胸腔ドレナージチューブ挿入

Tube Thoracostomy

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Emergency Medicine and Critical Care

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Tube Thoracostomy

4.6: Open Cricothyrotomy

4.10: Arterial Line Placement

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10:56 min

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April 30, 2023

Overview

ソース: レイチェル劉、バオ、MBBCh、救急医学、エール医科大学院、ニューヘブン、コネチカット、米国

胸腔ドレナージチューブ挿入 (ドレーン留置) は、流体やエアコンの排水のため胸腔内に中空チューブを挿入中に手順です。緊張性気胸や外傷性血胸、大量胸水、穿の決定的な治療のため、緊急の胸腔ドレーンを挿入が実行されます。

空気と胸膜腔に液体貯留の原因に関係なく排水軽減肺圧縮を使用することができ、肺の再膨張。気胸で胸腔内にエア溜まり分離胸膜層、呼吸時に肺の拡張を防止します。異常な体液貯留、膿胸、血胸の場合と同様にこのような分離の原因臓側胸膜の壁側胸膜から肺組織に付着した胸部キャビティのライニングを形成します。呼吸困難を引き起こす肺の動きから胸部の壁運動の切断につながる胸膜層の連結を解くこと。さらに、過度の圧力の空気や液体の胸膜に圧倒的な量からは、心臓に戻る血液の無力を引き起こす中央の胸から縦隔をプッシュ可能性があります。

トラウマ設定で胸管は可能性がありますだけでなく、胸を扱う、出液速度の監視ができます。内出血または継続的な活発な出血は、出血部位をシールする胸壁の開口部は、外科開胸への進行を必要とします。

胸管は、その長さ、および管の先端に沿ってピンホールに沿って実行している放射線不透過性のストリップとクリアパーツで構成されます。チューブのサイズは 12 から 42 フランス語 (Fr) に小児例に使用される小さいサイズで変わる。サイズ 36 Fr 血胸、膿胸ドレナージに使用する標準的なサイズが大きいか。

Procedure

1. 物理的な検査所見

一般的な検査で、呼吸促迫、浅い呼吸、または影響を受ける側、首の静脈またはチアノーゼの膨満感から気管の偏差と同様、完全な文章を話すことができない患者を観察します。
モニターで患者を置き、頻脈と呼吸数の増加と同様、低酸素血症や低血圧のための観察します。
患者さんの橈骨頚動脈パルスを触診します。弱い、弱々しいパルスは、緊張性気胸、血胸、胸水、膿胸の衝撃と一致しています。
両方の肺の聴診し減少に注意してくださいまたは患側の呼吸音を欠席します。胸壁は上昇に失敗する可能性があります適切に他の側に比較して増加した空気のための打楽器の hyperresonant トラップが側に気胸のため場合に注意してください。過剰な水分が胸膜腔で、患者の聴診は、クラックルノイズを明らかにする時かもしれない。
挿管前に (または同時に) 針減圧とドレーン留置のような他の重要な介入を実行することによって、気道、呼吸と急速に悪化し患者の循環を安定させます。
救急外来または入院前の設定で、聴診は周囲の騒音によって制限される可能性があります。マシンが利用可能な場合 (気胸のために典型的) 胸膜スライドの有無と胸腔内の液体の超音波評価を実行します。

2. ドレーン留置

必要な装置 (通常は胸管キットで提供されます): ケリーがクランプ消毒液、滅菌ドレープ、局所麻酔薬 (1-2% リドカイン)、20 mL の注射器とメス第 10 ブレードと局所麻酔薬を管理する針、ニードルホルダー、胸管、0 番または 1.0 絹縫合糸、鉗子、まっすぐはさみ、大曲線はさみ、水封と無菌チューブ (Pleurvac) などの接続のための排水システム、石油のガーゼ、布、ガーゼの正方形および粘着テープ。

