Name: 包括的な血管内治療、脳動静脈奇形のオープン手術の管理 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
Description: 学ぶ脳動静脈奇形の包括的治療法。術前塞栓術で血流を減少させ、外科的切除の技術的困難性を軽減する。血管内治療と開頭手術を組み合わせた多職種アプローチにより、複雑な病変の安全な管理と患者転帰の改善を実現する。

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著者は、ucsd の AVM の患者の世話をする毎日に貢献してすべての臨床チームをありがとうございます。

脳脳動静脈奇形症例に対する制度のガイドラインに従ってインフォームド・コンセントを得る後の標準治療として以下のすべての手順を実行しています。
 1 です。 最初の患者の評価およびイメージング 注: 未破裂脳動静脈奇形症例が生じる頭痛や発作精密検査撮像の奇形を発見した後。頭痛、吐き気、嘔吐、脱力感、しびれ、または視力の変化の急性発症でしばしば破裂脳動静脈奇形症例を提示します。
(以前の破裂の状態、家族の歴史を決定する) に患者や家族へのインタビュー <ol><li>取得の徹底した歴史意識と方向、脳神経機能、下肢のレベルを評価、詳細な神経学的試験を行いモーターおよび感覚機能と反射。この試験は、(後頭脳動静脈奇形) とオカルト血管盗む、ローカルの質量効果および/または視覚的な変更の結果としての神経障害を識別できます。AVM の破裂の場合、集中治療室 (ICU) に患者を認めるし、アメリカ心臓協会 (AHA) によるとケア/アメリカ脳卒中協会 (ASA) ガイドライン、neurocritical と組み合わせてケア チーム。 9</li> <li>非造影頭コンピューター断層撮影 (CT) の急性出血、すなわち、質量効果と多くの場合、異常な頭蓋内 hyperdensity の領域を評価する機関のプロトコルごとを取得します。CT や磁気共鳴 (MR) を介して血管イメージングを取得-血管造影脳血管系および基になる血管異常を定義する機関プロトコルごと。脳神経外科 10 実行すべての画像の解釈と放射線チーム</li>。
	<li>患者が神経学的に安定している場合を得るインフォームド コンセントと本 6 血管カテーテル血管造影 ± 塞栓による決定的な血管イメージングのための患者 (2 と 3 の以下のセクションを参照してください)。患者に出血からの進行性の神経学的低下がある場合、頭蓋内圧モニターおよび/または/ASA の AHA のガイドライン 9 に基づき浸透療法を開始します。血腫避難 ± AVM 切除 (セクション 4 の下を参照) または診断 6 血管カテーテルを血管造影直後に前を追求</li>。
</ol> 2。6 血管造影 場合安定、軽い鎮静剤または麻酔チーム (挿管のための典型的な帰納法からの援助と、不安定な場合全身麻酔投与後 <ol><li>位置、透視の仰臥位の患者テーブルフェンタニル [5-10 ucg/kg]、ミダゾラムと [0.2 0.4 mg/kg]、0.5 mg/kg ロクロニウム、50-150 ucg/kg/分でプロポ フォールと 0.1 0.5 でレミフェンタニル麻酔維持が続くと ucg/kg/分)。 11</li> <li>それによって脚の付け根アクセス キットと変更されたセルジンガー法を使用して右の大腿動脈鞘を配置します 。12 <ol><li>(2% クロルヘキシジン グルコン酸と 70% イソプロピル アルコール) とクリーンと鼠径部を薬液にドレープします</li>。
		<li>では、鼠径部のしわで大腿動脈を触診しなさい。1% の 1-2 の mL を注入する皮下組織の表面層に局所麻酔薬としてリドカイン塩酸。マイクロ針を大腿動脈内腔に皮膚に対して 45 ° の角度で針を挿入します</li>。
		<li>事前にマイクロ針を介してマイクロ ワイヤを外しマイクロ針の代わりにマイクロ ワイヤを維持します。0.5 cm を作る皮膚を終了マイクロワイヤーのサイトに # 11 ブレードで皮膚穿刺します</li>。
		<li>容器ガイドワイヤーを挿入し、位置に容器散大の外側の部分を保つ容器散大のマイクロ ワイヤと内側の部分を削除します</li>。
		<li>容器散大のルーメンを通して J 線を挿入し、J ワイヤーを保持容器散大を削除します</li>。
		<li>は大腿動脈に J またいで 5 または 6 フランス語シースを挿入します。J 線、動脈にシースを保持を削除します</li>。
	</ol></li> <li>0.035 ガイドワイヤーと 4 フランス語モノラルまたは複葉機の透視 (3-5 フレーム/秒) 下頭側診断カテーテルを上行大動脈に進むと選択的にカテーテルを入れて下さいし、のラジオ不透明な対照のエージェント (5-8 mL の注入を介して画像240 mg/mL) 外部と内部の右の頚動脈、右椎骨動脈、内頚動脈、左外頚動脈および左椎骨動脈</li>。
	<li>レビューは栄養血管と AVM の静脈の排水を決定する上記の船実行の血管造影の画像を記録します</li>。
	<li>急性塞栓が追求されない場合診断カテーテルおよびガイドワイヤーは、削除し、シーリング材のデバイスの製造元の指示に従って、 13 または少なくとも 10 分のための圧力を保持することによって、大腿動脈を確保</li>
