Name: 上部尿路尿道尿道癌に対する全腹腹腔鏡下腎摘出術中の末端尿管の技術的改変 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-11-22T14:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 39 s
Description: 学ぶ全腹腹腔鏡下腎摘出術における新しい手術技法。臍側腸骨稜を切断することで術野を広げ、末端尿管の処置を容易にし、手術時間の短縮と合併症リスクの低減を実現する革新的アプローチを探索する。

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本研究は、CAMS医療イノベーション基金(No. 2018-I2M-1-002)が主催しました。

ここで説明するすべての方法は、北京病院の倫理委員会によって承認されています。手術のための適応症と禁忌は、上尿路尿路細胞癌に関する欧州泌尿器科学会のガイドラインに従っています。
1. 操作機器
<ol><li>腹腔鏡画像システム、肺炎腹腔の画像、および超音波メスの可用性を確保します。</li>
</ol>2. 運転準備
<ol><li>手術前に腸の浄化で患者を準備します。麻酔科医に手術前に患者の麻酔リスク評価を行いさせる。手術前にアスピリンを服用する患者に服用を中止し、服用を中止する。</li>
	<li>手術部位の周りの皮膚を準備します。</li>
	<li>手術の30分前にすべての患者に静脈内抗生物質を静脈内投与する。セフロキシムナトリウム1.5gを0.9%塩化ナトリウム溶液100mLで使用してください。</li>
	<li>全身麻酔を投与する前に、患者を手術台の上に置く。</li>
	<li>全身麻酔の後、患者の健康な側面を腰に60°リクライニングで置き、患者は手術台のV字型の位置にある。</li>
</ol>3. 手続き
<ol><li>トロカーを配置します (図 1を参照)。<ol>
<li>患者を右横の位置で操作を開始します。</li>
		<li>ヴェレス法を用いて肺炎腹腹葉針を挿入して肺炎球座を確立する。肺炎球座圧を14mmHgに保つ。</li>
		<li>左直腸離脱筋の外縁付近の臍レベルでトロカールを埋め込む。次に、腹腔鏡を挿入します。</li>
		<li>他のトロカーを置きます。</li>
	</ol>
</li>
	<li>腎臓と上部および中尿管を治療する。<ol>
<li>患者が〜80°〜90°横の位置になるように、手術ベッドを軸に回転させます。 注:この位置は、腸が側面に落ちることを可能にし、治療のために腎ヒラムをよりよく露出させる。</li>
		<li>患部側の腹腹を解剖し、結腸を下方に完全に放出します。</li>
		<li>血管閉鎖クリップで腫瘍の遠位端の尿管を解放し、クランプし、腎ヒラムレベルに達するまで尿管に沿って上向きに外します。</li>
		<li>腎動脈と腎静脈を連続的に治療し、腎臓を完全に解放する。</li>
		<li>尿管を外部血管レベルまで解放します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>末端尿管を治療します。<ol>
<li>患者が50°横の位置になるように、手術ベッドを軸に回転させます。 注:この位置は骨盤領域の内部の外科のために最適であり、外科医が低すぎる位置で作動することを避ける。</li>
		<li>尿管の前腹腹を超音波メスで開き、腸骨血管を横断した後、臍動脈が位置する臍内側の腸管を同定する6(図2)。</li>
		<li>動脈が膀胱の外側に到達できるように内側の腸骨の紋章をカットします(図3)。</li>
		<li>クランプし、標準のように血管構造の遠位端をカットします。尿管が膀胱に入るまで膀胱を解放します。</li>
		<li>尿管接合部の上側にある膀胱壁の層全体を切断します。3-0吸収性糸で膀胱の全層を縫合し、正常な膀胱粘膜5、7を見るために牽引を提供する。</li>
		<li>尿管膀胱壁セグメントとメスで膀胱粘膜の一部を取り除きます。切開を行いながら、膀胱壁を吸収可能な線で完全に縫合する(図4)。</li>
	</ol>
</li>
	<li>標本を取り出しなさい。<ol>
<li>外科検体を標本袋に入れます。</li>
		<li>条件に従って、カニューレAの切開部を延長し、検体を取り出す。</li>
		<li>各切開部を重ねる。</li>
	</ol>
</li>
	<li>術後ケア。<ol>
<li>患者が麻酔から完全に目を覚ますまで、治療室で約1時間の術後にベッドに横たわらせてください。</li>
		<li>一方、患者を監視し、この期間中に酸素が利用可能であることを確認します。</li>
		<li>患者が完全に目を覚ますと、患者を病棟に戻します。尿や腹部の排水の色と体積に注意してください。腹部の徴候や症状(胃痛や腹膜刺激など)の存在に注意してください。</li>
	</ol>
</li>
</ol>

