Name: ブタ膵臓移植を行うための外科的ヒントとコツ (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-07-20T14:50:00.000+00:00
Duration: 10 min 32 s
Description: 学ぶブタ膵臓移植の外科的手技。脆弱な内臓構造への対処法や血管吻合のポイントを含む詳細なステップバイステップガイドで、移植成功率向上に役立つ実践的な知識を習得できます。

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<ol><li>Gruessner, R. W., Gruessner, A. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+current+state+of+pancreas+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews.+Endocrinology%22%5BJournal%5D)">The current state of pancreas transplantation.</a> Nature Reviews. Endocrinology. 9 (9), 555-562 (2013).</li>
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<li>Grussner, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Streptozotocin-induced+diabetes+mellitus+in+pigs%5BTitle%5D)+AND+%22Hormone+and+Metabolic+Research%22%5BJournal%5D)">Streptozotocin-induced diabetes mellitus in pigs.</a> Hormone and Metabolic Research. 25 (4), 199-203 (1993).</li>
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</ol>

著者は開示する利益相反を持っていません。

現在のプロトコルは、ブタモデルにおける膵切除術および膵臓同種移植の技術と実現可能性を実証するために実施されています。動物を移植後3日間観察し、膵切除術および同種移植の技術の信頼性を実証した。すべての動物は、抗生物質、体液、鎮痛薬、補足栄養、および免疫抑制剤(すなわち、シクロスポリン)の標準化された動物ケアプロトコルを使用して、手術後3日間監視および授乳されました。それらは、倫理的に承認された人道的技術によって、術後3日目(臨床的悪化によって義務付けられている場合は72時間後またはそれ以前)に犠牲にされました。.尾部、コーパス、頭部、十二指腸から生検を採取して病理組織学的解析に送り、残りの切片をRNA単離バッファーに保存し、後で使用するために急速凍結(-80°C)しました。
膵切除術によるブタモデルにおける医原性糖尿病の誘発を首尾よく実証する最も初期の試みの1つは、2011年にChaibaらによって体重27〜33 kgの10頭の白人オスブタのコホートで発表されました7。このグループは、ブタモデルで膵臓切除術を成功させるためのロードマップ...

過去数十年にわたって、周術期管理戦略と外科的技術が大幅に進歩し、膵臓移植は末期腎疾患を伴う糖尿病の治療のための最も有望な戦略の1つに進化しました(通常は腎臓移植と組み合わせて)1。.しかし、移植片膵炎、虚血再灌流障害、血管血栓症などの合併症は、成功した結果を確実にするために克服すべき最大の課題であり、より損傷した拡張基準グラフトではなおさらです2。さらに、膵臓移植片は調達から最も一般的に廃棄される移植片であり、どの臓器でも利用率が最も低い(9%)3。したがって、機械灌流は、肝臓、腎臓、および肺移植で達成されたものと同様に、移植片利用率を高めることを目的として、膵臓移植片に最適な恒常性環境を提供することを目的としています4。ブタの膵臓の解剖学的構造は、その小葉構造(3つの葉を含む)、腸間膜門脈軸の周りのその延長、その腸間膜血管の変化(40%〜50%)、および十二指腸のCループに沿ったその繊細な血管チャネルの点で複雑です5。これらの解剖学的属性は、医原性膵臓無蓋糖尿病状態、すなわち空腹時血糖値が8 mmol / Lを超える外科的に誘発された糖尿病状態を誘発するための膵臓十二指腸移植片およびレシピエント膵切除術の両方の困難な解剖に寄与する。 これらの特徴に基づいて、移植を伴うブタ膵切除術は、末期に対する決定的な治療としてヒトで行うことができる技術の可能な限り最も近い複製を提供します 糖尿病。本稿は、以下の側面をカバーすることを目的としています:(i)レシピエント膵切除術および膵臓移植移植中の周術期ブタケアの概要。(ii)レシピエント膵切除術および膵十二指腸移植片の移植の技術的段階の詳細、および(iii)移植片およびレシピエントの損傷を最小限に抑えるためのブタモデルにおけるドナーおよびレシピエント膵臓手術のヒントおよびコツ。

