6.5: COVID-19 / コロナウイルスの流行: 気道を守る - 気管内挿管

このプロトコルの主な目的は、エアロゾル形成の減少と迅速なシーケンス誘導です。

このプロトコルには、初期挿管のための低い閾値を保持し、最初の行でビデオ喉頭鏡検査を使用し、エアロゾル形成を減らすために高流量酸素療法を避け、部屋にできるだけ少ない人員を持ち、準備と手順のためのチェックリストを使用するなど、いくつかの重要な推奨事項があります。

1. 患者室の外に必要な材料を準備します。
2. チームに概要を示します。
3. ドンの個人的な保護具(ガウン、帽子、ゴーグル、手袋)だけでなく、オープン気道で作業するための追加のギア:FFP3 / N-95マスク、バイザー、および手袋の第二のペア。
4. ダブルフィルターを人工呼吸器に接続し、換気管の接続ポイントを確認します。
5. 保留中の手順について患者に通知し、同意を得る。
6. 行力学モニタリング(ECG、SpO2、NBP)を取得する。
7. 上半身を上げることにより患者の位置と挿管要件を最適化します。
8. 吸引ユニットをテストします。
9. 静脈アクセスをテストします(最小2)。
10. チーム全体を停止する:10分間の原則(問題、意見、事実、計画について話し合う)とプロセスチェックリストに従ってください。
11. 酸素供給を停止し_(O2鼻カニューレを所定の位置に残す)、患者の保護マスクを取り外します。
12. 呼吸マスクを置き、両手で締めます。
13. O₂ 鼻カニューレを通して酸素供給を3リットル/分で始めます。
14. FiO₂ 1.0(圧力サポートなしCPAP、PEEP 5 mbar)で3〜5分間前酸素化を開始します。
15. 血行力学をチェックし、低血圧のために血管圧器を準備します。
16. 麻酔薬と筋弛緩剤を素早く投与し、少なくとも45秒待ちます。これは、良好な挿管状態を達成し、患者が挿管中に咳をしないようにするために行われます。
17. 鼻カニューレを通して酸素供給を停止し、その後、人工呼吸器を停止します。
18. 呼吸マスクを取り外し、患者の横に安全に置きます。
19. ビデオ喉頭鏡検査を使用して気管内挿管を行い、保護されていない気道に近づきすぎないようにします。チューブが所定の位置に入ったらすぐに袖口をブロックします。
20. 統合された閉じられた吸引の単位と換気装置を接続する。
21. 人工呼吸器管の接続場所を確認してください。
22. 人工呼吸器を起動します。
23. カプノグラフィーとオースカルテーションで正しいチューブ配置を確認します。
24. O₂ 鼻カニューレを取り外す
25. 気管チューブを固定します。
26. 手袋の外側のペアを取り外します。
27. 胃管を挿入します。

予想外に困難な気道の場合、サモラグ気道装置はエアロゾル形成の危険性が低いためマスク換気よりも好ましい。困難な気道に必要なすべての材料は、汚染された領域の外側に配置する必要があり、追加のアシスタントへの迅速なアクセスを確保する必要があります。

親愛なる同僚たち。呼吸不全のCOVID-19患者における早期挿管の目的は、気道液のエアロゾル化を防ぐことと、緊急時の挿管を回避することの両方です。

COVID-19患者の早期挿管の閾値を低く抑え、ビデオ喉頭鏡挿管による修正された迅速シーケンス誘導を利用する必要があります。高流量または非侵襲的換気療法は避けるべきであり、不可能な場合は最短時間で使用する必要があります。.

光ファイバー挿管もエアロゾル化のリスクがあるため、避ける必要があります。.挿管に必要な器具は、すべて病室の外に用意されています。

チームは、手順を実行するために必要な最小限の人員に保たれるべきです。通常、これは1人の挿管医師、つまり監督する医師で構成されます また、心臓血管系を管理し、人工呼吸器を操作する看護師または手術部門のアシスタント、麻酔薬を塗布して挿管機器を供給する2人目の看護師または手術部門の開業医も管理します。

さらに、部屋の外で待機するようにランナーが割り当てられている必要があります。追加の機器や材料が必要な場合、各病院がリソースに応じてオーダーメイドの挿管チェックリストを作成し、2人目の医師が実施し、チームに明確に伝達します。

気道トロリーは部屋の外に配置されているため、すべての潜在的および必要な気道機器がすぐに利用できます。これには、喉頭マスク気道や食道気管ダブルルーメン気道などの声門上気道装置が含まれます。オンコールのEMT気管切開チームも連絡可能で、電話番号がわかっている必要があります。