</ol> 3。AVM 塞栓 注: AVM はしばしば血管内治療とその後の手術治療 (外科医と同様、確立されたグレーディング スケール 1 , 8 によって定義されているかどうか学際的な会議評価)、遅延ファッションまたは診断血管造影と同じセッションで初期の塞栓術を実行する可能性があります。塞栓しばしば急速に変化流動ダイナミクスから破断や脳卒中のリスクを削減するステージングされます。
<ol><li>取得インフォームド コンセント。麻酔からの援助、2.1 のように全身麻酔下の患者を配置し、仰臥位の患者の位置が透視テーブル (いない場合は初期の血管造影と同時に).</li>
	<li>神経モニタリング チームと連携して、体性感覚誘発電位 (Ssep)、経頭蓋運動誘発電位 (TcMEPs)、視覚誘発電位 (Vep)、聴性脳幹反応 (Abr)、ベースライン neuromonitoring を確立および/または脳波 (EEG)。重要な神経経路の機能をリアルタイムで追跡するケース全体神経モニタリングを続けます。Ssep、TcMEPs、および脳波は、視覚野の病変に対し、椎骨・脳底動脈病変と Vep の Abr の添加による神経モニタリングの標準のプロトコルの一部として使用されます。 14</li> <li>修正セルジンガー法を用いた大腿動脈アクセスを取得し、2.2 のように 6 フランス語大腿骨シースを挿入します</li>。
	<li>6 フランス語ガイド カテーテル (安定化のためのシステムの外側に大きい穴カテーテル)、(小さい穴カテーテルの内側に 6 フランス語ガイド 4 フランス語診断カテーテルで構成される組み立て済み同軸システムを導入します。選択的血管カテーテル) と大腿骨シースに 1 つの単位として (システムについて 4 フランス語診断カテーテルの内腔内に配置) 0.035 ガイドワイヤー</li>。
	<li>2.3 で同軸システムが事前に頭側と選択的にカテーテルを入れて下さい大口径頸船 (すなわち左または右内部頸動脈または椎骨動脈) 目的 AVM 血管が診断カテーテルの元とサポートの適切な頸部のセグメントにガイド カテーテルを進めます。診断カテーテルを削除、コントラスト、小さな注射器の急速な分散による適切な容器の流出を確認し、ラジオ不透明な対照 (240 の 5-8 mL の注入によって (モノラルまたは複葉機の透視、3-5 フレーム/秒) の下で診断血管造影を実行mg/mL)、AVM の血液供給を評価します。オーバーレイ ガイド イメージ (の重ね合わせ希望船リアルタイム透視で実行) または目的の AVM の血管のカテーテル治療のマイクロを支援するロードマップ イメージ (容器減算テンプレート) が作成されます</li>。
	<li>、鼠径部にガイド カテーテルにジメチルスルホキシド (DMSO) 互換性のあるマイクロカテーテルとマイクロワイヤーを導入して事前に、頭の方に選択的にオーバーレイまたはロードマップのガイダンスを使用して目的の栄養動脈カテーテルを入れて下さい</li>。
	<li>(DMSO) で洗い流してマイクロカテーテルと塞栓術の位置に達する。フラッシュされると、逆流許容値に達するまで AVM nidus と負ロードマップ イメージの下のラジオ不透明な液体塞栓剤の制御噴射を介して目的の栄養動脈を塞栓します。Embolisate の使用量は、病変のサイズ、nidus、および許容の逆流の浸透によって決まります。非 AVM 動脈または流出静脈遠位部塞栓へ embolisate 逆流を避けるために注意してください。塞栓が完了、塞栓術のバックの吸引を開催し、透視下で、カテーテルを除去します</li>。
	<li>繰り返しの少なくとも 50% を目標に、他の栄養血管を catheterizing によって必要に応じて術前・ ニダル塞栓術。 15 一般に、1 つまたは 2 つの栄養血管と &#60; nidus の 40% は、一般的な段階的塞栓を作る 1 つのプロシージャで塞栓します</li>。
	<li>実行最終的な血管イメージング対照的にステップ 3.5 AVM 塞栓術を評価し、血管親の開存性を確保するようにガイド カテーテルを通じて注入</li>。
	<li>は、ガイド カテーテルを撤回し、ステップ 2.5 のように大腿動脈を閉じます。または切除のために直接患者を取られている, 大腿骨シースが術中血管造影 (4.8 の手順で説明します) のための場所に残ることが</li>。
</ol> 4。AVM 切除 <ol><li>取得インフォームド・コンセント、麻酔場所からの援助でステップ 2.1 のように全身麻酔下の患者と患者の位置 AVM の位置に基づいて開頭術を希望します。血の同意と利用可能な製品がある</li>。
	<li>Neuromonitoring チームと連携して、ケース全体の継続的な監視と 3.2 で説明されているようにベースライン neuromonitoring を確立します</li>。
	<li>ニューロナビゲーション システムの仕様に従って表面のマッチング、マーカー、またはポインターの登録を用いた術中神経ナビゲーション システムと術前画像を同期します</li>。
	<li>ステップ 2.2、鞘はすでに場所ではない場合のように脚の付け根アクセスを取得します</li>。
	<li>は、広い骨露出を確保する、ハイパワー ドリルを用いた頭蓋内特定の AVM の場所に合わせて開頭術を実行します。
