Name: ブドウ膜黒色腫の肝転移の治療として単離した肝灌流 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-01-25T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 52 s
Description: 学ぶ、ブドウ膜黒色腫の肝転移治療における単離肝灌流（IHP）法。メルファランを用いた局所化学療法の実施手順と安全性・有効性について、心臓肺マシンを用いた灌流技術を含めて解説する。

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Lennart Wiman(写真家)は、優れたビデオ録画で認められています。

患者は、インフォームドコンセントを書かれて提供され、研究はヨーテボリ大学の地方倫理審査委員会によって承認された。 1.麻酔<ol><li>すべての監視（ECG、血圧カフ）17を設定します。 </li><li>半ば胸椎レベル17に下に硬膜外カテーテルを挿入します。 </li><li>プロポフォール2mg / kgの、フェンタニル150μgの、及びロクロニウム0.6 mgの麻酔を誘導/以前に挿入末梢静脈カテーテルを通してキロ。 </li><li> Preoxygenateとは、患者に挿管。セボフルラン、酸素と空気17との麻酔を維持。 </li><li>ダブルルーメン中心静脈カテーテルおよび動脈カテーテルを挿入します。 CVPと動脈圧17を監視します。 </li></ol>船舶の肝臓とカニューレ挿入の2の分離<ol><li>ヘパリンの100 IE / kgを投与し、抗生物質の予防に（与える例えば 、トリメトプリム及び80の160 mgのスルファメトキサゾールの0ミリグラム）。 </li><li>経皮的セルジンガー法を用いて、大腿静脈で17 Frのカテーテルおよび外頸静脈18で15 Frのカテーテルを配置。蛍光透視法によりカテーテルの位置を確認してください。 </li><li>正中ダウン剣状突起からL字型の切開により開腹を実行してから、右肋骨下切開19に拡張。 </li><li>余分-肝転移が完了検査や触診により腹部に存在しないことを確認します。 <ol><li>疑わしい病変が見つかった場合は、凍結切片による悪性腫瘍を確認。 </li><li>肝外症状（periaortalリンパ節腫脹、腹部転移）の証拠がある場合の手順を終了します。肝門部リンパ節腫脹は禁忌とはみなされません。 </li></ol></li><li>鎌状靱帯、左右の三角靱帯および冠状靭帯19を分割することにより肝臓を動員する。 </li><li>大静脈を解剖後腹膜支流静脈の結紮と横隔膜までの腎静脈から始まる静脈。 </li><li>右副腎静脈を識別し、その周りに血管ループを配置します。 </li><li>右性腺静脈を識別します。 5〜10センチメートルのためにそれを分析。大静脈への入り口の周りに巾着縫合を置きます。 <ol><li>性腺静脈に遠位に合字を置きます。はさみを使用して、大静脈から性腺静脈3〜5センチメートルを開きます。 </li><li>右性腺静脈から18 Frのワイヤー補強カテーテルを挿入し、retrohepatically腎静脈の上にチップを置く。 </li><li>カテーテルの位置を固定するために性腺静脈を中心に合字を置きます。 </li><li>カテーテルを通る血液の戻りを確認します。カテーテル18を Heparinize。 </li></ol></li><li>肝十二指腸間膜を解剖し、総肝動脈、胃十二指腸動脈と固有肝動脈を可視化する。 <ol><li>置き容器は総肝アルテの周りにループRYとgastrodoudenal動脈。 </li><li>門脈を分析し、その周りに血管ループを配置します。 </li><li>総胆管を含む靱帯の残りの部分を分離し、血管ループでこのすべてを含む。 </li></ol></li><li>血管ループと胃十二指腸動脈を持ち上げます。動脈流入を中断した後、ハ​​サミを使って切開する。 <ol><li>固有肝動脈内にその先端に8-12 Frのカテーテルを挿入します。胃十二指腸動脈の周りの合字で位置を固定します。 </li><li>カテーテル内の血液の戻りを確認し、18それをheparinize。 </li></ol></li><li>プライムパック赤血球の一単位、アルブミン100mlの（が50g / L）、Tribonat（重炭酸ナトリウム）、ヘパリン2500単位（5000 IE / ml）を100mlおよびクリスタ250mlの灌流システム。 </li><li>ローラーポンプを備えた人工心肺からなる灌流システムとヒータtまで動脈および大静脈カテーテルを接続する使い捨てタイプの静脈リザーバー、人工肺及び管システムとのogether。 </li><li>ヒーターユニットと一緒に、遠心ポンプからなる静静脈バイパスポンプに大腿骨と外頸静カテーテルを接続し、バイパスを開始します。 </li><li> infrahepatically腎静脈の上大静脈の周りRumelの止血帯を締めるとsuprahepatically Klintmalm血管クランプを使用して大静脈をクランプすることにより、肝臓の分離を完了します。 <ol><li>総胆管、門脈と右副腎静脈の周りにRumelの止血帯を締め、最後に血管クランプを用いて肝動脈をクランプ。 </li></ol></li></ol> 3.灌流<ol><li>灌流を起動し、手動で静脈リザーバ内の血中濃度を監視する。定常状態レベルは500-1,200 ml /分の間、通常の流量に到達するまでの流量を調整する。 </li><li>左右の肝葉にサーミスタプローブを配置し、直接1に動脈カテーテル。 </li><li> 40℃。目標肝臓温度を目指し灌流液を加熱灌流を通じてこの温度を保つ。 </li><li>静静脈バイパスポンプヘッド上のシンチレーションプローブを配置します。 </li><li>循環に10 MBqの99m Tc でアルブミン（1ml）中の少量を注入することにより、漏洩監視システムを較正し、ベースラインの活動を登録する。 <ol><li>肝灌流ユニットに、10倍高い用量の、100 MBqのの99m Tc で -アルブミン（1ミリリットル）を注入します。 </li><li>シンチレーションプローブによって測定された活性の増加などの全身循環への灌流システムからの漏れを記録します。 </li><li>静脈リザーバ内の体積の増加として灌流システムに全身循環からの漏れを記録します。 </li></ol></li><li>流量の定常状態が確立されると、漏れが存在しないと肝臓の温度が40℃に達したの用量でメルファランを注入潅流システムには1mg / kg体重が離れて30分ある二回に分け。 </li></ol> 4.灌流を終了し、カテーテルを削除<ol><li>灌流の60分後、システムからの灌流液を空にし、クリスタの千ミリリットルで肝臓を灌漑。 </li><li> 、灌流ユニットにパックされた赤血球の1単位の追加肝臓に注入した後、灌流を停止する。 </li><li> Klintmalmクランプと大静脈からRumelの止血帯を離します。 </li><li>肝十二指腸間膜からRumelの止血帯を離します。 </li><li>胃十二指腸動脈から合字を削除します。カテーテルを取り外し、容器を連結する。 </li><li>肝動脈からのクランプを解除してください。 </li><li>性腺静脈からカテーテルを外し、容器を連結する。 </li><li>静脈静脈バイパスポンプを停止し、チューブを外します。 </li><li>中断のない筋膜縫合した後、皮内、皮膚の縫合糸で腹部を閉じます。 </li><li> Cを削除大腿骨におけるathetersと外頚静脈と5分間局所的な圧力を加える。 </li></ol> 5.術後ケア<ol><li>患者を抜管し、24時間の術後治療室に移す。中心静脈圧、および動脈圧を監視続ける。 </li><li>術後のケアの3-7日の典型的なのための外科部門に患者を転送します。 </li><li> 4週間の合計5000 IE /日の用量で、低分子量ヘパリン（LMWH）を続ける。 </li></ol>

