上皮内対右心不全の弁膜手術に伴うCox-MazeIV手順:中国での単一施設の経験
2022年2月11日
この施設で上皮内膜対右心不全の患者に行われた弁膜手術に伴うCox-MazeIV手順を要約します。
右心不全におけるCox-Maze IV手順の有効性と安全性はほとんど不明です。.このプロトコルは、右心不全の3人の患者に行われる外陰部手術と同時に手順を要約しています。CMP4は、右心の心房細動を排除するのに安全で効果的です。
さらに、3Dプリントされた心臓モデルは、AFの外科的アブレーションの術前のシミュレーションと計画に役立ちます。上大静脈と下大静脈をカニューレ挿入して軽度の低体温性心肺バイパス術(CPB)を確立することにより、胸骨正中切開術の外科的処置を開始します。バイパスを確立した後、オペレーターに手術台の右側から左側に位置を切り替えてもらいます。心臓麻痺停止を達成するには、大動脈根から断続的に順行性冷血心筋麻痺を与えます。
次に、房室溝に平行な心臓の左側に右心房切開を行います。左側の狭牤切開術が心房間溝の下に平行に配置されていることを確認してください。左心房、またはLAの壁にリトラクターを置きます。凍結切除の場合、CMP4病変セットの鏡像を複製し、各病変のLA凍結アブレーションの持続時間を摂氏マイナス60度で2分間維持するように凍結セットを設計します。
後部LAボックス病変がLA切開と左右の肺静脈を取り囲む凍結からなることを確認した後、左上肺静脈と左心房付属器(LAA)を結ぶクライオレジョンラインを当てます。次に、氷球を形成して、心外膜からの凍結アブレーションを使用して冠状静脈洞をマークします。僧帽弁峡部ラインを実行するときは、クライオプローブを左房切開術の下側に置き、アイスボールでマークされているように、後部LAと冠状動脈洞を横切る8:00の位置で僧帽弁輪にチューブを向けます。
次に、右側LAA切断を適用します。LA凍結アブレーション後、電子顕微鏡検査のために凍結切除されたLAの4x8ミリメートルの組織をサンプリングし、対照試験のためにLA切開の縁から大きな非切除組織をサンプリングします。2-0ポリプロピレンランニング縫合糸を使用して、27ミリメートルの機械式僧帽弁または23ミリメートルの機械式心房弁を使用して人工弁置換手術を行います。
心臓が温かく鼓動している状態で、心肺バイパス中に右心房凍結アブレーションを各アブレーション病変に対して摂氏マイナス60度で2分間実行します。左側の右側アトリオトミーの下側から上大静脈、下大静脈までの線形凍結アブレーションラインを作成します。右房切開術の中央部から10:00の位置で三尖輪に向かって心内膜に向けられた三尖部峡部線形凍結を行い、続いて右房切開術の中央部から右心房付属器の先端まで横方向の凍結、またはRAAを行います。
導出された心臓CTデータを使用して、心臓の3Dプリントを実行します。手術中、心房間溝から左心房にアクセスし、僧帽弁峡部病変を僧帽弁後輪まで拡張します。次に、心内膜と心外膜の冠状静脈洞をバイポーラ高周波ペンで切除します。
原稿に記載されているように、バイポーラ高周波クランプを使用して他の病変を作成します。完了したら、マーシャル靭帯を解剖し、心外膜心房クランプ閉鎖装置を使用して左心房付属器を分離します。次に、バイポーラ高周波鉗子を使用して、右心房病変セット全体を切除します。
A1破裂した臍帯を切除した後、4-0膨張ポリテトラフルオロエチレンをその場で単一の柔軟な人工臍帯に移植し、前交連の残留漏れとA2リーフレット裂を閉じます。輪を安定させるには、32ミリメートルの剛性僧帽弁リングを移植し、結合高さが9ミリメートルになるようにします。心房間溝切開部を脱気して閉じた後、大動脈クランプを取り外し、右心房の表面に縦方向の切開を行います。
30ミリメートルの三尖弁リングを逆さまに埋め込み、2-0ポリエステルの中断縫合糸を使用して鏡像反転させることにより、三尖弁輪形成術を実行します。輪形成術リングを固定する前にホルダーを取り外します。心肺バイパス離乳の前に、心房心室ブロックなしで患者の洞調律が回復することを確認してください。
心臓手術後、一時的な心外膜ペーシングワイヤーを固定します。入院中の術後経過では、どの患者にも心房細動または他の合併症は観察されなかった。退院後、全患者を1〜3年間追跡し、2人の患者で3、6、12、18、24、36か月、3、6、および12か月のフォローアップを実施しました。
術後3ヶ月で、すべての心臓機能能力がニューヨーク心臓協会クラスI.に改善されました.凍結切除された左心房から採取されたサンプルの電子顕微鏡は、心内膜と筋肉の組織壊死を示しました。しかしながら、浮腫および変性のみが心外膜および隣接する筋肉において観察された。右心不全の病変セットは、CMP4病変セットの鏡像を再現するように設計する必要があります。
三尖帯は、逆さまの鏡像反転方式で埋め込む必要があります。この手順に続いて、化学的および物理的アブレーションを含む他の方法を、CMP4手術の二房病変セットを使用して実行することができる。ただし、凍結アブレーションは、弁手術と付随する外科的アブレーションに最も推奨されます。
特定のアブレーションラインと主要な解剖学的参照との間の空間的関係を表示する3Dプリントされた心臓モデルは、特にまれな奇形の患者において、CMP4手順のシミュレーションと変更に役立つ可能性があります。
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概要
本記事では、内臓逆位症を伴う右胸心患者において、弁手術と同時に施行されたCox-Maze IV手術についてまとめます。3例の症例に基づき、このアプローチの有効性と安全性を評価します。