鼻カニューレまたは非リブリーザーマスクで酸素を管理し、患者に心臓監視およびパルス酸素濃度計のデバイスが接続されていることを確認します。
30 °-60 ° に高いベッドの頭を半臥位で患者を置きます。この位置は横隔膜の位置を下げるし、横隔膜筋と横隔膜サブ器官への損傷のリスクを低減します。
影響を受ける側の患者の腕を自分の頭にかぶせます、テープまたは担架についているストラップとこの位置で腕を安定します。
非経口鎮痛剤モルヒネ前手順などを管理します。患者は興奮やじっと座っていることができない、手続き型の鎮静剤を投与することを検討してください。
全体の影響を受ける胸の壁に寛大に (クロルヘキシジンまたは betadine) の消毒液を用いて滅菌フィールドを準備します。4^thや 5^th肋間腋窩中線、胸筋と乳房組織の外側に前方腋窩に、ドレーン留置の最寄りの場所です。5^番目の肋間スペースは乳首のレベルに通常あります。
無菌の場所は、予想される挿入部位の国境でおいましょう。オペレーターとアシスタントは滅菌トレイに機器や薬を敷設する前に滅菌ガウンと手袋をドンする必要があります。それは準備ができていくつかのサイズの胸管をするおくと便利することができます。
鎖骨レベルで、チューブの先端を押し、胸部側面の壁に予想される挿入部位にチューブを演出で胸腔内に配置するチューブの長さを推定します。理想的な配置は、肺尖部で管の先端です。推定長さをマークし、チューブが挿入されると最も遠位の排水開窓が胸膜腔内にあるようにチューブをクランプします。
触診で半ば腋窩線の前方で 4^番目または 5^番目の肋間スペースと 5^番目6^番目の肋骨を探します。滅菌手術用マーカーでサイトをマークするいくつかの演算子を選択します。
局所麻酔薬 (1-2% リドカイン) を管理するには、5^番目または 6^番目の肋骨の優れた面を皮膚に浸透します。その後、ゆっくりと皮下組織、筋肉、肋骨骨膜、チューブ通路の予想経路に沿った壁側胸膜を注入します。断続的に注入を実行しながら注射器を吸引します。吸引時に空気を撤回すると、それは壁側胸膜に達していることを示します。胸膜ライニングに潜入し、注射器を撤回する自由に挿入します。
を通じて 5^回あるいは第 6 肋骨の優れた面を皮下組織と皮膚のリブ方向と平行で 3-5 cm の横切開を行います。これは各肋骨の下面にある神経血管束の偶然の損傷から保護します。切開はクランプ、指、および管継手、通路の作成を許可するのに十分な大きさを確認します。
露骨に肋骨上深部組織と肋間筋を解剖するケリークランプを挿入します。鈍的切離は、両手の人差し指を使用してによって支援される可能性があります。タフな胸膜に到達したとき、しっかりと抵抗を感じられるでしょう。
ケリーのクランプの端を閉じるし、胸膜からそれを押します。これは事務所の力が必要です。十分な圧力を提供するために、人差し指をクランプの先端近くにクランプを保持することをお勧めします。クランプ胸腔内に入ると、ポップはフェルトと空気のラッシュになります。または流体が音になります。
開き、普及に合わせて胸管に十分な穴を開けてケリーにクランプします。それは空気漏れにつながる可能性があります、過度に大きな開口部の作成を回避しながら指と、チューブの両方に合わせて解剖サイズを許可するかどうかを確認します。
胸膜の開口部に手袋をはめた指をスライドさせ、閉塞がないことを確認する領域を掃引します。切り裂かれた管と、孔を失うことを避けるためにケリーのクランプを撤退する前に開口部に、指を残します。
指の横に胸膜腔にチューブを渡します。指先は後方、内側、上方に適切な方向にチューブを導くことができるチューブの最後の開窓が胸部になるまで。すべての穴は、胸膜腔内する必要があり、チューブは自由に回転することができるはず。チューブの通過に時期尚早の抵抗管胸膜ではないと皮下組織に渡すかがある縦隔を隣接する可能性があります。
チューブと空気の動きをリッスンして内部結露の有無による管の配置を確認します。流れと血液や流体の速度に注意してください。水シールまたは吸引システムにチューブを接続します。水シール・チャンバ内でバブルをすぐに感じ取ることが通常、咳や水シールチャンバーシステムの開存性を確保するために存在する気泡観察患者を求めることができます。
「滞在」縫合、同じ縫合皮膚切開を閉じるを使用してチューブを保護する-しっかりとチューブの周りをラップします。長い両端を残して、胸腔チューブのサイトに近い単純な縫合と開始します。縫合が完了すると、チューブの周りをラップ、しっかりと手のネクタイ長い両端を使用します。チューブのプラスチックに滑りを避けるために少しインデントを設定します。
Y チューブに合わせてカットを使用して胸部管サイト閉塞石油ガーゼドレッシングを適用します。これは空気漏れを防ぐ。外れてしまうことを避けるために皮膚とチューブにドレッシングをテープします。
適切な配置を確認するポータブル胸部を注文します。チューブは高度なことする必要があります、手順かどうかフィールドいない保管されている滅菌繰り返される必要があります。他の理由は、屈折または機能不全管も同様です。

