Name: マウスの腎臓移植技術 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-10-20T14:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 58 s
Description: 学ぶマウス腎臓移植における改良動脈吻合技術。ドナー腹部大動脈からヒール・トゥーカフを作成し、動脈血栓症を減少させる方法を解説。移植成功率向上に貢献する信頼性の高い手技です。

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全てのマウスは、ジャクソン研究所（バーハーバー、メイン州）から購入し、NIHガイドラインとコロラド州デンバーIACUCの大学の承認を得て応じコロラド州デンバー、バーバラ・デイビス・センター動物施設の大学で病原体を含まない条件下で飼育しました。 1.ドナー腎臓収穫<ol><li> 、すべての楽器を滅菌手順を通して滅菌手袋を着用し、無菌領域を維持します。手術用顕微鏡を用いて、すべての手術を行ってください。 </li><li>外科ペントバルビタール麻酔（60mgの/ kgのIP）のドナーからのマウスドナーの腎臓を削除します。つま先ピンチによって麻酔の深さを確認し、呼吸数を観察します。 </li><li> 4ウェイの制約により、マウスを固定化後、ファークリップ。ポビドンヨードで皮膚を準備し、無菌の方法で、マウスを羽織ります。 </li><li> 2cmの正中線垂直腹部切開を行い、腹腔を入力してください。上方腸を撤回し、それを外部化胸の上。手順を通して無菌湿ったガーゼに包まれた腸を保管してください。 </li><li>大きな腹部の血管を識別し、それらを動員、任意の腰椎枝を特定し、焼灼または10/0ナイロン縫合糸でそれらを連結のいずれか。 </li><li>左腎血管へのすぐ遠位約2ミリメートル以上の鈍的切開によって離れて下大静脈（IVC）と腹部大動脈（AA）をいじめます。 10/0ナイロンで結紮し、腎血管から小動脈および静脈枝を分けます。 </li><li>今これらの構造の鈍的切開によって慎重に腎動脈から腎静脈を分離。これは、受信者IVCに端側吻合を形成するために使用される腎静脈の近位端にカレルパッチの正確な作成を可能にします。 </li><li>特定し、ライゲーションし、左副腎血管を分割します。これは、副腎大動脈へのアクセスを許可し、6-0絹縫合糸を結紮の準備のために大動脈の周りに配置されますが、この時点で結ばれていません。 </LI&gt; <li>周囲フェーシャから腎臓、血管および尿管を動員。右と連結するために腎臓を回す/任意の後方分岐を分けます。その後、左に腎臓を返します。 </li><li>今尿管に注意を向けます。腎門部を乱すことなく、尿管、血管を維持するために世話をして、周囲のfaciaから尿管を解放します。精管のレベルで尿管を分割します。腎臓は現在回復するための準備ができました。 </li><li>ゆっくりと、それによってドナーをheparinizing遠位IVCへのヘパリン300単位を注射します。副腎AAの周りに配置され、6-0絹縫合糸を下に結ぶとヘパリン生理食塩水（100 U / ml）を0.8ミリリットル遠位腹大動脈を介して、左腎臓を灌流。 </li><li>灌流は静脈カレルパッチを作成して停止した後はすぐに腎臓に逆流を排除します。 AAと下の腎動脈を明らかにし、腎臓に向かって腎静脈を撤回。 </li><li>腎動脈に隣接する大動脈かかととするの作成を分割図1に示すように、電子カフ。ドナーから腎臓、血管および尿管を外します。 </li><li>移植時まで事前に準備された受信者（0分冷 ​​虚血時間）に直接腎臓を削除するか、事前に決められた時間のための最適なソリューションで4 O℃で保存しました。 exsanguanationと頸椎脱臼によってドナーを安楽死させました。ドナー腎臓を回復するための合計時間は約です。 15〜20分。 </li></ol> 2.腎臓インプラント技術<ol><li>ペントバルビタールでレシピエントマウスを麻酔（60mgの/ kgのIP初期投与量、25mgの/ kgのIP補足用量必要な場合）。つま先ピンチによって麻酔の深さを確認し、呼吸数を観察します。 4ウェイの制約により、マウスを固定化し、眼に眼軟膏を適用し、その後の毛皮をクリップ。ポビドンヨードで皮膚を準備し、無菌の方法で、マウスを羽織ります。 </li><li> 2cmの正中線垂直腹部切開を行い、腹腔を入力してください。腸を撤回上方と胸へ外部化。手順を通して無菌湿ったガーゼに包まれた腸を保管してください。 </li><li>このとき、右腎摘出を行います。 