連続ST部分の解析を使用した疑いのある急性冠症候群（ACS）患者において一過性心筋虚血を検出するための研究法

この手順の目的は、無症候性の場合でも、急性冠症候群が疑われる患者の一過性心筋虚血を特定することです 継続的な12誘導心電図またはECGモニタリングを使用して。非依存症、STEMI、または不安定狭心症が疑われる患者は、救急部門、テレメトリ部門、または心臓集中治療室に入院したときに特定されます。12誘導心電図ホルターモニターと日常的なベッドサイド心電図モニタリングシステムが適用されます。

モニタリングは、患者の入院全体を通じて維持されます。システムは定期的にチェックされ、表皮電極とリード線が移動したり、置き忘れられたりしていないことを確認します。最後に、保存されたECGデータは、ホルターのフラッシュカードからコンピューターにダウンロードされ、オフライン分析が行われます。

データの分析により明らかになります。STセグメントによって証明される一過性心筋虚血の存在は、連続12の間に上昇または下降のいずれかを変化させます。リードECGモニタリング 心筋虚血は臨床的に無音であることが多く、胸部や腕、顎の痛みなど、急性冠症候群に関連する一般的な症状が常に発生するとは限りません。

現在の多くのベッドサイドECGモニターは12未満のECGリードを評価するため、監視されていない人で虚血が発生した場合、虚血は見逃されます。今日は、無症候性の可能性のある患者と抗虚血療法に反応しない可能性のある患者の両方で、一過性心筋虚血を特定するのに役立つ方法を紹介します。この方法は、不整脈の検出やQT間隔の延長にも適用できます。

今日は、私の研究室のレジスタードナースであるデニス・ロレンジャーです この手順を実行する前に、患者からインフォームドコンセントを得てください。患者は病院のベッドサイドモニタリングを受けるべきであり、ECGアーチファクトとノイズを最小限に抑えるために、患者のベッドサイドの看護師によって適用および開始されるべきです。ホルターモニタリングでは、四肢リード電極が遠位端ではなく胴体に配置されるメイソン様または電極構成が使用されます。

まず、患者の胸部にあるランドマークを特定し、リードを正確に配置します。必要に応じて。皮膚電極に適切に接触させるために、特定の胴体の位置で胸毛をクリップします。

この手順は注意して実行してください。これらの患者の多くは抗凝固療法を受けているため、出血しやすい傾向があります。アルコールプレップパッドで皮膚を拭いて、胴体の皮膚を準備します。

次に、ガーゼパッドを使用して、皮膚を活発に乾燥させ、最適な電極接触を確保します。消えないインクを使用して、皮膚電極部位に印を付け、心エコー図や胸部X線などの手順のために脱落したり除去したりした場合に、皮膚電極部位を正しい位置に戻すことができるようにします。ここでは、X線撮影のための除去を避けるために、放射線透過性の皮膚電極が適用されます。

この研究では、病院のベッドサイドモニターと研究用ホルターレコーダーの両方を使用するため、各部位に 2 つの心電図皮膚電極が必要になります。電極を配置する前に、リード線をそれぞれに接続してください。これにより、胸部への不必要な圧力を防ぐことができます。

次に、電極を患者の胸に配置します。女性では、電極Vをここに示すように乳房組織の上に3つ配置する必要があることに注意してください。電極V 4およびV 5は、振り子の胸のすぐ下に配置し、乳房が電極の上にくるようにして、正確な配置を確保し、モーションアーティファクトを防ぐ必要があります。

すべての電極を配置したら、リード線ケーブルをホルターモニターに取り付けます。電池を挿入し、モニターの蓋を閉じます。次に、プロンプトを矢印で移動し、患者固有の研究識別番号を入力します。

レコードを選択して、ECGモニタリングを開始します。ホルターレコーダーをモニターポーチに入れ、ストラップでポーチを首に掛けるか、ポーチをガウンポケットに入れて位置心電図を取得します。分析のために、患者に仰向けになっ

患者は、モーションアーチファクトの発生を避けるために、少なくとも1分間は静かに仰臥位にとどまる必要があります。次に、患者に自分の右側に転がってもらい、もう一度、患者を少なくとも1分間静かにこの位置にとどまらせます。最後に、患者に左側に転がしてもらい、前と同じように、患者を少なくとも1分間静かにこの位置にとどまらせます。

