包括的な血管内治療、脳動静脈奇形のオープン手術の管理

この複合的な介入の全体的な目的は、頭蓋内動静脈奇形を安全に治療することです。まず、術前塞栓術によって血流を減少させ、リスクの高い動静脈奇形の特性を除去します。続いて外科的切除を行い、先行する塞栓術によって手術における技術的な困難さを大幅に軽減できる可能性があります。

本プロトコルの目的は、頭蓋内動静脈奇形を安全かつ包括的に治療することです。血管内治療の手技と開頭手術を併用することで、これら複雑で難解な病変への理解を深めていきます。動脈塞栓術を段階的に進めるにつれて、静脈流出路の消失および出血のリスクが高まります。

したがって、単回麻酔下の最終的な塞栓術により、塞栓術直後に患者を完全切除術へと移行させることが可能となります。本症例は、破裂したAVMによる頭蓋内出血で発症した22歳の男性です。このSpetzler-MartinグレードIIIのAVMにより、患者は左側の視野欠損を呈していました。

患者は、インターベンショナル放射線科の担当医による一連の段階的塞栓術を受けた後、本日治療のために来院しました。今回は、AVMを単一の動脈分布まで縮小させることを目的とした最終段階の塞栓術を行い、その後、根治的な外科的切除へと進めます。本処置の適応となったのは、患者が若年であること、Spetzler-Martinグレード、および破裂の既往歴です。

麻酔科チームの協力のもと、全身麻酔を施行した後、患者を透視装置付き手術台の上に仰臥位で配置します。ニューロモニタリングチームと共に、塞栓術に向けた患者の準備を行います。体性感覚誘発電位、経頭蓋運動誘発電位、聴性脳幹反応、および/または脳波を用いて、ベースラインおよび持続的なニューロモニタリング信号を確立します。

患者の手術準備が完了した後、まず右大腿動脈シースを留置します。マイクロパンクチャー鼠径アクセスキットを用いて、修正セルジンガー法（modified Seldinger technique）での穿刺準備をしてください。まず、鼠径部を交互に溶液で洗浄し、周辺領域をドレープします。

次に、1%リドカインを1〜2 mL皮下注射します。その後、鼠径Cの大腿動脈を触診します。局所麻酔剤を投与した後、マイクロニードルを45度の角度で大腿動脈腔内に挿入します。

次に、マイクロワイヤーを挿入し、動脈腔内へと進めます。その後、マイクロニードルを抜き、皮膚に小さな切開を加え、マイクロワイヤーに沿って血管拡張器を挿入します。続いて、マイクロワイヤーと血管拡張器の内筒を抜き、動脈にJワイヤーを挿入します。

J-wireを留置したまま、血管拡張器を抜去します。次に、J-wireに沿って5または6 Frenchサイズのシースを血管腔内に挿入します。留置後、J-wireを抜去します。

次に、毎秒3〜5フレームで更新される単面または二面透視装置をセットアップします。AVM塞栓術を進めるために、あらかじめ組み立てられた同軸システムを大腿動脈シースに挿入します。次に、透視下で同軸システムを頭側の上行大動脈へと進めます。

途中で、可視化のために造影剤を少量ずつボーラス注入します。上行大動脈において、目的のAVM供給血管が分枝している太い血管を診断用カテーテルで選択的にカテーテル化し、ガイドカテーテルを支持のために適切な頸部セグメントまで進めます。その後、診断用カテーテルとガイドワイヤーを抜去し、造影剤を注入して診断的血管造影を行います。

その後、標的となるAVM血管へのマイクロカテーテル挿入を補助するために、オーバーレイガイドまたはロードマップ画像を作成します。次に、ガイドカテーテル内にマイクロカテーテルとマイクロガイドワイヤーを挿入し、オーバーレイまたはロードマップガイドの下で目的の穿通枝を選択的にカテーテル化します。造影剤を制御しながら注入し、ナイダスおよび目的の穿通枝を塞栓します。

強調表示された症例では、右胎児型後大脳動脈からの穿通枝を塞栓術の最初のターゲットとして選択しました。必要となる溶液の量は病変の大きさに依存します。この工程では、非AVM動脈への塞栓物質の逆流や、流出静脈への遠位塞栓のリスクがあるため、注意してください。