胸腔内の異常増加圧力を解放するための決定的な治療法として、緊急の胸腔ドレーンを挿入、または胸腔ドレナージチューブ挿入が実行されます。蓄積された流体やエアコンの排水のため胸腔内に中空チューブを挿入中に手順です。原因に関係なく排水軽減肺圧縮を使用することができ、肺の再膨張。

このビデオは適応の概略をくわしく管胸腔を実施する方法を説明します。

緊急胸腔ドレーンの留置の適応を含める条件… 気胸を緊張のような外傷性血胸…. 大量胸水・膿胸を合併。

気胸の場合胸腔内の空気の蓄積は、呼吸時に肺の拡張を防ぐ胸膜層を分離します。異常な体液貯留、血胸、胸水、膿胸の場合と同様にこのような分離の原因臓側胸膜の壁側胸膜から肺組織に付着した胸部キャビティのライニングを形成します。呼吸困難を引き起こす肺の動きから胸部の壁運動の切断につながるこの胸膜層の連結を解きます。さらに、過度の圧力の空気または胸膜内の流体の量を圧倒的なから離れて減らされた心臓の充填を引き起こして、中央胸隔をプッシュ可能性があります、そのため心拍出量を減少します。

今では適応を説明してきた、胸腔ドレナージチューブ挿入を実行する前に実行する準備中の手順を確認してみましょう。

まずは、含める必要があります胸部チューブキットを取得: 消毒液、滅菌ドレープ、局所麻酔薬、20 ミリリットルの注射器、針、メス数 10 ブレード、ケリークランプ、針ホルダーシルク縫合鉗子、はさみストレート、大きな曲線はさみ、水シール、無菌チューブ、石油ガーゼ、布ガーゼ広場、粘着テープ、胸管排水システム。

胸管は、クリアパーツで構成されます。彼らは通常彼らの側面と先端にピンホールに沿って実行している放射線不透過性のストリップがあります。チューブのサイズは 12 から 42 フランス語に変わる。小さいサイズは、通常 36 フランス語、またはより大きい管で使用する血胸の治療と膿胸ドレナージ、小児患者のため予約されています。

鼻カニューレや非リブリーザーマスクを介して患者に酸素を投与することによって開始します。患者監視装置およびパルス酸素濃度計装置心臓に接続されているを確認します。次に、半側臥位に患者を移動し、ベッドの頭部を 30-60 度の角度に昇格します。この位置でプロシージャを行なう横隔膜筋や横隔膜サブ臓器に傷害の危険を減らすことができます。

今自分の頭の上患者の同側の腕を置き、テープまたは担架についているストラップとこの位置で腕を安定させます。次に、非経口鎮痛剤モルヒネ前手順などを管理します。全体の影響を受ける胸の壁に自由に消毒液を用いて滅菌フィールドを準備します。次に、挿入部位のみを露出滅菌ドレープとフィールドをカバーします。

この時点で、滅菌ガウン、ドン滅菌手袋と置く機器や滅菌トレイ上の薬を置きます。それは準備ができていくつかのサイズの胸管をするおくと便利することができます。

患者さんの胸腔に達するために必要な管のサイズを見積もります。患者さんの鎖骨に対して優しくチューブの先端を置くし、胸部側面壁に挿入部位に向かってそれを指示します。チューブは患者の肺の頂点に到達するのに十分な長さであることを必ずです。推定長さをマークし、チューブが挿入されると最も遠位の排水開窓が胸膜腔内にあるようにチューブをクランプします。次に, ドレーン留置の最寄りの場所を識別するために palpate、いずれか、第 4 または第 5 肋間前方腋窩と半ば腋窩線の間にあるであります。第 5 肋間、乳頭レベルで発見されるに注意してください。滅菌手術用マーカーの挿入部位をマークできます。

