心房細動に対する左心耳閉鎖との組み合わせでカテーテルアブレーション

このビデオでは、心房細動の治療およびそれに伴う脳卒中の予防を目的として、Watchman左心耳閉鎖デバイスを用いた左心耳閉鎖術とカテーテルアブレーションを組み合わせた手順を実演します。まず、カテーテルアブレーションを行います。肺静脈隔離術用カテーテル（PVAC）を大腿静脈から心臓内に挿入します。

Pvac Cによって収集された心電図情報は、不整脈の発生源を特定するために使用されます。次に、心房細動の潜在的なトリガーを電気的に隔離するため、小さなアブレーション病変を作成します。異常信号が消失すると、pvac Cを抜去し、Watchmanアクセスシースとダイレーターをガイドワイヤーに沿って左心房内へ進めます。

その後、ガイドワイヤーを抜き、ピグテールカテーテルに沿ってアクセスシースを左心耳の遠位部に慎重に進めます。最後に、Watchmanデリバリーシステムを挿入して進め、展開し、リリースします。デバイスは植え込み後、約45日で完全に内皮化します。

心房細動の患者は脳卒中のリスクが5倍高くなります。多くの研究において、ワーファリンや抗凝固療法が脳卒中のリスクを有意に低下させることが示されていますが、この治療法には食事や薬剤との相互作用、治療域が狭いこと、さらに出血のリスクといった欠点もあります。当然ながら、ワーファリンは脳卒中のリスクを軽減させますが、疲労感、めまい、動悸、胸痛、呼吸困難といった心房細動の根本的な疾患や症状を治療するものではありません。本資料では、心房細動の症状緩和および治療のためのカテーテルアブレーションと、Watchman左心耳閉鎖デバイスの植込みを組み合わせた手法について解説します。

ワーファリン療法の代替策として、本手順の視覚的な実演は極めて重要です。私が調べた初期の臨床研究では、合併症の大部分が術者の習熟度に依存していたことが示されていますが、経験を積むにつれて、連続アクセスプロトコルのように合併症が大幅に減少しました。ここでは、左心房耳の長さと深さを測定するために記録された静止画を確認します。

そして、手技中にどのデバイスサイズを使用するかを決定することは非常に重要です。左心耳は楕円形または円形である可能性があるため、異なる方向からの観察が必要であり、そのための複数のビューが必要となります。まず、多くの人が知っているFビュー、すなわち左心耳の90〜95度のビューがこちらにあります。

ここが左心室で、ここが左心房です。そして、ここに左心耳が見えます。我々は回結節枝を探していますが、それはこちらにあります。そして、そのラインから横切るように測定します。

ここから輪部（リムス）から1 cmの位置で、次に1.9 cmまで移動します。また、デバイスを留置するためのスペースが必要なため、ある程度の深さも必要です。次に必要となるビューは135°であり、これは左心耳を観察するための一般的なビューではありません。

また、ここでは左心耳が確認でき、このあたりに鶏の翼のような形状が見えます。ここで測定すると1.6となります。ここが左心耳の最も狭い部分です。次に、45度まで回転させます。

こちらに大動脈弁、右心房、三尖弁、右心室、左心房が見えます。そしてこちらに左心耳と回旋枝があります。繰り返しになりますが、ここを測定して2 cmとなりました。それでは、残りの数箇所へ移ります。

ここでは0度であり、再び回結節動脈がこちらにあります。測定を行うと、左心耳の幅は1.9 cmとなります。また、左心房の3次元画像を作成しており、ここに僧帽弁が確認できます。側面を見ると、ここに左心耳が確認できます。

ここでは、左心房耳の前にピグテールカテーテルがあるのが既に確認できます。左心房耳の非常に良好な視野が得られています。僧帽弁の直前の視野で既に測定したように、わずかに楕円形であることがわかります。

そして再び、こちらにある心房中隔または中隔を通過してガイドカテーテルを挿入し、左心房を通り、左心房バンテージへと進めます。この手技は、電気生理専門医、インターベンション心臓病専門医、および心エコー図検査医で構成されるチームによって行われます。これにより、心房細動患者に最適なケアを提供することが可能となります。

