Name: 小型大動脈瘤患者におけるステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-05-21T14:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 17 s
Description: 学ぶステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術。小型大動脈瘤患者におけるプロテーゼ患者不適合を回避する信頼性の高い外科的手法と冠動脈再植込みの管理について解説します。

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この研究は、Swiss Cardiovascular FoundationからRTへの助成金によって支えられました。

<ol><li>Bonow, R. O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Focused+update+incorporated+into+the+ACC%2FAHA+2006+guidelines+for+the+management+of+patients+with+valvular+heart+disease%3A+A+report+of+the+American+College+of+Cardiology%2FAmerican+Heart+Association+Task+Force+on+Practice+Guidelines+%28Writing+Committee+to+Revise+the+1998+Guidelines+for+the+Management+of+Patients+With+Valvular+Heart+Disease%29%3A+endorsed+by+the+Society+of+Cardiovascular+Anesthesiologists%2C+Society+for+Cardiovascular+Angiography+and+Interventions%2C+and+Society+of+Thoracic+Surgeons%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.</a> Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).</li>
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<li>Pibarot, P., Dumesnil, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prosthesis-patient+mismatch%3A+definition%2C+clinical+impact%2C+and+prevention%5BTitle%5D)+AND+%22Heart%22%5BJournal%5D)">Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention.</a> Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).</li>
<li>Pibarot, P., Dumesnil, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Hemodynamic+and+clinical+impact+of+prosthesis-patient+mismatch+in+the+aortic+valve+position+and+its+prevention%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Am.+Coll.+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention.</a> J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).</li>
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<li>Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Root+replacement+using+stentless+valves+in+the+small+aortic+root%3A+A+propensity+score+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis.</a> Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).</li>
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<li>El-Hamamsy, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Rate+of+progression+and+functional+significance+of+aortic+root+calcification+after+homograft+versus+freestyle+aortic+root+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement.</a> Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).</li>
<li>Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ten-year+outcome+after+aortic+valve+replacement+with+the+Freestyle+stentless+bioprosthesis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis.</a> Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).</li>
<li>Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Midterm+outcome+after+aortic+root+replacement+with+stentless+porcine+bioprostheses%5BTitle%5D)+AND+%22Eur.+J+Cardio-thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses.</a> Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).</li>
<li>Tavakoli, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Full-root+aortic+valve+replacement+with+stentless+xenograft+achieves+superior+regression+of+left+ventricular+hypertrophy+compared+to+pericardial+stented+aortic+valves%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Cardiothorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves.</a> J. Cardiothorac. Surg. 10, 15(2015).</li>
<li>Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+root+replacement+with+the+Freestyle+stentless+porcine+aortic+root+bioprosthesis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis.</a> Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).</li>
<li>Dapunt, O. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stentless+full-root+bioprosthesis+in+surgery+for+complex+aortic+valve-ascending+aortic+disease%3A+a+single+center+experience+of+over+300+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Eur.+J.+Cardiothorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients.</a> Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).</li>
<li>Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Training+surgeon+status+is+not+associated+with+an+increased+risk+of+early+or+late+mortality+after+isolated+aortic+valve+replacement+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiol.+J%22%5BJournal%5D)">Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery.</a> Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).</li>
<li>D'Agostino, R. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Society+of+Thoracic+Surgeons+Adult+Cardiac+Surgery+Database%3A+2016+Update+on+Outcomes+and+Quality%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality.</a> Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).</li>
<li>Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparative+rest+and+exercise+hemodynamics+of+23-mm+stentless+versus+23-mm+stented+aortic+bioprostheses%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses.</a> Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).</li>
</ol>

著者は何も開示することはない。

<html>本研究では大動脈根の小さい患者のステントレス大動脈異種移植を用いた大動脈弁置換術の外科的手法の詳細を報告している。早期の罹患率と死亡率は非常に低く、他の報告書と比較して優れている7 。高度に石灰化された冠動脈口がこの技術の解剖学的制限を構成する。この技術のもう一つの欠点は、より長い手術時間を許容しない一般的でない状態の患者であることである。これらの症例では、大動脈根拡張の有無にかかわらず、標準的なステント留置した心膜大動脈弁置換術が、より要求の厳しい全ステントレス大動脈異種移植片挿入より好ましいはずである6 。 このプロトコルは、近位吻合のための6つのランニング4/0ポリプロピレン縫合糸を必要とする。他の著者14によって使用された複数の中断された縫合糸と同様に、近位吻合のためのこの技法は、近位吻合に対する張力のより良い分布をもたらし、したがって、縫合線のプリーツを回避する。複数の中断された縫合糸と比較して、...

