介入診断手順:冠状血管機能の評価のための実用的なガイド
2022年3月15日
この実践ガイドの目的は、臨床診療におけるインターベンション診断手順の準備と管理に関する情報を提供することです。また、準備と安全性に関する重要な考慮事項、および手続きを成功させるためのヒントについても説明します。
狭心症の多くの患者は、血管造影時に閉塞性冠状動脈疾患を患っていません。これはINOCAとしても知られています。ここでは、冠循環の構造的および機能的障害をテストするための包括的なゴールドスタンダードプロトコルを提示します。
この技術は、診断ガイドワイヤー研究とアセチルコリン誘発試験の2つの要素で構成されています。一緒に、それらはINOCAエンドタイプを区別するのに役立つ追加情報を提供します。したがって、この技術は、潜在的な微小血管狭心症および/または血管攣縮性狭心症の患者を調査するのに役立ちます。
これにより、診断に応じた治療法のパーソナライズが可能になります。今日私たちと一緒に手順を実行しているのはコリン・ベリー教授です。グラスゴー大学の心臓病学の教授であり、ゴールデンジュビリー国立病院のコンサルタント心臓専門医であるベリー教授を紹介できることを嬉しく思います。
開始する前に、臨床例を確認し、カテーテル検査チームと一緒に手順を計画します。有害事象に備えて薬や備品を準備してください。手順を開始するには、標準のセルディンガー技術を使用して動脈アクセスを取得します。
橈骨動脈痙攣の傾向を減らすために、適度な用量の動脈内短時間作用型硝酸塩を投与します。.次に、左心室圧と拡張期血圧を記録し、標準的な冠動脈造影を実行して、すべての主要な冠状動脈枝の直交図を取得します。冠状動脈をガイドカテーテルでかみ合わせます。
次に、ガイドカテーテルを係合して同軸にした状態で、200マイクログラムの三硝酸グリセリルを投与して、心外膜冠状動脈痙攣を軽減します。活性化凝固時間が冠状動脈の計装の約250秒前であることを確認してください。次に、診断用ガイドワイヤーセンサーの取り扱いを避けながら、センサーをガイドカテーテルの先端に移動します。
次に、造影剤の減衰を避けるためにガイドカテーテルを洗い流します。安静時状態が戻るまで30秒待ってから、圧力を侵襲性大動脈根圧と等しくします。診断ガイドワイヤーを冠状動脈の遠位3分の1まで進めます。
診断ガイドワイヤーを血管内の適切な位置に置いた状態で、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流し、安静時の生理機能が戻るまで30秒間待ちます。安静時PdPaおよびRFRを含む安静時圧力指数を記録します。次に、3ミリリットルの注射器を使用して、ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の活発な3ミリリットルのボーラスを投与します。
必要に応じて、室温の生理食塩水の3ミリリットルのボーラスを繰り返します。記録された輸送時間を調べ、外れ値の読み取り値を置き換えます。リンクされた診断ソフトウェアをセットアップし、大きな末梢静脈カニューレを介して毎分キログラムあたり140マイクログラムでIVアデノシン注入を開始します。
充血の兆候を監視します。安定した充血時のフラクショナルフローリザーブを文書化します。アデノシン注入が進行中の間、ソフトウェアは熱希釈CFR / IMRページに戻り、充血熱希釈測定を完了します。
ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の急速な3ミリリットルのボーラスを繰り返し、充血熱希釈の通過時間を記録します。その後、IVアデノシンを停止します。アセチルコリンの1、10、および100マイクロモル溶液を取得し、摂氏4度に保ちます。
冠状動脈の視覚化を可能にする血管造影投影を選択し、縮み率とオーバーラップを最小限に抑えます。次に、安静時の血管造影を取得します。ガイドカテーテルがアセチルコリン注入のために同軸挿管されていることを確認します。
次に、長い滅菌IVラインを3方向タップに接続し、システムを生理食塩水で洗い流します。滅菌IVラインを1マイクロモルアセチルコリンを含む60ミリリットルのシリンジに接続します。IVラインとガイドカテーテルを4ミリリットルのアセチルコリン溶液でパージします。
ガイドカテーテルを同軸のまま、毎分2ミリリットルで2分間注入を開始します。バイタルサインについて患者を監視し、アセチルコリンの効果についてECGを監視します。.安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。.