<ol><li>Roupret, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+upper+urinary+tract+urothelial+cell+carcinomas%3A+2011+update%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update.</a> European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).</li>
<li>Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Upper+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+Current+Treatment+and+Outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Urology%22%5BJournal%5D)">Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes.</a> Urology. 79 (4), 749-756 (2012).</li>
<li>Ni, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Versus+Open+Nephroureterectomy+for+the+Treatment+of+Upper+Urinary+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+A+Systematic+Review+and+Cumulative+Analysis+of+Comparative+Studies%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies.</a> European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).</li>
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<li>Seisen, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Systematic+Review+and+Meta-analysis+of+Clinicopathologic+Factors+Linked+to+Intravesical+Recurrence+After+Radical+Nephroureterectomy+to+Treat+Upper+Tract+Urothelial+Carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma.</a> Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).</li>
<li>Michael, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+oncologic+outcome+after+laparoscopic+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+transitional+cell+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma.</a> European Urology. 6 (51), (2007).</li>
<li>Terakawa, T. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retroperitoneoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+cancer%3A+a+comparative+study+with+conventional+open+retroperitoneal+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy.</a> Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).</li>
<li>Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Management+of+the+Distal+Ureter+during+Nephroureterectomy+for+Upper+Urinary+Tract+Transitional+Cell+Carcinoma%3A+A+Review%5BTitle%5D)+AND+%22Urologia+Internationalis%22%5BJournal%5D)">Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review.</a> Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).</li>
<li>Li, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Significant+Predictive+Factors+for+Prognosis+of+Primary+Upper+Urinary+Tract+Cancer+after+Radical+Nephroureterectomy+in+Taiwanese+Patients%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients.</a> European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).</li>
<li>Cormio, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simultaneous+radical+nephroureterectomy+and+transurethral+distal+ureter+balloon+occlusion+and+detachment%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment.</a> World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345(2014).</li>
<li>Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+oncological+results+of+laparoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+transitional+cell+cancer+are+equal+to+those+of+open+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bju+International%22%5BJournal%5D)">The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy.</a> Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).</li>
<li>Liu, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Novel+and+Simple+Modification+for+Management+of+Distal+Ureter+During+Laparoscopic+Nephroureterectomy+Without+Patient+Repositioning%3A+A+Bulldog+Clamp+Technique+and+Description+of+Modified+Port+Placement%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement.</a> Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).</li>
<li>Xylinas, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+distal+ureter+management+on+oncologic+outcomes+following+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+urothelial+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma.</a> European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).</li>
</ol>

著者たちは何も開示する必要はない。

伝統的な開口腎尿管切除と膀胱カフ状切除術は、主に上下の切開を伴い、位置を変更し、手術用タオルを2回消毒する必要がある。手術時間が長く、外傷量が多い。腹腔鏡下腎尿管および膀胱スリーブ切除は、泌尿器科8で低侵襲手術技術が広く用いられていることから、泌尿器科医によって徐々に採用されてきた。腹腔鏡下腎摘出術と尿管癌の根治的切除のための方法は、すべての医療センターで同じではありません。主な違いは、アプローチと遠位尿管治療です。現在、中国の病院は開放手術や経尿道遠位尿道切除術を採用している。近年、完全な腹腔鏡下技術は、上部尿路尿経腫瘍9を治療するために使用されている。この研究で使用される方法の最大の利点は、位置の変更や上部尿路尿路の完全な除去を必要としないことである。この腫瘍治療技術は、手術および麻酔10に必要な全体的な時間を減少させ、局所腫瘍移植11のリスクを低減し、手術を簡素化し、手術の難易度を低減し、この技術12</s...