65歳以上の患者には、生物学的大動脈弁置換術が推奨される1 。小さな大動脈根を有する患者では、製造業者によって与えられた標識されたサイズに基づくステント付生物学的弁置換術の移植は、機能的な必要性を満たさない可能性がある。この状況では、Rahimtoolaはまず、プロテーゼ患者ミスマッチ（PPM）を次のように記述しました。「 患者への挿入後の有効な人工弁領域が正常なヒト弁の面積よりも小さい場合、ミスマッチが存在すると考えることができます。 。弁プロテーゼの有効オリフィス面積は、患者の体の大きさ、より一般的には患者の体表面積に関連するものでなければならない。小さすぎる人工弁の血行力学的帰結は、異常に高い経皮的勾配3である。経皮的勾配とエフェクトとの関係は、身体表面積（EOAI）に指数化された開口面積は曲線であり、その勾配は、指数化されたEOAが0.8〜0.9cm 2 / m 2未満で指数関数的に増加する。この関係に基づいて、0.85cm 2 / m 2未満のEOAIは、大動脈位4の PPMの閾値と一般にみなされる。初期および後期の臨床転帰に及ぼすPPMの影響は議論の余地がある。しかし、PPMは左室肥大の退行に負の影響を与え、したがって左室機能の正常化および症状の軽減に影響することが報告されている4 。持続性の左心室肥大は、不整脈および突然の心臓死のリスク増加と関連している5 。 したがって、可能な限りPPMを避けることが望ましい4 。計画された大動脈弁置換術のための予測可能なPPMの場合選択肢は、1）患者の合併症がより大きいプロテーゼを埋め込むために技術的に要求される手術技法を禁じる場合、2）大動脈根を拡大して収容するためにステント付き心膜弁の移植に起因するPPMを受け入れる場合ステントレス生体弁7または同種移植片8を移植するために、より大きなステント弁置換術6または3）を使用する。 大動脈根の拡張は、周術期の出血を増強し、再胸骨切開術を必要とし、早期死亡率を増加させると報告されている9 。大動脈同種移植片は、経験豊富な外科医によって移植された場合、優れた血行動態プロファイルおよび良好な長期結果を有し得る。しかし、それらの利用可能性が限られており、石灰化の速度が速いため、大動脈同種移植片は、対応するブタのステントレス大動脈よりも適さない生物学的弁置換物である人工血管10 。 同種移植片の不足と欠点は、代替の生物学的弁代替物の概念と発達を促した。この目的のために、ステントレス大動脈異種移植を臨床診療11に導入した 。一方では、厄介な縫合リングの除去により、ステントレス大動脈異種移植は、同種移植の血行力学的利点を再現することができる。他方、抗石灰化技術を適用した結果、ステントレス大動脈異種移植片の耐久性は、同種移植片11の寿命に適合し、さらにそれを超えるように最適化されている11 。ステントレス大動脈異種移植片の血行力学的利点は、完全根移植によって完全に達成される12 。副冠動脈および根の包埋技術とは対照的に、完全根移植は、ステントレス大動脈異種移植を大動脈弁輪の上部に配置し、内部には配置しない。この事実とステントレス弁代替物の最大の内部機能径の実施を可能にするフルルート植え込み技術を選択することの根拠を説明している。さらに、バルサルバ洞を弁小葉と共に一括して保存することは、より生理学的な開閉運動に有利であり、したがって小葉の平均余命がより長くなる。この利点は、長期的な結果の改善にさらに寄与する12 。 しかしながら、出血の可能性の増大および冠状動脈吻合術の歪みの可能性に関する懸念は、多くの心臓外科医が、ステント付生体弁を用いた古典的な大動脈弁置換から、フルルート置換で代表されるより技術的に要求される手順に移行することを防止するステントレス大動脈異種移植片。 ステントレス大動脈異種移植の潜在的な血行動態上の利点を考慮して、我々はフルロ大動脈弁置換術を必要とする小大動脈の根を有する患者においてPPMを回避するための移植（ 表1 ）。これらの患者では、新たに移植された大動脈弁について、0.85cm 2 / m 2より大きい投影EOAIを達成することが目的である。この意図は、0.85cm 2 / m 2未満の投影されたEOAIを有する弁置換術用の容認できないほど高い経橈骨勾配を示すPibarotおよび共同研究者の報告に基づいており、その後症状の不完全な軽減および有害な結果3,4 。術前心エコー検査で20mm未満の大動脈輪径を有する成人患者を最初に同定した後、患者はさらに1.6m 2より大きい体表面積を有するように選択される。この患者のサブグループでは、19mmステント心膜大動脈弁（EOA：1.28cm 2 </0.85cm 2 / m 2未満の投影EOAIをもたらすであろう。このプロトコルでは、これらの患者は、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植の候補である。大動脈弁を切除した後、術中に最終決定を下す。ステント付き心膜大動脈弁用の19mmバルブサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過し、患者が血行力学的に安定であり、より長い操作に耐えることができれば、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植が行われる。 ステントレス大動脈異種移植片の場合、市販の2つの弁代用品を同じ意味で使用しています（詳細は表の表を参照 ）。両方の弁は、大動脈弁を有するブタ大動脈根から調達される。これらは、低圧（0〜2mmHg）の固定プロセスを用いて調製され、1つのバルブおよびαアミノオレイン酸（AOA）抗caに対して抗石灰化（ 例えば、 XenoLogiX）もう一方のための石化処理。ステント留置された心膜弁の19mmサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過する患者では、大動脈弁輪内のステントレス大動脈異種移植片の23mmサイザーは、23mmの大動脈外ステントレス異種移植片が、選択される。このプロトコルは、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植の技術を詳細に説明し、近位縫合線および冠動脈吻合の管理に重点を置いている。この手法と代替オプションの制限について説明します。

