Name: コミュニティ病院でIVのインスリン投与を向上させる (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-06-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 8 s
Description: 学ぶCGMSによる血糖管理システムの実装方法。アルゴリズムを用いた個別化されたインスリン投与で、低血糖・高血糖を減らし、目標血糖範囲内の時間を増加させる効果的な臨床プロトコルです。

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著者は、この原稿の準備のために初期の紙静脈内（IV）インスリンプロトコルとDevy A.リー、学士（薬学）、CMPPのデータ収集と分析のためにPharmDランディWesnitzer、と彼女の援助をPharmDアン·ジェントリーを認める編集と原稿準備中彼女の援助。

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このEndoToolシステムがあるため、その高度なアルゴリズムと使いやすさから選ばれました。プログラムは、米国食品医薬品局（FDA）がクリアされ、医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）に準拠であることに機関を支援します。それは余分なハードウェアを必要とせずに病院のサーバーとイントラネット上にロードすることができます。 ソフトウェアは、患者固有の血中グルコース濃度の入力に基づいて、患者固有の生理的なインスリン投与曲線を計算するために数学的モデリングを使用しています。 IVのインスリン投与量の基礎は、制御された数学に基づいて、複雑なフィードバック機構である。ソフトウェアは、患者の以前のグルコースの測定値-組み込んだ4つの最新の測定値を分析し、解釈するために33のアルゴリズムを使用して - その時点で最も適切なIVのインスリン投与量を計算する。後続の各血糖測定値のエントリで、カーブはミニムに調整され血中グルコース濃度の極端な局所化。その最初の計算で、そのような存在/コルチコステロイドの糖尿病や使用の有無などの血中グルコース濃度に影響を与える要因のシステムアカウント。 CGMSは、正確かつタイムリーな投与量と速度の情報を提供していますが、ベッドサイドでクリティカルシンキングはまだIVのインスリン投与が必要となります。コンピュータ誘導ソフトウェアは、IVインスリン率と炭水化物の摂取量、新しい患者のスタートアップのための情報、どのようなコンピュータの中断​​（すなわち、サーバのダウンタイム）の間に行うことについて、エンドユーザーへのガイダンスを提供します。 彼らはソフトウェアを理解し、信頼できると感じたまではCGMSの実装時に、医師からいくつかの初期抵抗があった。しかし、医療スタッフは、システムが使用していた方法は簡単見たときに減少する抵抗は、それは彼らがその勧告を上書きすることができた方法どのように効果的な血中グルコース濃度を制御することであった場合、およびclinicall必要に応じてyを入力します。全体として、看護スタッフは、紙のプロトコルとそれらの増加欲求不満のためにCGMSを実装するために熱望していた。しかし、当初はCGMSが推奨されたより高いインスリン注入率およびボーラス投与量を受け入れるの看護師からいくつかの躊躇があった。時には、システムは、一般的に紙のプロトコルで推奨されているよりも、目標の範囲内で患者を維持するためにはるかに高い注入速度とボーラス用量をお勧めします。看護師からCGMSお薦めや稀に提案した注入速度/ボーラス用量を逸脱しないと快適になりました。 入院患者の良好な血糖コントロールの重要性がよく文献に記載されています。これらの研究は、グルコースが効果的に入院中に制御され、罹患率および死亡率の減少を示している。ワイオミング州医療センターでコンピュータ化されたグルコース管理システムに紙IVインスリンプロトコルを使用してからスイッチが質をもたらした低血糖のリスクを最小限に抑えながらリリー高血糖患者の現在のガイドラインに従って、血糖コントロールを改善しました。良好な血糖コントロールの利点はよくヘルスケアの専門家の間で知られているにもかかわらず、このような戦略を実装する（ 表2）慎重に計画しました。紙プロトコルの複数のリビジョンにもかかわらず、低血糖を最小限に抑えながら、正常血糖を達成するための条件の結果は、次善のでした。全体として、CGMSは、すべての測定値の75％以上にターゲット濃度を達成するため、より迅速かつより厳密な血糖コントロールを可能にした。静脈内インスリンを投与する場合、低血糖の自然な恐れがある。しかし、CGMSを利用した低血​​糖症の有病率は1％未満もなかった。

