Name: 標的新生児心エコー検査を用いた新生児集中治療室における血行動態の精度 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-01-27T12:45:00.000+00:00
Duration: 9 min 31 s
Description: 学ぶ標的新生児心エコー検査法で、未熟児の血行動態評価と心機能モニタリングを行う方法です。熟練した新生児科医による正確な診断と治療選択に役立ちます。

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内容は著者の責任であり、必ずしも米国国立衛生研究所の公式見解を表すものではありません。M.M.は、米国国立衛生研究所(NIH)のマイノリティの健康と健康格差に関する国立研究所(National Institute on Minority Health and Health Disparities)の助成金第R25MD011564号で支援を受けています。
図、基準値、およびトレーニングの推奨事項のリソースは、Ruoss et al.30、TnECHO教育マニュアル47、新生児血行動態研究センター(NHRC)48、およびターゲット新生児心エコー検査アプリケーション49から採用しました。

著者は開示するものは何もなく、利益相反もありません。

TnECHOガイド下ケアは、新生児科医による乳児の血行動態不安定性の臨床評価の補助として、多くの新生児集中治療室で採用されています4。認定トレーニングプログラムは、2011 ASE3に従って開発されており、トレーニングへの能力ベースのアプローチに重点を置いています。未熟な心血管系の独特の脆弱性と出生後の移行中の心血管適応の複雑さは、血行動態の安定性の重要な決定要因であり、包括的で正確な連続TnECHO評価の重要性を強調しています7,31。
最初の心エコー検査研究は、米国心エコー学会 (ASE) のガイドラインに従って、セグメント的アプローチを使用した心臓の解剖学的および生理学の完全な形態学的および血行動態学的評価で構成されていることに注意することが重要です。小児心臓専門医による修正も、正常な心臓解剖学的構造を確認するために12時間以内に実行する必要があります。.その後の心...

