手術後の痛みの予測のための実験パラダイム（PPOP）

このビデオでは、術後疼痛の予測を目的とした実験パラダイムで使用される3つの疼痛テストプロトコルを実演します。最初のモデルでは、前腕に加えられた点状の機械的圧迫に対する疼痛を女性が評価します。2番目のモデルではダイナミックテストを行い、まず前腕の皮膚に加えられた熱刺激に対する疼痛を女性が評価し、次に反対側の手を温水浴に浸した状態で、同一の熱刺激に対する疼痛を評価します。

3番目のモデルでは、術後48時間において、点状機械刺激に対するダイナミック・ハイパーアルジェジア（動的痛覚過敏）の範囲と触覚痛閾値を併せて測定します。これら3つの臨床的疼痛検査プロトコルを用いることで、慢性疼痛に移行するリスクのある患者の特定が可能になると考えられます。こんにちは。私はシアトルのワシントン大学医療センター麻酔科・疼痛医学科のルース・ランダです。

本日は、手術患者における痛み調節システムの評価を可能にする3つの手順について解説します。最初の手順では、機械的時間的加重の程度を測定します。これは、興奮性疼痛経路の活性化の度合い、すなわち中枢性感作を示します。2番目の手順では、びまん性侵害抑制調節（DNIC）経路の効率または堅牢性を測定します。このテストはNICパラダイムと呼ばれています。

この疼痛調節経路は、身体の離れた部位の痛みを抑制するという、よく知られた疼痛現象の神経生理学的根拠となるものです。最後に、3つ目の手順では、切開部位周囲の痛覚過敏を動的に測定し、中枢性感作の評価を可能にします。私たちは現在、これら3つの手順を用いて妊娠中の疼痛調節を評価しており、これらのテストを、帝王切開後の慢性疼痛を発症する女性の個別のリスクを特定する方法として検証したいと考えています。

それでは始めましょう。MTS評価を開始するために、研究者はまず、女性の前腕に180 gのvon frayフィラメントを1、2回適用し、ピンで刺したような感覚に慣れさせます。このテストでは、このようにプラスチックファイバーを使って前腕に触れます。

次に、ピン刺し痛みの強度を0から100の痛みスケールで評価していただくよう依頼します。0は痛みなし、100は想像しうる最悪の痛みを意味します。その後、直径1cmの円内でVon Freyフィラメントを11回適用し、被験者の女性に1回目と11回目のピン刺し痛みを0から100の口頭数値評価スケールで評価してもらい、それを記録します。この痛み評価は、被験者の女性が膝に枕を置いて心地よい姿勢で座った状態で、個室の診察室にて行われます。

一貫した結果を得るため、検査中は世間話や会話は行わないことが彼女に伝えられます。また、説明される指示に最大限集中するように求められます。まず、11段階の口頭数値痛覚スケールについて説明します。

このテストでは、0から10までの痛みスケールを使用します。0は痛みがない状態、10は想像しうる最悪の痛みを表します。その後、テストの内容について簡単に説明します。このテストでは、利き腕に熱刺激装置（サーモード）を配置し、テストの最後には左手を1分間水槽に浸していただきます。

ヒートサーモードおよびウォーターバスは皮膚に火傷を負わせるほどの温度には達しませんので、いつでも試験を中止することができます。ヒートサーモードを女性の前腕の内側に慎重に配置し、ベルクロストラップで固定します。次に、サーモの位置をずらさないようにして、腕の力を抜いてリラックスさせてください。

テストの第一部では、女性に2つの異なる熱感覚を習熟させ、要求に応じて痛みの感覚を評価することに慣れさせます。サーモ電極の温度を、32°Cから43°Cまで、次いで32°Cから44°Cまで、毎秒8°Cの速度で上昇および下降させます。各目標温度（まず43°C、次に44°C）を7秒間維持します。

刺激間隔は2秒に設定します。被験者は、11段階の口頭数値評価スケールを用いて痛みを評価します。サーモデバイスが目標温度に達してから6秒後に、テストの最初のパートとして、それぞれ7秒間持続する2回の熱刺激が与えられます。

「今、評価してください」と言った時に、それぞれの刺激で感じる痛みを0から10の尺度で評価してください。0は痛みなし、10は想像しうる最悪の痛みとします。サーモセンサーを起動します。今、評価してください。3です。

サーモダイナモメーターは32 °Cのベースライン温度に戻ります。44 °Cで6秒間経過した後、研究者は女性に再度痛みの評価を求め、彼女は現在の痛みを3と評価します。テストの次の段階では、0から10のスケールで痛み強度が6であると感じる温度を決定するために、3つの温度を連続して適用します。これは、まずサーモダイナモメーターを45 °C、46 °C、47 °Cにランダムな順序で加熱することで行われます。

それでは、先ほどと全く同じ手順で行いますが、今回は3つの熱刺激を感じていただきます。2つではなく、サーモスタットが作動し、最初の温度で6秒経過した後、研究者が女性に痛みの評価を求めます。「今、評価してください」。これが他の2つの温度についても繰り返されます。「今、評価してください」、そして「今、評価してください」。

各温度に対する女性の反応に応じて、3つの温度範囲を1°Cずつ上げまたは下げます。サーモスタットは48°C以上の温度には到達できません。このプロセスを、被験者が特定の温度に対して6と評価し、準備が整うまで繰り返します。