<table><tbody><tr><td>心臓手術インフラ:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Heart Lung Machine</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. 動脈カニューレ</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>心房小道静脈カニューレ 34/48Fr.</td><td>メドトロニック</td><td>93448</td><td></td></tr><tr><td>LVベントカテーテル17Fr。</td><td>エドワーズ</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>アンテグラード 9Fr. 心臓麻痺カニューレ</td><td>エドワーズ</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>逆行性 14Fr. 心臓麻痺カニューレ&nbsp;</td><td>エドワーズ</td><td>NPC014&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>冠状動脈口カニューレ90&deg;</td><td>メドトロニック</td><td>30155</td><td></td></tr><tr><td>冠状動脈口カニューレ45&deg;</td><td>メドトロニック</td><td>30255</td><td></td></tr><tr><td>名前</td><td>会社</td><td>カタログ番号</td><td>コメント</td></tr><tr><td>Valve subsitutes:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm</td><td>Edwards</td><td>2500P-23</td><td>anti-calcification XenoLogiX治療</td></tr><tr><td>ステントレス大動脈異種移植片 サイザー 23 mm</td><td>エドワーズ</td><td>1170</td><td></td></tr><tr><td>ステントレス大動脈異種移植片 フリースタイル 23 mm</td><td>メドトロニック</td><td>FR995-23</td><td>α アミノオレイン酸 (AOA) 抗石灰化治療</td></tr><tr><td>ステントレス大動脈異種移植片 サイザー 23 mm</td><td>メドトロニック</td><td>7900</td><td></td></tr><tr><td>電気焼灼</td><td>Covidien</td><td>Force FXTM</td><td></td></tr><tr><td>名前</td><td>会社</td><td>カタログ番号</td><td>コメント</td></tr><tr><td>縫合糸:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Polypropylene 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>Polypropylene 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>Polypropylene 6/0</td><td>Ethicon</td><td>EH7400H</td><td></td></tr><tr><td>ポリ酪酸コーティングを施した編組ポリエステル 2/0 結紮&nbsp;</td><td>エチコン</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>マイクロナイフシャーポイント&nbsp;</td><td>タイコヘルスケアPTY&nbsp;</td><td>78-6900</td><td></td></tr><tr><td>名前</td><td>会社</td><td>カタログ番号</td><td>コメント</td></tr><tr><td>Drugs:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche Pharma</td><td>N05CD08</td><td></td></tr><tr><td>Rocuronium</td><td>MSD Merck Sharp &ドーム&nbsp;</td><td></td><td></td>M03AC09</tr><tr><td>プロポフォール</td><td>フレゼニウス カビ</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>フェンタニル</td><td>アクタビス</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td>ヘパリン</td><td>ブラウン</td><td>B01AB01</td><td></td></tr><tr><td>プロタミン</td><td>メダ ファーマシューティカル</td><td>V03AB14</td><td></td></tr><tr><td>Name</td><td>会社名</td><td>カタログ番号</td><td>コメント</td></tr><tr><td>Instruments:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cooley血管大動脈クランプ</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC40810-16</td><td></td></tr><tr><td>解剖鉗子 Carpentier</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>はさみ メッツェンバウム</td><td>ドラクロワ・シュヴァリエ</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>ニードルホルダー ライダー・</td><td>ドラクロワ・シュヴァリエ</td><td>DC51130-20&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>解剖鉗子DeBakey</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>マイクロ持針器 ジェイコブソン</td><td>・ドラクロワ・シュヴァリエ</td><td>DC50002-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>マイクロサイザージェイコブソン</td><td>ドラクロワシュヴァリエ</td><td>DC20057-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>肺レトラクタ</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>Allis clamp</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>オーShaugnessy Dissector</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr><tr><td>18ブレードナイフ</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>Leriche止血クランプ</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555</td><td></td></tr><tr><td>Name</td><td>Company</td><td>カタログ番号</td><td>コメント</td></tr><tr><td>データ分析:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mann-Whitneyとカイ2乗検定</td><td>GraphPad</td><td>Prism 7</td><td></td></tr></tbody></table>