胸管の配置手順を開始する準備が整いました。局所麻酔薬を管理するには、5 または 6 のリブの優れた面を皮膚に浸透します。その後、ゆっくりと皮下組織、筋肉、肋骨骨膜、チューブ通路の予想経路に沿った壁側胸膜を注入します。断続的に注入を実行しながら注射器を吸引します。吸引時に空気を撤回すると、それは壁側胸膜に達していることを示します。胸膜ライニングに潜入し、注射器を撤回する自由に挿入します。

麻酔管理に続いて上記、第 5 または第 6 肋骨に平行 3 に 5 センチ横切開を作る。切開は、患者の皮膚及び皮下組織を介して行われます、チューブ、クランプ、人差し指を継手に合わせて十分な大きさであることを必ず。この方法で切開は各肋骨の下面にある神経血管束に損傷を防ぎます。次に、ケリーのクランプを切開部に挿入し、しっかりと抵抗が検出されるまで肋間筋に皮下組織の鈍的切離を実行します。しっかりと抵抗は、壁側胸膜に達していることを示します。鈍的切離があります人差し指を用いて支援します。

次に、ケリーのクランプの端を閉じる、人差し指をクランプ先端近くでそれを保持、胸膜腔に壁側胸膜を押し込みます。飛び出る感覚が感じられます、胸膜腔に達したら、空気または液体のラッシュは音なります。次に、開き、開口部を生成するクランプを普及します。開口部は指や胸管を収容できる大きさである必要がありますが、過度に大きくはない–空気漏れに繋がるよう。閉塞がないように手袋をはめた人差し指でスペースを掃引します。一方、切開の整合性を維持するクランプの開口部に、指を残します。

今胸膜腔に指の横にチューブを挿入します。指先は後方、内側、上方に適切な方向にチューブを導くことができるチューブの最後の開窓が胸部になるまで。胸膜腔内する必要がありますすべての穴と管は自由に回転することができるはず。チューブの通過に時期尚早の抵抗管胸膜ではないと皮下組織に渡すかがある縦隔を隣接する可能性があります。凝縮管を観察し、空気の動きに耳を傾けます。表示管の結露と可聴気流は、チューブが正しい位置の兆候です。

水シールまたは吸引システムにチューブを接続します。流体とその速度の流れに注意してください。水シール・チャンバ内でバブルをすぐに感じ取ることが通常、咳や水シールチャンバーシステムの開存性を確保するために存在する気泡観察患者を求めることができます。

次に、「滞在」の縫合糸を使用してチューブを固定します。胸腔チューブのサイトに近い単純な縫合で始まり、長い縫合糸の両端を残します。管周り無料の両端を結ぶし、安全な場所。最後に、Y チューブに合わせてカットを使用して胸部管サイト閉塞石油ガーゼドレッシングを適用します。これは空気漏れを防ぐ。外れてしまうことを避けるためにドレッシング皮膚とチューブをテープします。管の配置を確認するためには、胸部 x 線を注文します。

「ぎりぎりの所で患者の緊急ドレナージを実行または気胸の症状と患者さんのバイタルサインが悪化胸部キャビティ内の流体サイズが患者状態の急速な悪化可能性を示されたとき」

「患者に胸腔ドレーンを挿入する患者必要になります常に監視。患者のバイタルサインは、呼吸努力の改善と呼吸促迫と酸素の解像度評価されなければなりません。減少や患者さんの状態で高原が生じます 2 番目の胸管や外科的介入の配置。」

「チューブの最も一般的な合併症を含める: サイトの挿入の局所的な感染、皮下気腫肺および脾臓など基になる固体器官に過剰な開口部や怪我から漏れる空気。さらに、管はずらすことがあります。またはこびりついた流体によってブロックされます。チューブも配置できます不適切な位置に皮下または内 abdominally、解剖学的位置を誤解を招くとされる肥満の患者で特に。」

指示、胸腔ドレナージチューブ挿入の手順のゼウスのデモビデオを見ているだけ。いつも見てくれてありがとう!