準備した人工呼吸器の接続ポートがテストされます。HMEフィルターが接続されています Yピースと呼吸マスクの間。患者は、インフォームドコンセントを達成するために、麻酔と挿管手順について通知されます。

完全なバイタルサインモニタリングを実施し、ECGトーンをオンにします。作業環境を最適化する必要があります。ベッドの周りに十分なスペースがあることを確認してください。枕を取り外し、患者を頭を上にして配置します。吸引システムは完全にでなければなりません 吸引カテーテルが取り付けられ、挿管医師の届く距離にある状態で機能します。患者は、挿管前にテストされる少なくとも 2 つの静脈内カニューレを持っている必要があります。

手順を開始する前に、チームは、事実、手順計画、潜在的な複雑さ、およびチームの役割が明確になり、未解決の質問に答えることができる10秒10分の原則に従う必要があります。2人目の医師は、COVID-19患者の気道保護チェックリストの推奨事項も読み、十分に記入されていることを確認します。すべてが明らかになったら、手続きを開始することができます。

鼻カニューレへの酸素供給がオフになります。その後、患者の保護マスクが取り外されました。呼吸用マスクは、Cグリップ技術で患者の口と鼻に直接装着し、保持します。マスクが気密になるとすぐに、酸素は鼻カニューレを通じて毎分3リットルの流量で供給されます。人工呼吸器は、圧力サポートなしのCPAPモードに設定され、PEEPは5、FI02は1です。患者は合計3〜5分間事前に酸素を供給する必要があります。.

その間、患者の心血管状態が監視され、必要に応じてカテコールアミン療法が開始されます。さて、5分が過ぎました。迅速なシーケンス誘導の文脈では、すべての麻酔薬が迅速に適用されます。目的は、咳反射やしゃっくりを引き起こさずに、迅速かつ深い麻酔状態を達成することです。筋弛緩薬の塗布後、45 秒間の一時停止があります。

鼻カニューレを介した酸素供給が停止されます。ただし、鼻カニューレはそのままです。人工呼吸器も一時停止します。呼吸用マスクは、横に吊るすか、患者の頭の横の腎臓皿に入れ、人工呼吸器の近くに配置した助手が保持します。 挿管は、ビデオ喉頭鏡検査と、事前に配置されたブジーが内部に配置された気管内チューブを使用して試みられます。挿管する医師と患者との間にできるだけ多くの距離を保つことが重要です。

ブギーを取り外した後、エアロゾルを防ぐために気管内チューブカフをすばやく塞ぐ必要があります。アシスタントは呼吸回路から呼吸マスクを取り外し、これを腎臓皿に入れます。呼吸回路には閉じた吸引システムが取り付けられており、漏れが解消されると、換気を継続することができます。

チューブの位置は、カプノグラフィーと聴診によって確認されます。汚染は 患者のベッドのそばに残された各患者専用の聴診器を用意することで最小限に抑えられます。次に、鼻カニューレを切断して取り外します。その後、気管内チューブを固定します。最初の手袋は取り外して廃棄します。

次に、経鼻胃管を挿入し、その位置を確認してから固定する必要があります。手順によると、困難な気道アルゴリズムは十分に確立されており、COVID-19患者にも関連しています。気道または緊急トロリーは、必要なすべての潜在的に必要な機器で事前に準備されており、病室の外に置かれます。

割り当てられたランナーは、挿管されたチームに任意の機器を渡すために利用可能になります。喉頭チューブなどの声門上気道は、アルゴリズムの早い段階で利用する必要があります。これは、気道飛沫の漏れやエアロゾル化の可能性が、通常の呼吸マスクによるバッグマスク換気と比較して低いためです。2回目の挿管の試みが必要な場合は、輪状甲状甲状腺圧を適用することができます。さらに 試みが必要な場合は、チームの2番目の医師がこれを実行する場合があります。

個人用保護具の着用にはかなりの時間がかかるため、追加の人員や技術支援の必要性を早期に検討することが重要です。緊急の気管切開など、外科的気道確保が必要な場合は、EMTの同僚に早期に通知する必要があります。抜管は、完全な個人用保護具を備えた2人の個人からなるチームによって実施されるべきです。

一人目は人工呼吸器の隣に立ちます。2つ目は、気管内チューブ固定テープを緩め、閉じた吸引システムを操作します。患者は、抜管前に FI02 が 1.0 で換気され、PEEP が 5 です。人工呼吸器は、抜管の直前にスタンバイ状態になります。その後、気管内チューブを慎重に取り除いている間、患者を継続的に吸引する必要があります。

呼吸システムは、いかなる時点でも切断することはできません。口と鼻を覆う患者にはぴったりとフィットする呼吸用マスクを装着し、呼吸機能に特に注意を払ったすべてのバイタルサインを監視する必要があります。

ありがとうございます。