小型大動脈瘤患者におけるステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術

Full-root Aortic Valve Replacement by Stentless Aortic Xenografts in Patients with Small Aortic Roots

小動脈の根が大動脈弁置換術を必要とする大動脈弁置換術を受けている患者では、ステント留置した心膜弁の埋め込みは、機能的な必要性を満たさない可能性がある。 0.85cm 2 / m 2未満の体表面積に指数化された有効オリフィス面積につながる小さすぎるステント付き心膜弁の埋め込みは、プロテーゼ - 患者ミスマッチ（PPM）とみなされる。 PPMは、左心室肥大の退行、したがって左心室機能の正常化および症状の緩和に悪影響を与える。持続性の左心室肥大は、不整脈および突然の心臓死のリスクの増加と関連している。予測可能なPPMの場合、3つの選択肢がある：1）患者の併存疾患がより大きなプロテーゼを移植する技術的に要求の厳しい手術技法を禁ずるときに、ステント付き心膜弁の移植に起因するPPMを受け入れる、2）より大きいステント弁置換術を受け入れるための大動脈根、または3）ステントレス生体弁または同種移植片を移植する。ステントレス大動脈異種移植の完全根移植は、ステント留置した心膜弁による古典的大動脈弁置換術と比較して、所与の患者に3〜4mmのより大きな弁を移植する可能性を提供し、経皮的勾配を著しく減少させる。しかしながら、多くの心臓外科医は、ステントレス心臓弁を用いた古典的な大動脈弁置換術を、ステントレス大動脈異種移植の技術的に困難なフルルート移植に変えることには消極的である。ステントレス大動脈異種移植の潜在的な血行動態上の利点を考慮して、我々は大動脈弁置換術を必要とする小動脈の根を有する患者においてPPMを避けるためにフルルート移植を採用した。ここでは、ステントレス大動脈異種移植片の完全根移植のための技術を詳細に説明し、近位縫合線の管理に重点を置き、d冠動脈吻合である。この手法と代替オプションの制限について説明します。

統計分析 23mmのサイズの移植されたステントレス大動脈異種移植片の体表領域（EOAI、cm 2 / m 2 ）に指標付けされた投影有効面積の平均値を平均±SDとして表し、ステント付心膜弁の計算されたEOAI すなわち、 19mm）を、ノンパラメトリックマンホイットニー検定を用いて評価した。表2において、連続変数は、ノンパラメトリックマンホイットニー検定とカイ二乗検定によるカテゴリー変数を用いて比較される。統計分析は、市販のソフトウェアを用いて実施し、統計的有意性はp &lt;0.05に設定する。 有効オリフィス面積大動脈の根が小さい患者では（ 図...