<table><tbody><tr><td>Belzer UW Cold storage solution</td><td>Bridge to life Ltd (コロンビア、サウスカロライナ州、米国)</td><td>4055</td><td></td></tr><tr><td>グルコン酸カルシウム (10%)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (トロント、オンタリオ州)</td><td>C360019</td><td></td></tr><tr><td>Composelect (採血バッグ)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (トロント、オンタリオ州)</td><td>PQ31555</td><td></td></tr><tr><td>ヘパリン (10000 IU/10 ml)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (トロント、オンタリオ</td>州<td>)C504710</td><td></td></tr><tr><td>Lactated Ringer's</td><td>Baxter (Mississauga, ON, Canada)</td><td>JB2324</td><td></td></tr><tr><td>Percutaneous Sheath Introducer Set with Integral Hemostasis Valve/side Port for use with 7-7.5 Fr Catheters&nbsp;</td><td>Arrow International LLC</td><td>SI-09880</td><td></td></tr><tr><td>重炭酸ナトリウム (8.4%)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (トロント、オンタリオ州)</td><td>C908950</td><td></td></tr><tr><td>Solu-Medrol</td><td>Pfizer Canada Inc.&nbsp;</td><td>52246-14-2</td><td></td></tr><tr><td>外科用回収および移植器具セット</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

ブタ膵臓移植を行うための外科的ヒントとコツ

Surgical Tips and Tricks for Performing Porcine Pancreas Transplantation

1型糖尿病とメタボリックシンドロームにおける膵臓移植の有望な結果にもかかわらず、この最先端の技術に関する最大の懸念は、移植に適していると見なされる臓器の不足のままです。高い血管内抵抗、繊細な実質内毛細血管フレームワーク、および腸間膜血管系の周りの複雑な小葉解剖学的構造は、肝臓や腎臓などの臓器と比較して、この臓器を損傷しやすく、些細な外傷に対する耐性が低いものにしています。綿密な外科的解剖と慎重な組織取り扱いは、膵臓移植の運動全体の基礎を形成します。ブタの膵臓の解剖学的構造と周囲の腸間膜血管および臓器との間の形態学的類似性のために、ブタモデルにおける技術のデモンストレーションは、これを人間の設定に最も正確に外挿するのに役立つ可能性がある。本稿は、ブタの3日間生存モデルでこの非常に感受性の高い臓器の移植の成功率を高めるために、従う必要のある重要な外科的ヒントとトリックを概説することを目的としています。

5つの膵臓移植生存モデルからの周術期および術後、最大3日間の生化学的パラメータを以下に要約する(年表ではPTX1〜5として番号が付けられている)。5つの総膵臓移植のうち、一般的な健康状態と膵臓損傷および内分泌機能検査から明らかなように、すべてが3日間の生存期間中に良好に推移しました。以下に示す結果は、レシピエントの3日間生存モデルの経験を代表するものです 移植片の静的冷蔵保存後の膵臓他家移植術。
膵切除術の平均手術時間は52分(45-64分)であった。これは脳死心拍動モデルであったため、ドナーには収縮期温虚血期はありませんでした。側噛みカバクランプを適用してから移植片の再灌流までの温虚血時間の平均レシピエントは49.5分(40-55分)であった。5つの移植片はすべて、研究プロトコルに従って5時間(300分)の冷虚血時間を有していた。全ての動物は、1日2回、300mgのSypシクロスポリンの形態で免疫抑制を受けた。
周術期の臨床および生化学的パラメータ 再灌流後の1時間の平均心拍数は135...

ビデオ記事は、ブタの3日間の生存モデルにおける膵切除術と膵臓同種移植の技術を要約し、方法の段階的な説明と、不安定で繊細なブタの内臓解剖学的構造に対処するための外科的ヒントとコツに重点を置いています。

Despite the promising results of pancreas transplantation in type 1 diabetes mellitus and metabolic syndrome, the biggest concern around this ...