各アセチルコリン注入後、ECGを取得し、症状について患者を評価します。ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージします。安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。
血管造影画像が血管れん縮、TIMIフロー、および心筋赤面について評価されている間、患者のバイタルサインとECGを注意深く監視します。次に、60ミリリットルの注射器を接続して、10マイクロモルのアセチルコリン溶液を注入します。毎分2ミリリットルで2分間注入を開始します。
注入後、ECGを取得し、患者の症状を評価します。冠動脈造影を繰り返し、次に100マイクロモルのアセチルコリン溶液を毎分2ミリリットルで2分間使用してアセチルコリン注入を行います。ECGを取得し、冠動脈造影を繰り返します。
ガイドカテーテルを同軸のまま、アセチルコリンの手動注入を20秒以上行います。この用量は、通常、左冠状動脈では100マイクログラム、または右冠状動脈または優勢冠状動脈では50マイクログラムに減少させる。安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。
3回の心拍にわたる心筋赤面およびTIMIフレーム数を評価するのに十分な時間を確保してください。この後、300マイクログラムの冠状動脈内グリセリル三硝酸塩を投与し、それが有効になるまで30秒待ちます。最後に、診断ガイドワイヤを引き戻し、信号ドリフトが0.03以下であることを確認します。
最終的な血管造影をチェックして、遠位ガイドワイヤーの損傷を除外します。介入診断手順は、臨床的内型に従って患者を区別し、適切な管理を開始するために使用されます。診断ガイドワイヤーテストは、冠状動脈流量制限のパラメータを測定します。
微小血管抵抗の指標が25より大きい場合、または閉塞性心外膜疾患がない場合に冠動脈流量予備値が2未満の場合、微小血管狭心症の指標となる。別の例がここにあります。アセチルコリン誘発試験を用いて、微小血管痙攣は狭心症の再現、STセグメント偏位、心外膜内腔径の90%未満の変化、またはこの場合に見られるTIMI流量の減少と診断される。
血管攣縮性狭心症は、狭心症症状の再現および虚血性ECG変化とともに冠状動脈管腔径の90%以上の減少がある場合に診断される。ここでは例を示します。この手法を実行する際には、いくつかの重要な考慮事項があります。
まず、注射中の水解剖または空気塞栓に注意してください。第二に、アセチルコリン注入中に綿密なモニタリングがあることを確認してください。そして最後に、次の注射中に突然のボーラスを避けるために、各注入後にガイドカテーテルが穏やかにパージされていることを確認してください。
したがって、結論として、この手法は、INOCA患者の層別化と管理を導くのに役立ちます。この技術を利用した調査研究には、CorMicAパイロット、Cor-CTCA研究、および進行中のiCorMicA試験が含まれます。
概要
本実用ガイドでは、閉塞性冠動脈疾患を伴わない狭心症患者に対する介入的診断処置の準備と実施について概説します。ここでは、重要な安全上の考慮事項と、処置を成功させるためのコツを重点的に説明します。
研究の主要構成要素
科学分野
- 循環器学
- インターベンション処置
- 診断技術
背景
- 狭心症患者の多くは、閉塞性冠動脈疾患を認めません。
- この状態はINOCA（Ischemia with No Obstructive Coronary Artery Disease：閉塞性冠動脈疾患を伴わない心筋虚血）と呼ばれます。
- INOCAのエンドタイプを理解することは、個別化治療において極めて重要です。
- 冠循環障害を評価するには、診断用ガイドワイヤー研究およびアセチルコリン負荷試験が不可欠です。
研究目的
- 冠動脈の構造的および機能的疾患を診断するための包括的なプロトコルを提供すること。
- INOCAのエンドタイプを区別すること。
- 特定の診断に基づいた個別化治療戦略を策定すること。
使用方法
- 有害事象に備えた薬剤および器具の準備。
- 動脈アクセスのための標準的なセルディンガー法。
- 硝酸薬および硝酸グリセリル（ニトログリセリン）の動脈内投与。
- 診断用ガイドワイヤーの使用および試験のためのアセチルコリン注入。
主要な結果
- 臨床的エンドタイプに基づく患者の適切な分画化。
- 冠血流制限パラメータの測定。
- 微小血管狭心症および冠攣縮性狭心症の同定。
- 適切な管理戦略の確立。
結論
- この介入的診断手順は、冠循環障害の評価に有効です。
- これにより、狭心症患者に対する個別化治療が可能になります。
- 患者の転帰を改善するためには、継続的な研究とプロトコルの改良が不可欠です。
よくある質問
業界における実用的な意義
