心房細動に対する左心耳閉鎖との組み合わせでカテーテルアブレーション

このビデオでは、心房細動の治療とそれに伴う脳卒中の予防のために、ウォッチマンの左心耳閉塞デバイスを使用して、カテーテルアブレーションと左心耳閉塞を組み合わせた手順を示しています。最初にカテーテルアブレーションを行います。肺静脈アブレーションカテーテルまたはpvac Cは、大腿静脈から心臓に挿入されます。

Pvac Cによって収集された心電図情報は、不整脈の原因を特定するために使用されます。次に、潜在的な心房細動の引き金を電気的に分離するために、小さなアブレーション病変が作成されます。異常な信号が終了すると、pvac Cが取り外され、ウォッチマンアクセスシースとダイレーターがワイヤーを介して左心房に進められます。

次に、ガイドワイヤーを取り外し、アクセスシースをピッグテールカテーテルを介して左心耳の遠位部分に慎重に進めます。最後に、Watchman配信システムが挿入され、拡張され、展開され、リリースされます。このデバイスは、移植後約45日以内に完全に内皮になります。

心房細動の患者は脳卒中になるリスクが5倍高く、ワルファリンまたは抗凝固療法はいくつかの研究で脳卒中のリスクを大幅に減らすことが示されていますが、この治療法には、食品や薬との相互作用、治療範囲が狭い、出血のリスクなどの欠点もあります。もちろん、ワルファリンは脳卒中のリスクを軽減しますが、疲労、めまい、動悸、胸痛、呼吸困難など、心房細動の基礎疾患や症状を治療するものではありません。ここでは、心房細動の症状を緩和するためのカテーテルアブレーションと、ウォッチマンの左心房虫垂閉鎖装置の埋め込みと組み合わせた心房細動の治療の組み合わせを示します。

ワルファリン療法の代替として、この手順の視覚的なデモンストレーションが重要です。私が研究したような初期の臨床研究以来、合併症の大部分は手術依存性であり、経験を積むにつれて、継続的なアクセスプロトコルのような合併症が大幅に減少しました。そこで、ここでは、左心房付属器の長さと深さを測定するために記録された鉄骨フレームの画像を見ています。

そして、これは、手順中に使用するデバイスサイズを決定するために非常に重要です。また、左心房付属虫垂は楕円形または円形である可能性があるため、さまざまなビューが必要です。まず、ほとんどの人が知っているFは、左心耳の90度95度のビューで、こちらで見ることができます。

これが左心室、左心房、そしてここに左心房付属器が見えます。そして、ここにある回旋動脈を探しています。そして、その線から、出くわすのを測るのです。

つまり、ここのリンバスから1センチ、そして1.9センチまで来ています。また、デバイスを配置するためのスペースが必要なため、奥行きも必要です。私たちが必要としている2番目のビューは135で、これは左心耳の実際の規則的なビューではありません。

また、ここでは手羽先の一種である左心房付属器を見ることができ、ここで1.6を測定します。つまり、これが左心房付属器の最小部分です。そして、先に進むと、45度に進みます。

こちらは大動脈弁、右心房、こちらは三尖弁、ここは右心室、左心房、そしてまたこちらには回旋動脈のある左心房付属器が見えます。そして再び、私たちは測定し、これで2センチメートルになります。それでは、最後のいくつかに移ります。

これは0度で、再び回旋動脈がここにあるので測定すると、再び左心房付属器の幅が1.9センチになります。また、左心房の3次元画像も作成し、ここでは僧帽弁を見ることができます。そして横を見ると、ここに左心房付属器が見えます。

ここでは、左心房付属器の前にピグテールカテーテルがすでに見えます。左心房付属器の非常に素晴らしいいくつかが再び。それは、僧帽弁のほんの一部ですでに測定したような少し楕円形であることがわかります。

そしてまた、ガイドカテゴリーは、ここにあるイントラまたはセプタムを通って、左心房を通って左心房包帯に向かっています。この手順は、電気生理学者、インターベンショナル心臓専門医、心エコー検査技師で構成されるチームによって実行されます。これにより、心房細動の患者さんに最善のケアを提供することができます。

