警備員は、心房細動のために心耳の閉鎖デバイスの左

このビデオは、心房細動に伴う血栓塞栓性脳卒中の予防のために、Watchman左心耳閉鎖装置を埋め込む手順を示しています。経中隔カニューレが大腿動脈を通して挿入され、透視法による指導の下で、心房中隔が交差します。左心房へのアクセスが達成されたら、ガイドワイヤーを上部肺静脈に配置し、警備員のアクセスシースと拡張器をワイヤー上を左心房に進め、ガイドワイヤーを取り外します。

次に、アクセスシースをピッグテールカテーテルを介して左心耳の遠位部分に慎重に進めます。ウォッチマン送達システムは準備され、アクセスシースに挿入され、ゆっくりと進行すると、ウォッチマンデバイスは左心房付属器に展開されます。デバイスのリリース基準は、透視法と経口心エコー検査によって確認され、デバイスがリリースされます。

Watchmanインプラントで完了した前臨床試験では、約45日で内皮層がデバイスを覆うことが示されています。Watchman左心耳閉鎖装置は、心房細動や脳卒中のリスクを持つ患者にとって、実績のある代替品です。今日、ワルファリンは、これらの患者の脳卒中予防とTHM塞栓症の標準的な治療法です。

ワルファリンには多くの副作用があります。大きな副作用の1つは、出血のリスクです。したがって、ワルファリンを服用すべき患者のうち、実際に服用しているのは50%に過ぎません。

左心耳のインターベンション閉鎖は、経験の浅い医師にとって複雑な手順です。この手順を学ぶのは難しいため、このビデオは段階的に行うことであなたを助けることができます。移植。

ウォッチマンデバイスフレームは、ニッケルチタン合金の色調で構成され、デバイスを左心房付属器に固定するように設計されたデバイス周囲に10個の固定アンカーで構成されています。生地のキャップは、生地のポリエーテルテラフタル酸エステルの外側に構築され、160ミクロンのフィルターとして機能し、治癒過程で有害な塞栓が出るのを防ぎます。このデバイスには、21ミリメートル、24ミリメートル、27ミリメートル、30ミリメートル、33ミリメートルの5つの異なるサイズがあり、デバイスの輪郭形状は、ほとんどの左心耳の解剖学的構造に対応します。

Watchman Transseptalアクセスシステムは、ダブルカーブまたはシングルカーブスタイルと75センチメートルの作業長で入手可能です。このデバイスは、12 Fデリバリーカテーテル内にプリロードされています。Watchman配信システムは、5つのデバイスサイズすべてに対応しています。

手順を開始する前に、経食道心エコー図を実行して、左心耳内に血栓がないことを文書化し、埋め込む適切なサイズのウォッチマンデバイスを決定します。推奨される国際正規化比は、意識下鎮静下で患者と移植手順を実行し、超音波プローブを食道に通すために1.5以下である必要があります。左心房または左心房付属器血栓がないことを確認し、次の左心房付属器の特徴、骨のサイズと形状、葉の数、位置、左心房付属器の作業長を評価し、ペクチン酸の特徴を最大左心房付属器に特徴付けます。

骨のサイズは、使用可能なウォッチマン デバイスのサイズに対応するために、17 ミリメートルより大きく、または 31 ミリメートル未満である必要があります。これを行うには、少なくとも 4 つの経食道心エコーグラフト ビューで付属肢骨を測定します。まず、左冠状動脈から左上極の金静脈リンバスの先端から約1.5センチメートルの点まで、骨を0度で測定します。

次に、僧帽弁輪の上部から左上極の先端から約1.5センチメートルの点まで45度、90度、135度で測定します 左心房付属器、その線から付属器の頂点までの使用可能な長さ。使用可能な全長は、アプローチの計画を支援するために、この距離以上である必要があります。左心耳のタイプは、ほとんどがウィンドソックス、チキンウィング、またはブロッコリーに分類できます。左心耳の形態を分類することで、移植手順の難易度を推定できます。

ここに示されているウインドソックスタイプの付属肢は、十分な長さの1つの支配的な葉が主要な構造である解剖学的構造です。これらのケースのほとんどで、移植手順は比較的簡単に実行できます。実行する。チキンウィングタイプの付属肢は解剖学的構造であり、その主な特徴は、知覚される付属肢骨からある程度離れたところにある付属肢解剖学的構造の支配葉の鋭い曲がりです。