	<ol><li>は、皮膚と #15 のブレードを使用して帽状腱膜を切開します。ラニー クリップ Bovie 電気焼灼凝固設定 (Bovie 医療製品、クリアウォーター、フロリダ州) を使用しておよび/または皮膚のエッジ上の配置による止血を入手します。予定切開には、基になる筋肉が含まれている場合は、電気焼灼で筋膜/筋を切開します。骨膜エレベーターのある骨から軟部組織の切開フラップを昇降によって頭蓋を公開します。また、頭部移植がこの時閉鎖後手伝いに別々 に収穫できます。フック用軟部組織撤回 Irrigate と止血を入手します。</li>。
		<li>を作成または、3 mm 径のマッチ棒と必要な開頭の周囲に複数のバリの穴ドリル ビット高を使用して電動ドリル システム。追加バリ穴は短く骨カットと、開頭手術を実行する前に multifocally が剥奪されるに硬膜になります</li>。
		<li>骨エレベーターかフット プレート添付と骨の内側の表面を削って頭蓋骨の内側からローカルで硬膜を除去しのフット プレート付きテーパー ドリルでバリ穴を接続することによって、開頭手術を完了硬膜保護。可能であれば、排水のため脳脊髄液 (CSF) 貯水槽への早期アクセスを確保するため開頭手術を計画します</li>。
		<li>はまた、いずれかのフレイジャーの側脳室に外部心室流出を配置 &#39; s やコッヘル &#39; s は CSF の排水のため (4.5.1 のように小さなバリ穴を作成して鋭く #11 刃を使用して硬膜を開く) の後ポイントします。腰椎ドレイン配置約 L3-L4 で Tuohy 針を次の大口径による穿刺腰椎 thecal sac または L4 L5 隙間も CSF の排水のため使用できます</li>。
	</ol></li> <li>骨フラップとバイポーラ電気メスで止血を得ることを除去した後配置 C1 ドリル ビットは、開頭の周囲の骨に小さな穴をあけると確保に硬膜硬膜外腔を閉じるための硬膜のタックを縫合4-0 縫合糸を使用してこれらのサイトで骨。鋭く #11 または #15 のブレードを使用して硬膜を開きます。ない基になる皮質や皮質の血管を傷つけないように細心の注意を取る。小さな痛覚が作成されて、残りの露出された硬膜硬膜の端を上げるし、下役を維持するために削減しながら、ハサミの先端を視覚化するために使用するジェラルド鉗子で Metzenbaum はさみを使用してどちらか十字または c の形をしたファッションで開く皮質構造</li>。
	<li>AVM を切除手術顕微鏡を用いた 17.0 X 10 X 接眼レンズと、約 1.5 倍の倍率可変容量。 5 exoscope などの手術倍率の他の形態を使用もできます。
	<ol><li>開始 (組み合わせを使用して鈍い・鋭い技術のバイポーラ鉗子、曲線の切開刀と) AVM 解剖学を定義し、その余白は、無料を公開するくも膜下空間内で最初の解剖顕微鏡視下切除静脈の排水と無料すべての栄養動脈を切り裂く、近位のコントロールを取得します</li>。
		<li>AVM 郭清、AVM の破裂の高められた危険の充血で動脈フィーダー結果前に静脈還流のオクルー ジョンとの早い段階で識別し、排出を維持する偉大な世話静脈</li>。
		<li>この解剖学を定義すると、動脈の栄養動脈を凝固する彼らは優しくバイポーラ鉗子の先端間容器を押し力、または最大 30 ワットを使用してバイポーラ電気メスを使用して遠位、近位ファッションに AVM を入力すると、微小脳動脈瘤クリップの配置</li>。
		先端を吸引 (郭清術や電気焼灼) の AVM nidus を使用して周りにすぐに脳実質内環状 <li>Dissect バイポーラ鉗子と可変アクション。脳リトラクターを使用する深い解剖の可視化を容易に可能性があります</li>。
		<li>AVM 解剖の終了後、ステップ 4.7.3 のようにバイポーラ電気メスを使用して凝固および/または任意の流出静脈をクリップします。切除の空洞から、AVM を削除します。将来の出血リスクを排除するために全体の巣を削除することが重要です</li>。
		外科的切除がされている場合 <li>を試みた後出血、脳が解凍され、栄養血管と静脈の排水を識別するまで AVM nidus からリモートの血腫の除去を行います。これらのランドマークの後AVM が継続されるステップ 4.7 のようにニダル切除します</li>。
	</ol></li> <li>AVM 摘出後 2.1 2.4 4.4 のステップで置かれた動脈鞘を使用して術中血管造影の手順のように実行します。・ ニダル切除できるように単一または bi 平面の術中血管造影や C アーム透視を使用します</li>。
	<li>は、ステップ 4.7.4 のように、優しく吸収性止血剤と切除キャビティを並べることによってバイポーラ電気焼灼器を使用して細心の止血を入手します。おおよそ 4-0 縫合糸を使用して硬膜の再を閉じたりと、必要に応じて、ペリ頭蓋や合成硬膜移植。置換めっきを用いた骨、フラップを確保、帽状腱膜を閉じるし、皮膚の深い層といずれかのステープルまたは皮膚の縫合を実行中に中断吸収性縫合糸を使用します。脚の付け根の鞘を削除し、ステップ 2.5 のように脚の付け根をセキュリティで保護します</li>。
	<li>Extubate こと、神経学的注視と回復のため ICU に患者を移すと</li>。
</ol> 5。長期フォロー アップ <ol><li>radiographically 確認された完全な AVM 後切除 (いずれかを介して術中または術後のカテーテルを血管造影)、取得 1 と 5 年間の治療後に血管造影カテーテルを介してリモート イメージング</li></ol>。