ステントレス大動脈異種移植による大動脈弁の大動脈置換術は、小動脈の根が小さい患者では実行可能な選択肢である。近位縫合線および冠状動脈吻合の管理に重点を置いて、ステントレス大動脈異種移植片の全ルート移植のための技術を説明し、その限界および代替選択肢について論じる。

In patients with small aortic roots who need an aortic valve replacement with biological valve substitutes, the implantation of the stented pericardial ...

この手術手順の全体的な目的は、大動脈弁置換術を受ける大動脈基部が小さい患者に対し、ステントレス大動脈異種移植片の信頼性と再現性の高い全基部植込術を提供することです。この手法の主な利点は、大動脈弁輪が小さく大動脈弁置換術を受ける患者において、プロステーシス・ペイシェント・ミスマッチ（ppm）を回避するための優れた選択肢となることです。また、この方法は、大動脈基部手術中などの冠動脈の再植込に関する重要な疑問を解決する上でも有用です。正中胸骨切開により心臓へ外科的にアプローチし、人工心肺を導入した後、大動脈基部を植込準備します。要約すると、鉗子と18番メスを用いて大動脈開口部を広げ、メッツェンバウム剪刀で大動脈を横断します。その後、右冠動脈口および左冠動脈口の存在を確認します。次に、右冠尖、非冠尖、および左冠尖を切り出します。非冠バルサルバ洞壁の上端から基部に向かって垂直に切開し、準備を完了させます。これで、近位吻合を開始します。各大動脈弁尖接合部の上の保持縫合を留置した後、ゼノグラフトの外側から内側へ縫合を開始し、左冠状静脈洞の最下点に針を通します。最初の縫合点から2 mm左側に次の縫合点を作ります。次に、助手の補助を得ながら、冠状静脈洞間の接合部まで連続縫合を行います。次に、1つ目の縫合部位から右に2 mmの位置にある大動脈環から、2つ目の縫合を開始します。これらの縫合糸を心室側から外側に向けて通します。続いて、ゼノグラフトの縫合リング上の2つ目の縫合部位から2 mm横の位置に、3つ目の縫合を置きます。右冠尖と無冠尖の間の交連まで縫合し、3本目の縫合糸の両端を牽引します。次に、右冠尖と無冠尖の間の交連に4本目の縫合糸を配置し、無冠尖の中央まで縫合します。続いて、無冠尖の中央から無冠尖と左冠尖の間の交連まで5本目の縫合糸を縫い進めます。最後に、5番目の縫合の終点から1番目の連続縫合の終点に向けて、最後の縫合を行います。配置後、グラフトが大動脈弁環に密着するまで6番目の縫合糸をゆっくりと引き、その後、縫合糸をまとめて結紮します。次に進む前に、近位縫合線および冠動脈口の周囲を洗浄してください。吻合部に針穴の間の隙間がないか確認します。まず、左冠動脈口をグラフトの左冠動脈新吻合口に再接続して、冠動脈吻合を開始します。6/0ポリプロピレン連続縫線を用い、左冠動脈新吻合口の最深部から内側から外側に向かって最初の針を通し、次に左冠動脈口の最深部へ外側から内側に向かって針を通します。1針目の右側に2針目をかけます。次に、グラフトの左冠動脈新開口部から患者の左冠動脈開口部へと縫合を続けます。その後、2つの縫合糸を一緒に結紮します。次に、メスを用いて、グラフトの結紮した右冠動脈を切り除き、グラフトの右洞と非冠洞の間の交連に向かって開口部を水平に広げることで、グラフトに右冠動脈の新造口を作成します。その後、右冠動脈口の下縁の左端に連続縫合を置きます。内側から外側に向かって縫い、右冠動脈の下縁の左端にある新造口に針を通します。次に、組織を寄せ合わせます。2回目の中縫い（ステッチ）を1回目の右側に通し、縫合糸を右冠動脈吻合部の右側の隆起の中央まで持っていきます。ここから、患者の組織の外側から内側へ、そしてグラフト組織の内側から外側へと、左側から縫合を続けます。ランニング縫合が完了したら、端同士を結紮します。最後に、繰り返し順行性心筋保護液投与を行うため、左冠動脈口と右冠動脈口にそれぞれ1本ずつ、計2本の冠動脈口カニューレを留置します。下縁の左端から5/0ポリプロピレン糸によるランニング縫合で遠位側吻合を開始し、右縁の中央まで縫合を続けます。移植組織では内側から外側へ、患者の組織では外側から内側へ、2 mmの間隔で等間隔に縫合します。次に、縫合糸の左端を用いて、吻合部の前方において、移植組織では外側から内側へ、患者の組織では内側から外側へ、等間隔に縫合を続けます。閉鎖後、縫合糸の両端を結び合わせます。次に、左室ベントを穏やかに吸引しながら、大動脈クロスクランプをゆっくりと外します。その後、右室上の肺リトラクターを取り除きます。有効弁口面積指数は患者の体表面積から算出され、人工弁の患者ミスマッチの予測に使用できます。大動脈根部が小さい患者において、19 mmのステント付き心膜弁を使用するとミスマッチが生じます。しかし、ステントレス大動脈異種移植片を植え込むことで、有効大動脈弁口面積（EOAI）が大幅に拡大し、ミスマッチの問題は予想されません。小大動脈根部におけるステントレス大動脈異種移植片植込術の手術データを、ステント付き心膜弁について報告されている同様のデータと比較しました。異種移植片を使用した群では、大動脈遮断時間、人工心肺使用時間、および手術時間がいずれも長くなりましたが、30日後の罹患率および死亡率は同等に良好でした。この手技を行う際は、冠動脈口を十分に可動化させることが重要です。ステントレス大動脈異種移植片の全根部植え込みは極めて繊細な操作となるため、複数の半連続縫合を用いて近位吻合部の張力を均等に分散させるなど、常に十分な注意を払う必要があります。

