肝臓に閉じ込められた切除不能な転移の治療として、メルファランとの経皮肝灌流（PHP）

本手順の全体的な目的は、肝臓に限定された切除不能な転移性腫瘍を治療するために、経皮的肝灌流を行うことです。この手法の主な利点は、全身への曝露を抑えつつ、高用量の化学療法剤を肝臓に投与できることです。低侵襲であるため、罹患率および死亡率が低いことに関連しています。

最後に、この手法は繰り返し実施できるという利点があります。本手順の実演は、麻酔科医のChristian Martiniと、灌流士のFred Tijlが行います。PHPの手順に備え、テキストのプロトコルに従い、PHPの数日前に術前血管造影を実施してください。

PHPの手技当日、体外循環術師（ECP）に、製造元より提供された化学飽和チューブパック、化学フィルター、および遠心ポンプを準備させます。二酸化炭素ガスを用いて、体外回路全体をフラッシュします。その後、0.9% sodium chlorideおよびheparinを使用して、フィルターを含む回路のプライミングを行います。

まず、ヘパリン添加0.9%塩化ナトリウム6Lを用いて、重力を利用して体外循環回路を洗浄します。その後、カーボンフィルターが十分に水和されたら、遠心ポンプを使用してフィルターにさらに圧力をかけ、残っている気泡を取り除きます。麻酔科医がプロトコルに従って患者の準備を整えた後、インターベンショナルラジオロジスト（IR）が超音波を用いて、左内頸静脈（IJV）に7.5Fのトリプルルーメン、27cm静脈カテーテルを留置します。

次に、右内頸静脈（IJV）に10Fの静脈還流カテーテルを留置し、左総大腿動脈（CFA）に5Fのシースを挿入します。8〜10Fおよび12〜14Fのダイレーターを用い、ダイレーターで挿入口を適切なサイズに調整しながら、右総大腿静脈（CFV）の段階的拡張を行います。その後、ダブルバルーンカテーテルを導入するための18Fシースを挿入します。

患者の血圧を確認する。ヘパリンを投与し、テキストのプロトコルに従ってノルエピネフリンおよびフェニレフリンを開始した後、左総大腿動脈（CFA）に留置した5Fシースを介して、2.7Fマイクロカテーテルを同軸的に挿入し、血管造影によるモニタリングを行いながら、固有肝動脈または葉動脈内へ進める。頸静脈のBIJECPシースにフィルターとポンプを取り付ける。

18Fシースおよび右総大腿静脈（CFV）を介して、16Fダブルバルーンカテーテルまたは隔離吸引カテーテルを挿入し、血管造影モニターを用いて、先端を右心房に留置します。体外フィルターシステムをバルーンカテーテルに接続し、体外システムを患者の血液で満たします。

次に、製造元の指示に従って遠心ポンプを始動させます。コロイド溶液0.5 litersを静脈内投与した後、生理食塩水50%と造影剤50%の混合液を用いて頭側バルーンを膨らませます。頭側バルーンの膨張後は血圧が低下する可能性が高いため、麻酔科医と放射線科医によって血圧をモニターしてください。

次に、コドゥルドバルーンを脱気したまま、頭側バルーンが右心房と下大静脈（ICV）の接合部、つまり右肝静脈の直上に位置するまで、ダブルバルーンカテーテルをゆっくりと引き戻します。これにより、バルーンはウェッジ状になります。90%生理食塩水と10%造影剤の混合溶液を用い、バルーンの側縁がICVによって消え始めるまで、コドゥルドバルーンを膨らませます。

音響造影を用いてバルーンの位置を確認し、漏れの有無をチェックするため、静脈用ダブルバルーンカテーテルの側孔ポートから造影剤20 millilitersを手動で注入します。側孔付きダブルバルーンカテーテルから造影剤を逆行性に注入し、バルーンの位置を確認してください。テキストのプロトコルに従い、十分な流量と圧力に達したことを確認した後、フィルターを一つずつ開放します。

次に、収縮期血圧が140から160 mmHgに達したら、バイパスラインを閉じます。メルファランをインジェクターに取り付け、ポンプにロードします。血圧の低下に注意してください。

ダブルバルーンの配置を確認するために再度静脈造影を行った後、肝動脈内のマイクロカテーテルから造影剤を注入して血管造影を行い、動脈痙攣がないことを確認します。一定の流量が確保され、漏れがなく、患者の血圧が安定していることを確認後、オートインジェクターを用いて、3 mg/kgのメルファラン100 mLを、固有肝動脈または両方の葉動脈へ順次、0.4 cc/secの速度で投与します。30分間の化学療法薬剤の注入後、さらに30分間のウォッシュアウト期間として血液濾過を継続します。

完全に注入した後、30分間のウォッシュアウト時間を設けます。ウォッシュアウト期間の後、ダブルカババルーンをゆっくりと脱気します。その後、体外灌流を停止する前に、体外回路内を可能な限り空にします。

ダブルバルーンカテーテルと注入用マイクロカテーテルを抜去し、凝固能が正常化するまでアクセスシースは留置したままにする。止血が必要な場合は、必要に応じて総大腿動脈に血管閉鎖デバイスを留置する。最後に、バイパス回路を閉鎖して取り外し、患者の状態を安定させ、プロトコルに従って術後管理を行う。

ここでは、PHPに対する小規模なケース1およびケース2試験、ならびにケースシリーズの概要を示します。最初の論文は1994年に発表され、5-FUとdoxorubinが使用されました。報告された客観的奏効率は30%から90%の間で変動し、生存データは報告されていません。

ぶどう膜メラノーマの肝転移患者を対象に、PHPと最善の代替治療（BAC）を比較した最近の第3相試験において、BAC投与群の1.6ヶ月に対し、PHP群では肝無増悪生存期間が7ヶ月と有意に改善したことが報告されています。この手技を習得し、適切に実施すれば、3〜4時間で完了させることができます。経皮的肝灌流を行う際は、患者の選択が非常に重要です。

患者は治療に耐えうる全身状態であり、肝臓主体の病変または肝臓のみに病変がある必要があります。経皮的肝灌流療法の最適な候補となる可能性が最も高いのは、眼腫瘍メラノーマからの転移がある患者です。このビデオを視聴することで、肝腫瘍患者に対して経皮的肝灌流療法がどのように行われるかを理解できるはずです。

この手技は、十分な訓練を受けたインターベンショナルラジオロジスト、麻酔科医、灌流専門医、および技術者からなる専任チームによって実施することが最適であることに留意してください。手技中に重大な血行動態の変動が起こる可能性があり、高用量の交感神経作動薬の投与が必要となる場合があることに注意してください。骨髄抑制は珍しくなく、手技の1〜2日後に顆粒球コロニー刺激因子を投与することで予測・対策することが可能です。