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結合された血管内治療と手術の管理を開くを介して脳脳動静脈奇形に包括的なアプローチを示します。カテーテルを血管造影は脳動静脈奇形、イメージングのためのゴールド スタンダードです、手術の評価と計画する重要です。術前塞栓手術を簡略化できる最適な戦略的なアプローチを開発する手術、処置のチーム内のコミュニケーションが必要です。たとえば、最も簡単に塞栓 AVM の動脈の送り装置は最も外科的アクセスもあります。ただし、彼らは深いだけ残し、包括的な治療計画の立案の前に塞栓が場合、動脈の送り装置にアクセス手術よりさらに塞栓することがなく困難になるし、づらい可能性があります避けに患者を公開プロシージャ。
総合的に訓練を受けた神経血管外科医の主な利点は、同一の個人がすべての上記の手順を実行することです。ないの 2 つの脳動静脈奇形が丁度同様で、この不均一性病変形態、患者の特性や臨床症状に基づく柔軟な個別治療アプローチを要求します。上記のプロトコルは、最適な術前塞栓術戦略の追求はまた外科医病変の複雑な理解を与える前に切除しようとするとがだけでなく保証します。さらに、静脈血流の閉塞や破裂のリスク拡大進行性の...

脳動静脈奇形 (少将)、動脈と静脈の間の通常毛管ベッドなし間の異常な接続は、ユニークな課題が脳神経外科。サイズに基づいて、深い流出静脈の存在感と説得力のある皮質、1 0.9 からの2 ~ 3% の年次平均破断リスクと、年間 8% まで以前未破裂脳動静脈奇形の出血のリスクが関与を分類しました。3脳動静脈奇形からの出血は死亡率率はほぼ 10%、中等度重度の障害からを有する患者の最大 34% と、重大な合併症に関連付けられています。4以前破裂脳動静脈奇形は、年間出血率、再破裂の比較的低即時の危険が2を増加しています。血腫から質量効果は、急性の介入を要求する場合を除き、その治療関連リスク対病変の予想される自然史を計量後治療はしばしば選択科目ごとに実行されます。5,6
外科的切除は、それはすぐに、決定的に将来の出血リスクを排除小さなアクセスできる脳動静脈奇形の治療の選択肢です。しかし、AVM による動脈瘤、4、7のリスクが高まるだけでなく、脳動静脈奇形、高流量すべて外科手術例の中で最も挑戦的な外科的切除になります。血流量が減少し、ハイリスクの AVM 機能を削除する脳動静脈奇形術前塞栓術は、切除術の技術的な課題を大きく削減できます。
総合的に訓練を受けた血管脳神経外科医は、両方の術前の血管造影および血管内塞栓術だけでなく、オープン切除行うによって決定的に脳動静脈奇形を治療するために一意に配置されます。本明細書で述べるアクセス手術脳脳動静脈奇形の管理用プロトコル (確立されたグレーディング スケール1,8と同様、外科医および学際的な会議評価によって定義) として当院で。