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著者らは開示するものは何もない。

転移性ブドウ膜黒色腫の患者は、いくつかの治療オプションがあります。化学療法6、免疫療法23と標的療法24は、改良されたOSを表示することができていない。いくつかの肝転移を有する患者では、肝切除がオプション12である。他の治療は、肝動脈内化学療法（HIA）9、動脈化学塞栓療法（TACE）25と選択的内部放射線療法（SIRT）26が含まれる。 IHPは、主要な、複雑な外科的介入であるとAusmanによる最初の報告以来、外科的手法で多くの進展があった。 2004年には、ファン·エッテンらは、孤立した低酸素肝灌流（IHHP）技術27を使用して最初の臨床結果を報告した。 1990年代初頭には、3の独立したグループは、体外chemofiltration 28-30を用いた新規経皮的肝灌流（PHP）システムを開発しました。いいえ研究ませんIHPにこれらの技術を比較が行われてきた。報告書は、これまでの...

ブドウ膜黒色腫は、発生率は白人集団1で最高であることと、成人で最も一般的な原発眼内悪性腫瘍である。局所治療は、摘出またはローカルプラーク放射線療法2,3で構成されています。関係なく、局所治療の、転移性疾患は、最終的には患者4,5の約百分の35から50に展開していきます。肝臓は、最も一般的な転移の部位および単離された肝転移を有する本患者の約50％である。肝転移を有する患者についての全生存期間の中央値（OS）は6〜12ヶ月4です。いくつかの異なる全身および地域の治療戦略が検討されているが、生存率が2を改善していない。 全身化学療法を用いた治療、両方の単一物質（ダカルバジンまたはテモゾロミド6）または併用療法（BOLD養生7、トレオスルファン8とゲムシタビン）が、その後以下の回答率を示している10％。肝動脈内化学療法（HIA）は、全身化学療法に比べてわずかに高い奏効率が、全体的な生存9の増加は示されています。シスプラチンとカルボプラチンと動脈化学塞栓療法（TACE）は、9ヶ月10の生存期間中央値の患者の57パーセントの部分的応答を示した。選択的内部照射療法（SIRT）は、7ヵ月11の生存期間中央値を有する患者の62％の部分的応答を示した。 255患者を含む肝切除術の研究では、14ヶ月の全生存が報告された。顕微鏡的に完全切除が可能であった患者の76で、生存率は27ヶ月12だった。 孤立した肝灌流（I​​HP）は、もともとはライアンとAusmanによって開発された地域の治療オプション、です。技術の背後にある理論的根拠は、外科的に分離して全身を回避しながら、化学療法剤の高用量で肝臓を灌流することであるxicity 13。また、同時温熱腫瘍血流および細胞膜透過性14の変化による化学療法剤の取り込みの増加を媒介する。完全な血管の単離は、のTc-99を使用して、放射性トレーサー法を用いて確認されたヒト血清アルブミン15とラベル。レトロスペクティブ第II相試験は、スウェーデン16におけるブドウ膜黒色腫の肝転移との最長生存者に比べてIHPを受けた患者のための14ヶ月（26対12ヶ月）の潜在的な生存利益を示している。 ここでは、現在の結果と今後の展望の短い口コミをIHPの手法を提示する。

