単一絨毛膜性のツイン胎盤の血管のマッピングのためのガイドワイヤ補助カテーテルと有色色素注入

本実験の全体的な目的は、単絨毛膜双胎妊娠における胎盤血管系をマッピングし、特に血管吻合（intertwine connections）に着目して解析することです。まず、血管系の可視化を容易にするため、分娩後に胎盤を慎重に回収し、前処理を行います。次に、各胎児の動脈および静脈循環にカテーテルを挿入し、血管系に色素を注入します。

次に、絡み合いの接続数と種類を実証するため、それぞれの双子の動脈と静脈に異なる色の染料を注入します。最終的に、染料注入によって示された血管マッピングに基づき、胎盤血管の形態学的特徴を観察することができます。私は Eric Gellan で、UCSF 胎児治療センターの一般外科レジデント兼胎児フェローです。

この手法を用いることで、どの単絨毛膜疾患の状態が胎児介入による利益を得られるかなど、単絨毛膜双胎の胎児管理に関する重要な疑問に答えることが可能になります。私はSam Schechterです。UCSF胎児治療センターの一般外科レジデントおよび胎児治療フェローを務めています。この処置がもたらす意義は、双胎間血流不均衡、すなわち双胎間輸血症候群（TTTS）の診断および治療にまで及びます。

これにより、内側双胎間吻合に対するレーザー凝固術の有効性を評価することが可能になります。TTTSの場合、血栓形成、乾燥、および組織全体の劣化を最小限に抑えるため、分娩後できるだけ早く胎盤を回収してください。胎盤液を排出できるようにあらかじめ穴が開けられた大きなプラスチック製または金属製のボウルを、大きなステンレス製ボウルの中に配置します。

胎盤を2つのボウルのうち内側のボウルに入れ、温 saline で洗浄します。次に、胎盤をより詳細に観察しやすくするため、Metzenbaum 剪刀を用いて、胎盤自体を傷つけないように注意しながら、絡まり合った羊膜を切除します。この際、絡まった膜を 0.5 cm のカフとして残しておきます。それぞれの双子の臍帯を確認し、提示された双子に供給していた臍帯がどれであるかを一つずつ特定します。どちらの臍帯であるかを記録しながら、各クランプの直下でそれぞれの臍帯を切断します。

次に、血管内の血栓を優しく揉み出して除去します。この代表的な画像に示すように、臍帯の切端で静脈と動脈を特定します。矢印で示されているのが1本の静脈であり、矢頭で示されているのが通常2本（少なくとも1本）の動脈です。

この手順で最も困難なのは、臍動脈へのカニュレーションです。ガイドワイヤーを使用せず、臍動脈カテーテルのみを用いる方法で十分に成功したとする報告もあり、我々も同様の結果を得ていますが、ガイドワイヤーを使用することで手順が容易になり、効率が大幅に向上することがわかりました。次に、ケリー鉗子を用いて、臍帯の切断端の非血管部分に緩やかな対抗張力をかけます。

次に、先端がソフトな標準的な橈骨動脈ライン用ガイドワイヤーを使用し、切除されたtwin a's quartの縁にある動脈孔へのアクセスを確保します。屈曲した血管を直線的にするためにquartをわずかに回転させると、ワイヤーの進展が容易になります。セルディンガー法を用いて、ガイドワイヤーを血管内に最低3 cm挿入してください。

内径0.6～1.19 mm、長さ20 cmのポリエチレンカテーテル（遠位端が鈍角に面取りされたもの）を、ガイドワイヤーに沿わせて動脈内に挿入します。カテーテルが血管内に少なくとも3 cm挿入された後、ワイヤーを抜去します。少量の生理食塩水を血管内に注入し、末梢動脈の疎通を確認して、カテーテルが適切に配置されていることを確かめてください。