ガイドカテーテルを再度挿入し、塞栓状態および親血管の開通性を評価します。目的とするすべてのAVM茎（pedicle）に対してマイクロカテーテルによる処置と塞栓術を繰り返し行い、その際、外科的に到達が最も困難な動脈流入枝を優先してください。AVMの塞栓術が進むにつれて静脈流出路の閉塞や破裂のリスクが高まるため、最終的な積極的塞栓術は、直後に開頭術および切除術が予定されている場合にのみ実施してください。

強調された症例では、AVM切除のために直ちに手術室へ転送する前に、合計で2本の後大脳動脈血管柄と3本の中大脳動脈血管柄を塞栓しました。関与する血管の最終診断的血管造影を行い、AVM全体の塞栓状態を評価し、親血管の開通性を確認します。最後に、同軸システムとシースを抜去し、止血デバイスで大腿動脈を固定します。

患者が切除のために直接手術室へ運ばれる場合、大腿静脈シースを留置したままにするか、術中血管造影のためにフレキシブルシースに交換します。本の手順は、AVM部位に広範な開頭術を行うことから始まります。理想的には、必要に応じて脳脊髄液槽への早期アクセスによる排液が可能な開頭部位を選択します。

脳静脈の十分な還流を確保するように患者をポジショニングします。塞栓術中にすでに設定されている場合はその状態を維持し、そうでない場合は神経モニタリング信号を設定します。ニューロナビゲーションを術前画像と同期させ、レジストレーションを行います。

計画的な切開線をマーキングし、手術部位を準備して局所麻酔を投与し、術野をドレーピングします。まず、15番メスを用いて皮膚と帽状腱膜を切開します。次に、電気焼灼器とRaneyクリップを用いて止血を行います。

電気焼灼と鈍的剥離を組み合わせて、軟組織フラップを頭蓋骨または頭蓋骨膜のレベルまで挙上します。必要に応じて、この時点で頭蓋骨膜フラップを採取し、後で閉鎖に使用することができます。手術視野を最大限に確保するため、軟組織の牽引にはフックを使用します。

次に、高出力ドリルに取り付けた穿孔用ドリルビットを用いて、希望する開頭術部位の周辺に1つまたは複数の穿孔（バーホール）を作成します。骨エレベーターまたはフットプレートアタッチメントを使用して、穿孔の周囲で頭蓋骨内側から硬膜を剥離します。開頭術部位が静脈洞の上にある場合は、開頭部位が静脈洞をまたぐ箇所で下層の硬膜を完全に剥離できるよう、穿孔の位置を計画します。

次に、穿孔部位を連結して開頭術を完了させます。テーパードドリルのビットを使用し、硬膜を保護するために高速ドリルにフットプレートアタッチメントを取り付けます。静脈洞の上をカットする際は、細心の注意を払ってください。

下層の硬膜から剥離した後、骨を除去します。バイポーラ電気凝固を用いて洗浄および止血を行います。次に、C1ドリルビットで開頭部位周囲の骨に小さな穴を開け、4-0縫合糸を用いて硬膜をこれらの部位で骨に固定し、硬膜外腔を閉鎖するためのタッキング縫合を行います。

次に、11番メスを用いて、硬膜を鋭く慎重に切開します。その下にある皮質や血管を損傷させないように注意してください。その後、メッツェンバウム鋏とジェラルド鉗子を用いて、露出した残りの硬膜を十字型またはC字型に切開します。

ピンセットを用いて硬膜の端を持ち上げ、切開中はハサミの先端を確認しながら切断します。硬膜切開後、灌流とバイポーラ電気凝固を用いて止血を行います。本術式では該当しませんが、急性破裂による緊急手術の場合、脳の弛緩と流入動脈のマイクロディセクションが可能な程度にのみ、血腫を減圧することが重要です。

血腫の完全切除は、手術時にAVMの血管造影では潜在的であった可能性のあるすべての構成要素が特定された後に行うべきです。次に、手術用顕微鏡またはエキソスコープ下でAVMを切除します。まず、鈍的および鋭的剥離を組み合わせてくも膜下腔内で剥離し、AVMの縁と流出静脈を露出させて、AVMの解剖学的構造を明確にします。

