Brainsway H1-コイルを使用した反復ディープ経頭蓋磁気刺激を用いた臨床うつ病の治療

この初回経頭蓋磁気刺激治療セッションの全体的な目的は、治療抵抗性うつ病を対象とする患者のTMS治療に必要な、運動野の位置と刺激強度を決定することです。したがって、現在の他のFDA承認済みデバイスに対する本デバイスの主な利点は、独自のコイル設計により、脳内の標的皮質領域においてより広く、より深い刺激を生成できることです。ランダム化比較試験において、他のFDA承認済みデバイスよりも短いセッション時間および少ないパルス数で、有意な改善が実証されています。

TMS治療は、デバイスメーカーによる適切なトレーニングを受け、認定された担当者のみが行ってください。これらの手順を開始する前に、TMS治療が安全かつ適切であることを確認するため、患者にTMS安全問診票に記入してもらい、処置の詳細が記載されたインフォームドコンセント文書を確認し、署名を得てください。準備を開始するには、患者をTMS装置のカート前の椅子に座らせ、コイルを頭部に快適に配置できる適切な角度になっていることを確認します。

この時点で、患者は眼鏡や頭部の他の金属類を取り除いてください。また、耳栓を提供し、聴覚を保護するために適切に装着されていることを確認します。患者の頭部における解剖学的指標の特定を容易にするため、あご紐付きの伸縮性キャップと、赤黒のフレキシブル定規を使用します。

キャップを患者の頭に被せ、前面が眉のすぐ上の額にくるようにします。キャップの赤いステッチの中央線が正中線に沿うように配置してください。耳カバーを下に折り、キャップを頭にしっかりと密着するように伸ばしてから、あご紐を固定します。

定規のゼロ点を、鼻骨と額の接点である鼻根（nasion）に合わせます。次に、キャップの赤い正中線が定規のすぐ左側にくるようにして、黒色の前後方向用フレキシブル定規をキャップの正中線に沿って取り付けます。続いて、後頭部の下方の最も突出した部分である外後頭隆起（inion）を確認します。

次に、この位置を黒色正中線定規に記録します。キャップをしっかりと下に引き下げ、後方の周辺ストラップを後頭部の上方向および横方向に伸ばし、キャップの後方に固定します。nasion（鼻根点）からinion（外後頭結節）までの距離の40%を算出し、赤色の外側-内側用フレキシブル定規の25 centimeterの目盛りが、黒色正中線定規上のこの位置と一致するように配置します。

2本の定規が垂直になっていることを確認してください。次に、TMS装置のアームを、刺激器を保持しているカートに対して45度の位置に配置します。運動閾値測定の手順全体を通して、ヘルメット正中線のゼロ点がキャップの正中線と一致するようにしてください。

次に、メッシュヘルメットコイルカバーの前端を、黒色の正中線定規の7 cmの位置に合わせます。ヘルメット全体の前縁が、キャップ上の正中線定規に対して水平かつ垂直になるように調整します。患者の頭部の左側で、ヘルメットコイルカバーが赤色の外側・内側定規と接する位置を記録してください。

次に、ヘルメット前面のコイルカバーの位置を固定したまま、ヘルメット左側のコイルカバーを赤色の外側・内側ルーラーに沿って内側に2 cm移動させます。これにより、コイルの最大磁気出力が対側手の制御に関連する領域のほぼ真上に位置することになります。ここで、刺激装置の電源を入れ、「single pulse」を選択し、刺激出力を 50% に設定してから、装置を待機状態（arming）にします。

次に、患者の右手を膝上の枕に置き、指の動きが容易に確認できるよう手のひらを上に向けた状態で保持します。続いて、運動野を特定するため、コイルの現在位置を確認し、患者の左側に立ちます。片手でヘルメットを押し下げ、もう一方の手で患者の首を支えながら、刺激用フットペダルを押して単発パルスを印加します。