根治的腎奇摘術は、上部道尿道癌(UTUC)1を治療するための標準的な手順である。伝統的な開かれた手術は、多量の外傷と多くの合併症2に関連する下腹部の2つの大きな切開を必要とします。泌尿器科における低侵襲技術の急速な発達に伴い、腹腔鏡手術は多くの研究で徐々に応用されてきた。腹腔鏡手術は、腫瘍を治療する上で開かれた手術と同一であるため、従来の外科的方法は徐々に腹腔鏡手術3に置き換えられている。
腹腔鏡手術では、末端尿管の治療は、焦点の領域であり、手術の既知の困難であった。現在、腹腔鏡下腎摘出術で尿管末端を治療するための異なる選択肢が存在する。しかし、手術の難易度や外傷量の減少は4、5では不可能であった。
長年の探査の後、私たちのセンターは改善され、末端尿管の治療のための新しい方法を採用しました:内側の臍帯を前に切ることは、手術スペースを増加させるだけでなく、手術の難しさを減らし、余分なを最小限に抑えます患者への外傷。

<table><tbody><tr><td>腹腔鏡イメージングシステム</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pneumoperitoneum</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>超音波メス</td><td>Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vascular closure clip</td><td>Hem-o-Lock</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

上部尿路尿道尿道癌に対する全腹腹腔鏡下腎摘出術中の末端尿管の技術的改変

Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma

上部管尿黒皮癌(UTUC)は、すべての尿路腫瘍の5%〜10%を占める。根治的腎摘出術は標準的な治療手順である。現在、腹腔鏡下尿管膀胱スリーブ切除時に尿管端を治療するための異なる選択肢がまだ存在する。当センターでは、尿管端を治療するための新しい方法を採用しています。この新しい方法は、現在の方法と比較して手術の難易度を減らす操作スペースを増加させることができます。

合計で87人の患者が困難なく手術を受け、オープン手術はありませんでした。患者の平均年齢は67.25±9.90歳であった。このグループ内では、腎骨盤癌が47例、尿管癌が10例、尿管癌が30例(上尿管癌10例、中尿管癌9例、下尿管癌11例)があった。合計で、49の癌が左側にあり、38の癌が右側にありました。平均腫瘍径は3.24±1.47cm、平均運転時間は162.50±45.64分であった。術中失血量は113.33±59.74mLであった。周術期輸血を必要とする患者はいない。平均して、排水管は4.56±1.12日間所定の場所にあり、カテーテルは5.63±2.17日間所定の場所にありました。外科検体は陽性であった。術後病理学的段階はT1N0M0からT4N0M0まで及んだ(T1 =24症例、T2=19症例、T3=37症例、T4=7症例)。手術中に合併症は起こらなかったが、2人の患者は手術後に合併症を起こした(すなわち、感染)。治療後、患者は退院した。すべての患者は、定期的な静脈内の浸透を受けた。尿病理検査、膀胱鏡検査、画像診断は、定期的な外来診療所で行われました。フォローアップ時間は1~44ヶ月で、中央値のフォローアップ時間は13ヶ月でした。8...

ここでは、手術場を拡大し、末端尿管を治療する前に臍帯を前切りすることによって腹腔腹腔腹腔全体の腎切除術の難易度を低減するプロトコルを提示する。

Upper tract urothelial carcinoma (UTUC) accounts for 5%&ndash;10% of all urothelial tumors. Radical nephroureterectomy is the standard treatment ...