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Research

JoVE Journal

Medicine

医学

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このプロトコルの目的は、右前のミニ開胸して中心部大動脈送血法の低侵襲大動脈弁置換術のテクニックの詳細に説明することです。この手法が潜在的患者の快適性を高める、術後合併症を減らすことによって、滞在期間、グローバル...

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げっ歯類におけるヘテロトピック心臓弁移植のための簡略モデル

我々は、ロス処置をシミュレートするために、下行大動脈への肺根移植のマウスモデルを確立する方法を実証する。このモデルは、全身位置における肺自家移植片リモデリングの中長期評価を可能にし、その適応を促進するための治療戦略を開発する基礎となる。...

ロス手術のげっ歯類モデル:全身位置における同系肺動脈移植移植

この研究は、成体羊モデルにおいて自己拡張可能なニチノールステントを使用することにより、天然の肺弁位置に移植するための自家肺弁を開発することの実現可能性および安全性を実証する。これは、右室流出路機能障害を有する患者に対する経カテーテル肺弁置換術の開発に向けた一歩である。...

成体ヒツジモデルにおける自己拡張性ニチノールステントを有する自家心膜からの経カテーテル肺弁置換

このプロトコルは、ブタの上行大動脈バンディングに対する低侵襲外科的処置について説明しています。...

ブタの大動脈弁狭窄症の低侵襲モデル

このプロトコルは、大動脈弓に裂傷がない場合に急性A型大動脈解離の患者において、有窓ステントグラフトによる大動脈弓全体の血管内カバレッジと組み合わせた上行大動脈置換術について説明しています。...

A型大動脈解離のための新規で革新的なハイブリッド技術

学ぶステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術。小型大動脈瘤患者におけるプロテーゼ患者不適合を回避する信頼性の高い外科的手法と冠動脈再植込みの管理について解説します。

小型大動脈瘤患者におけるステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術

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