このプロトコルは、ブタモデルにおける膵臓移植の不安定な手順への段階的なアプローチを提供するのに役立ちます。この技術は、ヒトで観察されるのとほぼ同じステップに従うため、臨床診療で複製するのに最も近いモデルです。ブタの内臓構造と血管は、人間と比較すると非常に壊れやすいです。したがって、それは初めて手術を行う人にとって最大の課題を提供します。Bovieの電気焼灼の純粋な切断モードを使用して、剣胸骨から恥骨結合まで正中線を切開することから始めます。怪我をしないように、男根を越えた切開部の下部の尿道の外側を維持するようにしてください。脾臓と肝臓を傷つけないように自己保持腹壁リトラクターを配置し、手術野への曝露を最適化します。膵臓の頭を動員するには、助手の助けを借りて膵頭十二指腸溝に逆引法を提供します。肝下IVCの膵実質の十二指腸葉の間の無血管筋膜面に沿って解剖する。門脈のいずれかの側面の筋膜に沿って解剖することにより膵臓リング動員を開始し、上にある門脈からの接続葉の完全な動員を確実にします。最も安全な方法は、門脈の両側に沿って解剖を開始し、組織を時計回りまたは反時計回りに分離することです。次に、膵臓組織と親組織の間の接合部を特定し、実質の近くにとどまりながら、下にある脾臓静脈から尾を解剖し始めます。シルク3-0ネクタイを使用して、脾静脈を傷つけないように注意しながら、実質への小さな静脈支流を結紮して分割します。膵臓コーパス動員のために、実質を大腸および胃から分離する組織の薄層に沿って解剖し、眼底領域に沿って薄い血管アーケードを保存する。次に、膵頭十二指腸動員のために、牽引、反引によって膵頭十二指腸溝の鋭い解剖によってデュオのCループから実質を分離し、十二指腸のCループに沿って薄い血管アーケードを保存します。次に、膵管を特定します。シルク2-0の絆で結束し、十二指腸Cループ上の管の切り株を約3〜5ミリメートルに保ち、十二指腸血管アーケードから遠ざけます。門脈の両側の接続葉、十二指腸、結腸の間の接合部から実質を解剖することにより、動員の最後の部分を完了します。門脈の前方で接続葉を分割することにより、標本を大量に抽出します。実質分割は、門脈の周りの円周方向の位置のために標本を抽出するために必要です。解剖領域に沿った止血を確実にし、損傷や血管鬱血がないか十二指腸を検査します。吻合のために端をトリミングすることによって、移植門脈および近位大動脈端を準備する。調製した移植片を氷浴上のUW溶液と共に臓器バッグに入れる。膵臓の尾からコア針生検を採取し、ホルマリンに保管し、スナップフリーズします。後の段階でRNAを抽出します。Prolene 6-0を使用して生検部位を8の字型に縫合します。右尿管を特定し、筋膜に沿って解剖し、尿管を下大静脈の後腹膜カバーから分離することにより、大動脈解離を開始します。大動脈の外側の境界に沿って解剖し、下にあるヒラメ筋からそれを露出させます。次に、大動脈間溝に沿って解剖し、大動脈をIVCから分離します。サティンスキーの血管クランプ配置の試験により、大動脈とIVCの適切な動員を確保します。最初のアシスタントと位置を切り替え、左側の腸ループを引っ込めて吻合のために主要な血管を露出させることで手術野を準備します。IVCと大動脈にトライアルクランプを配置して、吻合のための両方の血管の適切な動員を再評価します。血管側噛みクランプをIVCに配置した後、血管の前壁に小さな開口部を作り、ポッツハサミを使用して頭蓋側と尾側に適切なサイズに伸ばします。IVカニューレの柔軟なシースを使用して、ヘパリン化生理食塩水で内腔を洗い流します。Prolene 6-0ダブルニードルを使用して、IVCと移植門脈にコーナーインサイドアウト縫合糸を作成します。コドルコーナー縫合糸を固定し、移植片とレシピエント静脈の後壁に沿って針の1つを連続的に走らせます。前壁を外側に連続的に固定し、吻合部の内腔をヘパリン化生理食塩水で洗い流した後、前壁の中央に結び目を固定します。