カテーテルアブレーションとウォッチマンの左心耳閉鎖装置の配置手順の組み合わせは、手順に適した診断および画像装置を備えた電気生理学ラボで実行する必要があります。手術室は、AFアブレーション手順と病院の全身麻酔プロトコルを使用して患者の鎮静のために準備する必要があります。そこで今日は、発作性心房細動の患者に対してアブレーションを行い、この患者も胸部スコアが高いケースから始めます。

そのため、アブレーションを終了し、ウォッチマンインプラントで手順を終了します。まずはそのためのカテーテルのご紹介から始めましょう。まず局所麻酔を行いますが、患者さんが全身麻酔をかけられていても、施術後のフォローアップのためにも常に局所麻酔も行います。

だから、私たちはそれから始めます 手続きが始まる直前。施設のガイドラインに従って、鼠径部に局所麻酔薬を投与します。カテーテルアブレーションを開始するには、まず大腿静脈の位置を特定し、次に標準的な経中隔アクセスシステムに適合するように静脈イントロデューサーを挿入します。

次に、透視下で、カテーテルを位置マーカーとして冠状静脈洞に挿入して手順をガイドし、経中隔穿刺の準備のためにGワイヤーを導入します。経中隔アクセスシースを洗い流し、針を準備します。経中隔シースをGワイヤーを越えて右心房に進めます。

次に、ガイドワイヤーを経中隔針と交換します。次に、針で経中隔シースを引き戻して中隔に当てます。右側には、フォッサフォスがあります ここに。

Syn血管造影における四極カテーテルの角度と配置は、経中隔穿刺の針の位置を決定するために使用されます。あるいは、心房中隔のテントによって適切な穿刺部位を特定することができます。bvalと短軸で。

TEEビュー このケースでは、RF針を使用して左に移動し、ヘパリン化生理食塩水を使用してシースを洗い流し、10単位のヘパリンのボーラスを送達して、手順の結果としての凝固を防ぎます。左心房の中央に配置されたピグテールカテーテルで50ミリリットルの造影剤を導入し、3D回転血管造影を作成します。ピグテールカテーテルを取り外し、経中隔シースを洗い流します。

次に、アブレーションカテーテルをフラッシングしてガイドワイヤーを挿入して準備します。また、これらはすべてアブレーションとマッピングに同時に使用することができますが、これはオーバー・ザ・ワイヤー・システムであり、ワイヤーは常に肺静脈にあり、アブレーションを行いたい領域にカテーテルを保持することができます。これは、左心房で操作できるステアラブルカテーテルです。

カテーテルをシースに導入するには、まず端でスパイラルを捕捉し、シースに収まるようにまっすぐにする必要があります。ワイヤーを肺静脈の枝の1つに配置し、次にpvacCを肺静脈前庭に進めます。透視ガイダンス3D ESI、再構成、電位図を使用して、pvac Cの位置を評価し、最適な接触が得られるように調整します ディスプレイ上のすべての電極には、心臓の2次元、3次元のビューがあります。

これらを回転させて、さまざまな角度から心臓を見ることができます。不整脈の原因を特定するには、アブレーションカテーテルの端にある電極を使用して心臓のペースを調整し、その電気的活動を記録します。カテーテルは、局所肺静脈心内心電図を記録します。

これらの信号を使用して、アブレーションをガイドし、分離を確認します。無線周波数エネルギーの供給に適した電極ペアを選択し、選択したペアの各電極の目標温度が摂氏60度になるように発電機の電力を調整します。各アブレーションの前に、複葉機、透視アブレートによって骨に対するpvac Cの位置を確認します。

60秒間、アブレーション中の状態についてモニターを確認します。15秒以内に温度が摂氏50度を超えて上昇しない場合、アプリケーションを中止し、電極の位置を調整して再度開始することは最適ではありません。ここ中央の画面では、アブレーションが表示されます。

