndrome.”

“Following emergent decompression by a non-ophthalmologist, an ophthalmologist should be consulted for follow-up care.”

You have just watched JoVE’s video on how to perform a lateral canthotomy and inferior cantholysis for the emergency treatment of orbital compartment syndrome. The presentation reviewed the extraocular anatomy of the eye, the diagnosis of this condition, the description of the treatment technique and the possible complications. As always, thanks for watching!