標的新生児心エコー検査 (TnECHO) とは、心筋機能、全身血流、肺血流、心臓内シャントと心外シャントを縦断的に評価するための心エコー検査のベッドサイド使用を指します1。TnECHOを臨床所見と統合すると、診断、治療介入のガイダンス、および治療に対する反応の動的モニタリングに不可欠な情報を提供できます2。TnECHOは、訓練を受けた新生児科医が特定の臨床的質問に応じて頻繁に実施し、患者の臨床状態を補完および提供する生理学的洞察を補完および提供できる血行動態情報を取得し、正確な心血管ケアを実現します3。過去10〜15年間で、TnECHOサービスは、オーストラリア、ニュージーランド、ヨーロッパ、および北米の複数の三次新生児集中治療室(NICU)に組み込まれており、特に複雑な重症度の高い症例の管理に組み込まれています4,5,6,7,8。現在までに、米国には8つのセンターがあり、訓練を受けた開業医がTnECHOサービスを提供しており、新生児の血行動態研究に関与するセンターの数は増え続けています。さらに、米国心エコー学会(ASE)に新生児血行動態およびTnECHO特別利益グループ(SIG)が設立されたことは、小児心臓病学との学術的協力を強化し、この分野でのさらなる成長のための強力な政治的プラットフォームを作成します9。
新生児血行動態トレーニングは、トレーニングを受けた個人が高レベルのイメージングを達成し、包括的な心血管の意思決定を提供できるように設計されています。2011年には、ヨーロッパと北米の専門機関によって承認されたTnECHOのトレーニング推奨事項が発表されました3。現在、50人以上の北米の新生児科医がTnECHOの正式なトレーニングを修了しています。注目すべきは、血行動態の臨床医の50%以上が、この分野の新たな学術的リーダーと見なされており、これは予期せぬことですが、正式なトレーニングの非常に必要な利点です。 図1 は、血行動態のトレーニングと認定をまとめたものです。
TnECHOサービスの重要な要素には、専用の心エコー装置へのアクセスが含まれます。これにより、画像取得を即座に利用でき、縦断的なフォローアップが可能になります(図2および図3)。データベース/画像アーカイブには、心エコー検査検査所認定のための社会委員会10の推奨事項に従って、ビデオの劣化、標準化されたレポート、および長期保存なしで即時再生を提供する機能が含まれている必要があります。標準的なTnECHOには、新生児期の複雑な心血管生理学を包括的に評価できる主要な測定値が含まれています。これには、左心室(LV)機能、右心室(RV)機能、心臓内シャント(心房レベルシャントおよび乳管レベルシャント)、動脈管開存症(PDA)の血行動態効果、右心室収縮期血圧(RVSp)/肺動脈(PA)圧、全身および肺血流、心嚢液の存在、血栓、および中心線の位置が含まれます。表1は、これらの測定データの一部を取得するために一般的に使用される心エコー検査用語を示しています。評価は、症状に基づく適応症と疾患に基づく適応症の両方に対して実施できます。補足ファイル1および表2は、出生後7日間の正期産新生児の推奨測定値、解釈、および参照範囲を含む包括的な新生児心エコー検査評価の概要を示しています。
LV収縮期機能の評価は、重症新生児の病因の描写と血行動態の不安定性の管理に役立つため、重要な要素です。定性的評価は観察者間および観察者内の変動性が生じやすいため、定量的評価が推奨されます11。シンプソン複葉機法や面積長法などの多面法を用いた駆出率の計算は、局所的な壁運動異常を見逃す可能性があり、中隔平坦化の存在下では不正確であるMモード推定よりも優れている12。LV拡張期機能障害は、新生児の血行動態における新しい概念です。但し、データは限られた13に残る。
RVは移行循環における優勢な心室であり、多くの新生児疾患は右心臓の病状と関連しているため、RV機能の評価は新生児の生活において非常に重要です。同様の理由で、LV収縮期機能の評価では、主観的な評価は避けるべきです14。しかし、RVの特殊な形状、高度に軌跡のある表面、およびLVに巻き付けられた位置により、RV機能の測定はより困難になります。それにもかかわらず、いくつかの信頼できる定量的パラメータが研究され、規範的なデータが公開されています15,16。フラクショナル・エリア・チェンジ(FAC)と三尖弁環状平面収縮期エクスカーション(TAPSE)は、使用される推奨される定量的測定値の2つです17。
心臓内シャント(心房および乳管レベル)は、包括的な新生児心エコー検査評価のもう一つの重要な側面です。ほとんどの場合、左心房圧は右心房圧(RA)に比べて高く、左から右へのシャントになります。ただし、新生児期には、双方向シャントが正常である可能性があります。心房レベルで右から左へのシャントがある場合は、特に肺高血圧症(PH)に関連する右側の充填圧力の上昇を考慮する必要がありますが、心室コンプライアンス/圧力の変動も心周期のさまざまな時点で心房圧に影響を与える可能性があるため、これを単独で使用するべきではありません。.
動脈管開存症(PDA)の評価には、治療の決定を支援するために使用される乳管シャント方向の決定と乳管圧勾配の測定を含める必要があります。弓側性評価も重要であり、特に外科的PDA結紮を検討する場合には重要です。PDAシャントの方向は、大動脈圧とPA圧の差、および肺循環と全身循環の相対抵抗を反映しています。血行動態の重要性を判断するために使用される1つの要因は、下行する胸部または腹部の大動脈における全拡張期逆行性の流れの存在です18。血行動態の重要性は、包括的な測定によって体積過負荷の程度を定量化することによってさらに評価することができる19。アイオワPDAスコアなど、心臓への容積負荷およびPDAシャントに関連する全身性低灌流の代理的結果を評価するスコアリングシステムが公開されています(表3)19,20,21アイオワPDAスコアは、PDAシャントの血行動態の重要性を決定する際の客観性を高めるために、アイオワ大学で臨床的に採用されています。6を超えるスコアは、血行動態的に有意な動脈管開存症(hsPDA)を示唆しています19。
肺血行動態の評価では、RVSpの絶対値は三尖弁逆流(TR)勾配の測定によって推定されます。連続波ドップラーは、三尖弁を通る最大三尖弁逆流速度を測定するために使用され、三尖弁逆流ピーク速度と呼ばれます。通常、5 mmHgのRA圧力を想定して計算します。次に、RVSpは、簡略化されたベルヌーイ式22を使用して計算されます。
RVSp = 4 × (三尖弁逆流ピーク速度 [m/s])2 + RA 圧
時折、代替として、PDAを横切るドップラー由来の圧力勾配が、PA(肺動脈)圧の計算に使用される23。ただし、TRジェットは慢性PH24、25、26の患者の約50%にのみ存在します。このような状況では、LV真円度の尺度である収縮末期偏心指数(sEI)などの測定値は、心室間の相対圧力を示している可能性があります。全身性高血圧症の患者では、LV拡張末期血圧の上昇により軽度の疾患が検出されない可能性があるため、この測定値は注意して解釈する必要があります。. 図4 は、肺高血圧症のアルゴリズムと包括的な新生児心エコー検査評価ガイドラインの例を示しています。
LVストローク量の評価では、大動脈弁の高さで頂端の5チャンバービューでパルスドップラートレースを測定して、時間速度積分(TVI)を取得します。これは、胸骨傍長軸ビューでの大動脈弁輪径の測定と組み合わされます。次の式による計算を使用して、LV出力27を推定します。
LV出力(mL / min / kg)=(TVI [cm] × π x [D / 2] 2 [cm2] ×心拍数)/体重。
ただし、PDAの存在下では、LV出力測定値は、PDAレベル3でのシャントに続発する全身血流を反映していません。腹腔動脈、上腸間膜動脈、および中大脳動脈のドップラー尋問による末梢臓器への拡張期の流れは、PDAによる全身の盗みを示すことができますが、代わりに、臓器の抵抗を反映している可能性があり、高抵抗の設定では拡張期の流れが低いか存在しないことが見られます。
TnECHOは、心臓内血栓、心嚢液の存在、およびその血行動態の重要性の検出、心嚢穿刺のガイド、ならびに末梢動脈ライン、末梢に挿入された中心カテーテル、および臍帯静脈カテーテルの配置の支援にも利用することができる28。ここでは、TnECHOと血行動態情報を取得するための包括的なアプローチを示すために、イメージングプロトコルとTnECHOサービスの要素について説明します(図3)。