患者の右手の不随意な指の動きを0から5で評価します。0は動きが検出されない状態、5は非常に激しい不随意運動である状態とします。5秒間待機した後、同じ部位で再度この操作を行います。2回の単一パルス後に応答がない場合は、刺激装置の出力を5%ずつ増やしてください。この手順を系統的なグリッドパターンに従ってさらにいくつかの部位で繰り返し、まず正中線上の前後軸に沿って、最も一貫して反応がある部位を特定します。

次に、外側-内側方向の定規に沿って1cmずつ移動し、再び、最も強力で一貫した運動反応が得られる部位を特定します。各部位における誘発反応の強度と回数を記録してください。続いて、ヘルメットを同じ位置に留めたまま、刺激強度を段階的に少量ずつ下げていき、6回の単発パルス刺激のうち、少なくとも2回以上、かつ3回以下で反応が得られる強度を特定します。この強度が被験者の最小運動閾値となります。

治療の準備が整ったら、磁気出力が標的治療領域である左外側前頭前皮質に集中するようにコイルを配置します。ヘルメットの前端を正中線ルーラーで6 cm下げるか、または患者の眉の高さのいずれか高い方に合わせて移動させます。次に、ヘルメット後方のパッドを下に引いて、ヘルメットコイルカバーを患者の頭に固定します。

次に、ノブと調整コードを締め、ヘルメットのあご紐を固定します。ここで冷却システムをオンにし、治療を開始する前に温度計の数値が 14 °C 以下になるまで待ちます。その後、刺激装置のタッチスクリーンにあるシングルパルスボタンを押してください。

刺激装置の出力を患者の previously established motor threshold（既定の運動閾値）に設定し、percent motor thresholdを100に設定します。また、「Repetitive Mode」を選択し、ここに示す治療パラメータを入力します。パルス数は期間と周波数に基づいて自動的に入力され、出力は刺激装置の出力およびpercent motor thresholdに入力された値に基づいて自動的に入力されます。

次に、「Run Session」を選択し、装置を待機状態にします。その後、パルス状の刺激があることを患者に伝え、治療を開始する準備ができているかを確認します。準備が整ったら、患者の目の前で指を使ってカウントダウンを示しながら、「3、2、1」とはっきり大きな声でカウントダウンしてください。

次に、パネル上の黄色いスタートボタンを押して、最初のトレインを投与します。患者の顔面と四肢を観察し、最初のパルスが流れた後、感覚を確認してください。軽い不快感や顔面の収縮以上の症状が現れた場合は、治療を中止し、電極の位置を任意の方向に最大 2 cm まで調整しても構いません。

患者がリラックスした状態で、患者の運動閾値に対して100%の出力で最初の治療セッションを開始します。10パルス列ごとに刺激を停止し、強度を運動閾値の5%ずつ上昇させて調整します。これを運動閾値の120%に達するまで繰り返します。

強度を上げる前には必ず患者に通知し、その後、不快感がないか確認してください。どの強度レベルにおいても、患者が強い不快感を訴えた場合は、より低い強度に戻し、再びレベルを上げる前に感覚に十分に慣れさせてください。すべてのセッション中、顔の収縮、肢の動き、またはヘルメットの不意な位置ずれなどの兆候を含む、運動量の増加がないか患者のモニタリングを継続してください。

治療が完了したら、まずコイルとキャップを取り外し、必要に応じて患者が治療用チェアから降りるのを介助します。深部TMS治療の経過におけるうつ症状の改善パターンと経過は、患者によって異なります。ここでの例では、患者Dは治療5週目（28～35日目）にまずうつ症状の軽減を経験し、それが治療6週目（35～42日目）に完全かつ持続的な寛解へと移行し、治療後1か月のフォローアップ期間まで維持されたことがわかります。

患者Sは、治療2週目の終わりに症状の軽減を初めて示しましたが、完全に持続的な寛解に至ったのは4週目の終わりであり、その状態は治療後3か月のフォローアップ期間を通じて維持されました。習熟すれば、このマッピングおよび運動閾値測定の手法は非常に効率的に行うことができます。治療抵抗性うつ病患者へのDTMS治療の成功により、神経精神医学の研究者が、アルツハイマー病、OCD、PTSD、物質乱用、双極性障害などの他の精神疾患患者に対する治療手段としてTMSを検討する道が開かれました。