<table><tbody><tr><td>ChloraPrep 滅菌液</td><td>BD、フランクリンレイクス、ニュージャージー州</td><td>260815</td><td>皮膚滅菌用</td></tr><tr><td>リドカイン Hcl 1%</td><td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>局所麻酔薬</td></tr><tr><td>用マイクロパンク 鼠径部アクセスキット</td><td>クックメディカル、ブルーミントン、IN</td><td>G56202</td><td>大腿動脈アクセスに使用</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>テルモメディカル、サマセット、ニュージャージー州</td><td>GR3506</td><td>脳血管造影用診断カテーテルと組み合わせて使用</td></tr><tr><td>脳血管造影診断カテーテル</td><td>テルモメディカル、サマセット、ニュージャージー</td>州 <td>CG416</td><td>脳血管造影用ガイドワイヤーと組み合わせて使用</td></tr><tr><td>オムニペック造影剤</td><td>GEヘルスケア、シカゴ、イリノイ州</td><td>Q9965</td><td>脳血管イメージング用造影剤</td></tr><tr><td>マイクロカテーテルおよびマイクロワイヤー</td><td>Covidian、ミネソタ州プリマス</td><td>105-5091-150、103-0608</td><td>遠位動脈カテーテル法に使用</td></tr><tr><td>オニキス液塞栓症</td><td>Covidian、プリマス、ミネソタ州</td><td>105-7100-060</td><td>AVM塞栓術に使用</td></tr><tr><td>血管シール血管閉鎖装置</td><td>セントジュードメディカル、セントポール、ミネソタ州</td><td>610130</td><td>血管造影/動脈内塞栓術後の大腿動脈閉鎖に使用</td></tr><tr><td>ミダスレックスハイパワードリルシステム</td><td>メドトロニック、ミネソタ州ミネアポリス</td><td>PM700</td><td>開頭術に使用</td></tr><tr><td>マッチスティックドリルビット</td><td>メドトロニック、ミネアポリス、ミネソタ</td>州 <td>10MH30-MN</td><td>開頭術用のバリ穴を作成するために使用</td></tr><tr><td>テーパードリルビット</td><td>メドトロニック、ミネソタ州、ミネソタ</td><td>州 F1/8TA15</td><td>開頭術</td></tr><tr><td>#11および15ブレード外科用メス</td><td>BD バードパーカー、フランクリンレイクス、ニュージャージー州</td><td>を完了する</td>ために使用 372615 <td>血管造影のための鼠径部切開および外部心室ドレーン留置またはAVM切除のための硬膜開口部に使用</td></tr><tr><td>メッツェンバウム解剖ハサミ</td><td>株式会社、ウッドデール、イリノイ州</td><td>52134-01P</td><td>硬膜開口部に使用</td></tr><tr><td>骨エレベーター</td><td>ストールティング株式会社、ウッドデール、イリノイ州</td><td>52169</td><td>内側の頭蓋骨から硬膜を分離するために使用</td></tr><tr><td>ジェラルド鉗子</td><td>ストールティング株式会社、ウッドデール、イリノイ</td><td>州52106-52</td><td>硬膜の開口部と操作に使用</td></tr><tr><td>Microsurgical Instruments</td><td>Accurate Surgical &サイエンティフィック・インスツルメンツ・コーポレーション、ウェストベリー、ニューヨーク</td><td>州ASSI。BML1</td><td>AVM顕微手術</td></tr>用<tr><td>切除用バイポーラ鉗子</td><td>Accurate Surgical &サイエンティフィック・インスツルメンツ・コーポレーション、ウェストベリー、ニューヨーク</td><td>州ASSI。BPNS20423FP</td><td>AVM顕微手術切除に使用</td></tr><tr><td>電気手術ジェネレーター</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>電気外科切断/凝固に使用</td></tr><tr><td>小さな動脈瘤クリップ</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>凝固に適さない動脈AVMフィーダーの閉塞に使用</td></tr><tr><td>脳開創器</td><td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td><td>22.00.06</td><td>深部AVM解剖/切除のための脳の収縮</td></tr><tr><td>用 可変アクション 吸引先端</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>AVM解剖/切除による吸引用</td></tr><tr><td>Fibrillar 吸収性止血剤</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>手術腔内の止血用</td></tr><tr><td>4-0 縫合</td><td>糸 Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>硬膜閉鎖用</td></tr><tr><td>2-0 吸収性縫合糸</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>深部組織閉鎖用</td></tr><tr><td>3-0 ナイロン縫合糸</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>皮膚閉鎖用</td></tr><tr><td>Surgical Staples</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>皮膚閉鎖用</td></tr><tr><td>骨プレーティングシステム</td><td>Biomet, Warsaw, IN</td><td>15-7378-12</td><td>骨弁固定用</td></tr><tr><td>手術用顕微鏡</td><td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td><td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&nbsp;</td><td>AVM顕微手術切除に使用</td></tr><tr><td>腰部外部ドレナージシステム</td><td>Codman Neuro、Raynham、MA</td><td>K964923</td><td>CSFドレナージのための腰部ドレーンの配置に使用</td></tr><tr><td>外部心室ドレナージカテーテル</td><td>メドトロニック、ミネソタ</td><td></td>州 <td>CSFドレナージのための心室カテーテルの配置に使用</td></tr><tr><td>使い捨てレイニー頭皮クリップA</td><td>&E Medical Corporation、ニュージャージー州ファーミングデール</td><td>070-001</td><td>頭皮止血に使用</td></tr></tbody></table>

包括的な血管内治療、脳動静脈奇形のオープン手術の管理

Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

Arteriovenious 奇形 (少将) は重要な罹患率と死亡率と関連付けられ、年間 ~ 3% の破裂のリスクがあります。小さな、アクセス可能な病変のゴールド スタンダードをされている外科的切除で病変、具体的に脳動静脈奇形の治療していかなければなりません。脳動静脈奇形術前塞栓術はニダル血流を減らすし、挑戦的な脳神経外科の手順を簡略化、intranidal または静脈の動脈瘤などハイリスクの AVM 機能を削除できます。ここで、段階的な血管内塞栓術、脳動静脈奇形、オープン切除のための我々 のアプローチと臨床チームは学際的総合的に訓練を受けた神経血管外科医を持つことの利点を強調.開頭術と切除術により積極的な塞栓術と迅速な切除の麻酔の 1 つのセッションを使用して、最終的な塞栓術ステージの直後に計画が含まれます。最後に、正常に段階的塞栓オープン切除による治療を受けた発作精密検査中に診断された未破裂右前頭部 AVM と 22 歳の女性の代表的なケースを提供します。

新しいてんかん発作を呈した 22 歳以前に健康な女性。非造影頭部 CT 急性出血に対する否定的だったが、不完全に特徴付けられた右前頭葉病変を明らかにしました。MRI を示した、約 2.9 x 2.4 cm Spetzler マーティン グレード 3 AVM 優れた上矢状静脈洞と動脈供給しようとして右の大きい枝を介して大規模な流出皮質静脈と右前頭 (図 1)、内中大脳動脈。(図 2) 椎弓根右前大脳動脈の塞栓術で絶頂に達する複数の段階的な血管内塞栓を施行しました。これらの段階的塞栓の完了時は遠位右中と前大脳動脈枝 (図 3)、nidus に残留の供給と遠位の優れた側頭動脈を介して左外頚動脈から間接供給transosseous 担保を介して中硬膜動脈に吻合枝。
同じ包括的に訓練を受けた神経血管外科医、前記内側の流出静脈を早く識別され、保護によって前頭開頭を...

