Name: 介入診断手順:冠状血管機能の評価のための実用的なガイド (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-03-15T15:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 28 s
Description: 学ぶ冠状血管機能評価のための介入診断手順。診断ガイドワイヤー検査とアセチルコリン負荷試験を用いて、INOCA患者の微小血管性狭心と血管痙攣性狭心を区別し、個別化治療を実現する実践的なプロトコルです。

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著者は、この分野の知識体系に貢献した患者、同僚、機関に感謝しています。この作業に対する具体的な資金は受け取られていません。

以下のプロトコルは、本機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。このプロトコルからの方法は、私たちの機関の倫理委員会が承認した調査研究に含まれています17,18。
1.冠動脈造影
<ol><li>開始する前に、カテーテル検査チームに「ハドル」を実施して、臨床例を確認し、手順を計画してもらいます。これには、有害事象が発生した場合の投薬および/または機器の準備が含まれます(たとえば、ペーシングの必要性)。</li>
	<li>次のチェックリストを採用することを検討してください:アセチルコリンの適応外使用を含む書面によるインフォームドコンセント、手順の適応症と潜在的なリスク、アレルギーの病歴、および手順の血栓予防、鎮静および/または疼痛管理の計画。</li>
	<li>標準的なセルディンガー技術を使用して動脈アクセスを取得します。橈骨動脈へのアクセスは、現代のガイドラインに従って推奨されます。</li>
	<li>橈骨動脈痙攣の傾向を減らすために硝酸動脈内投与します。.適度な量の短時間作用型硝酸塩(例:.、200μgのGTN)が推奨されます。.カルシウムチャネル拮抗薬を避けてください。</li>
	<li>未分画ヘパリンに5000IUを与え、活性化凝固時間(ACT)を~250秒まで積極的に管理します。</li>
	<li>標準的な冠動脈造影を実行して、すべての主要な冠状動脈枝の直交ビューを取得します。</li>
	<li>可能であれば、左室拡張期末期(LVEDP)を記録して、症状(心不全など)の可能な代替説明に関する情報を提供します。</li>
	<li>ガイドカテーテルの選択は、患者の身長に応じて、たとえば、標準的な患者の場合は6 Frと3.5サイズ、身長が小さい患者の場合は5Frと3.0サイズです。 注意: 大動脈圧波形に注意を払うと、「圧力減衰」と冠状動脈解離のリスクについてオペレーターに通知されます。「エクストラバックアップ」カテーテルは、左主冠状動脈のより安定した位置を確保する場合がありますが、血管の損傷を避けるために操作中は注意が必要です。</li>
</ol>2. 診断ガイドワイヤーテスト (FFR, CFR, IMR, RRR)
<ol><li>選択したガイドカテーテルで冠状動脈をかみ合わせます。</li>
	<li>ガイドカテーテルを係合して同軸にした状態で、200μgのGTNを投与して心外膜冠状動脈痙攣を軽減します。</li>
	<li>ACTが冠状動脈の計装の~250秒前であることを確認してください。</li>
	<li>診断用ガイドワイヤーセンサーの取り扱いを避けながら、センサーをガイドカテーテルの先端まで進めます。</li>
	<li>コントラスト圧の減衰を避けるために、ガイドカテーテルを洗い流してください。安静時状態が戻るまで30秒待ってから、侵襲的な大動脈根圧と圧力を「均等化」します。カテーテルシステムが完全に閉じており(例:イントロデューサーニードルが完全に取り外されている)、 「圧力減衰」はありません。綿密なセットアップにより、「信号ドリフト」による後続のエラーのリスクが軽減されます。</li>
	<li>診断ガイドワイヤーを冠状動脈の遠位1/3まで進めます。特定の冠状動脈を選択する臨床的適応がない場合は、心筋の体積が下がっているため、デフォルトとして左前下行(LAD)動脈を選択します。</li>
	<li>診断ガイドワイヤーを進めるのが難しい場合は、標準の主力冠状動脈ガイドワイヤーを「バディワイヤー」として使用することを検討してください。あるいは、血管損傷が依然として懸念される場合は、別の冠状動脈が選択され得る。</li>
	<li>診断ガイドワイヤーを血管内の適切な位置に置いた状態で、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流し、安静時の生理機能が戻るまで30秒間待ちます。</li>
	<li>診断ガイドワイヤーの透視画像を保存して、冠状動脈内の位置を文書化します。</li>
	<li>安静時Pd / PaおよびRFRを含む安静時圧力指数を記録します。</li>
	<li>安静時の熱希釈通過時間を記録する前に、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流して、患者の体温によって温められたカテーテル内の生理食塩水を置換します。</li>