私たちは、60度の温度で肺静脈前道でアプリケーションを行っています。アプリケーションの期間は60秒です。さて、ここにアブレーションの画面が表示されます。

アレイ上にある電極であるすべての電極ペアが、 に対抗するスパイラル上にあることがわかりますが、これらすべての電極が電極1を除くすべての温度に達していることがわかります。他のすべての電極は50度を超える温度に達しており、心臓内に病変を作るために必要です。最後に、左心房と肺静脈の間の電気的接続を破壊します。

そして、ここの信号を見ると、これは最初に右側にあり、アブレーション前の信号が見え、左側には何が残っているか、適用後に何が残っているかがわかります。次に、すべての肺静脈が電気的に分離されるまで、この手順を残りの3つの肺静脈に適用します。ここでは、明確な例をご紹介します。

ペーシングが見えますが、ペーシング中に右下肺静脈が捕捉されていないことがわかります。しかし、画面の中央、ペーシングスパイクの合間には、肺静脈内の電気的活動が見られますが、これはもはや左のアラムには伝わっていません。したがって、これは右下肺静脈の分離があるという明確な兆候です。

静脈内にとどまる小さなスパイクですが、ATEにはもう接続していません。これは、あなたが本当に静脈の分離を持っているという非常に素晴らしい証拠です。すべての肺静脈が分離されたら、pvacを切断して取り外します C.カテーテルを検査して、血栓の形成がないことを確認します。

ウォッチマンの移植は、2人のチームで最も簡単に行うことができます。このビデオでは、インターベンショナル心臓専門医のベノ・レッシング博士がこのステップの手順に参加します。まず、経中隔アクセスシースを引き出し、Gワイヤーを所定の位置に残します。

無菌条件下で、ウォッチマンアクセスシステムと拡張器をパッケージから取り出します。損傷がないか注意深く検査します。これは、左心房の前面に行かなければならないため、二重のカーブを持つ14フレンチシースです。

そのため、シースにダブルカーブがあります。14 French Watchman Access Systemと拡張器をヘパリン化生理食塩水で洗い流します。拡張器を挿入し、左上肺静脈に配置されたガイドワイヤーの上に余分なシステムを前進させます。

シース位置を維持しながらアクセスシステムが左心房に入ったら前進を停止し、拡張器とガイドワイヤーを取り外します。ピッグテールカテーテルを警備員のアクセスシースに通します。左心耳の遠位部に位置するピッグテールカテーテルの上に警備員アクセスシースを前進させることで、偶発的な付属器の穿孔を防ぎます。

次に、造影眼付きシリンジをカテーテルに接続し、造影眼を注入して血管造影を行います。付属肢の形状を確認するために、上部にわずかな肩があり、次に付属肢のより深い前葉があることがわかります。したがって、この付属肢は、少なくとも透視法では1つの葉を持っているようです。

アクセスシースバルブを緩め、ピグテールカテーテルをシースからゆっくりと取り外し、シースを逆ブリードさせてから、シースを洗い流して血栓が含まれていないことを確認します。すでに心エコー測定を行っており、骨の最大直径は骨の部分で20〜21ミリメートルのようです。つまり、警備員自体を特大にする必要があります。

したがって、私たちが持っている最初のサイズは21サイズですが、これはこれには小さすぎます、なぜなら、それが圧縮につながらず、骨内のデバイスの良好な固定位置につながらないためです。ですから、より大きなサイズが必要ですが、24ミリメートル、これは次のサイズで、その後、21、22になるように圧縮され、付属物の開口部に本当に固定されます。無菌状態で、ウォッチマンデバイスをパッケージから取り出し、損傷がないか検査します。

これが警備員を含む内側の鞘です。ここで見ることができます。これでシースに折りたたまれました。

まず、それがロッド、つまり金属の棒に接続されていて、それがシースの内側で警備員を動かしているかどうかを見ていきます。そして、それは本当にうまく接続されているので、一度左に置くと、シースから緩む前に緩むことはありません。そして今、シース内に空気がないことを確認するために、システム全体を洗い流す必要があります。まず、裏面を洗い流します。