また、すべての流入動脈を特定して剥離し、近位側でのコントロールを確保します。静脈流出路を閉塞させた後に動脈流入路を閉塞させると、AVMが充血し破裂のリスクが高まるため、流出静脈の特定と保存には細心の注意を払ってください。解剖学的構造を明確にした後、バイポーラ電気凝固器を用い、近位から遠位に向かってAVMに入る流入動脈を凝固させます。

バイポーラ鉗子の先端で血管をそっと保持し、最大30Wの電流を流します。バイポーラ鉗子と可変吸引チップを用い、AVMナイダス直上の脳実質内を周方向に剥離します。深部の剥離において視認性を高めるために、脳リトラクターを使用しても構いません。

剥離が完了した後、必要に応じて流出血管を凝固させるかクリップで止血します。次に、切除腔からAVMを摘出します。これまでと同様にバイポーラ電気凝固器を使用し、さらに切除腔に吸収性止血剤を緩やかに充填させることで、綿密な止血を行います。

AVMを摘出した後、あらかじめ留置した動脈シースを用い、術中シングルまたはバイプレーン血管造影装置、あるいはCアーム透視装置を使用して術中血管造影を行います。提示した症例における右内頸動脈および椎骨動脈の術中血管造影では、AVMの完全摘出が確認されました。十分な摘出が確認された後、4-0縫合糸を用いて硬膜を閉鎖または再近似させ、必要に応じて硬膜グラフトを用います。

プレーティングシステムを用いて骨弁を戻して固定し、深層には吸収性断続縫合を、皮膚にはステープラーまたは連続縫合を用いて、ガレアおよび皮膚を閉鎖する。最後に、鼠径部のシースを取り外し、鼠径部を固定する。可能であれば患者を抜管し、神経学的モニタリングと回復のためにICUへ転送する。

この二段階の手順の後、患者は短期間の入院を経て、神経学的ベースラインの状態に戻り退院しました。本手法の適用例を改めて示すため、AVM切除に血管内治療と開頭手術を併用した別の症例について検討します。既往歴のない22歳の女性が、新規発症のてんかん発作を呈して来院しました。

単純頭部CTでは急性出血は認められなかったが、詳細不明の右前頭部病変が認められた。MRIでは、右上前頭回内に約2.9 by 2.4 cmのSpetzler-MartinグレードIIIのAVMが認められ、上矢状静脈洞へと向かう太い皮質流出静脈と、右中大脳動脈の太い分枝からの動脈供給が確認された。患者は段階的な血管内塞栓術を複数回受け、最終的に右前大脳動脈脚の塞栓術が施行された。

これらの段階的塞栓術の完了時点で、右中大脳動脈および前大脳動脈の遠位枝を介したナイダスへの残存血流と、骨貫通側副路を介して中硬膜動脈と吻合していた左外頸動脈の遠位上側頭動脈枝からの間接的な血流が認められた。その後、患者に前側頭側頭開頭術を施行し、まず内側の流出静脈を特定して保護した。また、すべての流入動脈を特定し、バイポーラ凝固および切断を行うことで、AVMナイダスの摘出前に段階的な血流遮断を達成した。

術中および術後のカテーテル血管造影により、完全切除が確認されました。術後1ヶ月の時点で、患者の神経学的状態は安定しており、抗てんかん薬の漸減が行われていました。また、1年後に遅延性脳血管イメージングを行う計画となりました。本症例および図例で紹介した症例は、これらの複雑な病変に対する血管内治療と外科的手法の併用アプローチの有用性を示すものです。

私たちは、病態生理学および解剖学的構造を詳細に理解すること、そして破裂、進行性閉塞、または脳卒中のリスクから患者を保護することの重要性を実証してきました。同様に、手術の全過程にわたって患者をサポートする神経麻酔科医、ニューロモニタリング担当者、および神経集中治療の専門家の存在も極めて重要です。以上の理由から、本手技は症例数の多い経験豊富なセンターで実施されることが最適であると考えられます。