私たちのセンターは遠位尿管を扱う新しい技術を採用しました。前の技術と比較すると、当社の新しい技術は、操作スペースを増加させ、手順の難易度を低減します。臍動脈を切断すると、視野を開き、手術空間へのアクセスを増やし、周囲の組織への傷害のリスクを軽減するのに役立ちます。さらに、この技術は、全体的な手術時間および麻酔時間を短縮し、腫瘍移植のリスクを低減し、また、手順の困難を低減することができます。このスキルの最善のアプリケーションは、あなたが見るために、しかし、我々はまた、作業スペースを増加させるために他の腹腔鏡手術を行うために、このスキルを使用することができます。処置を開始する前に、静脈内抗生物質を投与する。全身麻酔を投与した後、患者が手術台上のV字型の位置になるように、患者の健康面を腰部の60度リクライニングに置く。第2のトロカールを、患部の臍レベルに沿って直腸腹部の側縁付近に置く。第3のトロカールでは、鎖骨の正中線の患部の下で。患者を左横位置に置いて、トロカールを使用して肺炎性腹膜を確立し、鎖骨の正中線と結膜靭帯の中間点およびxiphoidプロセスの下で14ミリメートルの水銀で肺炎腹膜圧を維持する。腎臓を上部および中側の尿管で治療するために、冒された側の腹腎を解剖して結腸を完全に放出する。血管閉鎖クリップを使用して、腫瘍の遠位端で尿管を解放してクランプし、腎ひもに達するまで尿管に沿って組織を上方に外します。腎臓を完全に解放するために、腎動脈と腎静脈を順次治療する。次いで、尿管を外部血管レベルに解放する。末端の尿管を治療するには、超音波メスを使用して尿管の前腹を開きます。腸骨血管を通過した後、臍動脈が位置する臍内側腸骨の紋章を特定する。その後、動脈が膀胱の外側に到達できるように内側腸骨の紋章を切断します。末端尿管処理の前に内側腸骨の紋章を切断することが重要です。標準的なプロトコルに従って血管構造の遠位端をクランプして切断する。尿管が膀胱に入る時点まで膀胱を解放する。ウレタール接合部の上部にある膀胱壁の全層を切断し、膀胱の全層を3-0吸収性の糸で縫合し、トラクションを提供し、正常な膀胱粘膜の視覚化を可能にする。次に、メスを使用して尿管膀胱壁セグメントと膀胱粘膜の一部を除去してから、膀胱壁を吸収可能なラインで完全に縫合します。標本が見つかったら、カニューレAの切開を伸ばし、標本を取り除く。次に、外科標本を検体袋に積み込み、各切開部を層状にする。処置の終わりに患者は監視との術後の心配の単位のベッドでおよそ1時間横たわることを可能にする。患者が完全に起きたとき、病棟に戻します。この代表的な分析では、示されているように手術を受けた87人の患者の平均年齢は67.25プラスマイナス9.9歳で、腎骨盤癌の47例、尿管癌の骨盤癌の10例、上尿管癌の10例、中尿管癌の9例、および下尿管癌の11例であった。患者の左側には49の癌があり、38人が右側にあった。平均腫瘍径は3.24プラスマイナス1.47センチメートルで、平均手術時間は162.5プラスマイナス45.64分であった。術中の失血量は113.33プラスマイナス59.74ミリルターであり、術周血輸血を必要とする患者はいなかった。平均して、排水管は4.56プラスマイナス1.12日間所定の位置にあり、カテーテルは5.63プラスマイナス2.17日間配置されました。術後病理段階はT-1、N-0、N-0からT-4、N-0、N-0の範囲で及んだ。手術中に合併症は起こらなかったが、2人の患者は手術後に合併症を起こした。フォローアップ時間は1〜44ヶ月で、フォローアップ時間の中央値は13ヶ月でした。8人の患者が術後腫瘍再発を有し、そのすべてが膀胱再発であった。臍内側腸骨の切除は、視力の外科的分野を有意に増加させ、処置の成功を改善することができる。たぶん、内側の腸骨の紋章を切断することは、ハサミでここで行うことができます。しかし、それは提示する文献ではあまり報告されていません。

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