病院スタッフのリソースとして、患者のベッドサイドに正しい電極位置を示す胴体図を配置し、交換が必要な場合に備えて追加の皮膚電極を配置します。研究スタッフが病院にいるときは、2時間ごとに電極の配置をチェックし、一日の終わりには、モニタリングが一晩中維持されていることを確認してください。処置のために皮膚電極を取り外す場合は、すぐに交換する必要があります。

患者が心臓カテーテル検査室に行く場合は、放射線透過性のリード線を皮膚電極に接続して、カテーテル挿入手順中にTCGモニタリングを維持できるようにし、バイアスを最小限に抑えるための継続的なモニタリングを確保します。ECG データの初期評価は、臨床データの知識がなくても行われます。モニタリングが完了したら、ECGホルターレコーダーのコンパクトフラッシュカードをH scribe研究用コンピューターのフラッシュカードリーダーにロードします。

空のフォルダを選択してフラッシュカードを挿入し、[コンパクトフラッシュに接続]を選択します。次に、データを選択して取得します。患者情報ウィンドウが表示されます。

被験者の一意で匿名化されたIDと研究ID番号が入力されていることを確認し、自動スキャンを選択します。分析が完了すると、被験者のデータがプロファイルウィンドウに表示されます。データがダウンロードされたことを確認するには、監視の予想時間を評価します。

患者のメイン画面に戻り、空のフォルダを選択し、フラッシュカードを消去して後で使用します。H scribe 不整脈解析ソフトウェアを使用して、各 QRS 複合体を同定し、ラベル付けすることにより、解析用のデータを準備します。これを行うには、[テンプレート] タブを選択し、リード 2 つ、V 1 つ、V 5 つを選択します。

真の心室拍子を探します。次に、非心室心拍を探し、正しい波形ラベルでラベルを再ラベル付けします。この例では、心室としてラベル付けされた QRS コンプレックスは、アーティファクトの正しいラベルに変更されます。

これらの同じ手順は、正常および超心室テンプレートについても実行する必要があります。H scribeソフトウェアは、2つ以上の100マイクロボルト以上のST上昇または陥凹である標準定義を使用して、一過性心筋虚血を特定するようにプログラムされています。ECGリードは少なくとも60秒間持続します。

この研究では、STセグメントの偏差は、患者プロファイル画面からJポイントを過ぎた60ミリ秒で測定されます。[ST] というラベルの付いた列までスクロールし、番号付きイベントの [ST segment changes meeting] のボックスをクリックします。これらの基準は、H スクライブによって識別およびラベル付けされ、分析サマリーに示されます。

イベントの12誘導心電図を表示および印刷できます。選択したら、虚血が存在するかどうかを確認するための人間の監視は、コンピューターで生成されたイベントに対して行う必要があります。誤検出の ST セグメントの変更が正しく識別されるようにするためです。

急性虚血を示唆する変化についてSTセグメントのトレンドを評価するには、ソフトウェアのトレンドタブを選択します。次に、[表示] タブで [トレンド テーブルの切り替え] を選択します。この例では、ECGリード線はY軸上に表示されています。

下にスクロールすると、他のリード線が表示されます。モニタリングの時間はX軸上に表示され、マウスをクリックすることで特定の時間間隔を選択して真の心筋虚血を特定できます。急性虚血の傾向は、3 つの心電図を取得することで評価されます。

プロファイル画面で ST イベントを選択し、次に [トレンド] タブを選択します。[トレンド テーブルの表示と切り替え] を選択して、12 個の ECG リードをすべて表示します。この例のSTセグメントの変化の位置の傾向をスキャンします。リード線2、v、F、および3のSTセグメントの標高

次に、s st セグメントが変更される前に、セグメント上でマウスをクリックします。イベント前の心電図を取得するため。次に、[ECG]タブを選択します。

次に、ストリップ ツールを選択し、マウスの左ボタンをクリックしてこの ECG を選択し、ECG にステートメントのプレイベントで注釈を付けます。この心電図を患者のファイルに追加します。患者のファイルを選択し、イベント前の心電図にページダウンします。

次に、STセグメント偏差の最大点におけるECGを選択します。次に、[ECG]タブを選択します。12リードを選択します。

次に、ストリップ ツールを選択し、マウスの左ボタンをクリックしてこの ECG を選択し、ECG にステートメント max イベントで注釈を付けます。この心電図を患者のファイルに追加します。患者のファイルを選択し、最大イベント ECG までページダウンします。

次に、S stセグメント偏差が戻ったイベントに続くECGを選択します。ベースラインを作成するには、[ECG] タブを選択します。12 リード ビューを選択します。