Applications and Summary

緊急ドレナージが患者の死の間際に実行されます。または患者の状態の急速な悪化の可能性は気胸や症状、そして患者さんのバイタルサインが悪化胸腔内における流体のサイズで示されるとき。

胸管が配置されると、患者は、呼吸努力、呼吸促迫と酸素、解像度向上の評価に一定のモニタリングとバイタルサインを改善を必要があります。劣化や患者さんの状態の高原第 2 ドレーン留置または外科的介入が生じます。管配置に加えてスタッフが吸引の仕組みを理解する必要があります。または水シールの排水システムトラブルシューティング目的と評価のときに胸管を安全に削除することがあります。

チューブの最も一般的な合併症には、挿入部位、皮下気腫に基になる固形臓器 (肺、脾臓、肝臓、横隔膜、胃、大腸) や血管構造のため過剰な開口部、および傷害から漏れる空気のための局所的な感染が含まれます。後者は、結紮の胸壁の外科的開口が余儀なくされるかもしれませんが。チューブは、皮下または内 abdominally、特に肥満患者の解剖学的位置可能性がありますより少なく明確で、不適切な位置に配置可能性があります。チューブもずらすことがあります。またはこびりついた流体によってブロックされます。

Transcript

Emergency chest tube insertion, or tube thoracostomy, is performed as a definitive treatment for releasing the abnormally increased pressure inside the thoracic cavity. It is a procedure during which a hollow tube is inserted into the thoracic cavity for drainage of accumulated fluid or air. Irrespective of the cause, the drainage relieves lung compression and enables lung re-expansion.

This video will briefly outline the indications and then explain how to conduct the tube thoracostomy procedure in detail.

The indications for emergency chest tube insertion include conditions like tension pneumothorax…traumatic hemothorax…large volume pleural effusion…and empyema.

In case of a pneumothorax, air accumulation in the pleural cavity separates pleural layers, which prevents lung expansion during the respiration. Abnormal fluid accumulation, such as in case of hemothorax, pleural effusion or empyema, causes separation of the visceral pleura that adheres to lung tissue from the parietal pleura that forms the lining of the chest cavity. This uncoupling of the pleural layers leads to disconnection of chest wall movement from the lung movement causing respiratory distress. In addition, an excessive pressure from overwhelming amounts of air or fluid in the pleura may push the mediastinum away from the central chest, causing reduced cardiac filling and therefore decreased cardiac output.

Now that we’ve discussed the indications, let’s review the prepping steps to be performed before performing tube thoracostomy.

First, obtain a chest tube kit, which should include: antiseptic solution, sterile drapes, a local anesthetic, a 20 milliliter syringe, needles, scalpel with a number 10 blade, Kelly clamps, needle holder, silk suture, forceps, straight scissors, large curved scissors, a drainage system with water seal and sterile tubing, petroleum gauze, cloth gauze squares, adhesive tape and chest tubes.

Chest tubes are composed of clear plastic. They typically have a radiopaque strip running along their sides and fenestrations at the tip. The tube sizes vary from 12 to 42 French. The smaller sizes are typically reserved for pediatric patients, where as 36 French or larger tubes are used in hemothorax treatment and empyema drainage.

Begin by administering supplemental oxygen to the patient via a nasal cannula or a non-rebreather mask. Ensure the patient is connected to a cardiac monitoring device and a pulse oximetry device. Next, move the patient into a semi-recumbent position and elevate the head of the bed to a 30-60 degree angle. Conducting the procedure in this position can reduce the risk of injury to the diaphragm muscle and sub-diaphragmatic organs.

Now place the patient’s ipsilateral arm over their head and stabilize the arm in this position with tape or a strap attached to the stretcher. Next, administer parenteral analgesics such as morphine prior the procedure. Prepare the sterile field by liberally applying antiseptic solution to the entire affected chest wall. Following that, cover the field with sterile drapes so only the insertion site is exposed.

At this point, put on the sterile gown, don sterile gloves and lay equipment or medications on a sterile tray. It can be helpful to have several size chest tubes ready.