	<li>専用の3 mLシリンジ(または大きな左優位冠状動脈の5 mLシリンジ)を使用して、ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の活発な3 mLボーラスを投与します。 注意: 冠状動脈への空気の注入を避けるように注意する必要があります。水中外傷を避けるために、注射中にガイドカテーテルが同軸挿管されていることを確認してください。</li>
	<li>必要に応じて、室温の生理食塩水の3 mLボーラスを繰り返します。.記録された輸送時間を調べ、人工的な測定値や外れ値の読み取り値を置き換えます。</li>
	<li>リンクされた診断ソフトウェアをセットアップして、充血測定の準備をします。 注意: 冠状動脈の圧力/流量の関係が線形になるためには、抵抗を最小限に抑えて安定させる必要があります。これは、IVアデノシン(140-210μg/ kg / min)で達成できます。造影剤FFR(虚血閾値0.83)は、IVアデノシンを用いたFFRの代替手段ですが、熱希釈測定に必要な安定した充血状態を提供しません。</li>
	<li>潜在的なアデノシンの副作用(一過性の呼吸困難、紅潮、胸部不快感)を患者に知らせます。.</li>
	<li>大きな末梢静脈カニューレを介してIVアデノシン(140 μg / kg / min)注入を開始します。.</li>
	<li>マニホールド操作を最小限に抑えて、動きによって引き起こされる圧力トレースアーティファクトを回避します。</li>
	<li>充血の兆候を監視します:「心室化」と遠位圧波形の二角ノッチの消失、大動脈と遠位圧波形の分離、および症状(胸部の不快感、呼吸困難)。心拍数と血圧の変化は、充血の信頼性の低い指標です。</li>
	<li>最初のアデノシン注入で定常充血を達成できない場合は、速度を210μg / kg / minに上げることを検討してください。.</li>
	<li>安定した充血時のFFRを文書化します。≤0.80のFFR測定値は、流量制限心外膜疾患にとって重要であると見なされます。</li>
	<li>アデノシン注入がまだ実行されている状態で、リンクされた診断ソフトウェアを切り替えて、充血熱希釈測定を完了します。</li>
	<li>ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の迅速な3 mLボーラスを繰り返し、充血熱希釈の通過時間を記録します。</li>
	<li>残りの読み取り値と同じデータ品質保証チェックを実行します。アーティファクトデータまたは外れ値データを置き換えます。</li>
	<li>IVアデノシン注入を中止する。アデノシン注入の合計時間は約2〜3分です。</li>
	<li>データ記録をレビューして、ソフトウェアが選択した読み取り値にアーティファクトがないことを確認します。手動による微調整が必要になる場合があります。CFR <2.0(「グレーゾーン」2.0-2.5)、IMR ≥25およびRRR <2.0は冠状動脈微小血管機能障害を示しています。</li>
</ol>3. 薬理反応性試験
<ol><li>事前に調製したアセチルコリンを薬局から保管してください 4 使用までカテーテル検査室で 4 °C.製品の貯蔵寿命は製造から30時間です。有効期限の日時はラベルに詳しく記載する必要があります。アセチルコリンは3回投与で調製されます。 溶液 1 塩化アセチルコリン 0.182 μg/mL (10-6M) 溶液 2 塩化アセチルコリン 1.82 μg /mL (10-5M) 溶液 3 塩化アセチルコリン 18.2 μg /mL (10-4M)</li>
	<li>短縮とオーバーラップを最小限に抑えて冠状動脈を視覚化できる血管造影投影を選択します。安静時の血管造影を取得します。</li>
	<li>ガイドカテーテルがまだアセチルコリン注入のために同軸挿管されていることを確認してください。 注:専用の冠状動脈内マイクロカテーテルを使用して注入することを選択した場合は、冠状動脈ガイドワイヤーを使用してこの段階で配置します。冠状動脈器具と手続きコストを最小限に抑えるために、ガイドカテーテルを介した直接注入を提唱しています。</li>
	<li>長い滅菌IVラインを3方向タップに接続し、システムを生理食塩水で洗い流します。滅菌IVラインを、自動輸液ポンプを使用して投与されるアセチルコリンシリンジに接続します。. 注意: アセチルコリンは一時的に心臓伝導を妨げる可能性があります。.アトロピン1 mgとペーシングの代替手段を利用できるようにしてください。.これは優勢な冠状動脈により関連しています。咳は心拍数の回復に効果的です。これが必要になる可能性があることを患者に知らせます。.</li>
	<li>溶液1(60 mLシリンジ、10-6M)を接続します。<ol><li>IVラインとガイドカテーテルを4 mLのアセチルコリン溶液でパージして、注入開始時の「デッドスペース」効果を最小限に抑えます。</li>
		<li>ガイドカテーテルを同軸にしたまま、2 mL /分で2分間注入を開始します。</li>
		<li>心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。</li>
		<li>アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.</li>