カテーテルアブレーションとWatchman左心耳閉鎖デバイス留置術の併用の手技は、当該の手技に適した診断および画像診断装置を備えた電気生理学室で実施する必要があります。手術室を心房細動（AF）アブレーションの手技に向けて準備し、病院の全身麻酔プロトコルに従って患者に鎮静を行います。本日は、発作性心房細動の患者に対するアブレーションを行い、かつCHADS₂スコアが高い患者の症例から開始します。

そのため、アブレーションを終了し、Watchmanデバイスの植込みという処置で締めくくります。まず、そのためのカテーテルの導入を開始します。患者は全身麻酔下にありますが、術後のフォローアップに備え、常に局所麻酔も行います。

それでは、処置の開始直前の手順から説明します。施設ガイドラインに従い、鼠径部に局所麻酔を投与します。カテーテルアブレーションを開始するために、まず大腿静脈を特定し、標準的な経中隔穿刺システムが適合する静脈導入シースを挿入します。

次に、透視下で冠静脈洞にカテーテルを挿入して位置指標とし、手技のガイドとして利用するとともに、経中隔穿刺の準備としてG wireを導入します。経中隔アクセスシースをフラッシュし、針を準備します。G wireに沿って経中隔シースを右心房まで進めます。

次に、ガイドワイヤーを経中隔穿刺針に交換します。ここで、穿刺針とともに経中隔シースを後方に引き、中隔に当てます。右心側で、ここに卵円窩を確認します。

心房血管造影における四極カテーテルの角度と配置は、経中隔穿刺のための穿刺針の位置決定に使用されます。あるいは、心房中隔のテンティング（盛り上がり）を確認することで、適切な穿刺部位を特定することも可能です。これはbvalおよび短軸像で確認します。

TEEビュー。本症例では、RFニードルを使用して左心房へ進みました。ヘパリン生理食塩水でシースをフラッシュし、処置による血栓形成を防ぐため、ヘパリン10 unitsをボーラス投与します。左心房の中央に配置したピグテールカテーテルから造影剤50 millilitersを注入し、3D回転血管造影を作成します。ピグテールカテーテルを抜去し、経中隔シースをフラッシュします。

次に、アブレーションカテーテルをフラッシュし、ガイドワイヤーを挿入して準備します。これはオーバーザワイヤーシステムであるため、アブレーションとマッピングを同時に行うことができ、ワイヤーが常に肺静脈内にあることで、カテーテルをアブレーションの目的領域に保持できます。これは、左心房内で操作可能なステアラブルカテーテルです。

カテーテルをシースに導入するために、まず先端のスパイラル部分を捕捉し、シースに適合するように直線的にします。ワイヤーを肺静脈の分枝のいずれかに配置し、pvac Cを肺静脈口へと進めます。透視下ガイド、3D ESI、再構築、およびエレクトログラムを用いてpvac Cの位置を評価し、最適な接触が得られるように調整します。ディスプレイ上には、心臓の3次元ビューが2つ表示されています。

これらを回転させることで、心臓をさまざまな角度から観察できます。不整脈の原因を特定するために、アブレーションカテーテルの先端にある電極を使用して心臓をペーシングし、その電気活動を記録します。このカテーテルは、肺静脈の局所内膜電位図を記録します。

これらの信号を用いてアブレーションをガイドし、隔離を確認します。高周波エネルギーを供給するための適切な電極ペアを選択し、選択したペアの各電極で目標温度60 °Cに達するようにジェネレーター出力を調整します。各アブレーションの前に、バイプレーン透視法を用いて、pvac Cの開口部に対する位置を確認してからアブレーションを行います。

60秒間、モニターでアブレーション中の状態を確認します。15秒以内に温度が50°C以上に上昇しない場合は、適用を中止し、電極の位置を調整して再度開始してください。最適ではありません。中央の画面にアブレーションの様子が表示されます。

肺静脈心房（pulmonary vein antrum）に対し、60°Cの温度でアブレーションを施行しています。通電時間は60秒間です。それでは、こちらのアブレーション画面をご覧ください。