6-0絹縫合糸で腎動脈と静脈を結紮。縫合糸に腎遠位を切り出します。 6-0絹糸で尿管を結紮した後、腎臓の近位に分割します。 </li><li>腎血管下の腹部大動脈と下大静脈（IVC）を分離します。吻合部位に比べて劣っその後大動脈の周りに4-0綿の絆を置き、IVCが優れました。 10-0ナイロン縫合糸でフィールド内の任意の腰椎血管を識別し、連結。 </li><li>コットンネクタイ、優れ続く最初の劣る結び目。このように、いくつかの血液が大動脈切開を作るより簡単に大動脈内に保持されています。 </li><li>大動脈の内腔を入力するように30G針を用いて大動脈切開を形成します。約2ミリメートルの長さを微マイクロハサミで切開を拡張します。 </li><li>ドナー大動脈ヒールアンドトウカフの端部から側部に到る吻合を作ります以下の方法で受信者の大動脈。ドナー大動脈および受信者の大動脈とネクタイの切開部の下角に10-0ナイロン縫合糸滞在ステッチを配置します。 </li><li>ドナー大動脈と腹部大動脈とネクタイの切開部の優れたコーナーの最初の反対の第2の10-0ナイロンを配置します。大動脈の側壁に劣るよりも優れてから実行している縫合線を作成し、以前に配置された滞在ステッチに対して結びます。そして、実行中のファッションやタイで内側壁を縫合。 </li><li>以下の方法で受信者IVCへのドナー腎静脈の端部から側部に到る吻合を行います。 30G針でIVCを穿刺し、細かいマイクロハサミで切開を拡張します。 10-0ナイロンでIVCの切開部の下位隅にドナー腎静脈を接続します。腎静脈と下大静脈とタイの間で実行されている縫合線を作成します。 注：これは、完全な厚さは、血管adventit含む縫合針の通過することも極めて重要ですIAと内膜が達成されます。エッジの裏返しにもシールと吻合の治癒を助ける内膜ツー内膜の接触があることを保証します。止血凝固剤が漏れを減少させるために有用であることができるが、我々は、外科医が代わりに良い技術に依存していることをお勧めします。 </li><li>吻合は「クリーン」であることを確認してください。それはステッチを配置する際に、対向壁がキャッチされていないこと、です。これは失敗した移植片および後肢麻痺に極端な例になりますことを流す重要な収縮を引き起こします。 注：別の極めて重要な要因は、吻合縫合線のテンションも最適であることを保証することです。緩すぎると不可逆的な漏れ、きつすぎるとなります流れるように狭窄があるでしょう。動脈側の場合は混雑した腎臓はなり静脈側の場合、これが、移植片の不十分な灌流になります。 </li><li>静脈の流れを再確立遠位4-0綿のネクタイをリリース。静脈の止血たら私たちの吻合は、近位4-0綿のネクタイを緩め、止血のために動脈吻合を観察徐々に観察されています。 </li><li>両方の吻合が安全と見なされているいったんマウスから綿の関係を削除します。ピアース二つの穴を作成し、20G針で膀胱。 </li><li>貫​​通孔を湾曲した鉗子の先端を通過し、2 10-0ナイロン縫合糸で膀胱壁に固定されて尿管の近位端とピンセットで膀胱を介してドナー尿管を引っ張ります。尿管が膀胱内に撤回し、2 10-0ナイロン縫合糸で穴を閉鎖することを可能にする第二の孔から突出した尿管の余分な長さをトリミング。 </li><li>腹部に腸を返します。実行中のファッションで5-0シルク縫合糸を使用して2つの層で腹壁を閉じます。 </li><li>決算時に輸液蘇生などの腹部に滅菌、温かい生理食塩水1.0mlのボーラスを管理し、通常の生理食塩水を皮下術後の0.8ミリリットルを注入。他のsupportiありませんVEの対策は手術中に必要とされます。 </li><li>温暖化の毛布の上に動物を回復します。総インプラント時間は約です。 35〜45分。このような手順の開始時と72時間後のオペアンプごとに6〜12時間でブプレノルフィン、0.05ミリグラム/キログラム、SC、0.1〜0.2ミリリットルとして鎮痛剤を投与します。 </li></ol> 3.対側腎摘出術<ol><li>プロトコル要件に応じて、数日間は、インプラント手順の後に、イソフルラン麻酔下で対側腎摘出（誘導のための5％吸入イソフルラン、メンテナンスのための1.5から2.0パーセント）を行います。 </li><li>腹腔を入力して、優しく、動物の右に腸を撤回。周囲の筋膜から左腎臓と鈍い解剖を公開します。 </li><li> 6-0絹縫合糸で腎動脈、静脈および尿管を結紮した後、縫合糸の上に腎臓を切除し、腎臓を削除します。総手術時間は約です。 10分。 </li></ol> 4.グラフト評価<ol><li>メジャー血清creatiアルカリ性ピクリン酸法（ヤッフェ反応）を使用して9。 </li></ol>