次に、ストリップ ツールを選択し、マウスの左ボタンをクリックしてこの ECG を選択し、ECG にステートメントの終了イベントで注釈を付けます。この心電図を患者のファイルに追加します。患者のファイルを選択し、終了イベント (ECG) にページダウンします。

次に、3つのECGをそれぞれ調べます。欠落しているECGデータ。品質が不十分なデータや ST 変化の偽陽性のデータは、解析から除外する必要があります。

このようなデータは、この例に示すように、リード線や表皮電極の外れにより監視が中断された場合に生成されます。この例では、1400の直前に、右側の接地電極が外れたときにすべてのリード線でSTセグメントの傾向が消えました。1600でリードが交換されると、監視が再開され、その時点でSTのトレンドに急激な変化が見られました。一般に、STセグメントトレンドの急激な変化および/または不規則な変化は、心筋虚血ではなく、運動アーチファクトおよび/または体位の変化を示すことがよくあります。

ここに示すように、このSTセグメントの傾向は、oh 100の直前の間欠的な心室ペーサーによる偽陽性のSTセグメントの変化を示しています。ST セグメントの傾向が変化し、リード V 3、V 4、V 5、2、A、V、F、および 3 の ST セグメントの標高が表示されます。この12誘導心電図は、トレンド変化の直前の0 0 51、0 2で取得されました。

注目すべきは、心房ペーサーのスパイクが10秒のリズムストリップの最後の4拍子に見えることです。リード 2 では、この ECG は 0 1 20 39 で取得され、心室ペーシングが現在存在しています。心房のペーシングも見えます。

心室ペーシングの結果、LE V 3、V 4、V 5 2 A VF で ST セグメントが主に陰性から主に陽性に変化し、ST セグメントの上昇がもたらされます。ただし、これらの変化は虚血によるものではなく、心室ペーサーに関連する異常な脱分極と再分極によるものです。ECGデータが分析されると、患者の医療記録を使用して、モニタリング期間中の治療の日付、時間、投薬、症状が特定されます。

ECG分析の結果を確認するには、2人目の専門家に、サンプルの指定された割合で同じ方法を使用してECGデータを分析してもらいます。本研究では、これは登録された患者の 20% に対して実行されます。この例では、一過性心筋虚血が、急性冠症候群を示唆する症状を呈した68歳の患者に示されています。

注目すべきは、この患者は無症候性であり、STセグメントの変化は病院のスタッフによって検出されなかったことです。ここでは、一時的なSTセグメントの標高イベントを示しています。監視は1200の直前に開始され、1, 000まで継続的に維持されます。

翌日、監視が開始されてから1時間も経たないうちに1230が発進した。STセグメントの上昇は、STセグメントの下位3つのトレンドであるリード2のA VFと3に見られました。イベント前の心電図は矢印 A で示され、最大 ST セグメントの変化は矢印 B で示され、イベント後の心電図は矢印 C で示されています。これらの測定値は、リード 2 の A VF と 3 つのリード セグメントの急激な ST セグメントの上昇を示しており、1 時間後に解消する完全な冠状動脈閉塞を示唆しています。

STセグメントのトレンドでは、1500年と1800年直前に同じリード線で、小さいながらも短いSTセグメントの変化が2つ追加で見られます。これらのSTセグメントの変化は、STイベントに必要な100マイクロボルトの閾値を超えなかったため、翌朝、用語800の一過性脳虚血イベントとしてカウントされませんでした、この患者は症状と2.5ミリグラム/ミリリットルのトロポニンレベルの上昇に基づいて心臓カテーテル検査室に運ばれました。右冠状動脈に90%の病変が見つかり、ステントを留置しました。

モニタリング期間終了時のSTセグメントの上昇は、ステント留置を含む経皮的冠動脈インターベンション処置中に発生し、処置後に解消されました。このビデオを見た後、ホルターレコーダーで取得した12誘導心電図データを開始、維持、分析する方法を十分に理解して、急性冠症候群が疑われる患者の一過性心筋虚血を特定する必要があります。この手順を試みるときは、皮膚電極を適用する前に、胴体の慎重な皮膚準備を行うことを忘れないでください。

また、登録された患者を頻繁に評価して、開発後の電極配置を正確かつ一貫して確保することも同様に重要です。この技術は、心臓病学の分野の研究者が、入院患者と外来患者の両方で急性冠症候群のリスクがある患者におけるECG技術の有用性を探求する道を開きました。