		<li>2分間の注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。</li>
		<li>ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。</li>
		<li>安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。</li>
	</ol></li>
	<li>溶液2(60 mLシリンジ、10-5 M)を接続します。<ol><li>IVラインとガイドカテーテルを4 mLのアセチルコリン溶液でパージして、注入開始時の「デッドスペース」効果を最小限に抑えます。</li>
		<li>ガイドカテーテルを同軸にしたまま、2 mL /分で2分間注入を開始します。</li>
		<li>心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。</li>
		<li>アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.</li>
		<li>2分間の注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。</li>
		<li>ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。</li>
		<li>安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。</li>
	</ol></li>
	<li>溶液3(60 mLシリンジ、10-4M)を接続します。<ol><li>IVラインとガイドカテーテルを4 mLのアセチルコリン溶液でパージして、注入開始時の「デッドスペース」効果を最小限に抑えます。</li>
		<li>ガイドカテーテルを同軸にしたまま、2 mL /分で2分間注入を開始します。</li>
		<li>心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。</li>
		<li>アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.</li>
		<li>2分間の注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。</li>
		<li>ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。</li>
		<li>安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。</li>
	</ol></li>
	<li>アセチルコリンの手動投与(ボーラス)。用量は通常、左冠状動脈に100μg(溶液 3の5.5mL)です。.優勢な冠状動脈に注入する場合は、これを半分にする必要があります。<ol><li>ガイドカテーテルがまだ同軸である状態で、20秒にわたって所望の用量の手動注入を開始する。</li>
		<li>心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。</li>
		<li>アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.</li>
		<li>注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。</li>
		<li>ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。</li>
		<li>安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。</li>
	</ol></li>
	<li>300mcgの冠状動脈内GTNを投与し、30秒で効果が出るのを待ちます。.<ol><li>ECGを取得し、患者の症状を評価します。</li>
		<li>安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。</li>
	</ol></li>
	<li>最後に、診断ガイドワイヤの「プルバック」を実行し、「信号ドリフト」が≤0.03であることを確認します。遠位ガイドワイヤー損傷を除外するための最終的な血管造影を検討してください。</li>
</ol>4.複数船の評価
<ol><li>冠状動脈機能は、異なる冠状動脈領域間で異なり得る。変動は、個々の冠状動脈によってサブテンションされる心筋量の違い、および疾患(線維症など)を反映しています。したがって、IDPは通常単一の冠状動脈で行われますが、臨床的に適切であると感じるように、追加の冠状動脈の繰り返し検査または調査が行われる場合があります。典型的なシナリオは、強力な病歴にもかかわらず、最初の検査結果が正常である場合です。したがって、第2動脈の評価は、偽陰性の結果を回避することを目的としています。同様に、血管れん縮は冠状動脈間で異なる可能性があるため、最初の陰性反応にもかかわらず高い疑い指数が持続する場合は、多血管薬理学的検査を検討できます。</li>
</ol>

