術中フローアセスメントを用いた中大脳動脈瘤の顕微クリップ閉塞

これは右中大脳動脈瘤を呈した患者の症例です。著者らは、この動脈瘤の手術的クリッピング術および超音波血流計による解析について記述しました。対象となった患者は59歳で、右利きです。

9年前、患者に悪心と嘔吐のエピソードがありました。数時間眠った後、目覚めると左側の片麻痺がありました。地元の病院に入院し、脳卒中を起こしたと診断されました。

数週間の療養を経て、左側に軽度の後遺性麻痺が残るのみで回復しました。患者はその後も経過良好でしたが、約3週間前、性交後に約10分間続く意識混濁の発作に見舞われました。MRIおよびMRA検査の結果、右脳に陳旧性梗塞が認められました。

さらに、MRAにより右中大脳動脈瘤が認められました。腰椎穿刺ではくも膜下出血は陰性でした。患者は完全に回復し、外来として退院しました。

動脈瘤をさらに詳細に描出するため、CTアンギオグラフィーが実施されました。このMRIスキャンでは、緑色の矢印で示される過去の脳梗塞領域が確認でき、右レンズ核の脳軟化症が認められます。また、右下のパネルにおいてオレンジ色の矢印で示されるように、右側脳室の随伴性拡大が見られます。

さらに、右上パネルの黄色い矢印は、頭蓋内動脈瘤の可能性が懸念される小さなフローボイド領域を示しています。MRI検査の結果、血管のM1セグメントの中間部分に中大脳動脈瘤があることが判明しました。この病変は、黄色い矢印で示されているように上方に向いており、赤い矢印で示されている中大脳動脈の分枝点から近位に約2 cmの位置にあります。

ここでは、外科医の視点に合わせて回転する3次元CTA血管造影図を示しています。まず、中大脳動脈から突出した動脈瘤自体が確認できます。前側頭枝が、動脈瘤の起始部の直近に分岐しているのが見て取れます。

視界に入ってきたのは、大きく横切るシルビアン静脈です。これはシルビアン裂の上に位置しています。シルビアン静脈のすぐ右側には、中大脳動脈の分岐部と、それに伴うM2枝（1本の大きな枝と2本の小さな枝）が見えます。

ズームインすると, 中大脳動脈に沿った術者から見た実際の視界となり, 動脈瘤本体とそのネックが見えてきます。これにより, 外科的視野に最も近く, 最も現実的な近似が得られます。ここで, 外科チームが患者のポジショニングを開始します。

アシスタントがメイフィールド装置を患者のベッドに取り付け始めます。この関節アームにより、患者の頭部を手術に適した位置に固定することができます。次に、メイフィールド装置のスカルクランプを頭皮に固定し、60から80ポンドのトルクをかけて、手術操作のために頭部をしっかりと固定します。

次に、アシスタントがベッドからヘッドフレームまで関節アームをクランプし、最終的な位置に固定します。この右大脳動脈瘤の症例では、右側の頬骨突起がわずかに挙上し、頭部が左側に向けられていることに注意してください。この視野では、患者の額の右側に「yes」という文字が書き込まれているのが確認できます。これは本術式の術前準備における不可欠な工程です。

手術の受付時に、患者は頭部のどちら側を手術するかを提示するよう求められます。これは、手術時に術前記録および画像診断結果と照らし合わせて確認されます。これにより、すべての手術スタッフが、頭部のどちら側を手術するかについて合意していることを確認します。

このステップはサージカル・タイムアウトとして知られています。ここで外科医が切開線のマーキングを開始します。切開は頬骨根部から右前頭部にかけて行います。

切開線のマーキング後、創傷部位を囲むようにベンゾイン粘着剤を塗布し、一連のバリア粘着ドレープを適用します。これにより、最終的なドレーピングに向けて創傷部位を隔離することができます。最後の操作として。

皮膚の準備過程でインクが洗い流されるため、外科医は切開線に切り込みを入れて永久的な印を付けます。最終的な患者のポジショニングにより、独立した頭蓋切開部位、トライアングルスタンドが配置され、これにより麻酔科医は術中に患者の顔へのアクセスが可能となり、器械看護師用のトレイが患者の身体の上に配置されます。皮膚をアルコールおよび石鹸溶液で十分に清浄化した後、創傷の周囲に一連の滅菌ドレープを円周状に配置します。