手術は、アクセス可能な arteriovenious 奇形 (少将) のゴールド スタンダードと術前塞栓術は、この手順を簡略化できます。段階的な血管内塞栓術、脳動静脈奇形、オープン切除のための我々 のアプローチを記述する臨床チームは学際的総合的に訓練を受けた神経血管外科医の長所を強調する代表的な臨床例を提供しています.

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

この複合的な介入の全体的な目的は、頭蓋内動静脈奇形を安全に治療することです。まず、術前塞栓術によって血流を減少させ、リスクの高い動静脈奇形の特性を除去します。続いて外科的切除を行い、先行する塞栓術によって手術における技術的な困難さを大幅に軽減できる可能性があります。本プロトコルの目的は、頭蓋内動静脈奇形を安全かつ包括的に治療することです。血管内治療の手技と開頭手術を併用することで、これら複雑で難解な病変への理解を深めていきます。動脈塞栓術を段階的に進めるにつれて、静脈流出路の消失および出血のリスクが高まります。したがって、単回麻酔下の最終的な塞栓術により、塞栓術直後に患者を完全切除術へと移行させることが可能となります。本症例は、破裂したAVMによる頭蓋内出血で発症した22歳の男性です。このSpetzler-MartinグレードIIIのAVMにより、患者は左側の視野欠損を呈していました。患者は、インターベンショナル放射線科の担当医による一連の段階的塞栓術を受けた後、本日治療のために来院しました。今回は、AVMを単一の動脈分布まで縮小させることを目的とした最終段階の塞栓術を行い、その後、根治的な外科的切除へと進めます。本処置の適応となったのは、患者が若年であること、Spetzler-Martinグレード、および破裂の既往歴です。麻酔科チームの協力のもと、全身麻酔を施行した後、患者を透視装置付き手術台の上に仰臥位で配置します。ニューロモニタリングチームと共に、塞栓術に向けた患者の準備を行います。体性感覚誘発電位、経頭蓋運動誘発電位、聴性脳幹反応、および/または脳波を用いて、ベースラインおよび持続的なニューロモニタリング信号を確立します。患者の手術準備が完了した後、まず右大腿動脈シースを留置します。マイクロパンクチャー鼠径アクセスキットを用いて、修正セルジンガー法（modified Seldinger technique）での穿刺準備をしてください。まず、鼠径部を交互に溶液で洗浄し、周辺領域をドレープします。次に、1%リドカインを1〜2 mL皮下注射します。その後、鼠径Cの大腿動脈を触診します。局所麻酔剤を投与した後、マイクロニードルを45度の角度で大腿動脈腔内に挿入します。次に、マイクロワイヤーを挿入し、動脈腔内へと進めます。その後、マイクロニードルを抜き、皮膚に小さな切開を加え、マイクロワイヤーに沿って血管拡張器を挿入します。続いて、マイクロワイヤーと血管拡張器の内筒を抜き、動脈にJワイヤーを挿入します。J-wireを留置したまま、血管拡張器を抜去します。次に、J-wireに沿って5または6 Frenchサイズのシースを血管腔内に挿入します。留置後、J-wireを抜去します。次に、毎秒3〜5フレームで更新される単面または二面透視装置をセットアップします。AVM塞栓術を進めるために、あらかじめ組み立てられた同軸システムを大腿動脈シースに挿入します。次に、透視下で同軸システムを頭側の上行大動脈へと進めます。途中で、可視化のために造影剤を少量ずつボーラス注入します。上行大動脈において、目的のAVM供給血管が分枝している太い血管を診断用カテーテルで選択的にカテーテル化し、ガイドカテーテルを支持のために適切な頸部セグメントまで進めます。その後、診断用カテーテルとガイドワイヤーを抜去し、造影剤を注入して診断的血管造影を行います。その後、標的となるAVM血管へのマイクロカテーテル挿入を補助するために、オーバーレイガイドまたはロードマップ画像を作成します。次に、ガイドカテーテル内にマイクロカテーテルとマイクロガイドワイヤーを挿入し、オーバーレイまたはロードマップガイドの下で目的の穿通枝を選択的にカテーテル化します。造影剤を制御しながら注入し、ナイダスおよび目的の穿通枝を塞栓します。強調表示された症例では、右胎児型後大脳動脈からの穿通枝を塞栓術の最初のターゲットとして選択しました。必要となる溶液の量は病変の大きさに依存します。この工程では、非AVM動脈への塞栓物質の逆流や、流出静脈への遠位塞栓のリスクがあるため、注意してください。ガイドカテーテルを再度挿入し、塞栓状態および親血管の開通性を評価します。目的とするすべてのAVM茎（pedicle）に対してマイクロカテーテルによる処置と塞栓術を繰り返し行い、その際、外科的に到達が最も困難な動脈流入枝を優先してください。AVMの塞栓術が進むにつれて静脈流出路の閉塞や破裂のリスクが高まるため、最終的な積極的塞栓術は、直後に開頭術および切除術が予定されている場合にのみ実施してください。強調された症例では、AVM切除のために直ちに手術室へ転送する前に、合計で2本の後大脳動脈血管柄と3本の中大脳動脈血管柄を塞栓しました。関与する血管の最終診断的血管造影を行い、AVM全体の塞栓状態を評価し、親血管の開通性を確認します。最後に、同軸システムとシースを抜去し、止血デバイスで大腿動脈を固定します。患者が切除のために直接手術室へ運ばれる場合、大腿静脈シースを留置したままにするか、術中血管造影のためにフレキシブルシースに交換します。本の手順は、AVM部位に広範な開頭術を行うことから始まります。理想的には、必要に応じて脳脊髄液槽への早期アクセスによる排液が可能な開頭部位を選択します。脳静脈の十分な還流を確保するように患者をポジショニングします。塞栓術中にすでに設定されている場合はその状態を維持し、そうでない場合は神経モニタリング信号を設定します。ニューロナビゲーションを術前画像と同期させ、レジストレーションを行います。計画的な切開線をマーキングし、手術部位を準備して局所麻酔を投与し、術野をドレーピングします。