左心房付属器の近位部分がその最も広い直径よりも長い場合、インプラントの手順は簡単です。ただし、近位部分が付属肢オリフィスの最大幅よりも短い場合、手順が複雑になる可能性があります。ブロッコリータイプの解剖学的構造の主なものは、より複雑な内部特性を持つ全長が限られている左心房付属器です。

この解剖学的構造が存在する場合、覆うローブがいくつかあり、付属肢の長さが制限されているため、デバイスを埋め込むのが難しいことがよくあります。警備員の左心耳閉鎖装置の配置手順は、カテーテル挿入手順をサポートするために使用される画像診断装置を備えた病院または診療所の診察室で局所麻酔または全身麻酔下で実行する必要があります。以下の機器を部屋に置いてください。

Venusイントロデューサー、標準的なTRANSSEPTALアクセスシステム、交換長0.035インチのGワイヤー(追加サポート付き)、ピグテールカテーテル2本、フラッシングシリンジ、ドリップチャンバーと滅菌ライン付きの必須加圧生理食塩水バッグ。5 つのフランスの動脈の余分なシースを圧力測定に利用できるようにし、経中隔穿刺中に大動脈根をマーキングし、必要に応じて合併症を管理することをお勧めします。また、対応する拡張器を備えた適切なウォッチマンアクセスシース、シングルまたはダブルのウォッチマンデリバリーシステム、および急性の曲がりを伴う左心房付属器の解剖学的構造に役立つオプションのウォッチマンオブチュレーターも利用可能である必要があります。

また、合併症の場合には、次の材料、心膜穿刺トレイ、およびデバイス検索用の14〜16フレンチシースが利用可能である必要があります。冠動脈ガイドカテーテル、血栓摘出装置、冠動脈ガイドワイヤー、および補助気道。LMA ETチューブや喉頭鏡などのデバイスも緊急時に利用可能である必要があります。

さらに、この手順では、意識的な鎮静のために最低限の血圧モニター、心電図、およびパルスオキシメータが必要であり、心エコー画像の使用が必要であり、経食道エコー心エコー検査が推奨されます。さらに、単純な透視法が利用可能な場合は使用する必要があります。部屋の準備ができたら、患者に仰向けになって寝かせ、腕を頭の後ろに置かせます。

次に、患者の腕と脚を所定の位置にストラップで固定し、腕の神経叢が損傷しないように注意します。最後に、手順が始まる直前に、鼠径部に局所麻酔薬として20ミリリットルの1%リドカインを投与しました。その領域を清掃して準備したら、大腿動脈の位置を特定し、動脈と静脈の鞘を導入します。

これらが所定の位置に配置されたら、0.035インチのガイドワイヤーと血管拡張器を大腿静脈に挿入して心臓にアクセスします。アルゴ鎮静剤の場合は、患者の体重に応じて5ミリグラムのミダゾラムとプロポフォールを投与します。次に、1キログラムあたり0.1ミリグラムのプロポフォールのボーラスを投与し、続いて体重1キログラムあたり0.5〜1ミリグラムの連続注入を静脈内投与します。.

次に、8つのフレンチ経中隔シースを大腿動脈に導入します。経中隔穿刺の場合は、ジョンソン針を挿入し、経中隔シースと針を上部大静脈洞窟に進めます。中心静脈圧を監視します。

ピグテールカテーテルを大動脈基部に目印として、圧力監視リングとして配置し、その後、心房中隔の針のテントが経食道心エコー図に見られるまで、針でシースを引き戻します。経食道心エコー図を使用して、後中隔の中央部から下部を特定します。これは経中隔交差に最適な場所です。

針を進め、左心房圧曲線への圧力変化を観察します。次に、鞘を針の上から左心房に進めます。次に、シースを上部極の金静脈に進めます。

シースを圧力測定用のラインで接続して、左心房圧を監視し、高い正常範囲内にあることを確認します。これは、空気塞栓症を回避するのに役立ち、左心耳の直径を適切に測定するために必要です。次に、ヘパリンを投与して、200〜300秒の活性化凝固タイミングを取得します。

必要に応じて、30分ごとにCTを監視します。次に、無菌状態で、Watchmanアクセスシステムと拡張器をパッケージから取り出し、システム全体に損傷がないか検査します。生理食塩水入りのシリンジを警備員アクセスシースのサイドポートに挿入します。