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</ol>

著者らは開示するものは何もない。

この移植技術をマスターすることは困難であるが、一度それは非常に強力な研究ツールで達成しました。患者外科医/研究者は小さな動物モデルでそれ以上に、任意の外科的手技を習得するための鍵である、細部および技術の整合性に注意することによって報われる。マウスの腎臓移植​​をマスタリングの技術的な問題は、多くのひだであり、それは他の小動物の移植モデルでの経験は、この手順に取り組む前に獲得しなければならない可能性が高いです。 それは吻合が「クリーン」であることを確認することが重要であり、特許ルーメンを維持するために、ステッチを配置するとき、すなわち、反対側の血管壁はキャッチすることはできません。それ以外の場合はその流れにかなり狭窄が存在することになる可能性が高い結果よりも失敗した移植片で、極端な場合に麻痺し、手足を後肢につながります。これは、完全な厚さは、縫合針の通過することも極めて重要です<html>これは、シールと吻合の治癒を助ける内膜ツー内膜の接触があることを確実にエッジの適切evertionその結果として血管外膜と内膜を含む、達成されます。止血凝固剤が漏れを減少させるため...

1973年以来、マウスにおける腎移植モデルは、貴重な研究ツールとなっているが、技術的な問題は、その広範な使用を妨げてきました。年間でいくつかの論文は、この手順の改善/改良を詳細に公開されています。主に血管新生した固形臓器移植のモデルとして、この手順は、また、1973年6でラッセルの研究所で考案された異心臓移植モデルにおそらく秒です。どちらのモデルも、同種異系拒絶反応、遅延移植片機能の開発に検索するには自分自身を貸しますそして、虚血再灌流障害。 腎臓移植に報告するための最も一般的な問題の一つは、我々はまた、我々の研究室で経験した動脈血栓症4,5,7の比較的高い発生率です。そこで我々は、血栓形成の文献レビューを行い、場合によっては、この技術的な問題の原因を見つけるために着手したとも考案します可能な解決策。血栓症の最も可能性の高い原因は、血液がドナー腎動脈の上、次にドナー腎大動脈に、受信者の大動脈から取り多少曲がりくねった道です。この経路は、血小板活性化および血栓形成を引き起こし得る、腎動脈の乱れを引き起こします。最近の観察と関連文献8-14の検索に基づいて、我々は0％に血栓症を減少させた新しい技術を思い付きました。 ここに記載の技術は、施設は、血流を改善し、動脈ヒールアンドトウカフの形成以前に報告の手法によって異なると著しく血栓形成を減少させます。カフ未満45 O大動脈（ 図1Aおよび1B）の長手方向軸に対してある角度で、腎動脈口の面を横切る赤外線の腎動脈を分割して形成されています。この長さは約2ミリメートルカフをもたらします。静脈カレルパッチをrを横断することによって形成されますIVCにエナール静脈ことにより、カフの直径を増加させます。赤外線腎ドナー腹部大動脈ヒールアンドトウカフは、レシピエントの腹部大動脈およびドナー腎静脈/ IVCパッチに吻合端側である受信者の腹部下大静脈（IVC）に吻合端側であります。尿管は、その後に導入され、Hanら3に記載されているように、膀胱に固定されます。 この研究のためにのみ温虚血時間（ すなわち 、ノー冷たい虚血）で処理されていない移植が比較されます。この場合、暖かい虚血は、レシピエント（ステップ以下2.11）、ドナーの腎臓を通る血流の停止（以下ステップ1.11）、および移植片の再潅流からの時間を指します。冷虚血は、腎臓を灌流されていないインプラント手順の開始まで冷蔵で維持される時間を指します。