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 <a target="_blank" href="https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref">https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref</a> (2022).</li>
</ol>

ベリー博士、アン博士、シディク博士、モロー博士、サイクス博士はグラスゴー大学に雇用されており、グラスゴー大学は、アボットバスキュラー、アストラゼネカ、オーシリウスファーマ、ベーリンガーインゲルハイム、コーズウェイセラピューティクス、コロベンティス、ジェネンテック、GSK、ハートフロー、メナリーニ、ネオバスク、シーメンスヘルスケア、ヴァロヘルスとコンサルタントおよび研究契約を結んでいます。
ベリー博士は、英国心臓財団の助成金(RE / 18 / 6134217)、EPSRC(EP / R511705 / 1、EP / S030875 / 1)、欧州連合(754946-2)、医学研究評議会(MR / S018905 / 1)およびUKRI(MC / PC / 20014)から研究資金を受け取ります。
マッケンテガート博士には、宣言する競合する利害関係はありません。

橈骨動脈カニュレーション後の硝酸塩投与は、カテーテル操作を妨げる可能性のある末梢血管れん縮の傾向を低下させます。診断ガイドワイヤー検査前の冠状動脈内硝酸塩は、交絡心外膜痙攣を無効にするのに役立ちます。その後の薬理学的誘発試験を念頭に置いて、短時間作用型硝酸塩(GTNなど)のみが使用されます。約2分の短い半減期で、この薬物の大部分はアセチルコリン注入20の後の開始前に代謝されます。.私たちの経験では、これは偽陰性の薬理学的試験結果につながっていません。 
ガイドカテーテルの選択は、サポートと患者の忍容性の最良のバランスを達成するためにパーソナライズする必要があります。優れたカテーテルサポートの利点には、各生理食塩水ボーラスから供給される体積の変動の低減、急速な生理食塩水注入中のカテーテルの反動が少ないことによる血管損傷のリスクの低減、および血管内の診断ガイドワイヤーの位置を安定させることによる通過時間の変動の低減が含まれます。「バルーントラッキング」、または6 Frガイド内で5 Fr診断ピグテールカテーテルを進めることによる「カテーテル支援トラッキング」は、せん断損傷と橈骨痙攣の問題を克服するのに役立ちます6。
専用の3 mLシリンジの提供は、熱希釈注射に役立つ場合があります。アーティファクトと外れ値の結果を調べる場合、熱希釈通過時間間の≤10%(または≤0.1秒)の変動は良好な一貫性を表します。熱希釈偏向波形は、同様の形状とオーバーラップである必要があります。
測定中に大きな信号ドリフトが繰り返し発生する場合は、カテーテルとマニホールドシステム内のすべての要素が安全であることを確認してください。「圧力ブリード」は、圧力トランスデューサへの接続が緩んでいると発生する可能性があります。