アレイ上の電極、つまり心臓に接しているスパイラル上のすべての電極ペアにおいて、電極1を除き、すべての電極が目標温度に達していることがわかります。他のすべての電極は50°C以上の温度に達しており、これは心臓内に病変（レジオン）を作成するために必要です。最終的に、これにより左心房と肺静脈の間の電気的接続を遮断します。

こちらに信号を見ると、右側の最初の波形がアブレーション前の信号であり、左側がアブレーション後に残っている波形であることがわかります。局所の電気的活動がほぼ完全に消失しているのが見て取れます。この手順を、すべての肺静脈が電気的に隔離されるまで、残りの3本の肺静脈に適用します。こちらに明確な例があります。

ペーシングが行われており、ペーシング中に右下肺静脈のキャプチャが認められないことがわかります。しかし、画面中央のペーシングスパイクの間に、その肺静脈内に電気的活動が見られますが、これはもはや左心房へは伝導されていません。したがって、これは右下肺静脈が隔離されている明確な兆候です。

静脈内に留まっている小さなスパイクがありますが、これらはもはやATEには接続していません。これは、静脈が完全に隔離されたことを示す非常に優れた証明となります。すべての肺静脈を隔離したら、pvac Cを切り離して除去します。カテーテルを点検し、血栓が形成されていないことを確認してください。

Watchmanの植込みは、2人体制で行うのが最も効率的です。このビデオでは、このステップにおいてインターベンショナル循環器内科医のBeno Resing医師が procedure に加わります。まず、G wireを留置したまま、経中隔穿刺シースを抜去します。

滅菌条件下で、Watchmanアクセスシステムとダイレーターをパッケージから取り出します。損傷がないか注意深く点検してください。左心房の前側に到達させる必要があるため、これはダブルカーブの14 Frenchシースです。

そのため、シースにはダブルカーブが設けられています。14 FrenchのWatchmanアクセスシステムとダイレーターをヘパリン加生理食塩水でフラッシュします。ダイレーターを挿入し、左上肺静脈に留置したガイドワイヤーに沿ってアクセスシステムを前進させます。

アクセスシステムが左心房内に入ったところで前進を止め、シースの位置を維持したまま、ダイレーターとガイドワイヤーを除去します。ウォッチマンアクセスシースを通じてピグテールカテーテルを挿入します。左心耳の遠位部に配置したピグテールカテーテルに沿ってウォッチマンアクセスシースを前進させることで、不慮の心耳穿孔を防ぐことができます。

次に、造影剤が入ったシリンジをカテーテルに接続し、造影剤を注入して血管造影を行います。付属器の形状を確認すると、上部にわずかなショルダー（肩）があり、その前方により深い葉があることがわかります。したがって、この付属器は透視下で少なくとも1つの葉を持っていると考えられます。

アクセスシースのバルブを緩め、ピグテールカテーテルをシースからゆっくりと抜去し、シースから血液を逆流させます。その後、シース内に血栓がないことを確認するためにフラッシュを行います。すでに心エコーによる計測を完了しており、心房中隔欠損孔（ostium）での最大径は20〜21 mmであると思われます。したがって、Watchmanデバイス自体をオーバーサイズにする必要があります。

まず、21サイズのものがありますが、この付属肢に対しては小さすぎます。それでは圧縮が不十分で、心房孔にデバイスを良好に固定することができないためです。したがって、より大きなサイズが必要であり、次のサイズである24 mmを選択します。これにより、21〜22 mmまで圧縮され、付属肢の開口部にしっかりと固定されます。滅菌条件下で、Watchmanデバイスをパッケージから取り出し、損傷がないか確認してください。

これがWatchmanを収容しているインナーシースです。ここにあります。現在はシース内に折りたたまれた状態になっています。

まず、シース内でウォッチマンを移動させる金属製ロッドに接続されているかを確認します。シースから外したいタイミングまで外れないよう、しっかりと接続されている必要があります。次に、シース内に空気が残っていないことを確認するため、システム全体をフラッシュします。まず、背面側をフラッシュします。