<table><tbody><tr><td>ワイヤー補強catethers</td><td>Medtronic Inc、ミネソタ州、米国</td><td></td><td>12-18Fr</td></tr><tr><td>St&ouml;ckert S5</td><td>Sorin Group, Mirandola, Italy</td><td></td><td>人工心肺装置</td></tr><tr><td>Rotaflow</td><td>Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany</td><td></td><td>遠心ポンプ</td></tr><tr><td>HU 35</td><td>Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany</td><td></td><td>ヒーターユニット</td></tr><tr><td>Flexbumin 200 g/l</td><td>Baxter Medical AB, Kista, Sweden</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tribonat</td><td>Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden</td><td></td><td></td></tr><tr><td>ヘパリンLEO、5000 IE / ml</td><td>LEO Pharma AB、スウェーデン</td><td></td><td></td></tr>リン<tr><td>ガーアセテート</td><td>Baxter Medical AB、キスタ、スウェーデン</td><td></td><td></td></tr><tr><td>血管症</td><td>CIS-Bio International、Gif-Sur-Yvette、フランス</td><td></td><td>99mTc-アルブミン</td></tr><tr><td>MedicView</td><td>SystemData AB、ヨーテボリ、スウェーデン</td><td></td>漏れ<td>監視システム</td></tr><tr><td>Alkeran</td><td>Aspen EuropeGmbH, Bad Oldesloe, ドイツ</td><td></td><td>メルファラン</td></tr></tbody></table>

ブドウ膜黒色腫の肝転移の治療として単離した肝灌流

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

孤立した肝灌流（I​​HP）は、肝臓を外科的に単離され、化学療法剤のメルファランの高濃度で灌流されている手順です。簡単に言えば、手順は外頸静脈に大腿静脈からの経皮静脈静脈バイパスのセットアップから始まります。開腹を経由して、カテーテルは、その後、適切な肝動脈および大静脈に挿入されます。 supra-とinfrahepatically両方門脈と大静脈は、その後クランプされる。動脈および静脈カテーテルは、心臓、肺機に接続され、肝臓で60分間、メルファラン（1 mg / kg体重）で灌流される。この方法には、局所的に、全身循環に漏れることなく、化学療法剤の高用量で肝臓を灌流することが可能である。 ブドウ膜黒色腫の摘出肝臓転移を有する患者を含む以前の研究では、33から100パーセントの全体的な応答率と9と13ヶ月の間に生存期間の中央値、報告されている。このプロトコルの目的は、手順を実行する方法の明確な説明を与えることとブドウ膜黒色腫の肝転移に対する治療選択肢としてIHPを議論することである。

最初の報告は、TNF-αの有無にかかわらずファランで処置した22人の患者が含まれていた。結果は、2つのCR（10％）の患者、および11ヶ月20の全生存期間中央値を含む62パーセントの全体的な応答率を示した。その後の研究だけではメルファランを使用して治療29連続した患者の結果に報告した。結果は、10％の完全寛解と12ヶ月21の生存期間中央値を含む62パーセントの全体的なレスポンスと非常に類似していた。 Rizell らによる研究では、ブドウ膜黒色腫を有する20人の患者が含まれていた。患者は、3つの異なる時間時代に分割され、結果は、改善された患者の選択及び技術開発22を0％に27％の死亡率の減少を示した。 IHPについての知識は、主に小さいレトロスペクティブ単一施設シリーズに基づいており、公開された結果を表1に記載されています。で要約、全奏効率は、0から20パーセント完全寛解率を含む、33から...

