Name: L5-S1腰椎側椎間板ヘルニアのための経管内視鏡的後側方減圧 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-10-14T13:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 9 s
Description: 学ぶO-armナビゲーションを用いた経管内視鏡的後側方減圧法によるL5-S1腰椎側椎間板ヘルニアの治療。最小限の骨切除でL5神経根を正確に減圧し、術後不安定を回避する革新的な脊椎外科手術です。

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この研究は岡山脊椎グループの支援を受けた。

この研究は岡山老斎病院倫理委員会(第305号)によって承認された。
1. 患者の病歴
<ol><li>患者が重度の坐骨神経痛を引き起こす椎間板ヘルニアを有することを確認する。通常、患者はいくつかの前駆性腰痛の病歴を有するであろう。彼らは彼らの症状をトラウマのエピソードと相関させるかもしれません。</li>
	<li>患者に、その位置を含む、放射状の脚の痛みを説明するように依頼する。また、LFSまたはLLDHが疑われるときにそれを良くまたは悪化させる活動について尋ねてください。</li>
</ol>2. 身体検査
<ol><li>神経レベルを決定するには、脚の感覚喪失と衰弱の兆候を確認します。</li>
	<li>患者に前後に曲がるように頼むことによって、腰椎運動テストの範囲を実行します。<ol><li>前屈曲が行われたときに椎間板ヘルニア患者の腰痛の誘発を確認する。</li>
		<li>患者の足を仰臥位で持ち上げる。坐骨神経痛のためにベッドと脚の間の角度が70°未満である場合、これは患者が椎間板ヘルニアを有することを強く示唆しており、これはストレートレッグレイズ(SLR)検査が陽性であることを意味する。 注:一眼レフ検査は、腰椎管狭窄症(一眼レフ-)と腰椎椎間板ヘルニア(一眼レフ+)を区別するのに非常に便利です。</li>
	</ol></li>
	<li>深部腱反射を行い、患者の筋力低下をチェックします。</li>
	<li>ケンプテスト7を実行します。片手で検査する側から患者の反対側の腸骨を立位に固定する。もう一方の手で患者の肩をつかみ、患者を伸展、同側屈曲、回転に導きます。 注:LFSは、腰椎拡張(ケンプのサイン)7によって引き起こされる有孔狭窄を伴う悪化によって特徴付けられる。ケンプ検査が陽性の場合、椎間板ヘルニアまたは狭窄による有孔神経圧迫の可能性があります。</li>
</ol>3. ラジオグラム(XP)と磁気共鳴画像(MRI)の評価
<ol><li>立位で前後部および側方X線撮影を行い、腰椎変形および脊椎硬化症をチェックする。患者が重度の変形を有する場合、脊椎癒合が示される。</li>
	<li>立位で機能的なX線撮影を行います。機能的なラジオグラムをチェックして、椎体の異常な動きを測定することによって腰椎不安定性を確認します(図1A、B)。 メモ: L5-S1 レベルで 10° 以上または 3 mm を超えるスリップを示す深刻な不安定性がある場合は、L5-S1 フュージョンを考慮する必要があります。</li>
	<li>MRIを実行して神経圧迫部位を正確に評価します。<ol><li>側腰椎椎間板ヘルニア(LLDH)の場合、冠状動脈T2強調画像を撮影して、椎間板ヘルニアの位置を特定します(図1C-E)。</li>
	</ol></li>
</ol><img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig01.jpg"> (A)側方伸展ラジオグラム、(B)側方屈曲ラジオグラム、(C)傍矢状T2強調MRI画像、(D)冠状T2強調MRI画像、(E)L5-S1における軸T2強調MR画像。矢印は FLDH を示します。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig01large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
4. コンピュータ断層撮影(CT)およびMRI-CT融合画像の評価
<ol><li>CTを実行して、石灰化した椎間板(図2A、D)または有孔骨棘(図2B、C)が椎間板のそばにないかどうかを確認します。</li>
	<li>MRI-CT融合画像を撮影して、椎間板ヘルニアの正確な3D位置を理解します(図3)。</li>
</ol><img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig02.jpg"> 図2:術前CT.(A,B)傍矢状再建CT、(C)冠状再建CT、(D)L5-S1における軸方向CT。白い矢印は石灰化FLDHを示す。黒い矢印は骨棘を示す。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig02large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig03.jpg"> 図3:CT MRI融合画像、(A)後方図、(B)後側図。白矢印はFLDHを示す。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig03large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
5. 患者のポジショニングとニューロモニタリング(NM)
<ol><li>患者に全身麻酔を提供する。</li>
	<li>次に、患者をカーボンテーブルの上の臥位に置きます。</li>
	<li>患者の目が特別なフェイスカバーで圧縮されていないことを確認してください。患者の腹部を圧迫しないようにボルスターの位置に注意してください。</li>
	<li>脊髄の完全性を評価し、重要な神経経路への潜在的な害の警告を提供するマルチモダリティ術中モニタリングシステムを使用して、神経モニタリングを実行します(図4A)。経頭蓋運動誘発電位(MEP)は、運動皮質で刺激を生成する。<ol><li>記録電極を使用して、所定の末梢上肢および下肢筋群部位の信号を測定する。 注:ニューロモニタリングが使用される場合、神経減圧もこれで確認されます。神経支配された神経が適切に減圧されている筋肉の場合、MCVの振幅は通常増加する。</li>