次に、ヨウ素含浸ドレープを頭皮に配置します。さらに、患者の身体を覆うようにバリアドレープを配置します。その後、手術チームが創部に2層目のドレーピングを施します。

吸引装置を含む、準備が完全に整った器具一式を現場に運び、患者の頭部の下に、患者由来の物質や血液などの産物を回収するためのバッグを配置します。次に、手術チームが頭皮を切開します。頭皮の切開端から出血している血管は、ブルーレイニークリップを用いて止血します。

処置の最後にクリップを除去します。次に、頭皮を前方に反転させ、ボービー焼灼器を用いて側頭筋を剥離し、頭蓋骨の外板から持ち上げます。頭蓋骨の適切な領域が露出したら、エアーツイストドリルを配置し、創傷の周囲に沿って複数の穿孔（バーホール）を作成します。その後、エアーパワードジグソーを用いて開頭切開を行います。

次に、3番のPenfield器具を用いて骨片を挙上させます。4-0のニューロン縫合糸を用いて、硬膜を頭蓋骨の内板に固定します。これにより、術後の硬膜下血腫を防止します。さらに、内側眼窩下壁の骨をさらに切除します。

これにより、術野の視認性が向上します。4-0ニューロン縫合糸を用いて硬膜を挙上させ、15番メスで硬膜に最初の切開を加えます。次に、マッソン・ボン鋏を用いて硬膜切開を完了させると、シルビウス裂の露出が確認できるようになります。

硬膜フラップを側頭筋に前方へ固定し、前頭葉と側頭葉を露出させます。ここで、マイクロコードパティを配置し、リトラクターを適切な位置にセットして、シルビウス裂およびOID（外側側頭切痕）に張力をかけ、シルビウス裂の剥離を開始します。リトラクターが配置されたことで、手術チームは顕微鏡下での視認に基づき、手術の残りの工程に進む準備が整いました。

顕微鏡下での初期操作を開始し、シルビウス裂の剥離を行います。術前に確認されていた太いシルビウス静脈を視認し、マイクロ剪刀を用いて左右両側で静脈を露出させる剥離を行います。これにより、術中の静脈の操作性に余裕を持たせることができます。

さらに、内側シルビウス裂を露出させるために、前頭下部にリトラクターを配置します。これにより、シルビウス裂の剥離においてより高い柔軟性が得られます。ここでは、視神経付近の内側剥離により、内頚動脈上の領域が露出しており、シルビウス裂から前側頭動脈が出ているのが確認できます。

さらに解剖を進めると、シルビウス静脈が前頭葉に向かって走行していることがわかります。そのため、この太い静脈の右側でシルビウス裂を開き、シルビウス領域をさらに露出させます。次に、シルビウス裂の遠位側で解剖を行い、中大脳動脈（MCA）の分叉を露出させます。

OIDはMCA複合体および中大脳動脈の後方に位置しています。M1枝は、MCA分岐部の前方にあるシルビウス裂の深部および下方で視認されます。視野をさらに改善するため、横断静脈を同定し、結紮します。この展開が完了すると、前側頭枝および動脈の後方が視認できるようになります。

中大脳動脈の右側において、動脈自体の背後に走行している穿通枝が確認できます。また、M1動脈の後面に、穿通枝の複合体全体を構成するさらなる穿通枝が見られます。動脈の後面をさらに剥離することで、動脈瘤のネックが露出し、動脈瘤ドームの一部が術者の視界から離れる方向に突出しているのが見えてきます。

前述の穿通枝も確認できます。さらに剥離を進めることで、M1動脈の左側に位置する動脈瘤のネックも完全に露出します。ここでは、動脈瘤ネックの範囲とともに、動脈の右側に位置する近位ドームの一部も視認できます。

さらに剥離を行うことで、この部位においても動脈瘤の後頸部が露出します。これらの操作を組み合わせることで、動脈瘤頸部の全範囲を明らかにします。次の重要なステップは、中大脳動脈の遠位分枝における血流を測定することです。