ユニットを生理食塩水で洗い流します。次に、拡張器をシースに挿入し、止血弁を閉じます。シリンジをサイドポートから取り外します。

それを拡張器の端に挿入し、再び残りの生理食塩水で洗い流します。処置中は200〜250秒のCTを維持します。次に、0.035インチの硬いガイドワイヤーを左上極の金静脈に進め、ガイドワイヤーを所定の位置に残したまま経中隔アクセスシステムを取り外します。

次に、ウォッチマンアクセスシースとディレーターをガイドワイヤーを越えて左アトリウムに進めます。左上肺静脈のシース位置を維持しながら拡張器を取り外し、LUPVをシース内に空気が導入する可能性を最小限に抑えます。ブリードバックを許してから、アクセスシースのバルブを締めます。

ピグテールカテーテルを洗い流し、ワイヤー上を進み、警備員のアクセスシースを通します。次に、Gワイヤーを取り外し、造影眼付きシリンジを心エコー検査制御下でピグテールカテーテルに接続します。ピグテールカテーテル付きのシースをLUPVから引き戻し、側心房付属器に到達するまで反時計回りに回します。

軸システムの反時計回りのトルクは、シースをより前方に時計回りに揃えることに注意してください。アクセスシステムのトルクは、シースをより後方に揃えます。ピグテールカテーテルが付属器に到達したら、20〜30度のRAOでシネ血管造影を取得します。

コーダル20〜30度。カテーテルとシースを最も優れたローブに慎重に操作します。この葉は血管造影の2時頃に現れ、135度の経食道心エコー図で最も熟した葉です。

ピグテールカテーテルを付属肢の遠位部分に進めます。透視法のガイダンスの下で、アクセスシースのマーカーバンドをガイドとして使用して、アクセスシースをピグテールカテーテルの上に慎重に進めます。次に、付属器の寸法を確認するために、経食道心エコー検査を使用して、以前と同様に 0、45、90、および 135 度の 4 つのビューで左心房の最大付属器寸法を測定します。

血管造影を使用して、これらの測定値をさらに確認します。次に、デバイスの指示に従って、ウォッチマンデバイスの適切なサイズを選択します。選択したサイズのウォッチマンデバイスを埋め込むために必要な付属肢の奥深くまでシースをナビゲートします。

シースのマーカーは、シースが十分に深いかどうかを判断するために使用できます。2 番目に遠位のバンドは 21 mm デバイスの長さ、中央のバンドは 27 mm デバイスの長さ、最も近位のバンドは 33 mm デバイスの長さを示します。理想的には、選択したデバイスサイズに対応するマーカーバンドは、左心耳のオリフィスと位置合わせする必要があります。

次に、滅菌条件下で、適切なサイズのウォッチマンデバイスをパッケージから取り出し、損傷がないか検査します。止血弁を開き、デバイスを約1センチ引っ込めます。デバイスがコアワイヤーに取り付けられていることを確認するには、デバイスの遠位端を対応するマーカーバンドに合わせ、遠位端がデリバリーカテーテルの最も遠位のマーカーに揃うまでデバイスを押します。

ウォッチマンデバイスがはみ出していないことを確認してください。大型の60 ccシリンジを取り付け、生理食塩水でシステムを洗い流します。最初に後方にフラッシュし、次にバルブを閉じて数回前方にフラッシュし、システムからすべての空気を取り除きます。

デリバリーカテーテルの先端を生理食塩水に浸し、軽くたたいて気泡を取り除きます。デバイスの準備ができたら、血管造影でアクセスシースの位置を再確認します。アクセスシースバルブを緩め、ピグテールカテーテルをシースからゆっくりと取り外します。

ウォッチマンデバイスシステムを導入して、空気が入らないようにします。アクセスシースハブを生理食塩水に浸すか、シースが逆ブリードするのを待ちます。次に、フラッシュポートから生理食塩水を注入して、アクセスシースへの導入時にデリバリーカテーテルから滴下

透視ガイドの下で、アクセスシースの最も遠位のマーカーバンドがデリバリーカテーテルのマーカーバンドと揃うまで、デリバリーカテーテルをゆっくりとアクセスシースに進めます。次に、デリバリーカテーテルを安定させ、余分なシースを引っ込めてデリバリーカテーテルにはめ込みます。余分なシースを進めないでください。

デリバリーシステムがカチッとはめ込まれたら、Watchmanデリバリーカテーテルのバルブを緩めてデバイスを展開します。デバイスの遠位端を観察して、骨に対する前方への前進や再配置が発生しないことを確認します。展開ノブを静止させたまま、アクセスシース送達カテーテルアセンブリをゆっくりと安定した動きでゆっくりと引っ込めます。