<table><tbody><tr><td>Instrument</td><td>Roboz #</td><td>ファインサイエンスツール #</td><td>Arosurgical #</td></tr><tr><td>ストレートマイクロ解剖鉗子 #5</td><td>RS-5015</td><td>11295-51</td><td></td></tr><tr><td>湾曲したマイクロ解剖鉗子 #7</td><td>RS-5047</td><td>11297-00</td><td></td></tr><tr><td>湾曲した鋸歯状鉗子</td><td>RS-5137</td><td>11052-10</td><td></td></tr><tr><td>Vannasマイクロ解剖ハサミ、ショート</td><td>RS-5610</td><td></td><td>09.140.08</td></tr>マイクロ<tr><td>解剖はさみ、まっすぐ、鋭く、長い</td><td></td><td>11.602.11</td><td></td></tr><tr><td>マイクロスプリングハンドルニードル</td><td>ホルダー11.549.15</td><td></td><td></td></tr><tr><td>ストレート蚊鉗子</td><td></td><td>91308-12</td><td></td></tr><tr><td>マイクロ解剖はさみ、まっすぐ、鈍い</td><td>RS-5962</td><td>14078-10</td><td></td></tr><tr><td>マイクロ解剖はさみ、湾曲、鈍い</td><td>RS-5981</td><td>14079-10</td><td></td></tr><tr><td>マイクロリ</td><td>トラクターRS-6540</td><td></td><td></td></tr><tr><td>計器トレイ、10インチ x 6 &frac12;&rdquo;x &frac34;"</td><td>RT-1350S</td><td></td><td></td></tr><tr><td>シルク縫合糸、5/0、22.5m スプール</td><td></td><td>18020-50</td><td></td></tr><tr><td>縫合糸</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10/0 ナイロン</td><td></td><td></td><td>T4A10Q07</td></tr><tr><td>5/0 シルク</td><td></td><td></td><td>E19A05N</td></tr><tr><td>グローブ</td><td></td> ド<td>レープ</td><td></td></tr><tr><td>バイオゲル from Medex Supply</td><td></td><td>Precept, #64-9012-9</td><td></td></tr><tr><td>シリンジ</td><td></td><td>綿アプリケーターBD</td><td></td></tr><tr><td>1ccインスリン、#329424</td><td></td><td>フィッシャーブランド、#23-400-100</td><td></td></tr><tr><td>ポビドンヨウ素綿棒</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PDI、#B40600</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4/0コットンタイ</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>器具付き</td><td></td><td></td><td></td>オートクレーブ滅菌済み国産綿</tr></tbody></table>

マウスの腎臓移植​​技術

Murine Kidney Transplant Technique

最初のマウス腎臓移植技術は、1973年にラッセル研究所によって発表されました。他の研究室がこの技術に習熟し、活用するまでには数年かかりましたが、現在では世界中の多くの研究室で広く使用されています。腎動脈の代わりに動脈吻合を形成するためにドナー大動脈を使用する元の技術への大幅な改良は、1993年にKalinaとMottram 2によって開発および報告され、1999年に同じ研究室からさらに進歩しました3。このモデルに習熟することは可能ですが、文献を検索すると、多くの研究室で動脈血栓症による移植片の損失の割合が高いことが明らかになります。ここでは、私たちの研究室で考案された、他の人から報告された動脈血栓を大幅に減少させる技術について説明します4,5。これは、ドナーの腎下大動脈のかかとつま先のカフを形成することで達成され、より大きな吻合と腎臓への血流がまっすぐになります。

この手術法は、単純な移植片生存/拒絶の研究、または非常に複雑な実験プロトコルのいずれかを可能にします。以下の図では、この改良された動脈吻合の技術を使用することの利点を実証します。この技術を用いて、我々は著しく生産性を増加させる0％と35％の動脈血栓症の発生率を減少させました。我々は維持し、同じ0％血栓症の結果で1年以上のためにこの技術を使用している。 図1は、この新しい技術の基本である動脈ヒールアンドトウカフを形成するための方法を説明します。このカフは長く吻合や腎臓へのまっすぐな血流路のために用意されています。これらの点の両方により血小板活性化および血栓形成の可能性を低減著しく小さく乱流が生じます。 <img alt="図1" src="/files/ftp_upload/52848/52848fig1.jpg" /> <strong&gt;図ドナーカフの準備と結果の動脈吻合の1模式図。 （A）動脈ヒールアンドトウカフの形成を示し...