	</ol></li>
</ol>6. 術中CTスキャンと脊髄ナビゲーション
<ol><li>ナビゲーション参照フレーム(RF)を経皮的に棘突起または仙腸関節に配置します。モバイルCTスキャナで術中CTスキャン画像を取得します(図4B)。</li>
	<li>CT 3D画像をケーブルで自動的にナビゲーションシステムに送信します(図4C)。</li>
</ol><img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig04.jpg"> 図4:ニューロモニタリング、Oアーム、およびナビゲーション。(A)ニューロモニタリング、(B)Oアーム、(C)ナビゲーション。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig04large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
7. ナビゲーションされた機器の登録
<ol><li>ナビゲートされたポインタ、ダイラテ、および高速バリを登録するには、先端をRF穴に手動でタップします。そして、骨面に触れて精度チェックを行う。</li>
</ol>8. 切開と筋肉解剖
<ol><li>ナビゲートされたポインタの助けを借りて、ポインタ先端から50〜60mmの拡張画像によってL5-S1有孔レベルの位置を確認し、皮膚切開のエントリポイントをマークします(図5A)。</li>
	<li>約2cmの縦方向の皮膚切開を行い、皮下組織、腰椎腸骨肋骨、および多孔骨筋を筋線維に沿って解剖する。</li>
	<li>ナビゲーションシステムを使用して、ナビゲーションされた最初の拡張器をL5横プロセスの基部にドッキングします(図5B)。次に、シーケンシャル拡張器(5.3 mm、9.4 mm)を挿入します。</li>
	<li>最終チューブ(14 mm)を挿入し、フレキシブルアームアセンブリにしっかりと固定します(図5C)。ナビゲーションシステムでチューブの位置を確認し、内視鏡検査で解剖学を行います。</li>
</ol><img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig05.jpg"> 図5:皮膚切開と逐次拡張。 (A)ナビゲートポインター、(B)ナビゲーションモニター、(C)管状リトラクター。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig05large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
9.ナビゲートされた高速バリによる骨切除
<ol><li>ナビゲートされたプローブでレベルを確認します。ナビゲーションモニターのナビゲーションポインタでL5-S1レベルを確認します。</li>
	<li>横方向プロセスの下付け根の骨とファセットジョイントの側方部分を、ナビゲートされた高速バリまたは従来の高速バリで除去します(図6)。 注:さらなる外科的ステップは、椎間板ヘルニアまたは管狭窄症に従って計画される。</li>
	<li>管狭窄症の場合は、神経根を完全に圧迫する骨要素を取り除きます。 警告: ナビゲーションされた機器を使用する前に、参照フレームが移動することがあるため、外科医はナビゲーションの精度を確認する必要があります。</li>
</ol><img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig06.jpg"> 図6:ナビゲートされた高速バリ 。 (A,B):術中画像、(B):ナビゲートされた高速バリ。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig06large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
10. 内視鏡的ディスク切除
<ol><li>LLDHの場合、L5神経根を特定し、神経リトラクターによって頭蓋内を後退させる。次に、下垂体鉗子を使用してディスク断片を慎重に取り外します。</li>
	<li>LFSの場合は、航行誘導下で航行された高速バリを用いてL5孔を広げます。</li>
	<li>下垂体鉗子とケリソンロンガーによってすべての圧縮軟部組織と骨要素を除去します。L5の根を周囲の神経周囲脂肪と血管で特定する(図7)。</li>
</ol><img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig07.jpg"> 図7:神経根減圧 (A)内視鏡画像;L5ルート(白い矢印)を識別して解凍する。椎間孔は、ナビゲートされたバリの助けを借りて骨棘を掘り起こすことによって広げられる。(B)ナビゲーションモニタ;手術中、外科医は、手術野、術中神経モニタリング、術中ナビゲーション、および顕微鏡内視鏡ビューの4つの情報を同時に示す1つのモニターを表示できます。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig07large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
11. スキンクロージャー
<ol><li>生理食塩水で灌漑後、破片を除去し、L5-S1に巻いた吸引チューブを置く。</li>
	<li>その後、吸収性縫合糸で皮膚を閉じます。</li>
	<li>術後、48時間後にドレインを取り外します。 メモ: 術後の画像を 図 8 に示します。</li>
</ol><img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63603/63603fig08.jpg"> (A)L5-S1での軸方向CT画像、(B)傍矢状再建CT、(C)L5-S1での軸方向T2強調MR画像。白い矢印は減圧領域を示します。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63603/63603fig08large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>