親指で先端を塞ぎ、後方へフラッシュして、後方のこの部分全体に空気が入っていないことを確認します。次に前方へフラッシュし、シース内部のすべての気泡を取り除きます。システム内に気泡が残っていないことを確認するまでフラッシュを続けます。後ほどこのサイドポートから造影剤を注入する場合があるため、シースを通じて空気が注入されることは避けなければなりません。これで気泡はすべて消えました。気泡がなければ問題ありません。

液体対液体の接続（フルイド・トゥ・フルイド接続）を維持しながら、Watchmanデバイスシステムをアクセスシース内に導入します。1番目のバンドは経中隔シースの遠位端を、2番目のバンドは21 mmのWatchmanデバイスの長さを、3番目のバンドは27 mmのデバイスの長さを、そして最も近位にあるバンドは33 mmのデバイスの長さをそれぞれ示しています。デリバリーカテーテル上の適切なマーカーバンドを合わせます。

付属器の口（osteum）において、21と27のマーカーバンドの間に位置させる必要があります。ここでは24 mmのデバイスを使用するため、おそらくこのような状態になるはずです。透視下で、デリバリーカテーテルをゆっくりと進め、そのマーカーバンドがアクセスシースの最も遠位のマーカーバンドと一致するようにします。

ここから先、アクセスシースおよびデバイスカテーテルを前進させてはいけません。患者の脚でデリバリーカテーテルを固定しながら、アクセスシースを後退させ、デリバリーカテーテルにスナップさせて固定します。これにより、アクセスシステムとデリバリーシステムが一体となり、連動して移動するようになります。余分なシースを前進させないでください。

デリバリーシステムをカチッと装着させると、デリバリーシステムは展開可能な位置に配置されます。次に、Watchmanデリバリーカテーテルのバルブを緩めます。デバイスの先端を確認し、心房口に対して前方への進行や位置ずれが起きていないことを確認してください。

デバイスを展開するには、展開ノブの位置を固定したまま、コアワイヤーを装着した状態で、組み立て済みのWatchmanシステムを3〜5秒かけてゆっくりと安定した動作で慎重に後退させます。デバイスを左心耳に合わせるため、アセンブリをデバイスから数センチメートル後退させます。Watchmanデバイスをリリースする前に、位置、アンカーサイズ、およびシール（密閉）またはパス（通過）基準を確認することが不可欠です。

まず、透視法と超音波心エコー図法の両方を用いてデバイスの位置を確認します。デバイスの最大径の平面が左心耳口をまたいでおり、口の平面またはそれより遠位に位置していることを確認してください。次に、デプロイメントノブを軽く牽引して、タグテスト（tug test）を行います。

デバイスと左心耳が連動して動いていることを確認します。次に、デバイスが適切なサイズまで圧縮されていることを確認してください。TEEの4つの異なるビューで、メタルインサートの最大径を測定します。

この症例では、デバイスのサイズが最適な圧縮範囲の上限にありました。このデバイスは、元のサイズの80%から92%まで圧縮されたときに最適な半径方向の力（radial force）を及ぼします。最後に、デバイスが付随的な欠損部（appendage osteum）をカバーしていること、およびすべてのローブが密閉されていることを、4つの異なるビューでのカラーフロードプラ法を用いて確認してください。

すべてのリリース基準を満たしている場合は、アクセスシースデリバリーカテーテルアセンブリをデバイスの前面まで移動させ、デプロイメントノブを反時計回りに3〜5回転させてリリースします。造影剤を用いて血管造影を行い、デバイスが適切に留置されていることを確認します。次にTEEを用いてサイズとシール性を再確認し、左心房からシースアセンブリを抜去します。

ここで述べる植込み手順は、まずイヌモデルを用いて、植込み後の治癒過程を検討するために実施されました。この画像は左心耳の急速ビューです。植込みから30日後、Watchmanデバイスはまだ視認できますが、すでに内皮化が進んでいます。45日後には、Watchmanデバイスの完全な内皮化が観察され、左心耳は完全に閉鎖しています。

この画像は、Watchman留置とは無関係の原因で死亡した患者の解剖標本を示しています。ここでも、留置から9か月後に完全な内皮化が認められます。経口抗凝固療法が相対的に禁忌である10名の患者を対象に、カテーテルアブレーションを実施し、続いてWatchmanデバイスを留置し、外来でのフォローアップを行う予備研究が実施されました。