生理食塩水を注入しながら血管を指で軽く掃くように動かすことで、残留した血栓の移動を促進できる場合があります。その後、動脈の場合と同様のGワイヤーの手順を用い、動脈カテーテルをずらさないように注意して操作します。臍帯静脈にカテーテルを留置し、切断端から1 cm遠位の臍帯に、カテーテルを固定するための臍帯テープを縛ります。

非呼吸停止（non-res）を呈している双子の臍帯へのカテーテル挿入に成功した後、同様の手順で、各双子の臍動脈および臍静脈内のカテーテルが臍帯テープで固定されていること、およびこの図に示されている胎盤と同様に、両方の循環系に生理食塩水が注入されていることを確認します。双子AおよびBの動脈と静脈に注入するための4つの異なる色を選択し、各双子の動脈用と静脈用の色が容易に区別できるようにしてください。

浅層の吻合は、染料の混色によって検出可能であり、本図の矢印で示されている緑色の染料の存在に見られるように、容易に検出可能な異なる混合色が形成されます。次に、3 mLのシリンジを用いて、ツインAの動脈に低圧で染料を手動注入し、血管系全体が充填されるよう、染料の流れに沿って1、2本の指で血管をそっとなぞります。浅層の血管吻合が確認された場合は、流入血管を手動で閉塞させることで、より抵抗の高い残りの血管床への充填を促すことができます。

別の3 mLシリンジを用いて、双子のBの動脈に手動で注射し、次いで同様に静脈注射を行います。最後に、高解像度デジタルカメラを用いて、各注射後に画像を撮影します。すべての注射が完了したら、ボウルから標本を取り出します。

それを色の中立的な背景に置き、再度撮影します。双胎の血行間に認められる吻合の数と種類を注意深く記録してください。この図に示すように、各双胎の臍静脈と片側の臍動脈にカテーテルが留置されています。カテーテルは固定され、臍帯全体を臍帯テープで結んで留置されています。

各カテーテルの適切な配置が確認され、加温した生理食塩水の注入により管腔内の血栓が除去されました。この胎盤では、矢印で示されているように、双子Aの動脈循環に黄色染料が注入されています。造影剤は血管赤道を越えて双子Bの動脈循環へと明確に移行しています。ここでは、同じ胎盤における双子Bの動脈循環への注入が前図に示されており、双子Aからの黄色染料と双子Bからの青色染料が混ざり合った結果、動脈間吻合（aa）内で染料が緑色になっていることが確認できます。

矢印で示されている通りです。この胎盤では、ドップラー超音波検査によってAAが子宮内で前向きに特定されていました。この所見は、双胎Aの動脈（黄色）と双胎Bの動脈（青色）が、緑色で示される交通動脈構造内で混ざり合っていることで確認されました。さらに矢印で示されているように、双胎Aの静脈には赤色の染料が、双胎Bの静脈にはオレンジ色の染料が注入されており、双胎Aから双胎Bに向かう血流を持つ動静脈吻合が矢頭で描出されています。

ここでは、出生後の注入後にレーザー治療が行われた一絨毛膜性双胎胎盤の例を示します。供与側の双胎の動脈と静脈はそれぞれ黄色と緑色で示されています。受容側の動脈と静脈はそれぞれ青色とオレンジ色で示されています。

循環系間に残存する交通は検出されませんでした。最後の図は、注入後の単絨毛膜双胎胎盤の別の例を示しています。左側の双胎の動脈と静脈は、それぞれ黄色と赤色で表示されています。

右側の双胎動脈と静脈が、それぞれ青色とオレンジ色で示されています。矢頭で示されているのが動脈側吻合（AA）であり、矢印で示されているのが静脈側吻合（Aveeno）で、これらは胎盤表面に確認できます。習得すれば、この手技は45分で完了させることができます。

正しく行えば、このビデオを視聴した後、血管接続と解剖学的構造を実証するために、一絨毛膜双胎胎盤の動脈系および静脈系に染料を注入する方法について十分に理解できるはずです。