手法: 超選択的副腎静脈サンプリング

このインターベンショナル放射線学的検査の全体的な目的は、副腎疾患に関連する大結節および微小結節の位置を正確に検出することです。超選択的副腎静脈サンプリング（ssAVS）の主な利点は、アルドステロン産生腺腫という極めて小さな腫瘤を検出できることです。私たちは、従来のカテーテルが時に小さな分枝静脈に挿入されることがあると気づいたとき、初めてこの手法を考案しました。

そこで、マイクロカテーテルの使用を導入しました。この新型のカテーテルを分枝静脈のより深部まで挿入することは非常に困難です。そのため、本手技は視覚的なデモンストレーションによって説明するのが最適です。

患者を診察台に案内します。まず、薬剤投与のために上腕または左脚に静脈ラインを確保します。次に、採血部位の皮膚を清浄します。

患者に局所麻酔を施します。麻酔後、右大腿静脈上の皮膚を消毒し、副腎静脈サンプリングを行うためのアクセスシースを挿入します。次に、デジタルサブトラクション血管造影を用いて精細な画像を収集します。

生理食塩水で希釈したイオプロマイドを、マイクロカテーテルを介して組織内に緩やかに注入します。その後、画像を収集します。親カテーテルの先端を、適切な角度と深さで左副腎に留置します。

マイクロカテーテルの留置には、正確な配置が不可欠です。次に、血漿アルドステロンおよび血漿コルチゾールの濃度を測定するため、ゆっくりと血液サンプルを採取します。この工程を、左中心副腎静脈、左腎静脈、右腎静脈、下大静脈（IVC）、および右中心副腎静脈について繰り返します。

右副腎静脈のサンプリングは、左副腎静脈カテーテルの代わりに右副腎静脈カテーテルを使用する点を除けば、左側と同様に行います。すべての血液検体を採取した後、静脈ラインを通じて合成副腎皮質刺激ホルモンであるcosyntropinを200 µg初回投与します。cosyntropinの初回投与から30分後に、cosyntropinの持続投与を開始します。

コスイントロピンの初回ボーラス投与から15分後に、副腎静脈から血液サンプルを採取します。まず、従来の手法を用いて採取します。次に、上述の超選択的手法を用いて採取します。

次に、血管造影を用いて、カテーテルの先端を分枝静脈のいずれかに誘導します。患者が深く呼吸しすぎないようにしてください。垂直角度が変わる可能性があるためです。その後、ガイドワイヤーとともに、生理食塩液を満たしたマイクロカテーテルを挿入します。

マイクロカテーテルを通じて、少量の生理食塩水で希釈した造影剤を注入し、慎重に静脈造影を行い、血液サンプルを採取します。次に、親カテーテルの先端を次の枝静脈に向け、別の血液サンプルを採取します。この工程をすべての枝静脈に対して繰り返します。

副腎静脈サンプリングの後、左総静脈および右大腿静脈から血液サンプルを採取します。次に、カテーテルとアクセスシースを抜去します。その後、2か所の穿刺部位を圧迫して包帯で固定し、直ちに血液分析に進みます。

診断済みの46歳のPA女性が症状を呈して来院しました。13年前に副腎切除術を受けていましたが、腹部CTスキャンにより右副腎静脈に22ミリメートルの腫瘍が認められました。静脈造影では、腫瘍が外側枝静脈まで伸展しており、腺腫から大量の血液が流出していることが示唆されました。

超選択的サンプリングを用い、静脈造影による確認後、側枝静脈から血液を採取した。次に、さらなる血液サンプルを得るため、上枝および下枝静脈にマイクロカテーテルを挿入した。分析の結果、血漿アルドステロン濃度（PAC）は中心静脈と側枝静脈の両方で高値であったが、上枝および下枝静脈のPACレベルは正常であった。

各血管におけるコルチゾールまたはPCCの値は同等であり、コルチゾールの産生が均一であることが示唆された。その後、患者は副腎部分切除術を受け、病理診断により診断が確定した。多くの細胞でアルドステロン合成酵素が発現しており、少数の細胞でステロイド11β-水酸化酵素が発現していた。

隣接する正常な副腎では、球状層にアルドステロン合成酵素は発現していませんでしたが、ステロイド11β-水酸化酵素は正常に発現しており、コルチゾールの産生は正常であることが示唆されました。したがって、病理所見は超選択的サンプリングの結果と一致しており、手術後に患者の血圧は降圧薬を使用せずに正常化しました。この処置を行う際は、マイクロカテーテルを完全に挿入することが非常に重要です。

この手技に習熟すれば、約90分で完了させることができます。本手法の開発により、原発性アルドステロン症における高血圧の診断と治療が改善されました。実際、ssAVS検査の研究結果は、ol-ten-oh-eezまたはステロイド合成酵素を用いた手術検体の病理結果と常に一致しています。