これらの患者は、アブレーションの禁忌がなく、症状を伴う薬剤耐性心房細動（AF）を有しており、CHADS₂スコアが2点以上であるか、または経口抗凝固療法の相対的禁忌がありました。手技後、患者は経食道心エコー（TEE）が実施されるまでOACを継続し、45日目に左心耳閉鎖が成功していることが確認された後、OACを中止し、1日あたり81 mgのアスピリンを開始しました。患者は3ヵ月、6ヵ月、および12ヵ月後にフォローアップのため外来クリニックを受診しました。

ここに示す表は、事前経食道心エコー（TEE）で決定された患者の解剖学的特徴に基づく手技の特性を概説しています。この患者群では3種類のデバイスサイズが使用されました。カテーテルアブレーションと左心耳閉鎖術を含む総手技時間は38分から137分で、平均時間は56分でした。合併症は最小限であり、10例すべての患者でデバイスの植え込みに成功しましたが、1例に残留血流が認められました。患者の平均入院期間は2日間でした。

この表は、処置から45日後の患者の状態をまとめたものである。10名の患者を45日後にフォローアップし、この時点でTEEを実施した。3名の患者において最小限の残存血流が認められた。1名の患者において、デバイス上の血栓塞栓は認められなかった。

いずれの場合においても、6名の患者はワルファリンを継続し、それ以外の患者はアスピリンに切り替えられました。処置後の合併症は、1名の患者に認められた出血のみでした。この出血は、処置やデバイスに関連するものではありませんでした。

患者に血尿が発生し、膀胱洗浄が必要となった。出血はアブレーション後45日から60日の間に発生しており、この時点ですべての患者がまだビタミンK拮抗薬を服用していた。それ以前の中止は許可されていなかったため、対照TEEにおいて完全密封の心エコー図的基準が満たされていた。

このビデオを視聴することで、Watchman左心耳閉鎖術と併用してアブレーションを行う方法について十分に理解できるはずです。デバイスを留置する際は、全工程をTE（経食道心エコー）および透視下でモニタリングすることが重要です。また、内部に空気が残っていないことを確認するため、カテーテルを適切にフラッシュさせることも重要です。

心房細動に関連する問題があるため、当センターでは左心耳閉鎖デバイスの使用を開始しました。そして最大の問題は脳卒中です。そのため、脳卒中のリスクが高く、経口抗凝固療法が必要な患者において、若年層から、あるいはより長期間にわたってこの治療を必要とする場合があります。

また、これらの薬剤の使用に伴う問題の一つに、出血があります。つまり、一方で脳卒中のリスクが高く、もう一方で薬剤使用による出血のリスクがあるということです。したがって、この両方を併せ持つ患者さんにおいては、薬剤でこの問題に対処するのではなく、左心耳閉鎖術を行うことが適切な適応になると考えられます。

Watchmanデバイスは、大規模なランダム化比較試験において経口抗凝固療法と比較検討され、経口抗凝固療法に対して非劣性であることが示されたデバイスです。そのため、このエビデンスに基づき、脳卒中リスクが高く、かつ出血合併症を伴う患者において、現在唯一調査が進んでいるデバイスであるWatchmanを用いて左心耳を閉鎖することが理想的な方法であると考えました。私たちは、その後市販されることのなかったPlateauデバイスを用いた左心耳閉鎖術にも、早い段階から携わっていました。

当院のインターベンショナル循環器内科医の一人であるSing医師は、すでに数年前からこの取り組みに関わっていました。そして、ついにWatchmanが導入可能となった際、心臓内での処置に習熟したインターベンショナル循環器内科医と、左心房内での処置に習熟し左心房アブレーションを行う電生理専門医を組み合わせることは、非常に優れた連携になると判断しました。アブレーションを必要とする患者さんや、デバイスを必要とする患者さんに対し、両者の専門性を統合し、互いの強みを最大限に活かすことで、Watchmanデバイスの安全かつ良好な植込み術を実現したいと考えています。