コミュニティ病院でivのインスリン投与を向上させる

Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital

糖尿病は、あっても非糖尿病患者で、入院患者の増加罹患率と死亡率の主要な独立した危険因子と、血中グルコース濃度である予後不良を予測1-4 2008年のコンセンサスステートメント臨床内分泌のアメリカ協会（ AACE）と米国糖尿病協会（ADA） &quot;が明確に有害転帰に関連付けられているにかかわらず、その原因の、入院患者の高血糖症&quot;と述べている5それは、高血糖を認識することが重要であるだけでなく、既知または未診断の糖尿病患者で発生し以前に正常な耐糖能を有するもので急性疾患時に。 集中的な血糖コントロールや従来のグルコースに無作為に割り付けられたグルコースアルゴリズムの規則を使用した集中ケア評価 - サバイバルで正常血糖（NICE-SUGAR）6000大人の集中治療室（ICU）を介して関係する研究では、患者。コントロール6は驚くべきことに、この試験では、集中的な血糖コントロールが14％（P = 0.02、オッズ比1.14）で死亡のリスクを増加させることがわかった。さらに、重度の低血糖の増加率は、従来の対照群（P &lt;0.001 6.8パーセント対0.5％、それぞれ）と比較して集中的な対照群であった。この極めて重要な試験と2人から、7,8ワイオミング州医療センター（WMC）が得られる低血糖の悪影響を回避しながら、入院患者に高血糖を制御することの重要性を実現しました。 IVインスリン紙プロトコルの複数のリビジョンにもかかわらず、WMCでの紙のプロトコルの利用からデータの分析は、正常血糖を達成するための面で低血糖を最小限に抑えながら、ことを示し、結果は準最適であった。したがって、体系的な実施計画を介して、患者の血糖値のモニタリングは、コンピュータ化されたグルコースマネージメントは、紙のIVインシュリンプロトコルを使用してから切り替えられたTシステム。コンピュータシステムのそれに紙のプロトコルを使用して血糖値を比較することによって、それは全体的に、コンピュータ化されたグルコース管理システムは従来の紙のプロトコルよりも迅速かつタイトな血糖コントロールをもたらすことが、決定された。具体的には、時間の大幅な増加は、ターゲットの血中グルコース濃度の範囲と同様に、重度の低血糖（BG &lt;40 mg / dL）を、臨床的低血糖（BG &lt;70 mg / dL以上）、および高血糖症の有病率の減少の中で過ごした（BG&gt; 180 mg / dL以上）は、コンピュータ化されたグルコース管理システムの実装後の最初の5ヶ月で目撃された。低血糖のリスクを最小限に抑えながら、コンピュータシステムは、すべての測定値の75％以上に目標濃度を達成しました。コンピュータのグルコース管理システムを利用した低血​​糖症の有病率（BG &lt;70 mg / dL以上）は、1％以下であった。

以前の紙のプロトコル、ターゲットの範囲内で、血中グルコース濃度の測定の大幅な増加にコンピュータ化されたグルコース管理システムの結果のインプリメンテーションと比較した場合。血糖値を監視するためにコンピュータ化されたグルコースの管理システムを使用して、重度の低血糖（&lt;40 mg / dL）を、臨床的低血糖（&lt;70 mg / dL以上）、および高血糖（&gt; 180 mg / dL）をも観察することができますに減少する。

コミュニティ病院でIVのインスリン投与を向上させる

糖尿病は、入院患者における罹患率および死亡率の上昇を招く主要な独立したリスク要因であり、血糖値の上昇は...