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</ol>

著者らは、利益相反は存在しないと宣言しています。

L5根状症状は、主にL4-L5椎間板ヘルニアまたは狭窄によって引き起こされる。これらの症状は、L5腰椎有孔狭窄症またはL5-S1側側腰椎椎間板ヘルニア(LLDH)9のためにも起こり得る。すべての症候性腰椎間板ヘルニアのうち、L5-S1 FLDHは約3%10を占めています。L5-S1有孔病変の場合、後側または経有孔性アプローチが推奨される。このアプローチには、顕微鏡、内視鏡付きチューブ、および完全内視鏡的アプローチなどの3つの主要な技術がある。チューブを用いた微小内視鏡的腰椎椎間板切除術(MED)は、1997年にフォーリーによって導入された11。このMEDシステムは、小さな内視鏡を備えた16mmまたは18mmチューブを使用します。最近、脊椎ナビゲーションは、高度な技術のためにより一般的になっています12。しかしながら、脊髄ナビゲーションは、ナビゲーションモニタにおいて骨構造が認識されやすいため、主に脊髄融合13</...

L5-S1レベルでの腰椎有孔狭窄症(LFS)および腰椎側椎間板ヘルニア(LLDH)の診断と手術は、このレベルのユニークな構造のために脊椎外科医にとって困難です1。腸骨頂部、広いL5横プロセス(TP)、仙骨アラとL5 TPの間の小さなスペース、および骨棘は、操作窓を非常に狭くする2。骨の切除が十分でない場合、L5神経根への不十分な減圧は残留症状につながる可能性があります。大量の骨の除去は、術後の不安定性を引き起こす。これらの問題は、有孔性/有孔外L5根減圧を伴う外科医の能力を制限する。いくつかの報告は、L5神経根3,4を減圧するためのこの領域における顕微鏡的または内視鏡的処置などの低侵襲脊椎手術で良好な結果を示している。最近、L5根の有孔減圧のためのナビゲーションの使用が、良好な外科的転帰を有することが報告されている5。
完全内視鏡的椎間板切除術は、側腰椎椎間板ヘルニアを除去するために普及しつつある6.さらに、ナビゲーションと組み合わせた微小内視鏡的処置は、外科医がL5根を正確に解凍するのを助けることができる2。通常、これらの技術は術中Cアームの使用を必要とする。この方法の目的は、Cアームなしで最小限の骨切除でL5根を正確に解凍することです。
この技術の適応症は、有孔性腰椎椎間板ヘルニアおよび有孔性腰椎椎間板の側半分のヘルニア/狭窄である。禁忌は、スコープが標的領域2に到達できないため、有孔腰椎椎椎骨の内側3分の1のヘルニア/狭窄である。