これは超音波血流プローブを用いて行います。血管の周囲に血流プローブを配置しながら、灌流を行います。この操作により血流の検出が可能となり、本分枝の血流量は30 mil per minuteの範囲で測定されます。

これは多くのM2分枝よりもいくぶん低く、血管内で見られるアテローマ病の一部を反映している可能性があります。次に、より小さいプローブを用いて、より細い分枝内の血流を可視化します。これは1.5 millimeterのプローブであり、10 mil per minuteの範囲で測定値が得られます。

これら2つの血管の流れを評価することで、外科医はクリッピング前後の血流状態をより正確に把握することが可能になります。これは、広角ビーム照射を用いた経血管周囲超音波血流センサの概略図です。2つのトランスデューサが超音波信号を相互に送受信し、上流方向と下流方向の流れにある液体と交互に交差します。その後、血流計は超音波がトランスデューサ間を伝播するのに要する走行時間を測定し、正確な流量を算出します。

上流と下流の積分時間の差は、流速と比較したときの流量の尺度となります。3D CTAによる手術的視点を確認すると、これが術者の術中視覚とどのように相関しているかがわかります。ここでは、CTAおよびそれよりわずかに低倍率の術中視覚、そして最後に高倍率の術者視点による中大脳動脈を示します。

M2分枝が確認でき、これはこの画像に反映されています。また、2番目のより小さい分枝がCTAに反映されています。最後に、CTAで確認された太いシルビウス静脈が、手術用リトラクターの左側にも見えます。MCAから分枝する前方側頭分枝も、その起始部および、こちらのわずかに高倍率の視野で確認できます。

ここで見えている動脈瘤のネックは、術者視点のCTAではかろうじて確認できる程度です。低倍率の術者視点では確認が困難ですが、高倍率の視点では確認できます。左側に牽引することで、ここに動脈瘤が形成されているのが分かり、動脈瘤のネックがこの領域まで延びていることが確認できます。

この患者の血管全体にわたって、黄色い成分として見えるアテローム性動脈硬化が認められます。外科的なクリッピング術では、穿通枝とM1セグメント自体の間に、小さなラバーダムをM1動脈の周囲に配置します。これは、クリッピングの手技中に穿通枝を保護するために行われます。

45度の角度を持つ有窓クリップを血管のM1セグメントに配置し、動脈瘤のネックを血流から遮断するように固定します。クリップを適切に配置し、ブレードを閉じて動脈瘤を完全に遮断します。穿通枝はラバーダムによってクリップのブレードから保護されており、確認の結果、動脈が適切に再建されていることがわかります。

しかしながら、後方にわずかに残存している場合があります。そのため、クリップを血管に沿って後方に移動させ、確実に完全にクリッピングできるようにします。これで、動脈瘤のネック全体が血流から遮断されました。

その後、M1セグメントに重大な障害が生じていないかを確認するため、遠位のM2の2つの分枝で血流を再度チェックします。小M2分枝と大M2分枝の両方で血流を測定したところ、当初30 mL/minの範囲であった大M2分枝の血流が50 mL/minとなり、M1セグメントに沿った血流の改善が示されました。ここでラバーダムを外し、動脈背後の穿通枝を検査します。

各穿通枝に十分な膨満感と色調が認められ、血流があることが示されています。クリップのブレード先端が穿通枝を一切圧迫していないことが確認できます。以上で確認を終了します。

動脈瘤のクリッピング術は成功し、術中脳梗塞のリスクが大幅に軽減されたと結論付けられました。クリッピング術後、患者の意識回復時の神経学的所見は正常であり、術後3日目に合併症なく退院しました。本症例では、フロープローブを用いてM2遠位分枝におけるクリッピング前後の良好な血流を確認しました。これは、クリッピング操作自体がM1セグメントの血流を損なわないことを確実にするために重要です。

これは、内腔径が狭くなっている可能性がある動脈硬化血管を持つ患者において特に重要です。クリッピング後のこの手順に代わる方法としては、術中血管造影が挙げられます。著者らは、CHARBEL flow probeの開発におけるFadi Charbel博士の貢献に感謝いたします。