修正腹腔鏡下解剖学的肝切除術:単純な体外プリングル操作と組み合わせた2人の外科医技術

これは、2人の外科医技術でCUSAと超音波ディセクタの組み合わせを含む修正腹腔鏡下解剖学的肝切除術、および低中心静脈圧技術を伴う修正体外プリングル操作を示すビデオです。これは54歳の女性で、肝腫の病歴が1週間で、血清AFPレベルが1ミリリットルあたり104ナノグラム増加しています。そして、他の肯定的な実験室所見はありません。

心電図心臓超音波検査の他に,肺機能検査は正常な心肺機能を示した.磁気共鳴画像法MRIは、肝臓のS5およびS8セグメントに位置する約2センチメートルの大きさの腫瘍を示し、これは原発性肝細胞癌と考えられた。声明、このプロトコルおよび手術ビデオデモンストレーションは、手術前に患者のインフォームドコンセントを得た。

その間、中山大学第五附属病院の承認を得た。プロトコル、術前準備。血液ルーチン検査、凝固機能検査、肝臓および腎機能検査、AFP、CEA、およびICG-R15などの臨床検査を実行して、患者の全身状態を評価します。

胸部および上腹部のCTスキャン、肝臓MRIなどの画像検査を実行して、腫瘍の位置、サイズ、および遠隔転移の存在を評価します。ECG、心臓超音波、肺機能検査などの補助検査を実行して、患者の心臓と肺の状態を評価します。CT体積計算により肝容積を算出する。

患者が主要な肝切除を行うと考えられる場合、2つ以上の肝セグメントは、将来の肝臓の残骸であるFLRが総肝臓体積を分割し、TLV比が40%以上であることを確認してください患者が自分の病状を完全に理解し、手術のための良好な身体的および精神的準備を達成するのに十分落ち着いていることを確認します。患者の包含基準。原発性および続発性肝悪性腫瘍の両方、ならびに良性肝疾患は、分節切除術を必要とする。

15歳から85歳までの男性と女性の両方に手術を行います。患者が良好な全身状態にあり、麻酔と腹腔鏡下肝切除術の両方に耐えることができることを確認してください。Child-Pughによる術前肝機能分類がAまたはBのいずれかであることを確認してくださいICG-R15は10%未満であり、FLR分割TLV比は40%以上です患者の除外基準。

門脈および肝静脈浸潤を伴う肝細胞癌の患者は含めないでください。制御されていない全身感染の患者には手術を行わないでください。術前CTや内視鏡検査で重度の門脈圧亢進症と診断された場合は、この手術を行わないでください。

胃または食道静脈瘤出血、および難治性腹水の最近の病歴がないことを確認してください。.びまん性肝内転移がないことを確認してください。.または遠隔転移。

腹腔鏡手術が不可能な場合は、以前の複数の腹部手術に起因する重度の腹部癒着の病歴がある場合は、この手術を行わないでください。術前MRIで腫瘍の大部分がS5に位置し,S8の腹側部に微小部分があり,隣接する大きな血管や胆管がないことが明らかとなったため,S5とS8の部分切除を行い,切除マージンを広くして腫瘍を完全切除する計画を行った。そこで,S5茎とS8茎腹側枝,および中股骨静脈に流出する枝静脈を結紮することを目的とした。

切除の深さは、S8セグメントの腹側枝を解剖し、S5の肝茎に沿って解剖することによって達成することができる。準備フェーズ。全身麻酔下で、患者を仰臥位にして、足を離して頭を上げ、足を下げて、30度の体角を形成します。麻酔科医による1時間あたり1ミリリットルの液体注入を減らして、手術中にCVPを5センチメートルの水柱未満に保ちます。

腹部の皮膚をヨウ素で消毒し、患者をドレープして無菌フィールドを準備します。主治医が右側に立っていることを確認してください。二次外科医は左側に立っています。

そして助手は患者の足の間に立っています。腫瘍の位置に応じてトロカールを挿入します。この患者の場合、臍の1センチメートル下に10mmのトロカールを挿入して観察ポートを確立します。