狭心症の疑いの調査のために侵襲的冠動脈造影を受けている患者の約40%は、閉塞性冠動脈疾患(ANOCA)1を持っていないことが判明しています。冠動脈造影における解剖学的イメージングの空間分解能は約0.3mmであり、心筋血流の制御に役立つ抵抗細動脈を視覚化する感度に欠けています2。心筋血流の需給ミスマッチは、虚血を誘発し、狭心症症状の負担を助長する可能性がある。
冠状動脈機能検査は、冠状動脈循環の健康状態、異常な冠状動脈機能の存在および性質に関する情報を提供する。したがって、検査の目的は、冠動脈血管障害の診断を支援することです。これらには、冠状動脈内皮機能障害、微小血管狭心症、血管攣縮性狭心症、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)狭心症、および非閉塞性冠状動脈を伴う心筋梗塞(MINOCA)が含まれます。これらの状態は、生活の質の低下、より高い罹患率、および医療資源の利用に関連しています3,4,5。
冠機能検査は、侵襲的冠動脈造影時の補助介入診断法(IDP)として、または心臓MRIまたは経胸壁ドップラー心エコー検査によって非侵襲的に行われます。診断経路におけるその役割は、他の場所で議論されています6。冠動脈血管運動障害のさまざまな内型の診断基準とリンク療法は、専門家のコンセンサス7と臨床ガイドライン8,9によって確立されています。
ガイドラインと客観的なテストの出現にもかかわらず、この異質な患者グループの診断と管理のための臨床診療にはばらつきが残っています。冠動脈機能検査の代替アプローチは、すべての患者で治療の試験を開始することです。このアプローチの支持者は、手続き期間が短く、手続き診断ガイドワイヤーと薬理学的試験剤による初期費用が削減されたと述べています。
しかし、異なる疾患メカニズムによって患者を層別化し、彼らの治療法を個別化することは、精密医療の概念とよりよく一致するアプローチです10。実際、CorMicA試験は、このアプローチがANOCA11,12患者の狭心症と生活の質を改善する可能性があるという証拠を提供しました。
ここでは、冠動脈血管運動機能を評価するためのIDPのプロトコルを提示します。これは、ANOCA患者の心臓カテーテル検査室での診断力を高めることを目的としています。
IDP に関する一般的な考慮事項 IDPには、診断ガイドワイヤー試験と薬理学的冠動脈反応性試験の2つの異なるコンポーネント6が含まれています。一般的なアプローチは、診断ガイドワイヤーが引き抜かれる前にアセチルコリンを投与して、これらのテストを順番に実行することです。このアプローチの利点は、ガイドワイヤーがガイドカテーテルを安定させ、アセチルコリンとGTNの選択的な冠動脈内注入を確実にするのに役立つことです。
学際的なチームは、看護師、生理学者、および放射線技師を含むカテーテル検査チームの支援を受けて、アセチルコリン検査プロトコルの以前の経験を持つ介入心臓専門医を関与させる必要があります。2人目の心臓専門医を巻き込むことが役立つ場合があります。テストは、診断ガイドワイヤーコンポーネントの場合は約5分、薬理学的コンポーネントの場合は10〜15分続きます。
患者の選択 IDPは、インフォームドコンセントが得られていることを条件に、計画された手順として、または閉塞性冠動脈疾患が見つからない場合はアドホックな「フォローアップ」として、侵襲的冠動脈造影時に実行されます。患者は、補助介入診断手順の追加のリスクと利点を認識している必要があります。.禁忌でない限り、狭心症の可能性について調査を受けているほとんどの患者が考慮される場合があります。.これは、ANOCAの可能性を示唆するために、以前に解剖学的イメージング(侵襲的またはその他)を受けたことがある患者に特に役立ちます。
造影剤投与が腎機能に有害である可能性がある進行性腎機能障害は、侵襲的血管造影に対する相対的禁忌です。.アセチルコリン検査に対する相対的禁忌には、重度の慢性閉塞性肺疾患(COPD)および閉塞性冠状動脈疾患(CAD)が含まれます。.血管作用薬(ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、硝酸塩など)およびカフェイン含有飲料は、手順の前に少なくとも24時間は差し控える必要があります。.
診断ガイドワイヤー 現在の診断ガイドワイヤは、圧力センサと、1)温度センサが熱希釈の原理に基づいて流量を推定するか、2)超音波センサがドップラー原理に基づいて流量を推定する技術を組み合わせて利用しています。熱希釈ベースのワイヤーは安全で簡単に使用できます11.ドップラー/圧力ワイヤーは、精度が高く、非侵襲的なテスト結果との相関性が高い可能性がありますが、ワイヤーの操作性を犠牲にします13。このレビューでは、熱希釈ベースのガイドワイヤーに焦点を当てている。
薬理反応性試験 冠状動脈反応性の薬理学的試験は、主冠状動脈および微小循環の血管拡張電位および血管痙攣の傾向を評価するために、アセチルコリンおよび三硝酸グリセリル(GTN)の冠動脈内注入を含む。血管拡張は、アセチルコリンの生理学的濃度の注入に対する正常で予想される反応です。.血管痙攣は異常な反応を表し、血管攣縮性狭心症の診断をサポートします。奥村らは、冠動脈内アセチルコリンが心外膜痙攣の診断に対して90%の感度と99%の特異度を有することを実証した14。
安全に関する考慮事項 アセチルコリンの半減期は1〜2秒です。生理学的反応は5〜10秒以内に停止します。冠状動脈内アセチルコリン検査の30年以上の経験は、全体的な手順の安全性をサポートします。自己制限的な徐脈と心臓ブロックが予想されます。アセチルコリンが優勢な冠状動脈に注入された場合、これらの影響はより深刻になる可能性がありますが、それでも一過性である必要があります。.
アトロピンは手元にあり、投与の準備ができているはずですが、アセチルコリンの半減期が短いということは、めったに必要とされないことを意味します。患者による単純な咳操作は、通常、洞調律を回復するのに十分です。心房不応期間の短縮と心房細動の傾向の増加(<10%)が発生する可能性がありますが、これは通常短命です。.
Suedaらによるレビューでは、心室頻拍、心臓タンポナーデ、冠状動脈内アセチルコリンによるショックなどの主要な合併症の割合が0.6%であることがわかりました15。CorMicA研究11 におけるより最近の経験では、IDPに続発する重篤な有害事象は明らかにされなかった。まとめると、これらの知見はインフォームドコンセントの重要性を補強する。アセチルコリンは、薬局から指定された患者ベースで心臓専門医によって事前注文されるべきです.
抗血小板療法による血栓予防と負荷 標準的な冠動脈造影は血栓塞栓症の小さなリスクと関連しています。経頭蓋ドップラー研究16によって明らかにされたように、無症候性微小塞栓症が発生する可能性があります。さらに、ガイドワイヤベースの冠状動脈計測器は、血管損傷のリスクが非常に小さく、PCIが必要になる可能性があります。したがって、血小板阻害は、処置時の血栓予防のために、および患者の安全性を最適化するために考慮され得る。実際、これらの患者の一部の手技前の臨床計画には、血管造影時の閉塞性冠状動脈疾患および/またはPCIの可能性があるため、抗血小板療法がすでに含まれている可能性があります。橈骨動脈へのアクセスが日常的に使用されているため、出血のリスクは最小限であると考えられています。アスピリンとクロピドグレルの負荷用量を含む二重抗血小板療法とアセチルコリンに対する冠状動脈反応との間には相互作用は予想されません。.