この原稿の目的は、特に動脈吻合の詳細に注意を払いながら、マウスで腎臓移植を行うために必要な手順を説明することです。

The first mouse kidney transplant technique was published in 19731 by the Russell laboratory. Although it took some years for other labs to become ...

この手順の全体的な目的は、マウスの腎移植における改変動脈吻合術を実演することです。まず、ドナーの関連血管を慎重に剥離します。次に、腎動脈に隣接するドナーの腹部大動脈にヒール・アンド・トー型のカフを作成します。次に、このヒール・アンド・トゥ・カフを使用して、レシピエントにおける動脈吻合を形成します。最終的に、この手法により動脈血栓症の発生率を非常に低く抑えることができるはずです。このビデオでは、口腔内での腎移植を容易にするための、動脈ヒール・アンド・トゥ・カフの作製方法を説明します。この抵抗手法の主な利点は、レシピエントの大動脈からドナーの腎動脈への血流経路が直線化され、その結果、血小板の活性化と血栓形成が抑制されることです。手術顕微鏡下で無菌的に、ドナーの腎臓を適切に摘出します。摘出時間は15〜20分です。被毛を除去した後、動物を固定してください。ポビドンヨードで皮膚を洗浄して手術部位を準備し、マウスをドレーピングして、腹部正中線を2 cm切開して手術を開始します。腸管を胸側に牽引し、湿らせたガーゼで包みます。処置の間、ガーゼを常に湿った状態に保ってください。次に、腹部大血管を確認し、遊離させます。腰動脈の分枝は、電気凝固させるか、10-0ナイロン縫合糸で結紮してください。続いて、左腎血管より遠位側で、下大静脈と大動脈の2 mmの区間を鈍的に剥離します。次に、腎血管に付着している小さな動脈および静脈の分枝を結紮し、切断します。鈍的に剥離を続け、腎静脈を腎動脈から分離します。これにより、後に腎静脈の近位端に静脈吻合のためのキャロルパッチ（Carroll patch）を作成することが可能になります。続いて、左副腎血管を結紮・切断し、腎上大動脈へ到達させます。アクセス後、6-0シルクでループを作成します。後で使用するため、腎上大動脈を結紮します。次に、周囲の筋膜から腎血管と尿管を剥離します。腎臓を背面側で右方向に回転させ、尿管に注目しながら血管分枝を結紮および切断します。周囲の筋膜から尿管を慎重に剥離します。腎門を刺激せず、尿管血管を温存してください。次に、ductus deferensの高さで尿管を切断します。これで腎臓を摘出できます。まず、ドナーをヘパリン化するため、下大静脈（IVC）の末梢側にヘパリン300 unitsをゆっくりと注入します。次に、腎上動脈の周囲を6-0縫合糸で結紮します。その後、腹大動脈から左腎臓へ、100 units/mLのヘパリン生理食塩水0.8 mLを注入し灌流させます。灌流後、直ちに静脈キャリルパッチを作成し、腎臓への逆流を防止します。腎静脈を腎臓側へ牽引し、腹大動脈（AA）と腎動脈を露出させます。次に、腎動脈に隣接する部位で大動脈を切断します。ヒール（heel）とカフ（cuff）を作成します。次に、冷虚血時間が0分でよい場合は、回収した腎臓を準備したレシピエントに移植します。あるいは、臓器を4 °Cの保存室に移し、テキストプロトコルに従ってドナーを安楽死させます。この手順には、ドナーの麻酔時と同様に35〜45分かかります。また、必要に応じてレシピエントに初期ボーラス投与を追加します。レシピエントに眼軟膏を塗布します。次に、動物にブプレノルフィンを注射し、処置後も投与を継続します。ドナーと同様に、初回切開を行い腸管を牽引した後、右腎摘出術を行い、腎動脈と腎静脈を6-0縫合糸で結紮し、尿管の腎近位側を6-0縫合糸で結紮して切断します。