2つの12mmトロカールを腹直筋の外側の境界に両側に配置します。臍より2センチ上。2つの5mmトロカールを鎖骨中央線に沿って肋骨下縁の下に両側に配置します。

術前のMRI所見と組み合わせて、腹腔鏡下超音波で腫瘍を見つけて再評価します。計画通りに手術を行います。切除領域を画定します。

最初のポート肝を見つけ、大網滑液包を開きます。綿ロープを腹腔に入れます。頭が細長い腹腔鏡下鉗子を使用して、綿ロープをウィンスロー孔に水平に通します。

そして肝十二指腸靭帯を取り囲みます。Lumirデバイスをキャビティに挿入して、綿ロープを締め、肝臓の流入を遮断します。次に、血管クランプで固定します。

クランプ時間を15分に制限し、その後、操作中に5分間のクランプ解除期間が続きます。二次外科医は超音波消毒器を使用してマークされた境界に沿って肝嚢を開き、一次外科医は腹腔鏡下CUSAを使用して肝実質を考古学的な方法で粉砕します。遭遇した小さな血管と胆管のそれぞれは、超音波消毒器で直接焼灼されます。

大きなものはヘムオロックで固定された後に分割されますが。中肝静脈内のS8セグメントの背側枝と腹側枝を解剖します。Endo-GIAステープラーを使用して腹側枝をクランプし、結紮します。

S8の背側枝と背側セグメントを維持しながら。S5セグメントの肝静脈を解剖し、ヘムオロックで固定した後に分割します。S5セグメントの肝茎を解剖し、Endo-GIAホッチキスで切断します。この時点で、肝臓セグメントの計画された切除は正常に完了しています。

綿ロープを緩め、手術創を焼灼して出血を正確に止めます。操作領域をすすぎ、完全に排水します。綿ロープを切ってLumirデバイスを取り外します。

手術領域を吸収性止血剤の層で覆います。術後のフォローアップ。一般病棟復帰後の患者様には、以下の管理を行ってください。

バイタルサインのモニタリング、静脈内栄養、内臓機能の急速な回復、感染の予防、深部静脈血栓症。フルダイエットを提供し、今後数日間で徐々に通常のダイエットに移行します。患者に重大な不快感がない場合は、最初の3日間は残りの治療を変更しないでください。

全血細胞の臨床検査を行います。肝臓と腎臓の機能検査、電解質レベル、血液凝固機能。さらに、早期の胸部および腹部超音波検査を実行して、水胸部および腹水をチェックします。

上腹部CT検査を行い,腫瘍出血や胆汁漏出が残っていないことを確認します。そして、排水管を取り外します。排水液が最小限で透明になったら。

これは通常、手術後5〜6日です。通常、術後1週間で退院し、1カ月後に外来に復帰します。必要に応じて、外科医は適切な措置を講じ、患者の状態に応じて治療コースを延長することができます。

代表的な結果。術後CT画像では肝腫瘍の残存を認めず,病理結果は切除余裕が陰性の原発性肝細胞癌であった.2020年以来、CUSA-超音波ディセクタ-体外プリングル操作技術は、私たちのセンターで日常的に実行されています。

そして合計108人の患者がこの手段で治療されました。ここでは、2021年7月から8月の間にこの処置を受けた10人の患者を後方視的に分析しました。これらの患者の年齢の中央値は53.8歳でした。.

彼らは分節切除術またはサブ分節切除術のいずれかを受け、手術中に平均3.5倍の体外プリングル操作を受けました。手術時間と推定失血量はかなり良好でした。術中および術後の重篤な合併症に罹患した患者はいなかった。

周術期死亡はなかった。全患者の最終的な病理組織学的結果は肝細胞癌であった。結論として、この手法は安全で実行可能です。

胆管と血管を正確に結紮して解剖することができるように、乾燥したきれいな手術野を達成することはより簡単です。出血や胆道漏出などの術後合併症が効果的に軽減されます。この技術では、広い切除マージンも保証できます。

この方法は、LAHを受ける患者さんにとって有望な手術手技として期待されています。