狭心症を呈しているが閉塞性冠動脈疾患を認めない患者（INOCA）において、微小血管不全型と血管痙攣型のエンドタイプを区別することは、標的治療の開発において極めて重要です。この介入的診断の手順では、冠血流制限と血管反応性を定量化することでメカニズム的なリスク低減が可能となり、心血管系薬剤開発の初期段階における予測の信頼性を高めます。本アプローチは、機能的なフェノタイピングと臨床的なエンドタイプ層別化を橋渡しするトランスレーショナルバイオマーカーを提供し、前臨床および初期臨床パイプラインにおけるGo/No-go判断の根拠となります。
バイオ医薬品研究開発における戦略的活用
初期探索およびターゲットバリデーション
- 科学的価値：冠微小血管機能不全経路における治療仮説を検証するため、分画血流予備能、冠血流予備能、および微小血管抵抗指数を測定します。
- 運用的価値：定量的で再現性のある血行動態パラメータを提供し、血管活性化合物のメカニズムにおける機能的なターゲット検証と生物学的リスク低減を可能にします。
スクリーニングおよびアッセイ開発
- 科学的価値： アセチルコリン注入を用いて血管拡張能および血管攣縮傾向を評価することで、ヒト冠動脈における内皮機能および平滑筋機能の標準化された表現型解析を可能にする。
- 運用的価値： 用量反応データ（1, 10, 100 µM アセチルコリン）を生成し、血管作用性薬剤の創薬における化合物スクリーニングのためのアッセイの再現性と拡張性をサポートする。
トランスレーショナル・前臨床研究
- 科学的価値： 侵襲的な冠生理学的測定値を臨床的なエンドタイプ（微小血管狭心症、冠攣縮性狭心症）に関連付けることで、トランスレーショナルなバイオマーカーの整合性と疾患に関連したシステムの検証を支援します。
- 運用的価値： 特定の冠機能不全フェノタイプを持つ患者を特定し、初期相臨床試験における濃縮（enrichment）を可能にすることで、リスク調整後の開発推進判断を支援します。
パイプラインおよびワークフローの統合
この手順は、ターゲットの検証から前臨床モデリング、そして初期の臨床的概念実証に至る心血管研究の探索的連続性に適合しており、特に冠微小血管機能や内皮細胞の健康を標的とした治療法において有用です。
- 探索生物学：冠血流制限のメカニズムに関する仮説検証、および内皮依存性および非依存性血管調節におけるパスウェイの解明を支援します。
- スクリーニング：定量的な出力（FFR、CFR、IMR、RRR）および血管反応性の閾値を提供し、前臨床および臨床モデル全体で試験化合物の信頼性の高い比較を可能にします。
- アナリティクス：充血時およびベースラインの圧力由来の指標を提供し、標準化された条件下で、冠血流予備能および微小血管抵抗に対する薬物効果の比較を支援します。
- トランスレーショナルリサーチ：冠機能評価を臨床的なエンドタイプ層別化に結びつけ、早期臨床開発における患者選択およびメカニズム的なリスク低減に情報を与えます。
- エンタープライズ再利用：血管作用薬を研究する複数の創薬プログラム全体で再利用可能な、標準化され臨床的に検証された冠機能評価プロトコルを確立します。
運用およびエンタープライズへの影響
- 科学的価値：冠血流制限および内皮依存性血管拡張を定量化することで、ターゲットエンゲージメントにおける予測信頼性を提供し、心血管薬の作用におけるメカニズム的な曖昧さを軽減します。
- 運用の価値：定義されたアセチルコリン投与量、生理食塩水ボーラスプロトコル、およびプレッシャーワイヤー測定により、手技の標準化と再現性を確保し、施設間でのデータ比較を可能にします。
- 戦略的価値：特定の冠動脈エンドタイプを持つ患者を特定することで、Go/No-Go判断を改善し、血管作用薬開発における後期の生物学的リスクを低減します。
- ポートフォリオへの影響：冠血流予備能、微小血管抵抗、およびアセチルコリン誘発性血管反応性への影響に基づいた、リスク調整後の化合物優先順位付けを可能にします。
実施上の検討事項
- 正確なセンサーの留置と血行動態の解釈には、インターベンション循環器学およびプレッシャーワイヤー生理学の専門知識が必要です。
- ガイドカテーテル、プレッシャーワイヤー、ならびにアデノシンおよびアセチルコリンの静脈内投与システムを含む、侵襲的冠動脈造影のインフラストラクチャに依存します。
- アセチルコリンの投与量、パージプロトコル、および造影タイミングの一貫性を確保するため、循環器科、カテーテル室スタッフ、および研究チーム間での機能横断的な標準化が必要です。
- 適応上の考慮事項として、血管径に応じた調整（例：右冠動脈に対するアセチルコリン投与量の減量）や、血管痙攣の評価におけるフォアショートニングを最小限に抑えるための投影法の選択が含まれます。
- 実用上の制限として、非経口投与の承認がないため、患者ごとに動脈内投与用アセチルコリンを調製する必要があること、および痙攣や低血圧のリスクを管理するために投与中の厳重なモニタリングが必要であることが挙げられます。