研究の主要構成要素
科学分野
- 心臓外科
- 心房細動治療
- 先天性心疾患
背景
- Cox-Maze IV 手術は、心房細動の治療に用いられる外科的手法です。
- 右胸心は、心臓が胸腔の右側に位置する稀な先天性疾患です。
- 心疾患を併発している患者では、弁手術が必要になる場合があります。
- 右胸心における外科的介入の安全性と有効性を理解することは、患者の転帰を改善するために極めて重要です。
研究の目的
- 右胸心患者におけるCox-Maze IV手術の安全性および有効性を評価すること。
- 術前計画における3Dプリント心臓モデルの役割を検討すること。
- この併用術を受けた患者における外科的手法および転帰を記録すること。
使用方法
- 右胸心症の患者3名に対し、弁形成術および弁置換術の際にCox-Maze IV術を施行した。
- 正中胸骨切開を行い、人工心肺を確立した。
- 心停止させるため、冷血心筋保護液を投与した。
- 術前シミュレーションおよび計画のために、3Dプリンターで作成した心臓モデルを利用した。
主な結果
- 検討した患者において、Cox-Maze IV 手術は心房細動の根治において安全かつ有効であることが示された。
- 3Dプリントモデルにより、より良好な術前計画および術中操作が可能となった。
- すべての患者において、複合的な外科的介入が正常に完了した。
結論
- Cox-Maze IV 手術は、右胸心患者に対しても安全に施行可能である。
- 3Dプリントモデルを活用することで、術前準備と手術成績を向上させることができる。
- 長期的な有効性と安全性を確立するためには、さらなる研究が必要である。
よくある質問
業界における重要性
Cox-Maze IV 手術などの確立された外科的介入を、右心胸鏡などの稀な解剖学的状況に適応させる場合、正確な手技の調整と定量的検証が極めて重要になります。本研究では、複雑な心臓モデルにおけるターゲット検証において、厳格な帰無仮説検定と独立変数の分離がいかに重要であるかを示しています。3Dプリンターで作成した心臓モデルと電子顕微鏡による組織評価の統合は、基礎研究から臨床応用への転換点における予測の信頼性とワークフローの再現性を裏付けるものです。
バイオファーマR&Dにおける戦略的応用
初期探索およびターゲットバリデーション
- 解剖学的変異のあるシステムにおいて、アブレーション法の因果関係を分離することで、メカニズム的なリスク低減を可能にします。
- アブレーション後の経壁的組織壊死を直接測定することにより、機能的なターゲット検証をサポートします。
- 手技の適応と持続的な洞調律の結果を相関させることで、予測の信頼性を高めます。
スクリーニングおよびアッセイ開発
- 希少な心臓解剖学的構造における後続の比較研究のために、検証済みで再現性のある病変セットを確立する。
- 電子顕微鏡および心エコーによるアブレーション効果の評価を通じて、定量的リードアウトを標準化する。
- 複雑な解剖学的モデルにおけるアブレーション技術（凍結アブレーション、高周波アブレーション）の性能スクリーニングを可能にする。
トランスレーショナル・前臨床研究
- 希少な先天性疾患における臨床的な手技上の要件と、疾患に関連した前臨床モデルを適合させます。
- 手技のシミュレーション（3Dプリントモデル）からin vivoでの検証、および長期的なフォローアップまでの連続性を確保します。
- 変動性の高い患者コホートにおける安全性と有効性を記録することで、リスク調整に基づいた進展の意思決定を支援します。
パイプラインおよびワークフローの統合
本プロトコルは、まれな心臓解剖学的構造における外科的アブレーションについて、初期探索、手技シミュレーション、およびトランスレーショナルバリデーションを繋ぐものであり、ターゲットの検証と前臨床モデル開発の両方に寄与します。
- 発見生物学： 定量的な組織解析と手順の最適化により、解剖学的変異におけるメカニズムの仮説が明確になります。
- スクリーニング： 標準化された病変セットと再現可能なアブレーションパラメータにより、堅牢な比較研究が可能になります。
- 分析： 電子顕微鏡および心エコー図検査により、有効性評価のための客観的かつ定量的なエンドポイントが提供されます。
- トランスレーショナルリサーチ： 3Dプリントモデルと長期的なリズムモニタリングにより、臨床応用の要件との整合性が確保されます。
- エンタープライズ再利用： このワークフローは、多様な先天性および後天性の心臓モデルへの適応および再利用をサポートしています。
運用および企業への影響
- 科学的価値： 希少疾患モデルにおける予測の信頼性を高め、メカニズム的な曖昧さを軽減する。
- 運用的価値： 複雑な解剖学的構造におけるアブレーションプロトコルの標準化、再現性、および拡張性を推進する。
- 戦略的価値： ニッチな適応症における技術開発のゴー/ノーゴー決定および資本配分に情報を提供する。
- ポートフォリオへの影響： 希少な心疾患に対する手技的イノベーションのリスク調整済み優先順位付けを可能にする。
実施上の検討事項
- 心臓解剖学、アブレーション技術、および高度な画像診断法に関する専門知識が必要である。
- 電子顕微鏡、3Dプリンティング設備、および定量的心機能モニタリングツールの利用が可能である必要がある。
- 病変セットの設計および手技の適応について、チーム間での厳格な標準化が必要である。
- 先天性心疾患モデルにおける解剖学的変動に合わせて調整する必要がある。
- コホートサイズが小さいこと、およびより広範な集団でのさらなる検証が必要であることにより制限される。