Wyoming Medical Centerにおける院内共通のIVインスリンプロトコルでは、許容できないエラー率や、低血糖および高血糖の発生率など、不十分な結果となりました。そのため、プロトコルは2回改訂されました。しかし、改訂後も低血糖および高血糖の発生率や投薬エラーの率は依然として不十分なままでした。したがって、静脈内（IV）インスリン投与のペーパープロトコルの不備を改善するため、コンピュータ血糖モニタリングシステム（CGMS）を導入することとなりました。CGMSの導入後、IVインスリン点滴を受けている患者において、低血糖および高血糖の発生率が大幅に低下し、血糖値が目標範囲内にある割合が増加しました。最終的に、結果を得ることができます。これにより、IVインスリンの紙ベースのプロトコル使用時と比較して、A-C-G-M-Sの導入によって臨床的な低血糖、重症低血糖、および高血糖の発生率が低下し、血糖目標範囲内での時間が延長することが示されました。コンピュータ化された血糖モニタリングシステムがIVインスリンの紙ベースのプロトコルよりも優れている主な点は、より使いやすく、血糖管理においてより効果的であることです。コンピューター制御の血糖値モニタリングシステムを使用すると、低血糖と高血糖の頻度が減少し、目標範囲内（TIR）に留まる時間が長くなります。ワイオミング医療センターで最初に導入された院内共通のIVインスリン紙ベースのプロトコルは、Vandenbergによる初期研究をモデルにしたものでした。しかし、期待していた結果が得られなかったため、トレンドに基づいたプロトコルの修正を行いました。さらに2回目の修正を重ねましたが、それでも期待通りの結果は得られませんでした。静脈内インスリン投与のペーパープロトコルの不備を改善するため、コンピューター制御の血糖管理システムの導入が決定されました。それでは、CGMSの使用方法について見ていきましょう。コンピューターによる血糖モニタリングを利用する前に、いくつかの重要な手順を実施する必要があります。高血糖および糖尿病ケトアシドーシス用のCGMSテンプレートに基づいたオーダーセットを作成する必要があります。次に、2つの血糖目標範囲を決定し、3つ目に、薬剤部および内分泌科による事前印刷済みのオーダーを病院のイントラネット上にアップロードする必要があります。プログラムを開いた後、「新規患者検索」リンクをクリックし、表示された「新規患者検索」ポップアップウィンドウ内で目的の患者を検索してください。ユーザーIDとパスワードを入力してログインし、「OK」をクリックして、新規患者検索画面のアカウント番号ウィンドウにアカウント番号を入力します。次に「検索」をクリックすると、新規患者の情報が表示され、患者を選択できるようになります。本ソフトウェアは、入力された患者固有の血糖値に基づき、数学的モデリングを用いて患者固有の生理的インスリン投与曲線を算出します。本プログラムは33のアルゴリズムを用いて、直近4回の測定値を含む患者の過去の血糖値を分析および解釈します。したがって、クリックして患者の追加を確定した後、患者の糖尿病の状態、待機時間とクレアチニン値、および過去24時間以内に経口または静脈内ステロイド投与を受けたかなど、患者の臨床情報をデモグラフィック画面の適切なボックスに入力してください。これらのデータは血糖値に影響し、システムの初期計算の要因となるためです。臨床データの入力後、[保存して続行]をクリックして初期患者記録画面を表示し、患者の初回血糖値を入力します。その後、入力した血糖値の確認を求めるボックスが表示されるので、再度血糖値を入力して[OK]をクリックします。次に、緑色の確認ポップアップ画面ですべての患者情報が正しいことを確認し、「OK」をクリックします。続いて、必要に応じて投与すべきインスリンのボーラス量、注入速度、および次回の血糖値測定のタイミングを示す黄色の計算画面が、後続の血糖値入力時に表示されます。Endo toolは、推奨されたインスリン投与量が実際に投与されたか、また患者の血糖値に影響を及ぼした可能性がある追加カロリーの摂取があったかどうかについて確認を求めます。クリック後、緑色の確認画面でインスリン投与量とカロリー情報を必要に応じて調整してください。これらの推奨事項を記録すると、必要に応じたインスリン・ボーラス量、インスリン注入速度、および次回チェック時間の情報が表示される黄色の計算画面が現れます。「完了」をクリックしてください。早期に血糖値をチェックする際、患者の選択ミスを防ぐため、endoツールがリクエストの確認を求めます。正しい患者が選択されている場合は、「OK」をクリックしてください。想定外の血糖値が入力された場合、または場合によっては必要な情報が不足している場合に、臨床アドバイザリウィンドウが表示されます。警告情報を確認した後、「続行」をクリックして、必要に応じて患者情報を変更します。「血糖記録」タブをクリックすると、各患者の血糖値、インスリンのボーラス投与量、インスリン注入速度、測定間隔、およびこれらのデータを入力した看護師の名前を確認できます。患者がEndo Toolを利用できないエリアへユニット外に移動する必要がある場合は、ホーム画面左側の列の上部にあるボックス内の「患者レポートを印刷」リンクをクリックし、「Endo Toolなしで一時的に使用するためのIVインスリン点滴指示」ボックスを選択して「OK」をクリックします。