<table><tbody><tr><td>Coroflowソフトウェア</td><td>Coroventis</td><td>N / A</td><td></td></tr> <tr><td>https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ Miochol-E、20 mg、眼内使用のための点滴液用の粉末および溶剤。</td><td>ボッシュ&Lomb U.K Limited</td> 非<td>認可 非経口使用</td><td>https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref</td></tr><tr><td>PressureWire レシーバー</td><td>Abbott Vascular</td><td>C17040</td><td>https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html</td></tr><tr><td>PressureWire X Guidewire, 175 cm</td><td>Abbott Vascular</td><td>C12059</td><td>https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html</td></tr></tbody></table>

介入診断手順:冠状血管機能の評価のための実用的なガイド

Interventional Diagnostic Procedure: A Practical Guide for the Assessment of Coronary Vascular Function

狭心症の調査のために侵襲的冠動脈造影を受けている患者の約40%は、閉塞性冠動脈疾患(ANOCA)がないことが判明しています。冠動脈機能異常は、冠動脈内皮機能障害、微小血管狭心症、血管攣縮性狭心症、PCI後狭心症、閉塞性冠動脈のない心筋梗塞(MINOCA)などの冠血管症候群の根底にあります。これらのエンドタイプのそれぞれは、特定の疾患メカニズムによって特徴付けられる異なるサブグループです。これらの状態の診断基準と関連する治療法は現在、専門家のコンセンサスと臨床ガイドラインによって確立されています。
冠動脈機能検査は、冠動脈造影中に適切に選択された患者において補助介入診断手順(IDP)として実施される。これは、エンドタイプによる患者の鑑別に役立ちます。IDPには、診断ガイドワイヤーテストと薬理学的冠動脈反応性テストの2つの異なるコンポーネントが含まれています。テストは、前者で約5分、後者で10〜15分続きます。患者の安全とスタッフの教育が重要です。
診断ガイドワイヤーテストは、冠状動脈流量制限のパラメータを測定します(フラクショナルフローリザーブ[FFR]、冠動脈フローリザーブ[CFR]、微小血管抵抗[微小血管抵抗(IMR)の指標]、基礎抵抗指数、および血管拡張機能[CFR、抵抗リザーブ比(RRR)])。
薬理学的冠動脈反応性試験は、主冠状動脈および微小血管の両方の血管拡張電位および血管れん縮の傾向を測定する。それはアセチルコリンと三硝酸グリセリル(GTN)の冠状動脈内注入を含みます。アセチルコリンは非経口使用が許可されていないため、指定された患者ベースで処方されます。.血管拡張は、アセチルコリンの生理学的濃度の注入に対する正常で予想される反応です。.血管痙攣は異常な反応を表し、血管攣縮性狭心症の診断をサポートします。
この実践ガイドの目的は、臨床診療におけるIDPの準備と投与に関する情報を提供することです。いくつかの重要な準備と安全性の考慮事項、および手順を成功させるためのヒントについて説明します。IDPは、健康と福祉への個別のアプローチのために層別医療をサポートしています。