まず、15番メスを用いて皮膚と帽状腱膜を切開します。次に、電気焼灼器とRaneyクリップを用いて止血を行います。電気焼灼と鈍的剥離を組み合わせて、軟組織フラップを頭蓋骨または頭蓋骨膜のレベルまで挙上します。必要に応じて、この時点で頭蓋骨膜フラップを採取し、後で閉鎖に使用することができます。手術視野を最大限に確保するため、軟組織の牽引にはフックを使用します。次に、高出力ドリルに取り付けた穿孔用ドリルビットを用いて、希望する開頭術部位の周辺に1つまたは複数の穿孔（バーホール）を作成します。骨エレベーターまたはフットプレートアタッチメントを使用して、穿孔の周囲で頭蓋骨内側から硬膜を剥離します。開頭術部位が静脈洞の上にある場合は、開頭部位が静脈洞をまたぐ箇所で下層の硬膜を完全に剥離できるよう、穿孔の位置を計画します。次に、穿孔部位を連結して開頭術を完了させます。テーパードドリルのビットを使用し、硬膜を保護するために高速ドリルにフットプレートアタッチメントを取り付けます。静脈洞の上をカットする際は、細心の注意を払ってください。下層の硬膜から剥離した後、骨を除去します。バイポーラ電気凝固を用いて洗浄および止血を行います。次に、C1ドリルビットで開頭部位周囲の骨に小さな穴を開け、4-0縫合糸を用いて硬膜をこれらの部位で骨に固定し、硬膜外腔を閉鎖するためのタッキング縫合を行います。次に、11番メスを用いて、硬膜を鋭く慎重に切開します。その下にある皮質や血管を損傷させないように注意してください。その後、メッツェンバウム鋏とジェラルド鉗子を用いて、露出した残りの硬膜を十字型またはC字型に切開します。ピンセットを用いて硬膜の端を持ち上げ、切開中はハサミの先端を確認しながら切断します。硬膜切開後、灌流とバイポーラ電気凝固を用いて止血を行います。本術式では該当しませんが、急性破裂による緊急手術の場合、脳の弛緩と流入動脈のマイクロディセクションが可能な程度にのみ、血腫を減圧することが重要です。血腫の完全切除は、手術時にAVMの血管造影では潜在的であった可能性のあるすべての構成要素が特定された後に行うべきです。次に、手術用顕微鏡またはエキソスコープ下でAVMを切除します。まず、鈍的および鋭的剥離を組み合わせてくも膜下腔内で剥離し、AVMの縁と流出静脈を露出させて、AVMの解剖学的構造を明確にします。また、すべての流入動脈を特定して剥離し、近位側でのコントロールを確保します。静脈流出路を閉塞させた後に動脈流入路を閉塞させると、AVMが充血し破裂のリスクが高まるため、流出静脈の特定と保存には細心の注意を払ってください。解剖学的構造を明確にした後、バイポーラ電気凝固器を用い、近位から遠位に向かってAVMに入る流入動脈を凝固させます。バイポーラ鉗子の先端で血管をそっと保持し、最大30Wの電流を流します。バイポーラ鉗子と可変吸引チップを用い、AVMナイダス直上の脳実質内を周方向に剥離します。深部の剥離において視認性を高めるために、脳リトラクターを使用しても構いません。剥離が完了した後、必要に応じて流出血管を凝固させるかクリップで止血します。次に、切除腔からAVMを摘出します。これまでと同様にバイポーラ電気凝固器を使用し、さらに切除腔に吸収性止血剤を緩やかに充填させることで、綿密な止血を行います。AVMを摘出した後、あらかじめ留置した動脈シースを用い、術中シングルまたはバイプレーン血管造影装置、あるいはCアーム透視装置を使用して術中血管造影を行います。提示した症例における右内頸動脈および椎骨動脈の術中血管造影では、AVMの完全摘出が確認されました。十分な摘出が確認された後、4-0縫合糸を用いて硬膜を閉鎖または再近似させ、必要に応じて硬膜グラフトを用います。プレーティングシステムを用いて骨弁を戻して固定し、深層には吸収性断続縫合を、皮膚にはステープラーまたは連続縫合を用いて、ガレアおよび皮膚を閉鎖する。最後に、鼠径部のシースを取り外し、鼠径部を固定する。可能であれば患者を抜管し、神経学的モニタリングと回復のためにICUへ転送する。この二段階の手順の後、患者は短期間の入院を経て、神経学的ベースラインの状態に戻り退院しました。本手法の適用例を改めて示すため、AVM切除に血管内治療と開頭手術を併用した別の症例について検討します。既往歴のない22歳の女性が、新規発症のてんかん発作を呈して来院しました。単純頭部CTでは急性出血は認められなかったが、詳細不明の右前頭部病変が認められた。MRIでは、右上前頭回内に約2.9 by 2.4 cmのSpetzler-MartinグレードIIIのAVMが認められ、上矢状静脈洞へと向かう太い皮質流出静脈と、右中大脳動脈の太い分枝からの動脈供給が確認された。患者は段階的な血管内塞栓術を複数回受け、最終的に右前大脳動脈脚の塞栓術が施行された。これらの段階的塞栓術の完了時点で、右中大脳動脈および前大脳動脈の遠位枝を介したナイダスへの残存血流と、骨貫通側副路を介して中硬膜動脈と吻合していた左外頸動脈の遠位上側頭動脈枝からの間接的な血流が認められた。その後、患者に前側頭側頭開頭術を施行し、まず内側の流出静脈を特定して保護した。また、すべての流入動脈を特定し、バイポーラ凝固および切断を行うことで、AVMナイダスの摘出前に段階的な血流遮断を達成した。術中および術後のカテーテル血管造影により、完全切除が確認されました。術後1ヶ月の時点で、患者の神経学的状態は安定しており、抗てんかん薬の漸減が行われていました。また、1年後に遅延性脳血管イメージングを行う計画となりました。本症例および図例で紹介した症例は、これらの複雑な病変に対する血管内治療と外科的手法の併用アプローチの有用性を示すものです。私たちは、病態生理学および解剖学的構造を詳細に理解すること、そして破裂、進行性閉塞、または脳卒中のリスクから患者を保護することの重要性を実証してきました。同様に、手術の全過程にわたって患者をサポートする神経麻酔科医、ニューロモニタリング担当者、および神経集中治療の専門家の存在も極めて重要です。以上の理由から、本手技は症例数の多い経験豊富なセンターで実施されることが最適であると考えられます。