これにより、患者が戻って再びEndo Toolが使用可能になるまで、IVインスリン注入量を調整するための推奨事項が表示されます。次に、左上隅にあるプリンターアイコンをクリックして印刷します。最後に、患者がEndo toolから皮下インスリンへの移行準備が整った際、Endo toolは最初の24時間の移行用投与量推奨値を提示します。これらの移行指示は、「患者レポート/指示書の印刷（print patient reports slash orders）」リンクからもアクセス可能です。固定インスリン投与オプションを選択し、次に適切な移行指示を選択します。ワイオミング・メディカルセンターで策定された当初の紙ベースの静脈内インスリンプロトコルでは、ICU患者では80から110 mg/dLの厳格な血糖管理を、非ICU患者では95から120 mg/dLのより緩やかな血糖管理が求められていました。紙プロトコルの最初の改訂後、全血糖値の3分の1が180 mg/dLを超えていた一方、80 mg/dL未満であったのはわずか2.5%、60 mg/dL未満であったのは0.3%でした。スタッフによるエラーが許容できない件数に達したため、施設全体の静脈内インスリン投与に関するペーパープロトコルが2回変更されました。最終的に、元のペーパープロトコルの使用は、血糖値が94 mg/dL以下となる頻度が16.5%であること、および70 mg/dL未満となる頻度が4.2%であることに関連していると判断されました。特に懸念されたのは、低血糖イベント（血糖値が70 mg/dL未満の数値）の85%が、実際のプロトコルによるものではなく、ペーパープロトコルの運用上のミスに起因していたという結果でした。さらなる調査により、これらのエラーの複数の原因が明らかになりました。例えば、プロトコルの指示があるにもかかわらず、インスリンのボーラス投与を省略したり、インスリン注入速度を変更しなかったりしたことが、全エラーの55%を占めていました。また、スタッフが改訂後のプロトコルから逸脱した頻度についても検討されました。プロトコル逸脱は計317件あり、そのうち臨床的に正当化できたものはわずか7%であった。これは、臨床的正当性のないプロトコル逸脱が、プロトコルの3時間につき1件の割合で発生していたことを意味する。2回目の改訂後であっても、60 mg/dL未満とされる低血糖および、180 mg/dLを超える高血糖の発生率は、紙ベースのプロトコルを使用した場合にそれぞれ4.7%および26.3%と非常に高く、懸念される状況であった。さらに、臨床的な正当性がないプロトコル逸脱率は、2回目の改訂後も83.5%と依然として非常に高く、これは臨床的な正当性がないプロトコル逸脱が4時間に1回の割合で発生していたことを意味します。曖昧な箇所を明確にするためにプロトコルを改訂したことで、プロトコルの複雑さが増し、看護スタッフが正しく運用することが困難になりました。その一方で、標的血糖値範囲内での滞在時間は大幅に増加し、血糖値 40 milligrams per deciliter 未と定義される重症低血糖の発生率は減少しました。CGMS使用後の最初の5カ月間で、臨床的低血糖（血糖値 70 milligrams per deciliter 未満）および高血糖（血糖値 180 milligrams per deciliter 超）が認められました。さまざまな投与プロトコルによって達成された実際の血糖濃度を検討したところ、興味深い結果が得られました。2回の改訂後の使用を含む初期のペーパープロトコルの使用では、CGMSプロトコルと比較して、血糖値が 60 または 70 milligrams per deciliter 未満となる低血糖率が大幅に高い結果となりました。さらに、本システムは個々の患者のニーズに合わせてIVインスリン投与量をカスタマイズするように設計されていますが、ペーパープロトコルと比較して、CGMSプロトコルでは治療時間のより長い割合において血糖濃度をターゲット範囲内に維持することができました。CGMSの導入当初、医師からはソフトウェアの内容を理解し、信頼できると感じるまで、いくらかの抵抗がありました。時に、システムは患者を目標範囲内に維持するために、紙のプロトコルで一般的に推奨されるよりも大幅に高い注入速度やボーラス量を推奨することがありました。現在、スタッフはCGMSの推奨事項に慣れており、提案された注入速度やボーラス量から逸脱することはほとんどありません。特に、医療スタッフがこのシステムの操作性の良さと血糖値制御における有効性を実感すると、抵抗感は消失しました。その結果、新しいコンピューター血糖管理システムの導入により、より厳格な血糖コントロールが可能となり、全測定値の75%以上で目標濃度を達成しました。コンピューター血糖管理システムの導入後、静脈内インスリン注入を受けている患者では、低血糖および高血糖の発生率が大幅に低下し、血糖値が目標範囲内に収まる割合が上昇しました。

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