次に、芯線を取り付けたままにします。アクセスシース送達カテーテルアセンブリをデバイスから数センチ引き抜き、左心房付属器に合わせます。デバイスが使用されたら、透視法と経食道心エコー検査を使用して、デバイスのリリース基準が満たされていることを確認します。

これらは、位置、アンカー、サイズ、シールまたはパスです。まず、デバイスが適切に配置されていることを確認するには、デバイスの最大直径の平面が左心耳の開口部またはそのすぐ遠位にあり、付属肢骨全体に広がっていることを確認します。次に、デバイスが所定の位置に固定されていることを確認するために、アクセスシースデリバリーカテーテルアセンブリをデバイスの面から1〜2センチメートル引き出し、ゆっくりと引っ込めて展開ノブを放します。

デバイスと付属物は一体となって動く必要があります。デバイスのサイズを確認するには、経食道心エコー検査を使用して、標準の 4 つのビュー (0、45、90、135 度) でデバイスの最大直径の平面を測定します。ネジ付きインサートが見えるように、デバイスは元のサイズの80〜92%である必要があります。

最後に、カラードップラーを使用して、デバイスに対して遠位にあるすべてのローブが密閉されていることを確認します。理想的には、デバイスの近くでカラーフローを検出しないようにする必要があります。付属物の壁とデバイスの間に小さな隙間が見える場合は、デバイスを再配置できる可能性があります。

患者が洞調律にある場合、弁が開いているときの送達ケーブルとパルスの同期した動きは、デバイスが固定されている間接的な兆候です。すべての放出基準が満たされている場合は、アクセスシース送達カテーテルを装置の表面まで移動させ、展開ノブを反時計回りに3〜5回転回転させて放出した後、コントラストアイで血管造影を行い、装置がまだ所定の位置にあることを文書化する。シースアセンブリを左アトリウムから取り外します。

次に、心エコー検査を使用して、サイズとシールを再確認します。デバイスが左心房付属器で遠位すぎる場合は、アクセスシースデリバリーカテーテルアセンブリの先端をデバイスまで進めます。.展開ノブを右手で持ってスナップを外さないでください。

アセンブリをデバイスの肩の上でゆっくりと進めます。次に、右手の親指をデリバリーカテーテルハブに当てて安定させます。固定アンカーを超えて、アセンブリを前進させ続けますが、それを超えないようにします。

抵抗が感じられると、デバイスの肩が崩壊するため、抵抗が感じられます。アンカー接触を示す2回目は、止血弁を停止して締めます。この部分的な再捕捉後、シースとデバイスを必要なだけ一緒に引き戻します。

透視および心エコー検査の指導を受けています。数ミリメートル後退してから、デバイスを再デプロイします。リリース基準が満たされているかどうかを確認します。

次に、デバイスを解放します。デバイスの完全な回収と患者の処置後のケアの手順は、添付の文書に記載されています。Protect AF臨床試験は、Watchmanデバイスの埋め込みの安全性と有効性をワルファリン治療と比較するために実施されました。

707適格な患者は、左心耳の経皮的閉鎖とその後のワルファリンの中止のいずれかに2対1の比率でランダムに割り当てられました。ここで見られるように、脳卒中、心血管死、および全身性塞栓症の主要な複合エンドポイントによって評価されたイベント率の主要な有効性は、ウォッチマンデバイスと左心耳閉鎖を受けている患者で比較されました。 介入グループ、およびワルファリン療法を受けている患者。対照群では、主要な有効性イベント率は、介入群で患者100年あたり3人、対照群で患者100年あたり4.9人でした。全体の脳卒中率は、介入群で2.3、対照群で3.2でした。

これは、心血管系の有害事象が38%減少したことを反映しており、左心耳閉鎖がワルファリン療法よりも劣っていないことを示しています。このビデオを見た後、ウォッチマンの移植手順中に移植手順がどのように行われるかをよりよく理解できるはずです。心嚢液貯留と空気塞栓症という2つの主要な合併症が発生する可能性があります。このビデオを見て、Implantation Proの手順を段階的に実行することで、これらの合併症のほとんどを回避できます。

ProTech AF試験では、Watchmanデバイスが脳卒中やドラム塞栓症の予防にワルファリン療法と同等の効果があることを示すことができました。