<table><tbody><tr><td>1488 HD 3チップカメラシステム</td><td>ストライカー</td><td>1000902487</td><td></td></tr><tr><td>16mm 内視鏡アタッチメント、滅菌</td><td>メドトロニック</td><td>9560160</td><td></td></tr><tr><td>18mm 内視鏡アタッチメント、滅菌</td><td>メドトロニック</td><td>9560180</td><td></td></tr><tr><td>4K 32" 手術用ディスプレイ</td><td>ストライカー</td><td>0240-031-050</td><td></td></tr><tr><td>調整可能なヒンジ付き操作用カーボンテーブル</td><td>みずほ OSI</td><td>6988A-PV-ACP</td><td>OSI 軸ジャクソンテーブル</td></tr><tr><td>L10 AIM光源</td><td>ストライカー</td><td>1000902487</td><td></td></tr><tr><td>METRx MEDシステム内視鏡、ロング</td><td>メドトロニック</td><td>9560102</td><td></td></tr><tr><td>METRxメドシステム再利用可能な内視鏡</td><td>メドトロニック</td><td>9560101</td><td>Metrx</td></tr><tr><td>METRxメッドシステム再利用可能な内視鏡</td><td>メドトロニック</td><td>9560101 M</td><td></td></tr><tr><td>METRxメドシステム再利用可能な内視鏡、ロング</td><td>メドトロニック</td><td>9560102</td><td></td></tr><tr><td>ナビゲート高速バー</td><td>メドトロニック</td><td>EM200N</td><td>Stelth&nbsp;</td></tr><tr><td>ナビゲーションパッシブポインター</td><td>メドトロニック</td><td>960-559</td><td></td></tr><tr><td>NIM エクリプスシステム</td><td>メドトロニック</td><td>ECLC</td><td>ニューロモニツーリング</td></tr><tr><td>Oアーム</td><td>メドトロニック</td><td>224ABBZX00042000</td><td>術中CT</td></tr><tr><td>ステルスステーションナビゲーションシステム スパイン 7R</td><td>メドトロニック</td><td>9733990</td><td>ナビゲーション</td></tr><tr><td>サージカルカート</td><td>ストライカー</td><td>F-NSK-006-00</td><td></td></tr><tr><td>管状リトラクター、16mm</td><td>メドトロニック</td><td>955-524</td><td></td></tr><tr><td>管状リトラクター、16mm、ロング</td><td>メドトロニック</td><td>9560216</td><td></td></tr><tr><td>チューブラー リトラクター、18mm</td><td>メドトロニック</td><td>9560118</td><td></td></tr><tr><td>チューブラー リトラクター、18mm、ロング</td><td>メドトロニック</td><td>9560218</td><td></td></tr></tbody></table>

l5-s1腰椎側椎間板ヘルニアのための経管内視鏡的後側方減圧

Transtubular Endoscopic Posterolateral Decompression for L5-S1 Lumbar Lateral Disc Herniation

我々は、CTベースのナビゲーション下でのCアームフリー経管L5神経減圧のための新しい技術を報告し、放射線の危険性を低減する。この手順は、全身麻酔および神経モニタリング下で行われる。患者は、手術用カーボンテーブル上の臥位に置かれる。ナビゲーション参照フレームは、対側仙腸関節または棘突起に経皮的に配置される。そして、CTスキャン画像が得られる。機器の登録後、L5-S1有孔レベルはナビゲートされたプローブで確認され、エントリポイントはマークされます。約2cmの皮膚切開を用いて、皮下組織および筋肉を解剖する。ナビゲートされた最初の拡張器は、L5-S1カンビンの三角形に向けられ、順次拡張が行われる。18mmチューブが使用され、フレームに固定されています。カンビンの三角形の周りの骨は、ナビゲートされたバリで取り除かれます。側椎間板ヘルニアの場合、L5神経根が同定され、後退し、椎間板断片が除去される。ナビゲーション誘導管状内視鏡減圧は効果的な手順です。外科医や手術室のスタッフに放射線の危険はありません。

8例(男性4人、女性4人)がこの新しい技術を使用して手術を受けました。平均年齢は72.0歳、平均追跡期間は1.5年であった。L5/S1有孔性狭窄症患者5名、L5/S有孔椎間板ヘルニア患者2名、L3/4有孔椎間板ヘルニア患者1名であった。すべての手術はCアームなしで行うことができました。平均手術時間および失血は、それぞれ143分±14分および134±18mLであった。
日本整形外科学会(JOA)スコア(腰痛評価)8 を用いて得られた平均回復率は72.3%(57%~88%)であった。脚の痛みに対する視覚アナログスケール(VAS)は、平均して63mmから12mmに減少しました。外科的合併症はなかった。いずれの患者も、残存疼痛のために修正手術を必要としなかった(表1)。
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>男</td>
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ここで提示されるのは、Oアームナビゲーション下での腰椎有孔狭窄および側方椎間板ヘルニアのためのCアームフリー経管後側減圧の新規技術である。

L5-S1腰椎側椎間板ヘルニアのための経管内視鏡的後側方減圧

We report a novel technique for C-arm free transtubular L5 nerve decompression under CT-based navigation to reduce the radiation hazard. This procedure is ...