IDPの最終的な目標は、それぞれの臨床内型に従って患者を区別し、適切な管理を開始できるようにすることです。考慮すべき主なエンドタイプは、微小血管狭心症、血管攣縮性狭心症、混合(両方)、または非心臓症状です。個々のエンドタイプと診断基準を 表1にまとめます。 図1 は、IDPの各ステップでこれらの基準がどのように適用されるかを、異常な結果の例とともにさらに示しています。
診断ガイドワイヤーテスト 診断ガイドワイヤーテストは、冠状動脈流量制限のパラメータを測定します(フラクショナルフローリザーブ[FFR]、冠動脈フローリザーブ[CFR]、微小血管抵抗[微小血管抵抗(IMR)の指標]、基礎抵抗指数、および血管拡張機能[CFR、抵抗リザーブ比(RRR)])。異常な結果は以下のとおりです。
FFR ≤0.80は閉塞性心外膜疾患を示しています。
閉塞性心外膜疾患がない場合のCFR &lt;2.0(2.0-2.5 =「グレーゾーン」)は、微小血管狭心症の指標です。
IMR ≥25は微小血管狭心症の指標です。
RRR&lt;2.0は微小血管狭心症の指標です。
アセチルコリン誘発試験 臨床反応は、付随する症状(すなわち、胸痛)、ECGの変化(すなわち、STセグメントの偏差)および/または血管造影によって反映されます(図1)。冠動脈造影の異常には、視覚的に評価した場合、または定量的冠動脈分析(QCA)によって測定された場合の冠状動脈直径の減少、順行性冠状動脈流(TIMIフロー)の一時的な障害、および心筋赤面の減少が含まれます。
血管攣縮性狭心症の症状は、典型的には安静時に発生し、顕著な日内変動を示すことがあり、過換気によって沈殿することがある19。欧州経皮的心血管インターベンション学会(EAPCI)9 と日本循環器学会(JCS)19 は、血管攣縮性狭心症の診断のための標準化された基準を提案しています。これらを 表1にまとめた。血管攣縮性狭心症の認識は、心筋梗塞のリスク増加に関連するため重要です19。
血管攣縮性狭心症は、狭心症症状の再現および虚血性ECG変化とともに、冠状動脈管腔径が≥90%減少する場合に診断される。
微小血管痙攣は、狭心症の再現、STセグメントの偏位、心外膜内腔直径の&lt;90%の変化、および/またはTIMI流量の減少と診断されます。
表1:各エンドタイプ(疾患サブグループ)の診断基準。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62265/Table1.xlsx" target="_blank">この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62265/62265fig01.jpg"> 図1:IDP結果の解釈のための要約フローチャートと実例。IMR、微小血管抵抗の指標;CFR、冠状動脈流量予備。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62265/62265fig01large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>

この実践ガイドの目的は、臨床診療におけるインターベンション診断手順の準備と管理に関する情報を提供することです。また、準備と安全性に関する重要な考慮事項、および手続きを成功させるためのヒントについても説明します。

Approximately 40% of patients undergoing invasive coronary angiography for investigation of angina are found to have no obstructive coronary artery ...