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Research

JoVE Journal

Neuroscience

神経科学

前の動脈瘤クリップの配置にし、後の動脈血流を評価するための超音波フロープローブを利用した脳動脈瘤の外科的閉塞の説明。...

術中フローアセスメントを用いた中大脳動脈瘤の顕微クリップ閉塞

分岐人間の脳動脈瘤を模倣する動脈分岐部動脈瘤の顕微作成のための最適化手法が説明されています。静脈のポーチは、両方の総頚動脈の人工的に作られた真の分岐部に縫合する。容易に顕微技術と積極的な術後の抗凝固療法と鎮痛が最小化罹患率と高い動脈瘤の開存率につながる。...

ウサギモデルにおける顕微静脈ポーチ動脈 - 分岐瘤：技術的側面

出典: Rennert, R. C., et al.脳動静脈奇形の包括的な血管内および開腹外科的管理。 J. Vis. 経験。(2017)。このビデオは、人間の脳における脳動静脈奇形 (AVM) の開腹外科的切除を示しています。この手順には、骨弁の作成、くも膜下腔へのアクセス、栄養動脈とドレナート静脈の特定と閉塞、AVM...

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永久的な脳血管閉塞<em&gt;経由</em&gt;ダブルリガチャーと離断

動脈瘤クリッピングのための低侵襲性の親指サイズのpterional開頭術は、全国平均に比べて低いコストで、より短い入院で私たちの患者を与えています。...

未破裂前方循環動脈瘤の外科手術用クリップの連結のための低侵襲親指サイズのPterional開頭術

この原稿は、マウスからの脳内細動脈(実質細動脈、貫通細動脈、前毛細動脈を含む血管のグループ)を単離するためのシンプルで再現性のあるプロトコルを説明しています。これは、圧力筋造影、免疫蛍光、生化学、および分子研究に使用されます。...

単離および脳実質細動脈のカニューレ挿入

急性虚血性脳卒中患者の結果は、脳血流の迅速な復元に依存します。このプロトコルは、ペリ手続きタイミングを最小限に抑え、入院からできるだけ短く再灌流までの時間をレンダリングによってこのような患者の管理の最適化を目指しています。...

急性期脳梗塞に対する血管内治療の最適化された管理

ここでは、血管内デバイスの評価のために、ウサギの巨大分岐動脈瘤のマイクロサージェリー作成のための技術について説明します。...

血管内デバイスの評価のためのウサギにおける巨大分岐動脈瘤の顕微手術的作成

このプロトコルは、研究者が修正されたLonga外部頸動脈法を使用してマウスで中大脳動脈閉塞手順を実行するためのステップバイステップのガイドを提供します。この記事で紹介する変更は、中大脳動脈閉塞の精度を高め、完全な再灌流を確保することを目的としています。...

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ラット中大脳動脈の血管縫合閉塞による局所脳虚血モデル

学ぶ脳動静脈奇形の包括的治療法。術前塞栓術で血流を減少させ、外科的切除の技術的困難性を軽減する。血管内治療と開頭手術を組み合わせた多職種アプローチにより、複雑な病変の安全な管理と患者転帰の改善を実現する。

包括的な血管内治療、脳動静脈奇形のオープン手術の管理

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