腰椎孔狭窄症および腰椎外側椎間板ヘルニアのL5-S1レベルでの診断と手術は、その独特の構造のために脊椎外科医にとって困難です。L5横突起の下の腸骨稜、仙骨アラルとL5横突起の間の小さなスペース、および骨棘は、手術窓を非常に狭くします。骨切除が十分でない場合、L5神経根への不十分な減圧が残存症状を引き起こしました。大規模な骨切除は術後の不安定性を引き起こします。これらの理由は、外科医が椎間孔外L5根の減圧に精通していることを制限します。いくつかの報告は、L5神経根を減圧するためのこの領域での顕微鏡的または内視鏡的処置などの低侵襲脊椎手術で良好な結果を裏付けました。最近、L5神経根の有孔減圧のためのナビゲーションの使用が報告され、良好な外科的結果が得られました。真に内視鏡的椎間板切除術は、自然な椎間板ヘルニアを除去するために人気が高まっています。さらに、ナビゲーションと組み合わせたマイクロ内視鏡的処置は、外科医がL5神経根を正確に減圧するのを助けることができる。通常、これらの技術では術中のCアームの使用が必要です。この方法の目的は、Cアームなしで最小限の骨切除でL5根を正確に減圧することです。この研究は、岡山労災病院の倫理委員会によって承認されました。これは、L5-S1腰椎外側椎間板ヘルニアに対する経管内視鏡的後外側減圧のプロトコルです。ラジオグラムと磁気共鳴画像法の評価。立位で前部、後方、外側のX線撮影を行い、腰椎変形と脊椎すべり症を確認します。患者に重度の変形がある場合は、脊椎固定術が必要です。立位で機能X線撮影を行います。機能的なラジオグラムをチェックして、脊椎の異常な動きを測定することにより、腰椎の不安定性を確認します。MRIを実行して、腰椎椎間板ヘルニアを正確に評価し、ヘルニアが発生した場所とどの神経が影響を受けているかを示します。外側腰椎椎間板ヘルニアの場合は、冠状T2強調画像を撮影して椎間板ヘルニアの位置を特定します。CTとMRI-CT融合画像の評価。CTは、椎間板ヘルニアが石灰化していることを確認するか、骨棘によって圧迫されて神経を排除するために重要です。MRI-CT融合画像は、椎間板ヘルニアの正確な3D位置を理解するのに非常に役立ちます。患者のポジショニングとニューロモニタリング。患者に全身麻酔を提供します。患者の目が特別なフェイスカバーで圧迫されていないことを確認してください。患者の腹部を圧迫しないようにボルスター位置に注意する。この手法では、神経モニタリングが好ましい。私たちのシステムは、マルチモダリティの術中モーターシステムであり、脊髄の完全性にアクセスし、重要な神経経路に警告の潜在的な害を与えるために使用します。術中CTおよび脊椎ナビゲーション。このコンピューター制御の柔軟なフルカーボンフレームは非常に便利です。CT 3D再構成画像をケーブルで自動的にナビゲーションシステムに送信します。ナビゲートされた機器の登録。ナビゲートしたポインタダイレクタと高速バリを、異なるフレームホールドの先端を手動でタップして登録します。切開と筋肉解離。ナビゲートされたポインタの助けを借りて、L5-S1有孔レベルの位置を確認します。約2センチの縦方向の皮膚切開を行います。次に、皮下組織、腰椎腸肋骨筋、および筋線維に沿って多線維筋を解剖します。ドクターは、ナビゲーションを使用してL5横プロセスのベースで高速ディレクターをナビゲートしました。次に、シーケンシャル拡張器を挿入します。最終的なチューブを挿入し、フレームに固定します。最終的なチューブをフレキシブルアームアセンブリプライマリに固定します。ナビゲートされた高速バリによる骨切除。ナビゲーションモニターでナビゲートしたポインタでL5-S1レベルを確認します。横突起の基部にある骨と、ナビゲートされた高速バリで椎間関節の外側部分を取り除きます。内視鏡的椎間板切除術。L5神経根を特定し、神経開創器を介して頭蓋に引っ込めます。次に、下垂体鉗子で椎間板片を慎重に取り除きます。これらは術後CTとMRIです。椎間板ヘルニアと骨棘は完全に除去されます。代表的な結果。この新しいテクニックの8つのケース、4人の男性と4人の女性があります。平均年齢は72歳で、平均追跡期間は1.5歳であった。平均手術時間と失血はそれぞれ143分と134ミリリットルでした。日本人会の平均回収率は72.3%であった。外科的合併症はなかった。結論として、減圧をナビゲートする私たちの新しい技術は、自然のL5-S1病変に非常に有用です。Oアームナビゲーションは、外科医に3D画像ガイダンスを提供し、骨の要素の正確な開発に役立ちます。最小ファセット切除は、追加の術後脊椎不安定性、特にナビゲートされたバリの使用を回避し、骨棘の切除中のリアルタイムの動的フィードバックに役立ちます。ご清聴ありがとうございました。

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Research

JoVE Journal

Neuroscience

神経科学

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