次は6です。次に、痛みレベル6の温度を確認します。今、1回だけ熱感を感じるはずです。

サーモデバイスを起動し、pain six温度で6秒間保持した後、研究者が女性に痛みの評価を求め、現在は6と評価します。その後、サーモデバイスを女性の前腕から取り外し、少なくとも5分間放置します。この時間は、被験者がアンケートや書類への記入を完了させるのに適しています。

少なくとも5分後、サーモ電極を女性の前腕の全く同じ位置に配置します。テストの次の段階では、サーモ電極を痛み閾値温度まで加熱して30秒間維持し、被験者の女性に刺激中の0秒、10秒、20秒、30秒時点での痛みの評価を依頼します。「これから30秒間、熱感があるはずです」と伝えます。

「今、評価してください」と言った時に痛みの程度を評価してください。今評価してください（4点）、今評価してください（6点）、今評価してください（6点）、今評価してください（6点）。その後、女性の前腕からサーモを少なくとも5分間取り外し、その間にさらなるアンケートや書類への記入を行います。少なくとも5分が経過した後、サーモを再び女性の前腕の全く同じ位置に配置します。

テストの最後のパートでは、温水浴によるコンディショニング刺激を用いてdenic経路を検証します。温水浴の水温は46.5 °Cに一定に保たれます。被験者の女性は、非利き手の手首までを1分間水に浸し、その最後の30秒間に、サーモデバイスを同様の疼痛を感じる温度まで加熱します。

6. 左手の温度と評価を行います。8. 被験者がウォーターバスに手を浸すとサーモスタットが作動しますが、非利き手がウォーターバスに浸かっている間、サーモスタットは30秒間、ベースラインの32 °Cに維持されます。10秒後、研究者は女性の非利き手を指し、痛みの評価を求めます。

同様に、これを20秒後と30秒後にさらに2回繰り返します。そして、左手の感覚を8と評価し、次に7と評価させます。その後、サーモデバイスを疼痛閾値（pain six）の温度まで加熱し、研究者は被験者に40秒、50秒、60秒時点でのサーモアームの感覚を評価するよう求めます。

次に、左腕の感覚を評価してください。そして赤色の腕を4と評価してください。右腕を4と評価してください。そして右腕を3と評価してください。

ありがとうございます。これで終了です。左手をウォーターバスから出してください。

切開部位周囲の二次性痛覚過敏領域の評価は、術後48時間に行います。この手順では、被験者はベッド上に仰向けに横たわり、180 gのvon Freyフィラメントを用いて刺激を行います。フィラメントは、痛みを感じない痛覚過敏領域の外側から開始し、患者が痛みの知覚に明確な変化を報告するまで切開部位に向かって移動させます。

痛みを伴う潰瘍や鋭い感覚が現れる点をマークし、切開部位からの距離を測定します。切開部位から0.5 centimetersのところで感覚の変化が現れない場合は、刺激を停止します。二次性痛覚過敏の範囲は、2.5 centimeters間隔で放射状にラインを引いてテストすることで決定します。

切開部の周囲について、観察結果を図面（グラフ用紙）に転記します。機械的な静的点刺激に対する痛覚閾値は、電子式von Freyデバイスを用いて評価します。処置の間、被験者の女性には目を閉じるよう指示します。

腹部切開部位の1cm上方に、さまざまな強さの圧力を昇順に、それぞれ約1秒間加えていき、各刺激の間隔は少なくとも30秒空けます。速度を上げますか？わかりました。機械的時間的加重は、11回目の接触後の痛み評価から、1回目の接触後の痛み評価を差し引くことで算出します。

DNスコアを算出するには、非条件付けテスト刺激の最後の3回の疼痛評価の平均から、条件付けテスト刺激の最後の3回の疼痛評価の平均を差し引きます。二次性痛覚過敏の面積は、二次性痛覚過敏の各点から切開線までの距離の合計を切開線の長さで除して算出します。触覚痛閾値は、痛みとして感知される最小の力（g/mm²）と定義されます。

各評価について3回の測定を行い、その時点までの平均値を算出します。私たちは、ブラジルの38名とシアトルの37名の計75名の女性に対し、術前にMTSおよびDNを実施しました。帝王切開前のdenicスコアのグラフ表示をここに示します。

効率的な内因性鎮痛は、0から+5の正のDXスコアで表されます。一方で、内因性鎮痛の欠如は、0から-5の負のDNスコアで表されます。最後に、MTSによる術前のDNスコアと48時間後の創傷痛過敏との相関を示します。

このグラフでは、疼痛調節システムの興奮性および抑制性疼痛経路をテストする2つの手順と、産科患者の切開創周囲の感度を測定するための2つの短いテストについて説明しました。最初の手順では、機械的時間的加重を用いて興奮性疼痛経路をテストしました。2番目の手順では、テスト刺激として熱痛を、条件刺激として温水浴を用い、びまん性侵害抑制調節（DNIC）経路をテストしました。

術後48時間後に実施した3番目の手順では、まず二次性機械的創傷痛覚過敏を評価し、次いで触覚痛閾値を評価することで、中枢性感作を判定しました。これら3つの臨床的疼痛検査プロトコルを総合することで、慢性疼痛のリスクがある患者の特定が可能になると考えられます。以上となります。

ご視聴ありがとうございました。実験の成功をお祈りいたします。