狭心症の多くの患者は、血管造影時に閉塞性冠状動脈疾患を患っていません。これはINOCAとしても知られています。ここでは、冠循環の構造的および機能的障害をテストするための包括的なゴールドスタンダードプロトコルを提示します。この技術は、診断ガイドワイヤー研究とアセチルコリン誘発試験の2つの要素で構成されています。一緒に、それらはINOCAエンドタイプを区別するのに役立つ追加情報を提供します。したがって、この技術は、潜在的な微小血管狭心症および/または血管攣縮性狭心症の患者を調査するのに役立ちます。これにより、診断に応じた治療法のパーソナライズが可能になります。今日私たちと一緒に手順を実行しているのはコリン・ベリー教授です。グラスゴー大学の心臓病学の教授であり、ゴールデンジュビリー国立病院のコンサルタント心臓専門医であるベリー教授を紹介できることを嬉しく思います。開始する前に、臨床例を確認し、カテーテル検査チームと一緒に手順を計画します。有害事象に備えて薬や備品を準備してください。手順を開始するには、標準のセルディンガー技術を使用して動脈アクセスを取得します。橈骨動脈痙攣の傾向を減らすために、適度な用量の動脈内短時間作用型硝酸塩を投与します。.次に、左心室圧と拡張期血圧を記録し、標準的な冠動脈造影を実行して、すべての主要な冠状動脈枝の直交図を取得します。冠状動脈をガイドカテーテルでかみ合わせます。次に、ガイドカテーテルを係合して同軸にした状態で、200マイクログラムの三硝酸グリセリルを投与して、心外膜冠状動脈痙攣を軽減します。活性化凝固時間が冠状動脈の計装の約250秒前であることを確認してください。次に、診断用ガイドワイヤーセンサーの取り扱いを避けながら、センサーをガイドカテーテルの先端に移動します。次に、造影剤の減衰を避けるためにガイドカテーテルを洗い流します。安静時状態が戻るまで30秒待ってから、圧力を侵襲性大動脈根圧と等しくします。診断ガイドワイヤーを冠状動脈の遠位3分の1まで進めます。診断ガイドワイヤーを血管内の適切な位置に置いた状態で、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流し、安静時の生理機能が戻るまで30秒間待ちます。安静時PdPaおよびRFRを含む安静時圧力指数を記録します。次に、3ミリリットルの注射器を使用して、ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の活発な3ミリリットルのボーラスを投与します。必要に応じて、室温の生理食塩水の3ミリリットルのボーラスを繰り返します。記録された輸送時間を調べ、外れ値の読み取り値を置き換えます。リンクされた診断ソフトウェアをセットアップし、大きな末梢静脈カニューレを介して毎分キログラムあたり140マイクログラムでIVアデノシン注入を開始します。充血の兆候を監視します。安定した充血時のフラクショナルフローリザーブを文書化します。アデノシン注入が進行中の間、ソフトウェアは熱希釈CFR / IMRページに戻り、充血熱希釈測定を完了します。ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の急速な3ミリリットルのボーラスを繰り返し、充血熱希釈の通過時間を記録します。その後、IVアデノシンを停止します。アセチルコリンの1、10、および100マイクロモル溶液を取得し、摂氏4度に保ちます。冠状動脈の視覚化を可能にする血管造影投影を選択し、縮み率とオーバーラップを最小限に抑えます。次に、安静時の血管造影を取得します。ガイドカテーテルがアセチルコリン注入のために同軸挿管されていることを確認します。次に、長い滅菌IVラインを3方向タップに接続し、システムを生理食塩水で洗い流します。滅菌IVラインを1マイクロモルアセチルコリンを含む60ミリリットルのシリンジに接続します。IVラインとガイドカテーテルを4ミリリットルのアセチルコリン溶液でパージします。ガイドカテーテルを同軸のまま、毎分2ミリリットルで2分間注入を開始します。バイタルサインについて患者を監視し、アセチルコリンの効果についてECGを監視します。.安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.各アセチルコリン注入後、ECGを取得し、症状について患者を評価します。ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージします。安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。血管造影画像が血管れん縮、TIMIフロー、および心筋赤面について評価されている間、患者のバイタルサインとECGを注意深く監視します。次に、60ミリリットルの注射器を接続して、10マイクロモルのアセチルコリン溶液を注入します。毎分2ミリリットルで2分間注入を開始します。注入後、ECGを取得し、患者の症状を評価します。冠動脈造影を繰り返し、次に100マイクロモルのアセチルコリン溶液を毎分2ミリリットルで2分間使用してアセチルコリン注入を行います。ECGを取得し、冠動脈造影を繰り返します。ガイドカテーテルを同軸のまま、アセチルコリンの手動注入を20秒以上行います。この用量は、通常、左冠状動脈では100マイクログラム、または右冠状動脈または優勢冠状動脈では50マイクログラムに減少させる。安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。3回の心拍にわたる心筋赤面およびTIMIフレーム数を評価するのに十分な時間を確保してください。この後、300マイクログラムの冠状動脈内グリセリル三硝酸塩を投与し、それが有効になるまで30秒待ちます。最後に、診断ガイドワイヤを引き戻し、信号ドリフトが0.03以下であることを確認します。最終的な血管造影をチェックして、遠位ガイドワイヤーの損傷を除外します。介入診断手順は、臨床的内型に従って患者を区別し、適切な管理を開始するために使用されます。診断ガイドワイヤーテストは、冠状動脈流量制限のパラメータを測定します。微小血管抵抗の指標が25より大きい場合、または閉塞性心外膜疾患がない場合に冠動脈流量予備値が2未満の場合、微小血管狭心症の指標となる。別の例がここにあります。アセチルコリン誘発試験を用いて、微小血管痙攣は狭心症の再現、STセグメント偏位、心外膜内腔径の90%未満の変化、またはこの場合に見られるTIMI流量の減少と診断される。血管攣縮性狭心症は、狭心症症状の再現および虚血性ECG変化とともに冠状動脈管腔径の90%以上の減少がある場合に診断される。ここでは例を示します。この手法を実行する際には、いくつかの重要な考慮事項があります。まず、注射中の水解剖または空気塞栓に注意してください。第二に、アセチルコリン注入中に綿密なモニタリングがあることを確認してください。そして最後に、次の注射中に突然のボーラスを避けるために、各注入後にガイドカテーテルが穏やかにパージされていることを確認してください。したがって、結論として、この手法は、INOCA患者の層別化と管理を導くのに役立ちます。この技術を利用した調査研究には、CorMicAパイロット、Cor-CTCA研究、および進行中のiCorMicA試験が含まれます。

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