親指を先端に置き、背面に流して、背面のこの部分全体が空気のOIDであることを確認します。そして今、私たちは前方にフラッシュし始め、シースの内側にあるすべての泡を取り除くために必要なすべての泡を取り除こうとします。ですから、システム内に気泡がないことを確認するまでフラッシングを続けます。なぜなら、後でこのサイドポートを通じて造影剤の注入も導入することができ、そこのシースに空気を押し込みたくないからです。

ウォッチマンデバイスシステムをアクセスシースに導入し、流体と流体の接続を維持します。最初のバンドは経中隔シースの遠位端を示し、2番目のバンドは21ミリメートル監視装置の長さ、3番目のバンドは27ミリメートル装置の長さ、および最も近位のバンドを示します。33ミリメートルのデバイスの長さは、デリバリーカテーテルの適切なマーカーバンドに位置合わせされます。

付属物の骨で、私たちは21と27のマーカーバンドの間のどこかにいなければなりません。24ミリメートルのデバイスを使用しているので、これはこのようなものだと思いますが、透視ガイドの下で、デリバリーカテーテルをマーカーまでゆっくりと進めます。バンドは、アクセスシースの最も遠位のマーカーバンドと並んでいます。

この時点から、アクセスシースもデバイスカテーテルも前進せず、アクセスシースを引っ込めてデリバリーカテーテルにスナップし、デリバリーカテーテルを患者の脚に固定します。アクセスシステムとデリバリーシステムは、今や一緒に組み立てられ、一体となって動きます。余分なシースを進めないでください。

配信システムがスナップされると、配信システムは展開可能になります。次に、Watchmanデリバリーカテーテルのバルブを緩めます。デバイスの遠位端を観察して、骨に対する前方への前進や再配置が発生しないことを確認します。

デバイスを展開するには、展開ノブの位置を固定し、組み立てたウォッチマンシステムを3〜5秒間ゆっくりと安定した動きでゆっくりと引っ込め、芯線を取り付けたままにします。アセンブリをデバイスから数センチ引き抜き、デバイスが左心房付属器と位置合わせできるようにします。Watchmanデバイスをリリースする前に、位置、アンカーサイズ、シールまたはパスの基準を確認することが不可欠です。

まず、透視法とエコー心エコー法の両方を使用してデバイスの位置を確認します。デバイスの最大直径の平面が左心耳骨にまたがり、骨の平面に対して遠位または骨の平面にあることを確認します。次に、展開ノブに緩やかな牽引力を加えて牽引テストを行います。

デバイスと左心房付属器は一斉に動くはずです。次に、デバイスが適切なサイズに圧縮されていることを確認します。金属インサートの最大径を4つの異なるTEEビューで測定します。

この場合、デバイスサイズは最適な圧縮範囲の上限にありました。このデバイスは、元のサイズの80〜92%に圧縮されると、最適な半径方向の力を適用します。最後に、デバイスが付属器骨にまたがっていること、およびすべての葉が 4 つの異なるビューでカラーフロードップラーを使用して密閉されていることを確認します。

すべてのリリース基準が満たされている場合は、アクセスシースデリバリーカテーテルアセンブリをデバイスの面まで移動し、展開ノブを反時計回りに3〜5回転回転させてリリース後にリリースします。コントラストアイで血管造影を行い、デバイスがまだ所定の位置にあることを文書化します。次に、TEEを使用して、サイズとシールを再確認し、左側のアトリウムからシースアセンブリを取り外します。

ここで説明する移植手順は、移植後の治癒過程を調べるために、最初に犬のモデルで行われました。この画像は、左心房付属器の高速ビューです。移植後30日後、ウォッチマンデバイスはまだ見えますが、すでに内皮化されています 45日後、ウォッチマンデバイスの完全な内皮化が観察され、左心房付属器は完全に閉じられます。