ここでは、メルファランによる単離肝灌流(IHP)の実施方法を提示し、また、ブドウ膜黒色腫の肝転移に対する治療選択肢としてのIHPについても議論します。

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

葡萄膜悪性黒色腫は、成人における最も一般的な原発性眼内悪性腫瘍です。発生率はヨーロッパの白人集団で最も高く、北から南にかけての勾配を示し、スカンジナビアの100万人あたり8～9人以上から、南欧諸国の100万人あたり2人未満へと減少します。原発腫瘍の制御に成功しても、患者の約50%において最終的に転移性疾患が発症します。肝臓は最も一般的な転移部位であり、肝転移を有する患者の中央生存期間は約6～12ヶ月であり、ランダム化比較試験において生存期間の延長を示した治療法はこれまで存在しません。治療法の選択肢の一つに、孤立性肝灌流があります。この手法の基本的な考え方は、体の特定領域を外科的に隔離し、全身毒性を回避しながら腫瘍に高濃度の化学療法剤を投与することです。簡潔に述べると、この処置はまず大腿静脈および外頸静脈にカテーテルを留置することから始まります。その後、カテーテルを外部の静脈バイパスポンプに接続し、血液のシャント走行を可能にします。その後、灌流のために大静脈をクランプし、肝臓下の大静脈にカテーテルを、固有肝動脈に別のカテーテルを留置します。次に、動脈および静脈のカテーテルを人工心肺装置に接続し、灌流を開始します。肝臓を加温し、化学療法剤であるMelphalanを60分間肝臓に灌流します。肝臓を洗浄し、カテーテルを抜去して処置を終了します。単離肝灌流の実験モデルは、もともと1960年にRyanとOsmanによって開発されました。単離肝灌流を受けた最初の5名の患者の転帰が報告されています。IHPは、主に大腸がん、メラノーマ、および神経内分泌腫瘍由来の肝転移を対象とした複数の研究で臨床的に評価されていますが、ぶどう膜メラノーマから単発性肝転移を有する患者に対する原発性肝悪性腫瘍についても評価されています。第II相試験では、同期間のスウェーデンにおける最長生存患者で構成される歴史的対照群と比較して、全生存期間が14か月延長したことが示唆されました（26か月対12か月）。本症例のぶどう膜メラノーマ患者は、数年後に単発性肝転移を発症しました。CTスキャンでは病変の負担は限定的であるように見えましたが、開腹術において、放射線診断で示されたよりも広範な病変があることが明らかになりました。ここから、手順についてより詳細に説明します。まず、下半身から上半身への静脈シャントを可能にするため、大腿静脈と外頸静脈にカテーテルを留置します。その後、右生殖腺静脈を介して大静脈をクランプした際に、大静脈にカテーテルを挿入します。カテーテルの先端を腎静脈より上の肝後方に配置し、右副腎静脈を含む、腎静脈から横隔膜に至るすべての後腹膜静脈を結紮します。この患者では、胃十二指腸動脈経由で送達可能な肝動脈の分枝が3本ありました。カテーテルを挿入し、その先端を固有肝動脈内に留置します。灌流ラインを外科医

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このビデオでは、肝細胞を単離する前にコラゲナーゼ溶液を使用して門脈をマウスの肝臓灌流する手順について説明しています。...

In vivoマウス肝灌流:門脈を介してげっ歯類の肝臓に溶液を注入する方法

本稿では、我々は、切除不能な肝転移の治療として同時chemofiltrationと経皮的孤立肝灌流を説明し​​ます。この手順は、介入放射線科医、臨床灌流および麻酔専門医から成る、経験豊富なチームによってangiosuiteに全身麻酔下で行われます。...

肝臓に閉じ込められた切除不能な転移の治療として、メルファランとの経皮肝灌流（PHP）

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光干渉断層撮影 による マウス脈絡膜への黒色腫の移植と評価

ここで説明した肝臓正常温機械灌流(NMP)のブタモデルは、NMPの保存戦略、生存率評価のツール、および臓器修復のプラットフォームとしての研究にうまく使用できます。高い翻訳価値を持っていますが、技術的には困難で、労働集約的です。...

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灌流マウス肝臓モデルを用いた肝臓のグルコース産生、尿素生成、脂肪分解の定量化

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局所進行性黒色腫および四肢肉腫に対する低侵襲孤立肢灌流 (MI-ILP) 

ここでは、既存のプラットフォームの高コストと限られた柔軟性を克服するように設計された、オープンソースで変更可能な常温 ex vivo...

研究者向けに設計されたオープンソースのノーマザミック灌流システム

学ぶ、ブドウ膜黒色腫の肝転移治療における単離肝灌流（IHP）法。メルファランを用いた局所化学療法の実施手順と安全性・有効性について、心臓肺マシンを用いた灌流技術を含めて解説する。

ブドウ膜黒色腫の肝転移の治療として単離した肝灌流

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