Now estimate the size of tube needed to reach the patient’s pleural space. To do so, place the tip of the tube gently against the patient’s clavicle and direct it towards the insertion site on the lateral chest wall. Be sure the tube is long enough to reach the apex of the patient’s lung. Clamp the tube to mark the estimated length and ensure that the most distal drainage fenestration will be located within the pleural space once the tube is inserted. Next, palpate to identify the preferred location for chest tube placement, which is either the fourth or fifth intercostal space located between the anterior axillary and mid-axillary line. Note that the fifth intercostal space is usually found at nipple level. You can mark the insertion site with a sterile surgical marker.

Now you’re ready to start the chest tube placement procedure. Administer local anesthetic by infiltrating the skin over the superior aspect of the 5th or 6th rib. Then slowly inject through the subcutaneous tissue, muscle, rib periosteum and the parietal pleura along the projected pathway of tube passage. Intermittently aspirate the syringe while performing the injection. When air is withdrawn upon aspiration, it indicates that the parietal pleura has been reached. Inject liberally to infiltrate the pleural lining and then withdraw the syringe.

Following anesthesia administration, make a 3 to 5 centimeter transverse incision above and parallel to the 5th or 6th rib. Be sure the incision is made through the patient’s skin and subcutaneous tissue and is large enough to fit the tube, fitting clamps and an index finger. An incision made in this manner protects against damage to neurovascular bundles, which lie at the inferior aspect of each rib. Next, insert the Kelly clamp into the incision and perform blunt dissection of the subcutaneous tissues down to the intercostal muscles until a firm resistance is detected. Firm resistance indicates the parietal pleura has been reached. Blunt dissection may be aided by use an index finger.

Next, close the ends of the Kelly clamp, hold it with the index finger positioned near the clamp tip and push it through the parietal pleura into the pleural space. A popping sensation will be felt and a rush of air or fluid will be audible when the pleural space is reached. Following that, open and spread the clamp to produce an opening. The opening must be large enough to accommodate both a finger and a chest tube, but not excessively large — as that might lead to an air leak. Sweep the space with the gloved index finger to ensure there are no blockages. Leave the finger in the opening while withdrawing the clamp to maintain the incision’s integrity.

Now insert the tube beside the finger into the pleural space. The fingertip can guide the tube into the appropriate direction posteriorly, medially, and superiorly until the last fenestration of the tube is in the thorax. All holes should be within the pleural space and the tube should be able to rotate freely. Premature resistance to passage of the tube could indicate that the tube is not in the pleura and may be passing in subcutaneous tissue or abutting the mediastinum. Observe the tube for condensation and listen for the movement of air. Visible tube condensation and audible airflow are indications the tube is in the correct position.

Attach the tube to the water seal or suction system. Note the flow of fluid, and its rate. Bubbling within the water seal chamber is usually immediately apparent, but you may ask the patient to cough and observe for bubbles in the water seal chamber to ensure system patency.

Next, secure the tube by using a “stay” suture. Start with a simple interrupted suture near the site of the chest tube and leave both ends of the suture long. Then tie the free ends around the tube and secure it in place. Lastly, apply occlusive petroleum gauze dressing over the chest tube site using a Y cut to fit the tube. This will prevent air leaks. And tape the dressing to the skin and to the tube to avoid dislodgment. To confirm tube placement, order a chest X-ray.

“Emergent tube thoracostomy is performed in patients in extremis or when the size of the pneumothorax or fluid in the chest cavity, worsening symptoms and the patient’s vital signs indicate a possibility for the rapid deterioration in the patient’s condition.”

“Once a chest tube has been inserted into a patient, the patient will require constant monitoring. The patient’s vital signs must be assessed along with an improvement in respiratory effort and a resolution of tachypnea and hypoxia. A decline or plateau in the patient’s condition may necessitate the placement of a second chest tube or surgical intervention.”

“The most common complications of tube placement include: local infection at the insertion site, subcutaneous emphysema due to air leaking from excessive openings and injuries to underlying solid organs such as the lung and spleen. Furthermore, tubes may dislodge or become blocked by clotted fluid. Tubes may also be placed in the incorrect position, either subcutaneously or intra-abdominally, especially in obese patients where anatomical positioning may be misleading.”

You have just watched a JoVE video demonstrating the indications and procedure for tube thoracostomy. As always, thanks for watching!

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