<table><tbody><tr><td>DICOM VIEWER EP</td><td>GEHealthcare</td><td>H45581CC</td><td>DICOM Viewer on Mediaこのオプションでは、DICOMビューアを含むDICOM画像をストレージメディア(USB、DVD)にエクスポートし、オフラインのコンピュータ上の患者画像に簡単にアクセスすることができます。</td></tr><tr><td>2D Strain</td><td>GEHealthcare</td><td>H45561WF</td><td>2D-Speckleトラッキングアルゴリズムに基づく自動2D EF測定ツール。</td></tr><tr><td>EchoPAC* ソフトウェアのみ v203</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PF</td><td></td></tr><tr><td>EchoPAC* Advanced Bundle Package</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PG</td><td>Advanced QScanは、局所的な壁面変形を定量的に表示するための専用のパラメトリックイメージングアプリケーションを提供します。</td></tr><tr><td>マルチリンク3リード心電図ケアケーブル 新生児用 DIN, AHA (3.6 m/12 feet)</td><td>GEHealthcare</td><td>H45571RD</td><td>マルチリンク 3リード心電図ケアケーブル 新生児用 DIN, AHA (3.6 m/12 feet) 新生児用リードH45571RJ線と併用</td></tr><tr><td>心筋ワーク</td><td></td><td>H45591AG&nbsp;</td><td>心筋ワークは、 エコー検査の直前に測定された収縮期血圧と拡張期血圧を使用して、AFI(ひずみ)の結果を調整します。心筋ワーク機能を使用すると、負荷依存性のひずみ/圧力曲線と作業効率指数が少なくなることができます</td></tr><tr><td>12S-Dフェーズドアレイプローブ</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RT</td><td></td></tr><tr><td>6S-Dフェーズドアレイプローブ</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RR</td><td></td></tr><tr><td>滅菌超音波ゲル</td><td>パーカーラボ</td><td>PM-010-0002D</td><td>滅菌水溶性シングルパケット超音波透過ゲル</td></tr><tr><td>超音波ゲルウォーマー</td><td>Parker Labs</td><td>SKU 83-20</td><td>超音波ゲルウォーマー シングルゲルパッケージ用。</td></tr><tr><td>ワイヤレスUSBアダプター</td><td></td><td>H45591HS</td><td>ワイヤレス外付けGタイプUSBアダプター、延長ケーブル、背面パネルに取り付けるためのハードウェア付き。</td></tr><tr><td>Vivid* E90 v203 Console Package</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018EB</td><td>Vivid E90 w/OLED モニター v203 コンソール</td></tr></tbody></table>