次に、ブルドッグの血管クランプを吻合から離れた移植門脈に配置し、レシピエントIVCから横噛みクランプをゆっくりと解放します。静脈の補充、および吻合による大きな出血がないか確認してください。次に、血管の後壁に沿って腰椎枝を傷つけることなく、横噛みクランプを大動脈に配置します。麻酔科医に、中心静脈カテーテルからヘパリンとメチルプレドニゾロンを注射するように指示します。血管の前壁に開口部を作り、血管壁に沿って解剖しないように注意しながら、頭蓋側と尾側に伸ばします。内腔をヘパリン化生理食塩水で洗い流します。そしてProlene 6-0二重針を用いて、移植片大動脈の近位端をパラシュート技術によりレシピエント大動脈開口部に連続的に縫合する。血管の前壁に最後の結び目を結ぶ前に、ヘパリン化生理食塩水で内腔を洗い流します。再灌流を開始する前に、平均血圧の劇的な低下がないか血行動態の変化を確認してください。侵襲性血圧を分単位で監視し、昇圧剤と体液前負荷の用量滴定を実行して、目標平均血圧を45〜50ミリメートル水銀柱に保ちます。次に、実質、傍大動脈領域、および門脈周囲領域からの大きな出血を評価することにより、ブルドッグクランプを静脈から取り外した後、止血を維持します。大動脈クランプを解放し、動脈吻合部位からの出血を確認します。結紮糸と止血縫合で出血点を固定します。麻酔科医に、中心静脈カテーテルを通してトラネキサム酸のバイアルを注入するように依頼します。移植片浮腫と血腫を避けるために、再灌流のこの段階で膵臓の積極的な取り扱いを最小限に抑えることが不可欠です。腸間膜捻転がないことを確認した後、十二指腸空腸接合部から40〜50センチメートル離れた空腸のループを分離し、移植片に近づけます。移植片十二指腸を、ポリジオキサノン4−0縫合糸を用いて左右に連続的にレシピエント空腸に吻合する。移植片の周囲と吻合部位の止血を確認します。次に、再灌流の1時間後に膵臓尾から3つのコア針生検を行います。ホルマリンに保存し、スナップフリーズし、後でRNAを抽出します。生検部位をプロレン6-0で8の字型に縫合します。モップの保持を評価し、止血を確保した後、ポリジオキサノン0針を使用して腹部直腸筋を連続的に縫合し、下正中線を尿道から遠ざけます。連続シルク0縫合糸を使用して皮膚を閉じます。首に皮下トンネルを作り、中心静脈カテーテルをトンネルの下に埋め、その上にある皮膚をシルク0-0切断針で縫合して固定します。血液ガス分析で安定した平均血圧とpHと乳酸レベルの改善傾向を確認した後、動脈カテーテルを取り外し、血管を結紮して頸部の止血を確保します。Silk 0縫合糸で上にある皮膚を連続的に閉じます。再灌流1時間後の平均心拍数は平均135拍/分、平均血圧は約37ミリリットルの水柱であった。これらのレベルは、動物をペンに戻す前に、5つの症例すべてで漸減および中止できる高用量のノルエピネフリン注入下で維持されました。.乳酸レベルは、再灌流後3時間手術室でモニターされました。5匹の動物全員が臨床的に警戒しており、再灌流から5〜6時間以内の手足の活発な動きと呼吸パターンによって明らかでした。術後のアミラーゼ、血清リパーゼ、および血清乳酸デヒドロゲナーゼレベルを最初の3日間モニターしました。術後3日目に120分間の耐糖能試験を行った。続いて血液サンプルを採取し、2分、5分、10分、20分、30分、60分、90分、および120分でグルコースレベルを処理した。膵臓切除術中の膵臓周囲の血管アーケードの細心の注意が重要です。そして、このステップを注意深く行うことで、手術終了時に十二指腸への良好な血管供給が保証され、これが膵切除後の成功の重要な決定要因となります。この技術は、ブタモデルへの移植を伴う機械灌流の選択肢を開き、生存モデルを確立しました。

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