次に、血管縫合部の遠位側で腎臓を切り出します。続いて腎血管の下方で、腹大動脈（AA）と下大静脈（IVC）を、吻合部位よりも上側で単離します。大動脈と下大静脈に4-0のコットンタイを掛け、吻合部位の下方でも同様に結紮します。この領域に見つかった腰動脈は、電気凝固させるか、10-0ナイロン縫合糸で結紮します。結紮の際は、まず下側の糸を強く結び、次に上側の糸を強く結びます。これにより大動脈内に血液が保持され、AOR自動切開が容易になります。30ゲージの針を用いて切開を行い、その後、微細マイクロ scissors を使用して切開線を約 2 mm まで延長します。次のステップは、ドナーのヒール側およびトウ側のカフから受容体の大動脈へ端端吻合を行うことです。まず、10-0縫合糸を用いてドナー大動脈のヒール部分に牽引縫合をかけます。そのまま受容体大動脈の切開端の下端まで通し、結紮します。次に、大動脈切開の上端に10-0縫合糸でステイステッチをかけ、ドナーカフの趾（toe）部分まで連続して縫い、結紮します。第三に、上端から開始し、大動脈の外側壁に連続縫合を行い、先に配置した下端のステイステッチに合わせて結紮します。その後、腎臓を反転させ、内側壁に沿って連続縫合を行い、上端のステイステッチに合わせて結紮します。針を用いて下大静脈（IVC）を穿刺し、その後、微細マイクロ鋏で切開線を広げて静脈吻合を完了させます。10-0ナイロン糸を使用し、ドナー腎静脈を下大静脈の下角に結紮します。下大静脈とドナー静脈の上端に別の10-0縫合糸を配置し、両側に沿って連続縫合を行います。動脈吻合と同様に、組織の端を外側に反転させることで、密封性と治癒が促進されます。ここで、作業内容を確認してください。対面する壁が縫合糸に巻き込まれていないか確認します。巻き込まれていると、血流が過度に制限されてしまいます。吻合縫合線の張力を最適に保つことも、極めて重要な要因です。緩すぎると不可逆的な漏れが生じ、きつすぎると血流の狭窄を招きます。動脈側でこれが起こると、グラフトへの灌流不全となり、静脈側で起こると、腎臓のうっ血が生じます。吻合が完了したら、遠位側の綿紐を緩めて静脈血流を確立させます。次に、近位側の結紮を徐々に緩め、動脈吻合部の止血を確認しながら洗浄します。両方の吻合が確実であることが確認できたら、受容側の膀胱に20ゲージの針で2つの穴を開け、そこに鉗子を通して、ドナーの尿管を膀胱内に引き込みます。次に、2本の10-0縫合糸を用いて尿管の近位端を膀胱壁に固定します。膀胱内に退縮するように、突出している尿管の余分な長さを切り揃えます。その後、膀胱のもう一方の穴を10-0縫合糸で閉鎖します。腸管を戻し、5-0シルク糸を用いた連続縫合で腹壁を2層に閉じた後、閉腹前に腹腔内に1 µLの生理食塩水を注入して手術を完了させる。腹壁を閉じた後、さらに0.8 mLの生理食塩水を皮下に注入し、温かいブランケットの上で動物を回復させる。1年間のデータ収集において、この手法により動脈血栓症の発生率は35%から0%へと大幅に減少し、この0%という血栓症率は、非移植腎および移植腎に対して免疫組織化学染色を行った後も維持されていた。記述した手法を用いて周期酸シフ染色を行ったところ、対照群およびドナー群において正常な近位尿細管細胞が認められた。両方の矢印が示す細胞は、細胞質が透明で、細胞中央に円形の淡い核を持つ立方状の形態をしています。軽度の刷子縁損傷の証拠を指摘しますが、大部分の刷子縁は正常でよく保存されています。このビデオを視聴することで、血栓症の発生を減少させ、より成功率の高い腎移植につながる、踵（heel）および趾（toe）のカップ状動脈吻合術の実施方法について十分に理解できるはずです。

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