標的新生児心エコー検査を用いた新生児集中治療室における血行動態の精度

Hemodynamic Precision in the Neonatal Intensive Care Unit using Targeted Neonatal Echocardiography

標的新生児心エコー検査(TnECHO)とは、包括的な心エコー検査評価と生理学的データを使用して、病気の新生児の発達血行動態に関する正確で信頼性の高いリアルタイムの情報を取得することを指します。包括的な評価は、個々の測定の信頼性の問題を克服し、心血管系の障害を早期に認識し、診断精度の向上とタイムリーな管理を促進するマルチパラメトリックアプローチに基づいています。TnECHO主導の研究は、病気のメカニズムの理解を深め、リスクのある集団を特定するための予測モデルの開発につながりました。この情報は、診断印象を定式化し、心血管治療の選択のための個別のガイダンスを提供するために使用できます。TnECHOは、新生児血行動態の高度なトレーニングを受けた新生児科医が包括的で標準化されたTnECHO評価を行う専門家コンサルティングモデルに基づいています。限定的で短時間の1回限りの評価を提供するポイントオブケア超音波検査(POCUS)との違いは重要です。新生児血行動態トレーニングは、画像取得、測定分析、および血行動態の知識(生理学、薬物療法)を最適化して、心血管の意思決定をサポートするように設計された1年間の構造化されたプログラムです。血行動態の専門知識を持つ新生児科医は、正常な解剖学的構造からの逸脱を認識し、構造異常の可能性の症例を適切に参照するように訓練されています。新生児の血行動態トレーニングの概要、標準化されたTnECHOイメージングプロトコル、および血行動態的に重要な動脈管開存症における代表的なエコー所見の例を提供します。

以下の代表的な結果は、臨床現場でのTnECHOの使用例として、血行動態的に有意な動脈管開存症(hsPDA)の評価の概要を示しています。前述したように、血行動態の重要性を判断するために、複数の測定による包括的な評価が行われます。アイオワPDAスコア(表3)は、PDAシャントに関連する体積負荷と全身性低灌流の結果を定量化するのに役立つため、臨床使用に採用されているスコアリングシステムの1つです。
評価は、肺静脈の D 波速度、僧帽弁 E 波速度、および IVRT が得られる頂端の 4 室ビューで構成されます。僧帽弁E波と肺静脈D波の速度の上昇は、左心容積過負荷の証拠とIVRTの短縮を示しています。速度はセンチメートル/秒(cm/s)で記録されます。時間測定はミリ秒(ms)単位で記録されます。その後、左心室流出が評価されます。左心室出量の増加は、左心室容積負荷の増加も示唆しています。.次に、胸骨傍長軸図では、左心房/大動脈比(LA:Ao比)が評価されます。LA:Ao比の上昇は、左心房拡張を示しており、左心拍容積過負荷と一致しています。.高い胸骨傍ビューに...

ここに提示されるのは、新生児集中治療室で訓練を受けた新生児科医による包括的な新生児心エコー検査を実施するためのプロトコルです。訓練を受けた個人は、相談の役割で心臓機能、全身および肺の血行動態の縦断的評価を提供します。この原稿には、完全に訓練された新生児血行動態の専門家になるための要件も記載されています。

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