この画像は、ウォッチマンの移植とは無関係の原因で死亡した患者の解剖学的標本を示しています。ここでも、移植後9か月で完全な内皮化が見られます。経口抗凝固療法が比較的禁忌である 10 人の患者がカテーテル アブレーションを受けた後、ウォッチマン デバイスの留置とフォローアップのクリニック訪問を受けた予備研究が実施されました。

これらの患者は、アブレーションの禁忌がなく、症候性薬物抵抗性心房細動があり、CHADS の 2 つ以上のスコアが 2 以上であるか、経口抗凝固療法の相対的禁忌がありました。処置後、患者は、左心耳閉塞が成功し、OACが中止され、患者がアスピリンを1日81ミリグラムで開始した45日目にTEEが実行されるまでOACを服用し続けました。患者は、3か月、6か月、12か月でフォローアップのために外来診療所を訪れました。

ここに示す表は、予備的なTEE中に決定された患者の解剖学的構造に基づく手続き上の特性を概説しています。このグループの患者では、カテーテルアブレーションと左心耳閉塞を含む総処置時間は38〜137分で、平均時間は56分です。合併症は最小限に抑えられ、デバイスの埋め込みは成功しました 10人の患者全員で、1人の患者に残存流量がありました。平均して、患者は2日間入院しました。

この表は、手術後 45 日での患者の状態をまとめたもので、45 日後に 10 人の患者が追跡され、この時点で TEE が実施されました。1人の患者のうち3人に最小限の残留流が見られました。塞栓された血栓は装置には見られませんでした。

いずれにせよ、6人の患者がワルファリンを継続し、残りはアスピリンに切り替えました。処置後の合併症は、1人の患者の出血に限定されていました。出血は手続きや装置に関連していませんでした。

患者は膀胱の洗浄を必要とする血尿を発症しました。出血は、すべての患者がまだビタミンK拮抗薬を服用していたアブレーション後45〜60日以内に発生しました。.以前は中止が許可されていなかったため、コントロールTEEで完全なシーリングの心エコー検査基準が満たされました。

このビデオを見た後、警備員の左心耳閉鎖と組み合わせてアブレーションを行う方法をよく理解しているはずです。デバイスを埋め込む際には、TE と透視法によってプロセス全体を監視することが重要です。また、カテーテルを適切に洗い流して、内部に空気が入っていないことを確認することも重要です。

私たちのセンターで左心耳閉鎖装置を使い始めたのは、心房細動に伴う問題があったからです。そして、最大の問題は脳卒中です。そのため、脳卒中のリスクが高く、経口抗凝固薬が必要な患者では、若い年齢ですでにこれが必要であり、これを長期間使用する必要があることがあります。

そして、これらの薬の使用に関連する問題の1つは出血です。ですから、一方では脳卒中のリスクが高く、他方では、これらの薬を使用すると出血するリスクがあります。ですから、この組み合わせを持つ患者では、この問題に取り組むために薬を使用する代わりに、左心房付属器を閉じることが良い指標であると考えています。

ウォッチマンデバイスは、大規模なランダム化臨床試験で研究されたデバイスであり、ウォッチマンは経口抗凝固療法と比較され、その試験ではウォッチマンが経口抗凝固療法よりも劣っていないことが示されました。ですから、その証拠に基づいて、高い脳卒中率だけでなく、出血を伴う合併症も併発している患者では、現在調査されている唯一のデバイスであるウォッチマンで左心耳を閉じるのに理想的な方法だと感じました。私たちはすでにプラトーデバイスによる左心耳閉鎖の初期段階に関与していましたが、その後、商業市場には到達しませんでした。

ですから、私たちのインターベンショナル心臓専門医の一人であるSing博士は、すでに数年前からそれに関与していました。そしてついに、警備員が使えるようになったとき、心臓での作業に慣れているインターベンショナル心臓専門医と、左心房での作業に慣れていて左心房でアブレーションを行う電気生理学者の組み合わせは、私たちの力を合わせて、 アブレーションが必要な患者、または私たちの力を組み合わせるためのデバイスを必要とする患者を持つこと、そして、両方の長所を使用して、ウォッチマンデバイスの安全で優れたインプラントを実行するために。